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刘玉宁主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 1．概述及原因：慢性肾炎是指一组源于肾小球的疾病，是慢性肾小球肾炎的简称，中医称其为肾风。慢性肾炎可发生于任何年龄，中青年居多，其中男性多见。慢性肾炎是引起尿毒症的主要原因。其中IgA肾病是我国慢性肾炎最常见的类型，我国南京军区总医院的一项研究表明，IgA肾病占所有原发性肾小球肾炎病例的45％，而且部分IgA肾病预后不佳，25％的患者进入尿毒症。慢性肾炎除IgA肾病外，还包括膜增生性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、原发性小血管炎肾损害、慢性间质性肾炎等疾病。2．临床表现：慢性肾炎临床表现复杂多样，早期可无症状。临床表现为血尿（部分患者可表现为全程、无痛、没有血凝块的一过性肉眼血尿）、泡沫尿或蛋白尿、水肿、高血压、血肌酐升高等症状中的一项或数项。随着病程的进展，部分患者有乏力不适、腰膝酸软、纳食差、水肿加重、头晕、贫血、尿量减少等症状。慢性肾炎因原发病的不同而又具有各自的一些表现，如紫癜性肾炎会伴有皮肤紫癜，部分IgA肾病患者可伴有咽喉不适等；狼疮性肾炎患者可伴有面部蝶型红斑、脱发、关节痛等症状；ANCA相关小血管炎的患者可伴有咳嗽、痰中带血、哮喘等症状；膜增生性肾炎肾小球肾炎、狼疮性肾炎可伴有低补体血症。3．检查及诊断：因慢性肾炎症状的隐匿性，其诊断需要借助于辅助检查，最常用的是尿常规、生化检查。尿常规可以提供血尿、蛋白尿的情况。如患者存在镜下血尿，还需要进一步做红细胞形态学检查评估是否源自肾小球的肾性血尿；蛋白尿阳性患者需要完善24小时尿蛋白定量来评估蛋白尿水平。24小时尿蛋白定量小于1.0g为少量蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于3.5g为大量蛋白尿。当患者存在大量蛋白尿时需要完善血生化检查评估白蛋白水平，以确定是否存在肾病综合征。一小部分老年患者表现为尿常规检查蛋白定性低而24小时尿蛋白定量表现为大量蛋白尿，需要警惕多发性骨髓瘤等浆细胞疾病导致的蛋白尿。生化检查能够提供患者的血清白蛋白、尿素氮、血肌酐水平，慢性肾脏病的分类依据患者的血肌酐计算估测肾小球清除率。蛋白尿、血压控制不佳、初次就诊时的血肌酐水平等因素是慢性肾炎病情加重的危险因素。因此，在慢性肾炎的诊疗中要监测并控制血压、蛋白尿、肾功能变化。慢性肾炎的病理类型诊断需要依靠肾活检病理检查来诊断。对于慢性肾炎患者，肾脏超声可协助评估肾脏大小及皮质厚度。4．治疗慢性肾炎的西医治疗首先明确疾病诊断。比如明确红斑狼疮、ANCA等继发因素导致的肾炎。治疗慢性肾炎的基础病因可停止或延缓其进展速度。评估患者肾功能状态，饮食上做到低盐、低脂、优质低蛋白饮食。80%-85%的慢性肾炎患者存在高血压，治疗高血压可延缓蛋白尿性慢性肾炎的进展。对于蛋白尿为主要表现的慢性肾炎患者，采用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，并维持目标血压是延缓病情进展的关键措施。此外，近年有研究表明钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂治疗可能对此类肾炎患者的蛋白尿控制有效。虽然目前尚未确定摄入蛋白的最佳水平和种类，但是较多研究表明限制蛋白摄入可能延缓CKD进展。IgA肾病作为我国最常见的慢性肾炎，其治疗一般包括优化血压控制、使用肾素-血管紧张素系统抑制剂减轻蛋白尿，以及适当改变生活方式。2021年改善全球肾脏病预后组织临床实践指南指出经过上述3-6个月的优化支持治疗后，蛋白尿仍超过1g的高危患者给予糖皮质激素治疗。慢性肾炎的中医治疗要㧓助“虚”、“风”、“湿”、“热”、“瘀”五大病机进行辨治。其是“虚”是慢性肾炎发生的根本原因和始动因子，又是导致病情反复的重要因素。在慢性肾炎所表现的各种虚证中是以气虚为主要内容，故益气扶正在慢性肾炎的防治上具有重要的意义。临床上可据证选用四君子汤、玉屏风散、补中益气汤等，如兼有阴虚者，可选用参芪地黄汤、生脉散、益元散等。