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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，对于医生也是棘手的难题，其中以胫骨骨折术后感染最为多见。车祸撞击致胫骨骨折的发生率很高，一些高强度运动也易造成胫骨骨折。胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折术后感染的危险因素。患者，男，38岁车祸致左胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损01骨髓炎具体是一种怎样的病？病因有哪些？骨髓炎在临床上分为外源性和内源性。外源性主要指外伤引起的，比如开放性骨折；内源性指通过血液系统引起的感染，比如扁桃体发炎、肺炎、肺部感染引起的血液里带有细菌导致骨骼感染，多见于儿童。02骨的感染和其他软组织感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不煎，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。03感染导致的死骨形成？一般来说，死骨主要出现在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在较严重的开放性骨折，或者高能量损伤所至，骨断端暴露，易被细菌侵蚀，导致骨组织感染或局部细菌病灶残留。加上此类高能量损伤对骨断端周围皮肤软组织、血管造成的创伤严重，进一步促进了死骨形成。病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度摘除死骨、清除死腔，对于清创后形成的较大骨缺损，临床上可采取植骨、Ilizarov技术等进行修复处理。04慢性骨髓炎有典型症状？慢性骨髓炎最重要的表现就是窦道形成，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，随着脓液流出，伤口的肿胀会减轻，甚至伤口能够短暂愈合，但炎症依然存在，会反复发作，且发作的间隔期会越来越短，这是慢性骨髓炎的典型表现。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。还有局部影像显示蚀骨的形成，也是慢性骨髓炎的表现。05慢性骨髓炎的治疗？(1)支持治疗：戒烟、营养支持、糖尿病控制等(2)抗生素应用：全身抗生素，局部抗生素联合使用(3)局部处理：清除所有坏死、失活组织，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。彻底清创是骨感染治疗的关键。06显微外科治疗慢性骨髓炎有何优势？慢性骨髓炎清创后的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复骨与软组织缺损，具有早期创面闭合、患者痛苦小等优点。(1)对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复；(2)对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展；(3)如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复；(4)对前臂或手部骨髓炎的伤员，如需重建伸屈肌和手内肌功能，则用吻合血管神经的复合组织移植修复。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。2020年10月13日
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郭建刚主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 骨与关节感染科 慢性骨髓炎容易复发，这个一般指的是慢性骨髓炎的临床症状容易反复出现，其实是一个伪命题，应该这样说，未经科学治疗的慢性骨髓炎容易症状复发，换句话说，经过科学治疗治愈后的慢性骨髓炎不容易复发，反复症状复发的其实很多是从未治愈。科学的讲，骨髓炎治愈的标准应该是患部骨质及软组织恢复正常的生理状态，如果达到这种状态患部再次患骨髓炎的概率和正常部位并无二致，那些所谓复发的病人其实患部从未达到治愈的要求，这些病人患部往往还存在一个有死骨、异物（包括植入物）及瘢痕构成的顽固性病灶，病灶内的病原微生物受到免疫及药物治疗屏障的保护不能彻底杀灭，这样就形成免疫压制与病灶活跃程度之间的平衡变化，在免疫力下降病灶活跃上升时就会症状再现，反之则病灶静止没有症状。所以说治疗骨髓炎要讲科学，治疗时候要彻底的清除病灶及异物，重建骨与软组织的正常生理结构与活性，这样治愈骨髓炎就不是梦，让复发成为过去式。2020年07月04日2991
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 慢性复发性多病灶性骨髓炎（CRMO）, 也叫慢性无菌性骨髓炎, 是一种以复发性的全身多处炎症性骨痛为特点的疾病。目前CRMO被认为是一种自身炎症性疾病, 且常常与牛皮癣及克罗恩病 等伴发。作为一种发病率较低的疾病, 许多临床医生对该病还缺乏认识, 往往在临床诊疗过程中造成误诊，所以了解CRMO很有必要。首先我们需要了解发病机制。CRMO的发病机制目前尚不明确。根据分类方案, CRMO可归类为幼年特发性关节炎或青少年脊柱关节病。因为本病常与银屑病、克罗恩病和骶髂关节炎伴发, 一些学者认为本病可以归为脊柱与关节疾病谱。CRMO可以进展为脊柱关节病, 而炎症可能只是骨骼损伤的起点。然而这同样存在与事实不一致的地方, 比如缺乏与强直性脊柱炎易感基因HAL-B27的相关性。那么CRMO有什么临床表现呢？大部分患者从出现症状到确诊的平均时间为18个月。最主要的特征为累计长骨骨骺及干骺端的骨痛。主要的发病部位为胫骨、股骨、骨盆、锁骨及脊柱。患者在发病过程中可能会伴有发热。部分患者同时伴发骨关节之外的症状, 例如牛皮癣、掌趾的脓疱疮、克罗恩病及痤疮等。最后关于治疗也需要重点了解。非甾体抗炎药 (NSAIDs) 被推荐为一线用药, 用于急性期或者维持治疗阶段。从临床疗效来看, NSAIDs无疑是有效的。5例使用吲哚美辛治疗的CRMO患者, 经过5年的临床随访, 临床症状都得到完全缓解, 影像学检查未提示疾病出现反复。同时, 在一种NSAIDs治疗无效的时候, 应当考虑使用其他种类NSAIDs继续治疗, 在药物的选择方面因人而异。2019年08月21日5195
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