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张先闻主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 肾内科 2020年初，新冠肺炎疫情的爆发，各地陆续采取确诊病人隔离治疗、密切接触者隔离观察等系列防控措施；自疫情爆发以来，治疗药物、疫苗研发就备受关注。其中，疫苗是人类主动防御的手段，备受期待。2020年3月中旬，好消息传来---“新冠疫苗”研发成功，且将进入临床研究阶段，在不久的将来，将有无数的人群从疫苗接种中获益。 可是疫苗如果上市，是否所有人都可以接种呢？例如慢性肾脏病患者，通过接种疫苗是否可以获益呢？接种疫苗会有什么风险吗？ 慢性肾脏病患者免疫力低下，属易被传染的高危人群 肾脏在人体内发挥重要作用，很多慢性肾脏病患者在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以通过生成尿液，清除体内的废物和多余的水分， 维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱平衡，维持骨骼的强壮、促进红细胞的生成等， 对于控制血压也有非常重要的作用。 那么，慢性肾脏病有哪些症状呢？有一些早期病人可能没有明显的不适感觉，一部分患者发现泡沫尿，或者血尿；如果肾脏疾病继续恶化，废物在体内堆积，会出现一系列症状：感觉乏力，精力不充沛 、注意力障碍、食欲下降、睡眠障碍 、 夜间抽筋 、 眼睑和踝部浮肿、尿频，特别是夜间、少尿或无尿；继而部分患者出现高血压、贫血、骨质脆弱、营养不良等表现。 这些问题可能会在很长的一段时间内慢慢出现，如果以上症状长期不缓解，怀疑得了慢性肾脏病，建议要做以下检测：测量血压 、尿常规、抽血检查肾功能、B超或CT、ECT检查等，如有需要，肾科医师还会建议患者作肾活检等。临床医生通过询问病情、症状、检体结合血尿B超等检查之后，会告知患者是否被确诊为慢性肾脏病。 在中国，慢性肾脏病患者患病率10.8%，也就意味着每10个人中有一个慢性肾脏病患者，受影响人群在一个1个亿左右，那么这么大的一组人群在任何疾病的预防和治疗上有着他们的特殊性，包括疾病防疫使用的疫苗。 疫苗发挥作用的原理及分类 疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的预防性生物制品。每一种新疫苗的诞生，都是人类战胜一种传染病的伟大胜利；在历史上，疫苗已成为人类最伟大的发现之一，至今还没有任何一种医疗措施，或者任何一种治疗药物能如疫苗一样，以低廉的代价把某种疾病从地球上消灭，因为疫苗对于防御传染病有重大意义，所以这一次新冠肺炎暴发以来，疫苗的研发备受期待。 疫苗刺激人体的免疫系统对某种病原微生物处于高度戒备状态，一旦病原微生物入侵，人体的免疫系统可以立刻展开对病原微生物的围追堵截，防止病原微生物对人体造成进一步的伤害。也就是说，接种某种疫苗并成功免疫后，人体会对这种病原体时刻处于战备状态！ 疫苗有很多种类，包括减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素疫苗、多糖疫苗、亚单位疫苗等。 第一种常见的疫苗是减毒活疫苗：故名思意，第一是减， 第二是活，也就是说这种疫苗来源于致病性的病毒或细菌，但是通过处理后，毒性减弱，最终被改造成既具有复制生长和刺激免疫系统能力，同时又不会引起疾病的疫苗,优点是能更持久的刺激免疫反应，对健康成人而言是较好的疫苗类型。打个比方，减毒活疫苗就是老弱病残的病毒或细菌，种植过减毒活疫苗后，人体就会一直处于戒备状态，从而起到预防的作用。可是既然是活疫苗，就可以继续在人体内复制生长，一些有免疫缺陷的病人或正在用某些药物治疗的儿童，这其中包括慢性肾脏病病人，他们自身免疫系统也很弱，也是老弱病残的状态，就有无法正常控制这些活疫苗的复制的风险，从而引起严重的甚至致命的不良反应。因此减毒活疫苗不推荐慢性肾脏病患者使用。 第二种常见的疫苗是灭活疫苗，又被称为“死”疫苗。这里的死是指经过化学方法或物理的方法，将具有感染性的完整病原微生杀死，使其失去传染性，保留抗原性制成。所以灭活疫苗没有活性，不能复制，因此在免疫缺陷病人中也可以使用，其中就包括慢性肾脏病患者。 此外还有类毒素疫苗、多糖疫苗、亚单位疫苗、DNA 接种疫苗等。疫苗的种类越来越多，为人类提供的保护也越来越多，可是，要知道任何事物都有两面性，在获益的同时，也存在一定的风险， 对于慢性肾脏病病这一类特殊的患者接种疫苗需要考虑的问题也更复杂。 慢性肾脏病患者接种疫苗需谨慎 一方面，我们充分认识到慢性肾脏病患者疫苗接种是非常有必要的。因为大多数慢性肾脏病患者免疫功能存在缺陷；感染病原菌的机率明显升高；还有一类已经开始血透的尿毒症患者由于维持性的血透，更容易获得某些血源性感染。 另一方面，虽然慢性肾脏病患者疫苗接种有其必要性，但是长久以来，临床医师和患者本人对慢性肾脏病患者接种疫苗不积极，主要是对安全性和有效性有所顾虑；从有效性的角度看：疫苗是通过预先激活人体免疫系统发挥作用，但是慢性肾脏病患者免疫力低下，接种了疫苗，免疫系统不一定能被激活，也就是说慢性肾脏病患者接种疫苗的效能比正常人差；有统计数字表明，接常规程序和剂量接种，仅50%~60%慢性肾脏病患者可以产生抗体；那怎么解决接种效能差的问题呢？