“风”为六淫之首，为诸多致病因素的先导，具有无孔不入的属性，最易窜入肾络，即西医所谓肾小球毛细血管，从而导致慢性肾炎的发生。在治疗上要注重用疏风散邪类中药，如荆芥、防风、苏叶、薄荷、菊花等。尤其要运用一些能够深入到肾络的虫类药物，如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，以深搜细剔肾络中的风邪。“湿”和“热”也是导致慢性肾炎发生的常见因素。尤其是湿与热最易形成湿热合邪侵犯肾脏，其结果如清代医家吴士雄所说“热得湿而愈炽，湿热热而愈横”，对肾脏的破坏力更强。因此，在治疗上要重视分消湿热。对于湿热证较轻者，可给予银花、连翘、淡竹叶等辛凉透散之药以透热于湿外，土茯苓、泽泻、车前子淡渗利湿之品以渗湿于热下；对于湿热证较重者，以厚朴、法夏辛以开散外遏之湿，黄芩、黄连苦以清降内郁之热，从而收湿热两分，各个击破之功。“瘀”是贯穿慢性肾炎始终的病机，所以在治疗慢性肾炎时要特别注重活血化瘀药的运用。临床上可选用丹参、红花、川芎、桃仁、泽兰等。对难治性肾小球肾炎，蛋白尿经常反复，日久不消者，必须加大活血化瘀药的用量，尤其是要选用一些活血化瘀力量比较强的虫类药物，如水蛭、土元、虻虫等。5．预防对于慢性肾炎要特别重视未病先防。在日常生活中要注意以下几点：（1）加强体育锻炼，增强身体的抗病能力；（2）注意随四季气候的冷暖变化而调节衣着，防止呼吸道感染；（3）饮食既要保证食物的洁净又要饥饱适宜。（4）起居要有规律，养成按时作息的习惯，不要熬夜；（5）切勿体力劳动、用脑和性生活过度以保全精气；（6）要调节好自已的情绪，保持乐向上的心态，防止不良的情志活动给身体带来伤害。还要注意已病防变。一旦确诊慢性肾炎，除了及时就诊、积极治疗外，作为患者加强肾病病情加重的预防理念十分重要。患者需要遵医嘱每日使用降压物和其他药物，吸烟、肥胖、代谢性酸中毒、血糖控制不佳等均与慢性肾炎进展有关，因此戒烟、控制体重、合并糖尿病的患者控制血糖、减肥等均可延缓肾炎病情进展。注意不要随意使用非甾体类药物或肾毒性药物；注意避免感冒或各类型感染，如出现胃肠道感染、胃肠功能紊乱导致呕吐或腹泻、上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染等及时就诊。刘玉宁：北京中医药大学东直门医院肾病科学术带头人、主任医师，北京中医药大学中西医结合专业博士生导师、博士后合作导师，北京中酉医结合肾脏疑难病会诊中心副主任、会诊专家。兼任中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委兼副秘书长，中华中医药学会肾脏病专业委员会顾问，世界中医联合会肾脏病分会常务理事，北京市中西医结合学会肾脏疾病分会副主任委员，北京市中医药学会肾病分会顾问，北京市医学会肾脏疾病分会常委，北京市医师协会肾脏病医师分会理事，《中国中西医结合肾病杂志》常务编委。承担国家级和省部级科研项目18项，获科技成果奖8项。发表学术论文220多篇，SCI收录23篇，专著18部。【出诊时间】：周二、四（下午），周五（上午）【门诊地点】：北京中医药大学东直门医院国际医疗部陈振杰：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科一区主治医师，从事中西医结合肾脏病的诊疗及规培带教工作，完成北京中医药大学校级课题一项，针对急、慢性肾脏病的中西医结合诊治在国内核心期刊发表文章数篇，获北京中医药大学第一临床医学院中级职称中医内科临床讲课比赛一等奖，东直门医院首届手写病例书写大赛一等奖，北京中医药大学第一临床医学院首届“学生最喜爱的规培带教老师”。【出诊时间】：周一（上午）、周五（下午）【门诊地点】：北京中医药大学东直门医院东城院区2023年03月16日
