慢性肾小球肾炎

1．概述及原因：慢性肾炎是指一组源于肾小球的疾病，是慢性肾小球肾炎的简称，中医称其为肾风。慢性肾炎可发生于任何年龄，中青年居多，其中男性多见。慢性肾炎是引起尿毒症的主要原因。其中IgA肾病是我国慢性肾

“治肾病”，可能“越治越重”，教会患者科学管理肾病，“以治病为中心”真正转向“以健康为中心”，上海中医药大学深圳医院肾脏科在国内率先开办肾病患者学习班，立足于“延缓肾病进展”，采用肾脏健康管理方法，教

    慢性肾炎是我国慢性肾脏病第一位病因。其次是糖尿病和高血压。慢性肾炎患者肾脏病理类型多种多样，我国以IgA肾病为主。已有研究表明，IgA肾病，尿蛋白定量≥1.0g/天和血压≥130/80mmHg是导致预后不佳最重要的两个因素。因此，降尿蛋白和降压是预防慢性肾病患者发展为尿毒症重中之重。这里就不得不提慢性肾病降压和降蛋白效果好、副作用又少的一类元老级药物---RAS阻断剂。但可惜，如此重要的慢性肾病救命药，RAS阻断剂在我国的普及率却远远不够，还有很多人对它不了解。RAS阻断剂具体是个啥？以下均为RAS阻断剂，名字中带有沙坦或普利的药物▽ RAS阻断剂能干嘛？RAS阻断剂，属于降压药，但功效并不仅限于降压。对于慢性肾病患者而言，它最大的功效是，通过降低肾小球内压力、抗纤维化、保护足细胞等多个途径，显著降低尿蛋白，保护肾功能，降低尿毒症风险。RAS阻断剂已经在临床上使用几十年，广泛应用于各种慢性肾病患者：IgA肾病、膜性肾病、FSGS、IgA血管炎相关肾炎（旧称“过敏性紫癜性肾炎”）、狼疮肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肥胖相关肾小球病、Alport综合征等。哪种RAS阻断剂最好？怎样让效果最好其实，不同RAS阻断剂是可以互换的，降蛋白尿最主要的不是取决于你用哪种，而主要取决于用的剂量有多大。之所以一些患者感觉RAS阻断剂降蛋白效果不好，很大程度上是因为没有达到足量。要想RAS阻断剂达到最大降蛋白效果，一般要用到2~4个限定日剂量。这个剂量是比药品说明书上使用剂量要高的。但在一开始，因为要观察患者的服药反应和副作用，因此，并不能在一开始就用很大剂量，往往RAS阻断剂是从小剂量逐渐往上加。打个比方，氯沙坦25mg，50mg，100mg，150mg...逐渐加量到最大耐受量，直到让患者达到最佳降蛋白效果。到充分药效通常需要8周时间。在加量的过程中，可能一些患者就已经失去了耐心。觉得效果不好就不愿意继续配合医生，转向偏方，这是大忌。另外，适当限制患者盐分摄入，或者是使用排钠的利尿剂比如氢氯噻嗪，也会增强RAS阻断剂的降尿蛋白效果。沙坦好还是普利好？都可以，在减小尿毒症风险上面，它们不分伯仲。普利类药物，有部分患者会因为干咳而不能继续用药。换成沙坦类的，通常不会有这种情况。国产和进口用哪种好？理论上来说，如果没有经济上的顾虑，优先进口的沙坦或普利类；如果进口的不方便购买或经济条件不允许，选择通过一致性评价的仿制药。详细解释→国产和进口药，价格差那么多，肾友该选哪种？长期用RAS阻断剂，效果差点意思怎么办？长期使用RAS阻断剂抑制RAAS活性，部分患者可能会有醛固酮逃逸现象。盐皮质激素受体拮抗剂可改善，如小剂量加用螺内酯，依普利酮，非奈利酮可进一步降低尿蛋白，保护肾功能。吃药后，降蛋白是很有效，但怎么肌酐升高了？不敢吃了不要因为血肌酐轻微升高而停药，不要因为血肌酐轻微升高而停药，不要因为血肌酐轻微升高而停药。因为很重要，肾上线必须再叮嘱3遍。血肌酐轻微升高是服药后正常反应，只要血肌酐升高幅度不超过30%，不需要停药。