只有重复接种或者超过正常剂量接种，可是这样的处理方式，一方面花费增加，另一方面接种带来的副面反应也可能增多。还有一部分正在服用激素和免疫抑制剂的慢性肾脏病患者，药物也会影响了疫苗的免疫效果； 除此以外，疫苗接种是否会对肾脏产生不良影响？比如，早年有肾移植患者接受流感疫苗后发生急性排斥反应的报道。也曾有一篇发表在柳叶刀杂志上的论文中提到，在106例18岁以下的肾病综合征患者中，接种脑膜炎球菌C结合疫苗（MCCV）后，肾病综合征复发率明显增加。所以是否给这些肾脏病综合征的儿童接种疫苗需要慎重考虑。 所以由于慢性肾脏病患者的特殊性，常用的疫苗接种模式可能并不适用于慢性肾脏病患者。那么是不是作为慢性肾脏病患者就不可以享受疫苗带来的益处了呢？很显然不是的，正象今年的世界肾脏日的主题一样，“人人享有肾脏健康---防治一体，平等关爱。慢性肾脏病患者仍可享受疫苗带来的诸多益处。 三种推荐慢性肾脏病患者接种的疫苗 多国指南中均推荐慢性肾脏病患者接种的疫苗有三种，乙型肝炎疫苗、流感疫苗、肺炎球菌疫苗，通过这三种疫苗的接种，慢性肾脏病患者的获益是远大于风险的。其中流感疫苗是建议每年接种的，使用时间是每年流感季节前，建议每年10月前完成接种。流感疫苗建议以下人员进行接种：所有透析前的慢性肾脏病患者和已进入透析的患者；慢性肾脏病患者的家庭成员以及血透室医护人员。因为当慢性肾脏病患者周围的密切接触者是安全的，慢性肾脏病患者本人才是安全的。当然，慢性肾脏病患者应当使用灭活流感疫苗也是就前面讲过的死疫苗，不应使用减毒活流感疫苗。我国目前批准上市为III价流感灭活疫苗(TIV)和四价灭活流感疫苗（IIV4）， 但是如果要国外接种流感疫苗，请与医生确认后再使用。 最后总结一下，慢性肾脏病患者属于免疫力低下人群，不建议使用减毒活疫苗，只能使用灭活疫苗；在未来，当新冠肺炎疫苗上市后，应当在专科医师指导下，合理选用适合慢性肾脏病患者使用的疫苗。因此，疫苗虽然很好，但是慢性肾脏病患者使用有限制，中医观点：“正气存内，邪不可干”，提高自身的抵抗力，合理的安排工作、生活与适当的运动，配合中西结合的治疗方案，持续保障肾脏健康，才是上策。2020年03月21日
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黄湘华副主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 新型冠状病毒对于肾友的危险性较普通人来说更大，一是免疫功能比普通人弱，尤其是在冬春季节，更容易发生感染；二是特殊治疗（如透析）的患者，机体对抗击病原体（病毒）的反应性降低，感染后不易发热，由此导致感染症状早期不容易被发现。希望慢性肾脏病患者疫期能做到以下几点：1.“宅”在家中：尽量减少非必需的外出活动，例如走亲访友、聚餐等。减少到人员密集的场所活动，尤其是空气流动性差的地方，例如公共浴池、温泉、影院、网吧、KTV、商场、车站、机场、码头、展览馆等。外出一定要戴口罩，不去人流密集的地方。在家保持室内空气流通，每天至少开窗两次，每次不少于30分钟。2.重视手卫生：勤洗手，尽量减少触碰公共场所的公共物品和部位，在不确定手是否清洁时，避免用手直接接触口鼻眼。洗手时机：从公共场所返回、到达医院后及离开医院前、餐前便后、咳嗽打喷嚏用手捂嘴巴后以及其他自觉手被污染后都应该洗手。洗手方法：洗手首先推荐用洗手液或香皂流水洗手，洗手时间应该达到30秒以上，正确洗手（七步洗手法：内、外、夹、弓、大、立、腕），如果没有流动水也可以使用含酒精成分的免洗手液进行手消毒。3.均衡饮食：不用手直接接触食物，不外出聚餐，三餐按时，荤素搭配，整体上要优质低蛋白饮食，优质蛋白可选择瘦肉、鸡鱼虾及蛋类、奶类，可口服α酮酸辅助改善营养，同时能量摄入要充足。可选择富含维生素A及维生素C的蔬菜与水果，但避免高血钾；对于有高血压和水肿的病友，需控制盐的摄入。肾友每日必吃的四大类食物：(1)主食：低蛋白人群需摄入一些低蛋白食材，例如红薯、土豆、山药、芋头等。（前提是血钾不能高）(2)蔬果：不存在高血钾的情况下，可以多选择新鲜的蔬菜瓜果。每天要保证吃到5种以上的新鲜蔬果，摄入量在1~2斤左右，有条件的还可以多吃一些颜色比较深的瓜果蔬菜。(3)优质蛋白：瘦肉和蛋奶类。如果是低蛋白人群，每天吃1~2两瘦肉、1个鸡蛋和1袋奶就足够了；但如果是透析患者，需要酌情增加一些。(4)油脂：每天要保证摄入健康的油脂，大概在2~4勺（30g）左右，而且尽量选择橄榄油、山茶油、花生油。但不建议CKD患者吃坚果，因为它的电解质含量比较高，可能会对肾脏产生不良的影响。4.遵医嘱服药： 千万不可自行停药或更改用药剂量，勿随意使用药物，谨防药源性肾损害，如有疑问可线上咨询。对于无易感染风险及无感染症状（发热、咳嗽或咳痰、乏力、酸痛等）者，可以继续服用激素或其它免疫抑制药物。病情稳定的肾友，如存在感染的高危因素，应在医生的指导下减小剂量或暂停一些免疫抑制作用比较强的药物（如MMF、Tac等），同时每日观察体温，注意有无咳嗽、乏力、酸痛等症状。