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杨满副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 肾内科 没有蛋白药，肾病三期需要吃什么药能使肌酐稳定啊？那么就是这位朋友提到的这个问题呢，就是也是我们临床当中很多就是我们肾脏病的患者经常会存在的一个情况，就是我们肾脏病的表现，实际上包括一方面就是我们蛋白尿啊，或者血尿啊，另另一方面就是肾小球滤过率的一个下降啊，肾呃，血肌酐的一个增高，那么这位朋友表现主要就是它是没有蛋白尿的，只是我们可能表现为肾小球滤过率的下降，血肌酐的增高。那么肾脏病三期，那么肾脏病慢性肾脏病呢，我们大家都知道啊，一旦发生了以后的话，它是不可能恢复的啊，无论你用不用药，它可能都会进展，用药以后呢，我们的目的就是延缓它的进展啊，它可能进展会慢些，不用药呢，可能进展更快一些，但是我们总的临床当中总的治疗原则就是可能在如果是已经慢性肾脏病三期的话，那么这个时候可能造成肾脏损伤的因素，我们能纠正的尽量纠正，能避免的尽量避免，就是我们就是临床当中治疗。 的一个总的一个原则啊，能纠正的，比如说有些可能造成肾脏损伤，持续损伤的一些因素，比如高血压，那么高血糖啊等等这些因素可能造成肾脏损伤的因素，我们把血糖给他控制好，把血压控制好，那么避免把这些可能可能造成肾上损伤的因素给他，能纠正2022年12月24日60
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2022年10月19日58
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安海燕主任医师 北京中医药大学东方医院 肾内科 慢性肾炎是我国慢性肾脏病第一位病因。其次是糖尿病和高血压。慢性肾炎患者肾脏病理类型多种多样，我国以IgA肾病为主。已有研究表明，IgA肾病，尿蛋白定量≥1.0g/天和血压≥130/80mmHg是导致预后不佳最重要的两个因素。因此，降尿蛋白和降压是预防慢性肾病患者发展为尿毒症重中之重。这里就不得不提慢性肾病降压和降蛋白效果好、副作用又少的一类元老级药物---RAS阻断剂。但可惜，如此重要的慢性肾病救命药，RAS阻断剂在我国的普及率却远远不够，还有很多人对它不了解。RAS阻断剂具体是个啥？以下均为RAS阻断剂，名字中带有沙坦或普利的药物▽ RAS阻断剂能干嘛？RAS阻断剂，属于降压药，但功效并不仅限于降压。对于慢性肾病患者而言，它最大的功效是，通过降低肾小球内压力、抗纤维化、保护足细胞等多个途径，显著降低尿蛋白，保护肾功能，降低尿毒症风险。RAS阻断剂已经在临床上使用几十年，广泛应用于各种慢性肾病患者：IgA肾病、膜性肾病、FSGS、IgA血管炎相关肾炎（旧称“过敏性紫癜性肾炎”）、狼疮肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肥胖相关肾小球病、Alport综合征等。哪种RAS阻断剂最好？怎样让效果最好其实，不同RAS阻断剂是可以互换的，降蛋白尿最主要的不是取决于你用哪种，而主要取决于用的剂量有多大。之所以一些患者感觉RAS阻断剂降蛋白效果不好，很大程度上是因为没有达到足量。要想RAS阻断剂达到最大降蛋白效果，一般要用到2~4个限定日剂量。这个剂量是比药品说明书上使用剂量要高的。但在一开始，因为要观察患者的服药反应和副作用，因此，并不能在一开始就用很大剂量，往往RAS阻断剂是从小剂量逐渐往上加。打个比方，氯沙坦25mg，50mg，100mg，150mg...逐渐加量到最大耐受量，直到让患者达到最佳降蛋白效果。到充分药效通常需要8周时间。在加量的过程中，可能一些患者就已经失去了耐心。觉得效果不好就不愿意继续配合医生，转向偏方，这是大忌。另外，适当限制患者盐分摄入，或者是使用排钠的利尿剂比如氢氯噻嗪，也会增强RAS阻断剂的降尿蛋白效果。沙坦好还是普利好？都可以，在减小尿毒症风险上面，它们不分伯仲。普利类药物，有部分患者会因为干咳而不能继续用药。换成沙坦类的，通常不会有这种情况。国产和进口用哪种好？理论上来说，如果没有经济上的顾虑，优先进口的沙坦或普利类；如果进口的不方便购买或经济条件不允许，选择通过一致性评价的仿制药。详细解释→国产和进口药，价格差那么多，肾友该选哪种？长期用RAS阻断剂，效果差点意思怎么办？长期使用RAS阻断剂抑制RAAS活性，部分患者可能会有醛固酮逃逸现象。盐皮质激素受体拮抗剂可改善，如小剂量加用螺内酯，依普利酮，非奈利酮可进一步降低尿蛋白，保护肾功能。吃药后，降蛋白是很有效，但怎么肌酐升高了？