服用RAS阻断剂导致血肌酐升高超过30%的情况不多，往往出现在血容量不足、肾动脉狭窄的患者身上。目光放长远一点，比起短期的这点血肌酐轻微升高，RAS阻断剂能让日后十几年、几十年肾病恶化明显减慢，血肌酐升高速度减慢。服药期间，需定期复查血肌酐、血钾、血压。没有蛋白尿的患者，能不能提前吃点预防肾病进展？没有蛋白尿的患者，可能使用RAS阻断剂的意义不大。不过，需要特别说明的是，部分肾病患者如Alport综合征，一种遗传性肾病，一旦诊断，不管有没有蛋白尿，RAS阻断剂可能越早使用越好。是不是需要RAS阻断剂，请咨询医生。是不是肌酐高的人，就不能吃RAS阻断剂了？不是的。中晚期肾病也可以在医生密切指导下使用这类药物。全球顶级医学杂志《新英格兰医学期刊》曾发表一项相关研究，来自侯凡凡院士团队。结果表明，在血肌酐大于265umol/l的重度肾功能不全组，与安慰剂相比，RAS阻断剂将患者血肌酐翻倍、尿毒症风险下降43%。但尤其要警惕的是，RAS阻断剂有一个副作用是导致高钾血症，严重高钾血症如果不及时发现和处理，可危及生命，猝死。而中晚期肾病患者本身就容易发生高钾血症，服药期间密切随访复查，才能保障安全用药。早上吃，还是晚上吃？原则上来说，都可以。不过，在不妨碍日常生活情况下，不妨挪到睡前吃。目前有一些研究支持，睡前吃，可改善肾病患者血压昼夜节律紊乱的现象，降低心血管疾病风险。一些有体位性低血压（蹲起头晕），睡前服药的方法，也可以让患者更容易耐受RAS阻断剂。吃药后血压降到90/60，要紧吗？这得看你的基础血压如何，有没有头晕等不适症状。一些患者服药前血压就不高，100/60类似这样的，服药后降到90/60，没有头晕，没有肌酐升高30%以上等异常情况，不需要紧张，可以继续用药。反之，有不适症状及时与医生沟通，可能得减量或停药。空腹吃还是餐后吃？都行。RAS阻断剂的效果不受进食影响。一些患者空腹吃药可能会肠胃不适，那就放在餐后吃。怀孕哺乳期能吃吗？孕妇不能吃，中晚期孕妇使用RAS阻断剂可导致胎儿畸形。最好在备孕时就停止使用，如果吃着药发现怀孕了，立刻停药。哺乳期通常不建议用RAS阻断剂。临床上唯一可考虑用于哺乳期的RAS阻断剂是依那普利，不过也可能导致宝宝低血压，谨慎权衡利弊。RAS阻断剂致癌吗？不致癌。前几年爆出的RAS阻断剂查出致癌物，是个别厂家制作过程出问题，出问题的药已经召回。蛋白尿下来了，还用继续吃吗？大多数肾病是慢性病，肾友们千万不要觉得治了一段时间，就可以不管了，这种心态万万要不得。一些患者看吃药后蛋白尿下来了，以为“治愈”了，药不吃了，也不复查了，结果酿成无可挽回的悲剧。RAS阻断剂是控制肾病发展，并不能治愈肾病，许多患者需终身用药。一部分肾病患者病情稳定后，RAS阻断剂可以减量，或者是完全停药，但这不应该是患者自作主张做出的决定，一定要咨询专业医生。好了，今天的内容就到这了，肾病知识多一个人知道，也许就能多帮一个肾友！觉得有用，动动手指点赞转发吧~

11. 肾小球肾炎应该接受哪些方面的检查？ （1）尿常规检查，方便，快捷，经济，可以用于筛查；但对定量的判断多有误差。 （2）24 小时尿蛋白定量是检测肾小球肾炎患者尿蛋白量的金标准。缺点在于留取标本较为繁琐。随意尿的蛋白/肌酐比值或者白蛋白/肌酐比值是一种可行的替代 24 小时尿蛋白定量的方法。 （3）肾功能检查：多数时候，肾小球肾炎的最终治疗目标是保持肾功能正常，或者延缓肾功能下降的速度；同时肾功能是否受损也是判断疾病严重程度的重要指标，影响治疗的决策。因此需要进行肾功能相关检查：比如血肌酐，胱抑素 C，血尿素氮，肌酐清除率，肾脏灌注 ECT 等检查。 （4）血尿：除了尿常规以及肾脏相关影像学检查排除肾脏以外出血可能，还可以查尿沉渣红细胞形态，以此判断尿中的红细胞来源：如果红细胞皱巴巴，形态各异，很有可能就是从肾小球这张滤网上「挤」过来的。 （5）肾脏形态学检查：肾脏大小、形态等可以提示肾脏疾病的慢性程度。 （6）其他检查：如肾脏疾病继发因素的排查：抗核抗体检查，肿瘤筛查，肝炎病毒检查，蛋白电泳检查等等。 以及肾小球肾炎相关并发症的检查：比如高脂血症，凝血功能异常，高血压引起的视网膜病变等等。 12. 肾小球肾炎为什么要做肾活检？ 肾小球疾病非常依赖于显微镜下的病理表现来定义、诊断、作为治疗的依据以及判断患者的预后。 那么能不能先试着用药治疗看看效果呢？大多数情况下并不合适。因为治疗相关药物巨大的副作用，以及漫长的起效时间，使得「诊断性」治疗需要付出相当大的代价。病理检查可以判断疾病「急性」或「慢性」或者是否「活动」；从而帮助决断是否有治疗的价值以及治疗方案。必要时可以通过重复肾活检，探索肾脏疾病的发展规律，判断治疗方法是否正确，为治疗的实施或修改提供依据。 13. 肾小球肾炎在肾脏病理学有哪些方面的检查？ （1）光学显微镜：通过各种染色方法处理，肾脏各种组织在光学显微镜下可以展示出不同颜色，从而可以显示肾组织的细微结构和各种病变。 （2）免疫病理学：免疫因素是肾小球病变的重要影响因素；各种免疫物质在肾脏中沉积，是引起各种肾小球病变的关键发病机制。借助免疫荧光以及免疫组织化学方法，我们得以「看到」这些免疫物质。免疫物质的类型以及沉积部位，对我们对疾病类型和发病机制的判断至关重要。 （3）电镜：电镜的应用，使我们的观察不再局限在细胞层面，而「看到」了更加细微的结构变化，对疾病的诊断是有力的补充。 14. 肾小球肾炎的肾活检有哪些方法？ 超声引导下经皮肾穿刺活检：简称肾穿刺。是目前国内外采用最为广泛的肾活检技术。在超声监视下，经后腰部皮肤穿入穿刺针，到达肾脏后借助穿刺针的负压或者切割作用取得少量肾脏组织。 在某些特殊情况下，也可以采用其他活检方法，比如开放肾活检或腹腔镜肾活检：即用手术的方法，取得肾脏标本。经静脉肾活检，经尿道肾活检等，借助其他路径进入肾脏，取得标本。 15. 肾小球肾炎做肾穿刺活检有哪些风险？ （1）血尿。几乎是百分之百会出现。大多情况只是「镜下血尿」，即只有通过检查才能看到的血尿。其中不到 5% 可能出现肉眼即能看到的血尿。一般需要延长卧床时间，而不需要特殊治疗。持续数日会自行消失，也有部分持续 2～3 周；甚至可能在穿刺后的数日后才出现血尿。万一遇到大量鲜红的血尿，伴有血块，或者腰部绞痛，或者解不出小便，就要十分警惕肾脏大出血，需要进一步检查，甚至需要手术堵塞肾脏血管，或者切除肾脏。 （2）肾周血肿。顾名思义，肾周血肿就是穿刺后肾脏出血，一部分通过尿液排出，一部分则积聚在肾脏周围。绝大部分都是小血肿，可以自行吸收，不需要任何处理。较大的血肿，大约 1.9%，可能出现明显的症状，比如腰痛，腹痛，恶心呕吐，甚至影响呼吸。这时候需要通知医生护士，观察心率、血压情况，复查血常规、进行 B 超检查。如果证实有较大血肿，需要严格限制活动，补液输血，甚至需要外科手术治疗。如果血压等情况稳定，大血肿往往在三个月内自行吸收。 （3）动静脉瘘。仍然可以顾名思义，动脉和静脉原本是两套独立的血管系统，因为肾穿刺时候的人为损伤，直接打通了动脉和静脉之间的天然「隔阂」，于是形成了「瘘」。动脉血直接通过瘘道进入了静脉。大多发生在高血压、慢性肾衰竭的患者中。同样，大多数都可以自行闭合修复，但也有长期不愈合的病例。临床上往往没有症状，严重时可能出现血尿、肾周血肿、高血压、腰痛、心力衰竭、影响肾功能等。通过血管 B 超可以发现动静脉瘘，必要时可以使用动脉栓塞治疗。 