如若疾病处于活动期，服用的药物剂量较大，又无法检查药物浓度和免疫指标，可以在医生指导下适当减小免疫抑制剂量或更换免疫抑制剂的种类。如果出现感染症状，应及时停用MMF、Tac等免疫抑制作用比较强的药物。5.保持良好的心理状态：当面对新型冠状病毒疫情这一场重大危机时，肾友们更容易出现恐慌、焦虑、失望、恐惧、易怒等负面情绪。如果反应过度，持续存在，会产生严重的后果，导致不理智的行为、身体出现严重状况，如睡眠障碍等。因此，希望各位肾友能正确认知本次疫情，适当的感到恐慌、焦虑是正常的心理反应。主动避免信息过载，恰当隔离负面信息和情绪。只字片语，来源不明的信息不阅读，不相信，不传播。积极调节心态，一方面能减轻躯体化症状，另一方面也有助于自身免疫力提升抗击病毒侵袭。如果情绪、睡眠、躯体症状不能很好的缓解，要及时寻求专业人员的帮助。6.保持健康规律的生活作息：心理健康离不开身体健康，规律的生活作息，健康的饮食，适当的体育锻炼，保证正常的睡眠规律，均有利于身心健康。在不能外出或隔离时，开展室内活动，如读书、做健身操、放松训练等。陪伴家人聊天、下棋，陪孩子做游戏等，全家人在一起，有了更深入的交流，促进了家庭和睦。7.主动报告及时就诊：如有湖北地区旅居史的亲戚朋友避免接触，如有发热、咳嗽等呼吸道感染症状的亲属亦要及时与当地社区联系并建议其至定点医院发热门诊就诊。每天监测体温，当自己出现咳嗽、发热或呼吸困难等症状时请及时至医院就医。(干细胞移植中心护士长：李卉)2020年03月12日1833
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林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 1、如果正在吃激素和免疫抑制剂怎么办？新冠病毒尚无特效药物治疗，自身的免疫能力十分重要。有患者看到治疗新冠肺炎有用激素的，误以为自己正在服用的激素对预防新冠肺炎有用，其实2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评已经提出，目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中也建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。应用糖皮质激素尤其要监控血压、血糖，注意感染等情况。因为激素及免疫抑制剂是治疗肾病的常用药物，疗程较长，长期服用激素和免疫抑制剂会导致自身免疫功能下降。目前新冠肺炎下可根据下列情况决定其是否继续使用：（1）没有任何接触风险，也没有任何症状者，可以在医生的指导下继续服用激素和免疫抑制剂，但要注意减少出门、避免接触风险人群、做好个人防护、出门戴口罩、勤洗手（也就是前面所说“宅洗通测戴”），并适当饮水保证口腔鼻咽部清洁。比一般群众要更注意防护！（2）有接触风险，但无任何症状者，需密切观察体温、以及有无咳嗽、气促等呼吸道症状和乏力、腹泻等症状，防护措施同上。（3）如果有上述症状（咳嗽、气促、乏力、腹泻等）的疑似患者，应在医生指导下酌情停用免疫抑制剂（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等），激素减量，发热门诊就诊，排查“新冠病毒”感染的可能。2、如果正在吃普利类和沙坦类药物怎么办？近期，针对新冠肺炎患者是否应停用 ACEI（普利）/ARB（沙坦）类药物引起不少争议。有人认为，ACEI/ARB 类药物可以提高肺部 ACE2 的水平，从而为病毒大开“方便之门”，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。另外一方观点则认为这类药物可减轻肺部和心血管损伤。中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。我们肾脏病患者很多长期服用这两类药物，不止是降血压，更多是降低蛋白尿保护肾功能，那长期使用这两类药的肾脏病患者需要停药吗？其实目前的研究主要是说明新冠病毒感染后患者应用这两类药物可能会加速病毒复制（短时间内无法临床试验证实，仅供参考），尚无证据证明服用ACEI或者ARB增加病毒感染的机会，所以对于无接触史无发热的肾病患者，应加强防护和监测，暂且不必停用这两类药物；疑似的患者可以考虑临时用其他类药物替换，如上述（1）的处理，由肾科医生和感染科医生共同指导调整用药，待排除新冠肺炎后恢复ACEI/ARB药物。3、排除新冠肺炎的肾病患者服用退烧药的注意事项（1）体温不超过38.5℃时：建议使用物理降温，包括冷水擦洗、冰袋冰敷、额头贴冰宝贴等退热片，不建议使用药物降温。根据风寒、风热感冒使用不同的中成药治疗，如风寒可用三拗片、正柴胡冲剂，风热可用莲花清瘟、清开灵等。如果血常规、CRP、降钙素原等检查提示细菌感染，则相应使用肾毒性小的抗生素；如果提示非细菌感染，不可轻易使用抗生素。（2）体温大于38.5℃时可根据病情，酌情使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体类消炎药（布洛芬、消炎痛等）也会退热并减轻头痛、肌痛等症状，但这类药物可通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血、间质性肾炎，甚至可造成急性肾损伤，即使乙酰氨基酚也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，非甾体类消炎药的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频率和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。2020年03月04日8994