不敢吃了不要因为血肌酐轻微升高而停药，不要因为血肌酐轻微升高而停药，不要因为血肌酐轻微升高而停药。因为很重要，肾上线必须再叮嘱3遍。血肌酐轻微升高是服药后正常反应，只要血肌酐升高幅度不超过30%，不需要停药。服用RAS阻断剂导致血肌酐升高超过30%的情况不多，往往出现在血容量不足、肾动脉狭窄的患者身上。目光放长远一点，比起短期的这点血肌酐轻微升高，RAS阻断剂能让日后十几年、几十年肾病恶化明显减慢，血肌酐升高速度减慢。服药期间，需定期复查血肌酐、血钾、血压。没有蛋白尿的患者，能不能提前吃点预防肾病进展？没有蛋白尿的患者，可能使用RAS阻断剂的意义不大。不过，需要特别说明的是，部分肾病患者如Alport综合征，一种遗传性肾病，一旦诊断，不管有没有蛋白尿，RAS阻断剂可能越早使用越好。是不是需要RAS阻断剂，请咨询医生。是不是肌酐高的人，就不能吃RAS阻断剂了？不是的。中晚期肾病也可以在医生密切指导下使用这类药物。全球顶级医学杂志《新英格兰医学期刊》曾发表一项相关研究，来自侯凡凡院士团队。结果表明，在血肌酐大于265umol/l的重度肾功能不全组，与安慰剂相比，RAS阻断剂将患者血肌酐翻倍、尿毒症风险下降43%。但尤其要警惕的是，RAS阻断剂有一个副作用是导致高钾血症，严重高钾血症如果不及时发现和处理，可危及生命，猝死。而中晚期肾病患者本身就容易发生高钾血症，服药期间密切随访复查，才能保障安全用药。早上吃，还是晚上吃？原则上来说，都可以。不过，在不妨碍日常生活情况下，不妨挪到睡前吃。目前有一些研究支持，睡前吃，可改善肾病患者血压昼夜节律紊乱的现象，降低心血管疾病风险。一些有体位性低血压（蹲起头晕），睡前服药的方法，也可以让患者更容易耐受RAS阻断剂。吃药后血压降到90/60，要紧吗？这得看你的基础血压如何，有没有头晕等不适症状。一些患者服药前血压就不高，100/60类似这样的，服药后降到90/60，没有头晕，没有肌酐升高30%以上等异常情况，不需要紧张，可以继续用药。反之，有不适症状及时与医生沟通，可能得减量或停药。空腹吃还是餐后吃？都行。RAS阻断剂的效果不受进食影响。一些患者空腹吃药可能会肠胃不适，那就放在餐后吃。怀孕哺乳期能吃吗？孕妇不能吃，中晚期孕妇使用RAS阻断剂可导致胎儿畸形。最好在备孕时就停止使用，如果吃着药发现怀孕了，立刻停药。哺乳期通常不建议用RAS阻断剂。临床上唯一可考虑用于哺乳期的RAS阻断剂是依那普利，不过也可能导致宝宝低血压，谨慎权衡利弊。RAS阻断剂致癌吗？不致癌。前几年爆出的RAS阻断剂查出致癌物，是个别厂家制作过程出问题，出问题的药已经召回。蛋白尿下来了，还用继续吃吗？大多数肾病是慢性病，肾友们千万不要觉得治了一段时间，就可以不管了，这种心态万万要不得。一些患者看吃药后蛋白尿下来了，以为“治愈”了，药不吃了，也不复查了，结果酿成无可挽回的悲剧。RAS阻断剂是控制肾病发展，并不能治愈肾病，许多患者需终身用药。一部分肾病患者病情稳定后，RAS阻断剂可以减量，或者是完全停药，但这不应该是患者自作主张做出的决定，一定要咨询专业医生。好了，今天的内容就到这了，肾病知识多一个人知道，也许就能多帮一个肾友！觉得有用，动动手指点赞转发吧~2022年06月08日645
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蒋宇峰主任医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 肾病科 专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。肾炎，即肾小球肾炎，是由多种病因引起的肾小球结构和功能损害；而肾盂肾炎是细菌感染性疾病，病变部位在肾盂、肾盏或肾间质，两者是完全不同的疾病。1、什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，进展缓慢，可持续数十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等非特异症状，容易忽视。慢性肾炎以中青年男性多见，如果治疗不及时，危害比较大，肾功能逐渐减退，出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型表现，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至肾衰竭。慢性肾炎病因不明，无法根治。治疗的主要目的是延缓肾功能减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。治疗措施包括一般治疗、降压利尿等，中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治的优势。2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎是一种上尿路感染，可有急性肾盂肾炎的病史，比如高烧、腰痛、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等。如果急性肾盂肾炎治疗不彻底，就会转成慢性肾盂肾炎，表现为腰痛、乏力或者低热。但多数症状隐匿，表现不一。临床诊断本病的主要依据是病史长，且有反复发作的尿路感染史，清洁中段尿细菌培养>105个/毫升，肾脏有形态改变(包括肾内疤痕形成，肾盂肾盏变形或肾萎缩体积缩小)。治疗方法以抗生素控制感染为主。3、慢性肾炎与慢性肾盂肾炎如何鉴别？病史：反复尿路感染，伴随有尿频、尿痛、腰痛等症状，应考虑慢性肾盂肾炎。尿液检查：如白细胞增多明显，尿细菌培养阳性，有助于慢性肾盂肾炎的诊断，而慢性肾炎以尿中反复出现蛋白尿为主。影像学检查：B超提示双侧肾脏不对称缩小；静脉肾盂造影发现有疤痕变形，呈杵状扩张，或肾影两侧不对称，均提示慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎的肾功能损害以肾小管为主，可有低磷性肾性骨病等，而氮质血症或尿毒症较轻，且发展缓慢。当慢性肾炎合并感染时，用抗生素治疗后尿检改变和氮质血症虽会好转，但慢性肾炎的症状仍然存在，而慢性肾盂肾炎则症状会基本消失。2021年07月24日1254
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 很多肾友血压不高，但医生一直要让他们坚持服用沙坦或普利类的降压药，那为什么血压正常还要用这些降压药呢？ 慢性肾炎或慢性肾功能不全时，肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，产生较多的血管活性物质，导致肾小球内高灌注、高压力、高滤过，促进肾小球硬化及肾小管纤维化，所以RAS系统的过度活化是肾脏病进展的始作俑者。沙坦或普利类的药物是RAS系统抑制剂，可以降低肾小球灌注压、降蛋白尿、血尿、降肌酐，延缓肾小球硬化、肾小管间质纤维化及肾脏病的进展。所以沙坦或普利类的药物成为大多数肾脏病患者的一线用药，其有效性及安全性已有较多循证医学证据。 所以即使没有高血压的患者也不必心生疑虑，要相信医生的方案，积极配合地坚持服药。只要血压能够耐受，尽量吃到1天1片，如血压偏高或蛋白尿增多，可适当加量或增加频次，如血压偏低或出现眩晕等症状时可将此类药物减量至1天半片或四分之一片，避免体位性低血压、晕厥的发生。 在服用此类药物的同时需监测肾功能及血钾的水平，如血肌酐短期之内快速上升或血肌酐超过3mg/dl、血钾升高难以纠正需停用此类药物。在肾动脉狭窄、严重脱水、备孕、妊娠的患者中禁用此类药物。2021年03月10日4466
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蒋宇峰主任医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 肾病科 专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。01肾脏有什么作用？肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，俗称为“腰子”。肾单位是肾脏的基本功能单位，每侧肾脏大约各有100万个肾单位，肾单位由肾小球、小球囊和肾小管组成。肾小球为血液滤过器，肾脏每分钟过滤1升血液，仅仅1小时，便能把全身的血液过滤12遍。