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尚进副主任医师 郑大一附院 肾脏内科 病人很容易发生水肿，甚至种群，但是良好的自我管理，可以有效的缓解水肿症状良好，自我管理主要包括以下三个方面，第一控制入水量，不管你喝白水是水，其他的，比如汤粥牛奶啊，水果，这些都是水，如果每天摄入很多水分，但是排不出来水就越来越重，第二要计入主食量也不是尿量，每天到底是入了到底是要1200毫升，还是100毫升，要记录清楚，因为你只能排这些药，但是如果要是你摄入的水量超过了这样可能会加重，所以要量出为入，第三要监测体重，因为我们水肿严重还是减轻主要是通过体重来反应，而不是通过这个用手按按呀看这个凹陷深了还是浅了，而不是这样的是通过体重，所以说以上三个方面减少入水量记录，出水量记录体重的变化，这三个方面非常重要啊，如果要是住院的患者，你每天查房的时候要给医生这三个指标的变化，如果是出院以后也要养成习惯记录这三个指标做到心中有数。2020年02月25日1954
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程震副主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 新型冠状病毒传染性强，人群对该病毒普遍易感，肾脏病患者感染的风险和治疗难度均增加。其原因一是患者因存在蛋白尿、低蛋白血症，肾功能不全，尤其使用免疫抑制药物（如糖皮质激素、吗替麦考酚脂、他克莫司等）造成自身免疫力低下，二是慢性肾脏病患者常合并高血压、糖尿病、心功能不全等疾病，。肾脏病患者如何应对新型冠状病毒肺炎疫情？首先，要做好自我防护，尽量减少外出活动，保持良好卫生和健康习惯（详细措施见下文）。其次；要树立信心，避免过度恐慌。连日来，每日新增的确诊病例和疑似病例已经明显减少。在湖北以外的地区新型冠状病毒肺炎的死亡率低于百分之一，其危害性比萨斯病毒要小很多。只要科学应对，做好自我防护，完全可以避免发病。最后，目前服用免疫抑制剂的肾病患者不能自行停药或减药。突然停药或减量过快，可致肾病复发或恶化。特别是服用糖皮质激素的患者，突然停药后可出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等严重后果。如果因其他原因需调整药物的，请和肾脏专科医师沟通。自我防护的几个方面：自我监测：各地限制外出、限制非急诊门诊，需要加强自我监测：体温、血压、心率、体重、浮肿、尿量、尿试纸检测蛋白尿；就近复查：血常规（注意淋巴细胞数量）、血生化（肾功能、电解质）、血药浓度，调整免疫抑制剂剂量；按时服药：降压药、免疫抑制剂，咨询专业医生；调整心态：避免紧张、焦虑情绪；合理饮食：低盐、水肿限水、增加维生素C和钾的摄入（高钾血症者除外）、蔬菜、适当增加优质蛋白；预约就医：确实需要面诊，需要提前与医院取得联系；网上咨询：借助各种网络平台咨询；隔离上报：发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状时，家庭隔离、发热门诊筛查、抗感染治疗；密切监测：如果因其它感染使用抗生素，选择没有肾毒性的种类，避免使用庆大霉素、丁胺卡那、万古霉素等肾毒性抗生素，根据肾功能调整剂量、使用过程中监测血肌酐、尿蛋白。肾脏病患者的自身防护具体要求：1.尽量减少外出活动。a.避免去外地；b.避免访友和聚餐；c.减少到人员密集的公共场所活动，如商场、车站、码头、超市等；d. 避免接触野生动物和家禽家畜。2.保持良好卫生和健康习惯。a.居室保持清洁，勤开窗，勤通风；b.勤洗手，不用脏手，触摸眼睛鼻或口咳嗽或打喷嚏时，用纸巾掩住口鼻或屈肘挡住口鼻。可用75%酒精棉球擦拭消毒手机、钥匙、座机、电脑键盘等设施。家庭成员不共用毛巾。冲厕所马桶时应盖上马桶盖。c.外出时，应佩戴一次性医用口罩，不建议使用棉纱口罩，因为无法有效阻断病毒传播，尽量避免乘坐公共交通工具，避免拥挤；d.按时服药，注意营养，适度运动；合理休息，不熬夜，不过劳；e.做好个人健康监测。每日监测体温。部分肾病患者合并浮肿，尿量减少，每日监测体重和尿量；若合并高血压及糖尿病，同时还应做好血压及血糖监测；f.准备常用物品。备置体温计、一次性口罩、家用消毒物品等。目前疫情期间，门诊复诊时间到了，该怎么办呢？疫情期间，若病情稳定，可推迟复诊，按原方案继续服药，待疫情缓解后。若需要医疗咨询，也可以在网络平台或互联网医院进行网上咨询或就医。如果确实需要来院就诊，务必带好口罩、如实告知流行病学史、尽量避免乘坐公共交通工具、远离有发热、咳嗽症状的患者。若出现发热咳嗽等症状怎么办？若出现发热、咳嗽、呼吸困难、不明原因恶心、呕吐、腹痛、腹泻、四肢或腰背部肌肉酸痛等可疑症状后，建议及时到医院就诊。如近期有疫区人员接触史或周围有人聚集发病，怀疑新型冠状病毒感染者，请直接到发热门诊就诊，减少在医院内其他区域活动。如果没有接触史或聚集发病等情况，请到相关门急诊就诊，告知医生您有肾脏疾病，避免应用对肾脏损害的药物，如解热镇痛药等。2020年02月15日7489