过滤后形成的是原尿，经过肾小管的重吸收，才形成终尿排出体外。肾脏是人体重要的排泄器官，主要生理功能是排泄体内多余的水分和代谢产物，并调节水、电解质和酸碱平衡，这对维持生命内环境的稳态至关重要。此外肾脏还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。02什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，时轻时重，进展缓慢，可持续数十年。临床表现多样，早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等症状。尿化验检查：尿蛋白1～3g/天（蛋白尿）、尿红细胞可增多并且有管型（血尿），大多数病人有程度不等的水肿、高血压。慢性肾炎以中青年男性多见，症状不典型，但危害比较大，如果治疗不及时，肾功能逐渐减退，后期出现血尿素氮、血肌酐升高等慢性肾衰表现。03慢性肾炎症状？(1)浮肿，开始时多为眼睑浮肿、颜面浮肿，逐渐发现为肢体或全身的水肿，这是由体内水钠潴留和低蛋白血症引起的。(2)蛋白尿，一般来说，人在排尿的时候尿液里的泡沫30秒内就会逐渐消散，而慢性肾炎患者尿液里蛋白质明显增多，出现蛋白尿，泡沫迟迟不散。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。(3)血尿，慢性肾炎早期会出现血尿的现象，尿液混浊、红色，呈洗肉水样，有的患者尿液中夹有血丝或者血块，有的显微镜下才能看到。(4)高血压，以持续中等度血压增高为主要表现（160~170/100~109mmHg），特别是舒张压持续增高。04慢性肾炎如何治疗？慢性肾炎发病机制较为复杂，各种细菌、病毒、原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子等均可引起该病。慢性肾炎治疗的主要目的是防止肾功能进行性减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。(1)一般治疗：避免加重肾脏损害的因素，如感染、劳累、及肾毒性药物的应用等。限制蛋白质、磷和盐的摄入量，选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等）。(2)降压利尿：例如卡托普利、依那普利、缬沙坦等(3)抗血小板聚集：常用的有双嘧达莫或小剂量阿司匹林。05中医如何治疗？中医认为脏腑虚损是其病理基础，按照不同的阶段进行治疗，发作期以标实为主，治疗以实者泻之为原则；缓解期以本虚为主或虚实夹杂，着重益气健脾固肾为治，以防复发。在整体观念指导下，中医辨证分型用药，调整人体整体的阴阳气血平衡，扶正祛邪兼顾。中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治等优势。2021年01月06日2999
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唐政主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 慢性肾脏病（CKD）患者贫血最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素（EPO）分泌不足或减少；因此当CKD患者血色素小于90-100g/L时，可皮下注射EPO治疗，临床医生可根据患者的贫血严重成度使用不同剂量的EPO。 最近，缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂---罗沙司他，可以口服治疗CKD患者的贫血，其原理是间接增加内源性EPO，促进肠道铁的吸收，已经在临床广泛应用。 当然，CKD常因胃口欠佳，营养不良，富含铁和叶酸等食物进食减少也是贫血的重要因素，临床多为小细胞低色素性贫血，单纯靠使用EPO或缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他）疗效欠佳，必须补充铁剂和叶酸治疗；临床上轻度贫血患者一般仅服用铁剂和叶酸治疗即可。2021年01月02日5235
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 慢性肾病(CKD)是指肾脏有各种慢性损害或肾小球滤过功能(eGFR)下降小于60毫升/分钟(大于3个月)的一组疾病。在中国现有一亿多人患CKD。其病因一般分为糖尿病肾病及非糖尿病肾病二大类。后者包括各种原发性肾炎(其中以IgA肾炎占首位)、高血压肾病、高尿酸性(痛风性)肾病、多囊肾、梗阻性肾病、药物损害性肾病、遗传性肾病、狼疮性肾病、其它自身免疫疾病引起的肾病、肿瘤性肾病(包括浆细胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二种: 一是导致肾功能逐渐下降(除了部分很轻的CKD病人，可能肾功能长期不出现明显下降)，最终进入终末期肾功能衰竭，而需终身透析(血透或腹透)或肾移植。二是随着肾功能下降，会使心血管併发征(如心梗、中风、猝死等)发生率比正常人高好多倍！(可参阅 我2019年6月17、18日好大夫网健康号所发短文:您如何知道您巳患上慢性肾脏病(CKD)？您知道CKD如何分期吗？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的杀手--西开弟(CKD)来了！) CKD的治疗主要包括: 1，原发的肾脏病因治疗(如控制糖尿病、有些类型肾炎需激素或免疫抑制剂、控制高血压、解除肾梗阻等等)。 2，延缓肾功能进展治疗(如降压达标、普利/沙坦、避免使用肾毒药物等)。 3，纠正严重肾功能下降引起的各种代谢紊乱(如贫血、酸中毒、血钙磷甲状旁腺素异常、营养不良等)。 4，防治心血管併发征(如戒烟、他汀、阿斯匹林等)。 5，终末期透析及肾移植。 (可参阅我2019年月19、20日及此后好大夫网健康号所发短文:为什么规范治疗慢性肾病的原发病，是保肾的重要措施？慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？我有慢性肾病，要吃哪些保肾药？我血肌酐已400，要透析了吗？什么是内瘘？为什么要提前做好该手术？腹透好还是血透好？我该选哪种？换肾好还是透析好？) 至于达格列净，它属钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。(同属此类药物还有卡格列净、恩格列净)。此药能促使肾脏排出葡萄糖，降低血糖。现有很多临床研究证实此药除能控制二型糖尿病外，还能减少合併心衰及其他心血管併发征的风险。 今年刚发表达格列净DAPA-CKD 三期临床研究结果。该研究是国际多中心随机双盲安慰剂(RCT)研究。该研究证明:对CKD2一4期(肾功能轻至重度损害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病肾病)，达格列净使用(平均使用2.4年)组比安慰剂组病人，其肾功能恶化、心血管或肾病死亡风险下降达39%。治疗组严重不良事件发生率小于对照组。 此研究的发表，为CKD治疗领域带来很大新的希望。目前，既使CKD病人经严格降压达标、规范使用普利/沙坦药物、避免使用肾损害药物等治疗，不少病人的肾功能仍呈持续下降，其进入终末期肾衰及因肾病、心血管死亡的风险仍很高。肾病界医生及患者迫切希望有新的药物能被证实可进一步减缓肾功能下降速度、减少因肾病及心血管死亡风险。该研究结果不仅证明达格列净对合併二型糖尿病的CKD病人有心肾保护作用，对非糖尿病肾病(其中，以IgA肾病、高血压肾病为主)也同样显示有效。说明，其心肾保护作用并非通过降低血糖的机制引起。据其它研究，可能与其可改善肾组织缺氧、抗炎症、抗纤维化有关。 目前，达格列净在国内仅列为医保糖尿病二线用药。但随着一系列高质量临床研究的发表，国际上权威指南巳把此类药物列为二型糖尿病合併心衰、肾病、高危心血管併发征的一线用药。随着DAPA-CKD的研究发表，完全有理由相信，此药可在CKD的治疗中发挥重要的作用。就象普利/沙坦类药物在肾病中应用的历史。一开始作为降压药在糖尿病肾病及非糖尿病肾病发挥治疗作用，此后，被大量临床研究证实，既使是血压正常的CKD病人，普利/沙坦也有心肾保护作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度肾功能损害(CKD4期及未透析的5期)时，由于可有高血钾及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而达格列净被证明，既使CKD4期病人也可安全使用并心肾获益。 