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 老年慢性肾脏疾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议一、背景2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相继在全国各地以及境外蔓延。新型冠状病毒传染性极强，人群对该病毒普遍易感。随着年龄的增长，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纤毛细胞运动减弱，排痰能力及咳嗽反射减弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并发感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是导致老年人死亡的常见原因之一。因此，重症新型冠状病毒肺炎患者常见于老年且有基础疾病的人群。据报道，新型冠状病毒肺炎患者中，男性占比达到2/3；而钟南山等最新的报道男性也占到58.1%。合并高血压、心血管疾病和糖尿病的比例分别高达31.2%、14.5%和10.2%；而重症的患者占比更高，分别达到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重症患者以老年人居多。Medrvix网站准备发表一篇来自于中国一线临床医生的文章，研究结论：新型冠状病毒感染患者可能存在广泛的肾脏损害，并强烈建议在患者确诊第一天起，就应该尽早采取肾脏功能的保护措施，有必要时应尽早采取连续性肾脏替代治疗并有望降低危重病人的死亡率。面对目前迅速发展的疫情，老年肾病患者应该如何应对呢？在用药方面又要注意什么呢？本文基于国卫办医函[2020]103号文《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的通知》围绕新型冠状病毒流行期老年肾病患者用药的注意事项进行阐述。二、老年慢性肾病患者的特点1.随着年龄增加，老年人的肾脏生理功能逐渐减退。肾血浆流量、肾血管反应性及肾小球滤过率等指标逐渐下降。老年人用药的安全范围相对较窄。老年人肾脏遭受打击后，自我修复能力也明显下降。老年人慢性肾病患者血浆白蛋白水平下降，部分药物的蛋白结合率受影响，进而影响血浆药物的代谢及半衰期。2.老年慢性肾病患者肾脏排泄功能下降，并且基础疾病较多、服药种类较多以及药代动力学及药效学方面的特殊情况，急性或慢性药物肾损害以及药物之间的相互作用在老年患者中尤为突出。三、老年慢性肾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议1．一般情况：建议老年慢性肾病患者适当多喝水，如尿量正常，建议每日饮水量在1500-2500毫升，如有水肿、血肌酐水平增高或合并心脏疾病者，请咨询肾科医生。多休息并清淡饮食，控制每天摄入的食盐在6g以下。出门一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手卫生，勤洗手。如果去过疫区或与疫区人员有接触史，无症状者应上报并严格自行居家隔离。已经疑似或确诊者，需及时去医院就诊并隔离治疗。2．积极治疗原有的老年性疾病严格的控制血压和血糖水平等，特别是避免血压过高，更应警惕血压过低。如原有肾病综合征患者已经在使用糖皮质激素，不建议停用；如果正在使用细胞毒药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制药物（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等药物）时，请咨询你的肾科医生与呼吸感染科医生，综合新冠状病毒肺炎的感染严重情况做出综合判断，必要时减量甚至暂时停用。降压药物是老年人常用的药物之一。新冠状病毒肺炎感染时关于血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、贝那普利和雷米普利等）和血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦钾、厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦或坎地沙坦等）这类药物的使用存在着争议。基础研究发现，新型冠状病毒与人类呼吸道和肺部组织的ACE2相结合后，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。因此，中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。但老年慢性肾病患者是否停用此类药物需咨询肾科医生，并根据实际感染情况决定。