您若征求我作为一位可以说是资深并崇尚循证医学的肾病专家意见，是否要使用达格列净，我个人建议如下: 1，如您属二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管肾病是否属糖尿病肾病，我都建议使用。尤其慢性肾病较重、肾功能下降风险较大或心血管高风险病人。 2，如您无二型糖尿病，只要慢性肾病较重，虽然经规范治疗(严格血压达标、普利/沙坦等)， 肾功能下降风险仍较大或心血管高风险病人，我也建议使用。如因肾功能重度损害或高血钾而无法使用普利/沙坦的病人，更应考虑使用。 3，如您属非二型糖尿病的CKD病人，慢性肾病较轻，肾功能下降及心血管风险较低;或已经目前降压、普利/沙坦规范治疗后肾功能下降已相当缓和平稳;或有反复慢性尿感、肾畸形等病史(列净类药物因尿糖排出增加可致尿路感染发生率上升)，我建议您可不急于使用。 4，如您属非二型糖尿病的CKD病人，现刚诊断为较重的慢性肾病，肾功能下降及心血管风险较高，只要当地医保政策或个人经济状况允许，如您愿意在严格降压达标、规范使用普利/沙坦、避免使用肾损害药物的同时，立即开始使用达格列净，我也赞同。 5，关于循征证据强度。DAPA-CKD及其它相关研究，无论从样本数(数千乃至上万例)、多中心、随机、安慰剂对照、观察时间(数年)、心、肾硬终点等因素判断，都属高质量临床研究，证据力度都很强。至于有些人会质疑:此类大型临床研究，都由大型制药公司资助，会否存在由于利益导向，而使研究结果产生偏差。尽管，对此，我们的确应保持一定的警惕。但一般而言，此类国际多中心临床研究的科学性和严谨性是有保证的。参加研究的各中心专业人士，都经过严格的规范临床研究的训练;都有一整套严格的临床研究的制度保障;制药公司的临床研究资助也受到内部及外部(如美国FDA)的严密监控，其明显违规或干扰临床研究结果的行为是会受到高度法律震慑和限制的。故应该对这些临床研究结论保持信心。当然，目前的临床研究结论也要受到更多的检验。随着更多的临床研究开展，期待有更多列净类药物使CKD病人获益的高质量证据出现。 因该类药物使用中相关副作用的监测及处理、在重度肾功能损害中剂量调整、如何评判CKD肾功能下降及心血管併发征风险程度等存在很复杂很专业因素，故建议您应该在有经验的专家指导下决定是否使用及如何使用列净类药物。2020年12月08日7199
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宋树斌主任医师 桐乡市中医医院 肾病内科 很多慢性肾炎患者都可能曾经遇到过这个问题，明确诊断慢性肾病后医生给开了高血压药品（普利类或者沙坦类），自己明明没有高血压，血压甚至在120/70以内，医生仍然用了此类药品，可能就会觉得医生是不是乱开药了。其实并不是，只是有时候医生没办法介绍清楚为啥用，这是一个很专业的问题。解释清楚需要非很大力气。 此类药品首先可以减少肾脏灌注，减少肾小球高滤过高渗透高压力（医称三高），从而来减少尿蛋白，延缓肾衰竭。举个通俗例子吧，肾脏是有近百万肾小球组成，血液通过肾小球滤过膜生成原尿，再经过小管工作后，最终生成尿液排出。我们把肾小球比做一个密闭滤网，滤网里边东西塞的越多，内部压力也就越大，压力大了东西就漏出来了。如果我们把滤网内东西减少了，那么压力就小了，那么这个滤网使用时间就延长了。里边的东西漏出就少了。我们的沙坦类高血压药品就是这个作用，减少了肾小球內的血液灌注，从而是尿蛋白更少漏出。说到这里我想你们该明白了吧！这就是沙坦类和普利类高血压药品保护肾脏的作用机制之一。 除此之外，此类高血压药品还能抑制肾间质纤维化，延缓肾小球硬化等等来保护肾脏。 当然肾脏疾病是不是什么人都可以无顾忌的使用此类药药品呢？当然不是！再下一篇文章里边我会给大家分析那些情况不可以使用。希望大家关注。2020年07月12日3052
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