3．老年慢性肾病患者出现新型冠状病毒肺炎发热时退热药物的使用建议体温不超过38.5℃时，建议使用物理降温治疗，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建议使用化学药物降温。体温大于38.5℃时可根据病情，酌情在物理降温的同时使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）类药物（包括临床常见的布洛芬、消炎痛等）使用也会退热并减轻头痛、肌痛和关节痛等全身和局部症状，但有可能导致心血管、消化系统、血液系统和神经系统等副作用，更重要的是这类药物可以通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血并导致间质性肾炎，甚至可以造成急性肾损伤，因此在老年肾脏患者不建议使用。即便使用乙酰氨基酚进行退热治疗，也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，此类药物的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频度和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。如果病情需要，患者肾脏功能损伤严重，而没有其它禁忌的情况下，酌情少量使用糖皮质激素降温也是一个合适的选择。4．老年慢性肾病患者抗病毒药物使用时的注意事项根据国家卫健委第五版新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。目前推荐的可能有效的几种药物在老年慢性肾病患者使用时应根据实际情况酌情使用。（1）α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）。老年人随着年龄的增长免疫功能逐渐下降，补体系统功能紊乱，抗感染的能力下降。干扰素雾化吸入给药量少、局部效果好，接受性相对较好，尤其适用于体弱、卧床的老年患者。（2）洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。因为洛匹那韦和利托那韦经肾脏的清除率微乎其微，所以肾功能不全的患者不会发生血药浓度升高。由于洛匹那韦和利托那韦均具有很强的蛋白结合能力，因此血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。在接受治疗的患者中有新发糖尿病、高血糖症或原有糖尿病加重的病例报告，甚至还会发生酮症酸中毒。因此糖尿病肾病患者使用时应监测血糖的变化情况，并及时调整降糖药物的使用。洛匹那韦和利托那韦二者都是细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂。本品很可能会增加主要通过CYP3A进行代谢的药物血药浓度。在合并应用本品的治疗过程中会导致这类药物的血药浓度升高或治疗作用延长及导致不良事件的发生。不建议和他达那非、降脂药物阿托伐他汀和利伐沙班同时使用。尤其要注意的是在肾或肝功能损害患者中，不能同时使用秋水仙碱。洛匹那韦/利托那韦的临床试验中没有包括足够数量的65岁及65岁以上的受试者，因此尚不足以确定老年患者是否会与较年轻的受试者的结果不同。因此，老年人应该慎用。（3）利巴韦林是广谱的抗病毒药物。适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。对于普通成人的建议是若病情需要，可适当加用利巴韦林，推荐用法是每次500mg，每日2次，静脉滴注。不良反应包括贫血、乏力、肝功能异常等。但是根据利巴韦林的说明书，老年人不推荐使用。（4）阿比多尔：为预防和治疗流行性感冒药，通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制。其本身尚有干扰素诱导作用。除了抗流感病毒以外，对严重急性呼吸综合征SARS冠状病毒和中东呼吸综合征MERS冠状病毒有一定的疗效。其代谢途径主要是经肝脏代谢。60岁以上老年人用药的安全有效性尚不明确。（5）瑞德西韦：是一种核苷类似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何国家批准上市。尽管已经在体外和动物模型中证实瑞德西韦对非典型性肺炎和中东呼吸综合征等病原体有活性，但是缺乏针对新型冠状病毒的数据，其安全性和有效性需进一步临床数据证实。目前，瑞德西韦仍然是可以控制病毒潜在有效的药物，其务必在严格的监控下谨慎使用。2020年2月3日该药治疗新型冠状病毒的临床试验在北京中日友好医院启动。老年肾病患者使用瑞德西韦治疗冠状病毒感染的安全性不详。即便有效，药物的副作用和远期并发症未知。5．老年慢性肾病患者抗菌药物治疗抗菌药物对病毒治疗无效，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。如果新冠状病毒肺炎合并细菌、真菌等感染时，应尽量避免使用氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素B等有明确肾毒性的药物。如病情需要，应根据肾功能情况调整剂量，密切监测肾功能变化。6．老年慢性肾病患者糖皮质激素的使用注意事项糖皮质激素具有抗炎、抗休克、非特异性免疫抑制及退热作用等多种作用，可以防止、阻断免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生。但是，长期大量糖皮质使用可能导致：水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱；抵抗力下降；阻碍组织修复。2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评提出目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。老年患者应用糖皮质激素尤其需要监控血压、血糖，注意感染、精神症状情况。7．对于老年新冠状病毒肺炎透析患者的建议透析中心严格遵守相应的应急管理预案，应采取床边血液净化治疗，并严格落实消毒隔离措施。尽管血液透析或腹膜透析不会显著影响洛匹那韦/利托那韦清除，但是因为在老年人群的应用经验有限，尤其需要在医师严密监控下应用。如病情需要使用其他常规的抗菌药物，应严格遵照说明书中对透析患者的推荐剂量。对于服药中药的患者，仍缺乏相关的研究证据，一般情况下应严格控制容量，注意水电解质和酸碱的平衡，关注高钾血症的发生。8．对于老年慢性肾病患者新冠状病毒肺炎使用中医中药的注意事项尽管缺乏明确的疗效证据，但是可以根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，适当采取中医中药治疗。对于老年慢性肾病患者，由于其常合并糖尿病、高血压、心功能不全、青光眼等并发症，应注意以下事项：（1）用药过程中严密监控血容量情况，观察尿量、血压，注意有无出现眼睑及下肢的水肿、气促等。（2）注意中药成分引起的腹泻症状，尤其是含生大黄，双黄莲等药物时，避免由于脱水造成肾前性肾功能减退。（3）注意电解质情况，腹泻、中药熬制的过程中钾离子的释放有可能引起的高钾血症。（4）注意不同药物（中药与中药之间、中西药之间）的相互作用，如藿香正气水不宜在服药期间同时服用滋补性中药；中成药辅料中含有乙醇，应避免服用头孢类药物，以免发生双硫仑样反应。中（成）药应在应在正规中医师指导下使用。服药期间要按照具体的要求，进行适当的饮食控制，如忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物等。避免使用含马兜苓酸等可能导致肾脏损伤的中药。如：植物类中药，雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉,牵牛子、金樱根、士贝母、马兜铃、士荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、洋金花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、蜡梅根等。动物类中药，斑蝥、鱼胆、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。矿物类中药，含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其它矿物类（明矾）。四、总结新冠状病毒肺炎传播正处于爆发期，伴有肾脏疾病的老年人是疫情防控的重点之一。对于老年慢性肾病患者的合理用药，应该注意以下方面：（1）严格把握用药指征，随时根据病情调整药物的种类及剂量；尽量避免肾毒性药物；（2）对于主要经肾脏代谢的药物，应该根据估算的肾小球滤过率调整剂量或给药间隔；（3）用药期间密切监控并发症，及时进行必要的肝肾功能及药物浓度检测。2020年02月12日4392
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 由于疫情影响，很多慢性病患者需要长期吃的药物用完了，又不敢去医院的情况下，选择停药。有些肾脏病患者纷纷给我留言，代文没有了可以停吗？激素快没了，可以停吗？雷公藤没了可以停吗？他克莫司没了可以停吗？.......在这里，我需要提醒肾脏病患者：千万不要这样做！随意停药很可能会导致肾病复发，治疗功亏一篑！不要随意停药！不要随意停药！不要随意停药！也请肾脏病患者以及身边的朋友们相互转告，再难不要断药！我们下面列举的以下药物为肾内科的主要治疗药物：（一）控制肾病病情，延缓肾病进展的主要治疗药物：1.降压药类，能降尿蛋白的降压药：名字中带有沙坦、普利的药物，如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、贝那普利、依那普利、雷米普利等；其他可以降低尿蛋白的降压药如地尔硫卓、螺内酯。有时医生给血压不高的患者用这些药物的目的是降蛋白，不是治疗高血压，突然这类停药可导致尿蛋白增多。其他降压药：如地平类，对于有高血压的肾病患者，可以控制高血压，延缓肾功能进展，突然这类药停药可导致血压反弹，甚至高血压急症。2.激素：泼尼松、泼尼松龙等，突然停激素药，不但可导致肾病复发，甚至可引起肾上腺危象，出现乏力、恶心呕吐、休克、意识丧失等症状。3.免疫抑制剂：环磷酰胺、他克莫司、环孢素、霉酚酸酯（吗替麦考酚酯）、来氟米特、硫唑嘌呤等，以及雷公藤、昆仙胶囊、火把花根是中药类具有免疫抑制剂效果的药物。突然停药可导致肾病复发。4.免疫调节剂：羟氯喹，具有降低尿蛋白的效果。也用于控制狼疮肾炎的主要治疗药物之一，突然停药可导致尿蛋白增多，狼疮活动。（二）控制肾病并发症的主要治疗药物：并发症，意思就是由肾病已发的其他问题。5.控制酸中毒的药物如碳酸氢钠；6.预防及治疗心血管疾病的药物如他汀类降脂药、阿司匹林等；7.预防及治疗深静脉血栓的药物如华法林、肝素、吲哚布芬、双嘧达莫等（前几日，就已经有患者跟我反馈，因为擅自停用三天的华法林，下肢静脉出现血栓）；8.预防及治疗肾性骨病的药物如骨化三醇、碳酸钙、司维拉姆等；9.用于控制肾性贫血如铁剂、叶酸、促红素（皮下注射）；10.用于控制高钾血症如降钾树脂等；对于上述用于控制肾病进展，以及控制肾病并发症的主要治疗药物，有明确的正作用，专业医生没让停的情况下不要自行停药，停药必须提前咨询。否则导致肾病复发、或者严重并发症，后果难以承受。可以去附近药店，或者是在网上平台购药。有些朋友怕在网上买到的是假药，这里教给大家一个方法，每个药盒上均有电子监管码，用支付宝对着这个码扫一扫，核对信息，就可以查验真伪。2020年02月11日2258
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涂远茂副主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 大家不难发现，身边有的病友很快就进展为尿毒症需透析治疗，有的则肾功能长期稳定、甚至不用服药。所有的病友心中都会有这样的疑惑！“怎样才能避免肾病加重恶化？”、“如何做才能不走到透析的地步？”。下面就聊一聊这个问题。 首先，要清楚地认识到绝大部分肾脏病都是慢性疾病，可能会伴随自己一辈子，但绝大部分肾脏病可防可治，在有生之年并不会进展为尿毒症。要充分认识到病情的发展与自身行为密切相关，良好的自我管理对于疾病康复非常重要。明确患者本人才是疾病治疗和管理的主体，医护人员仅能助力疾病的康复。 第二，要树立战胜疾病的信心和勇气，切勿自暴自弃。精神垮了，身体也就垮了。我们常看到不少病情很轻的患者本来生龙活虎、精力充沛，体检发现肾脏问题后变得心情烦闷、疲乏无力、恹恹欲睡，甚至四处求医、胡乱吃药，导致健康状况每况愈下。试想一下，如果没有体检、没有早发现，他们又会是怎样的呢？早发现是为了早治疗，更好地保护你的肾脏，而不是去制造心理压力和负担。 第三，要主动学习掌握正确的疾病知识，积极参与疾病的治疗。不要人云亦云，把一些蛊惑的广告宣传当作救命稻草。要相信科学，相信医学证据。我们就是要把当今最好的医学证据告诉大家，用科学知识武装病人，使其学会辨别真伪，维护好自身健康。 虽然很不幸患上了肾脏疾病，但通过治疗大部分患者都可以正常工作生活、肾功能长期稳定。希望大家都能正确认识疾病、科学合理治疗，与疾病和平共存，还人生本来色彩！2020年12月30日3511
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林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 慢性肾小球肾炎 1、饮食：慢性肾炎浮肿严重又伴高血压者应忌盐，其他可用低盐饮食，即每日盐摄入量不超过3克。中医对水肿者忌盐要求较严格，如《世医得效方》云：“凡水肿惟忌盐，虽毫末许不得人口，若无以为味，侯水病去后，宜以酢少许，调和饮食，不能忌盐勿服药，果欲去病，切须忌盐。”慢性肾炎患者还需适当控制蛋白质和磷的摄入，根据肾功能减退程度给予优质低蛋白饮食每天0.6-1g/kg，同时避免动物内脏、肉松等含磷丰富的食物。尿少而水肿明显者要适当限制饮水量，根据病情量入为出。 （1）玉米须煎剂—利水消肿，适用于慢性肾炎，轻度水肿或蛋白尿不消者，此法方便经济，最宜长期使用 （2）薏米粥—健脾利湿，适用于慢性肾炎，浮肿、小便不利、关节沉痛、食欲不振等。 （3）芹菜车钱汤—清热利水，还能降压降脂，适用于慢性肾炎，水肿少尿、血压持续增高。 （4）芡实茯苓粥—益肾固精，健脾祛湿，适用于慢性肾炎，反复水肿、小便量少、倦怠乏力、腰膝酸软、食欲不振、蛋白尿等。 2、起居：清代名医张隐庵说：“起居有常，养其神也，不妄作劳，养其精也。夫神气去，形独居，人乃死。能调养其神气，故能与形俱存，而尽终其天年”，葛洪在《抱朴子·极言》中指出：“定息失时，伤也”。均强调了起居有常--生活有规律的重要性。慢性肾炎患者更应如此。慢性肾炎病情稳定者，不必卧床休息，可适当活动，气血流畅，筋骨强健，增强体质，提高机体抵抗力，预防感冒等，但不可过度运动。孙思邈《备急千金要方·道林养性》说：“养生之道，常欲小劳，但莫疲及强所不能堪耳”。 3、房事：中医认为，肾藏精为先天之本，房事过度，不但耗精，而且伤神，而神亦以精为守。正如《邪气脏腑病形篇》言：“若入房过度则……伤肾。”因此，肾病病人还应适当节制房事。2019年09月24日1460
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