16. 肾小球肾炎做了肾活检一定能诊断疾病吗？ 病理仅仅是一种表现，虽然比临床表现得到更多信息，对治疗的反应和结局的判断有更多相关性，并它毕竟不能完全展现疾病发生的原因以及机制。即便同样的病理表现，对同样的治疗方案仍可能有不同的治疗反应，并不能保证所有人都能有效。 不同的疾病可以造成类似的病理改变，虽然医学在发展，有越来越多的手段能对各种病因加以区分，但不能做到全部。 标本数量有限，尤其是肾穿刺活检，只能取得局部的少量肾脏组织，对弥漫的病变，活检可以有所提示，但对于局灶的病变，穿刺活检可能出现漏诊。 「我们要学会从获得的若干个（十余个、数十个肾单位）『树木』去推论整个『大森林』（整个肾的病变），学会取其一点而推及全面；但同时也必须牢记：毕竟『若干树木不能全面代表大森林』，以避免『瞎子摸象』之弊端。」-----王海燕。 17. 哪些因素可以导致继发肾小球肾炎？ 肾小球肾炎的发病机制并没有完全明确。免疫功能紊乱是其中重要的原因之一；因此凡是涉及免疫的状况都可能引起肾小球改变，比如感染，肿瘤，自身免疫疾病，药物等。 比如部分急性肾小球肾炎患者有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后 1～4 周发病。 乙型肝炎病毒感染者可以出现膜性肾病；而老年人需要排查潜在肿瘤导致膜性肾病。 过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，干燥综合征，甚至酒精性肝硬化，慢性肝炎，都可以导致肾小球系膜区 IgA 沉积，形成类似于 IgA 肾病的表现。 种种情况，不一而足。 18. 如何治疗肾小球肾炎？ 治疗肾小球肾炎需要从几方面考虑： （1）保持肾脏功能正常，或者延缓肾功能下降的速度。糖皮质激素和免疫抑制剂、ACEI/ARB类药物用于控制蛋白尿（是肾小球疾病是否得以控制的重要的衡量指标），也可以使血清蛋白水平升高。； （2）防治肾小球肾炎相关并发症，比如肾病综合征可能引起的感染，血栓形成，感染，高脂血症等； （3）改善生活质量。比如单纯水肿的改善，也许并不能改变最终疾病预后，但可以改变患者的沮丧心情，缓解焦虑。比如激素引起容貌的改变，可能严重影响部分患者的医嘱遵从性。这需要充分沟通。 除了肾脏疾病本身外，也需要控制其他可能影响肾脏的病理状态，比如高血压，高血糖等。 另一方面，仍需要强调，过分强调「症状」和「指标」的改善，使用某些「偏方」、「中药」、「神药」，也许可以短期改善水肿，或者降低「肌酐」等等，但无视原发疾病的控制以及药物的副作用，最终只会延误治疗，反而引起肾脏的损害。 19. 肾小球肾炎合并高血压的患者如何控制血压？ 首先，控制血压的目的是预防高血压的心血管并发症以及延缓肾功能的下降速度。改善生活方式（限盐，维持体重正常，规律运动和戒烟）是降压治疗的一部分。 目前理想的血压控制目标没有定论。推荐降压目标＜130/80 mmHg，当尿蛋白＞1 g/24 h 时目标血压应更严格，＜125/75 mmHg。 没有具体证据，肾小球肾炎患者是控制收缩压还是舒张压更为重要，也没有证据何时测量血压更合适。有很多证据均推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为首选治疗方案。 20. 肾小球肾炎所常用的糖皮质激素有哪些？ 内源性：可的松；氢化可的松； 外源性：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、倍他米松、地塞米松。 专家简介 栾韶东 主任医师，医学博士，大内科兼肾内科主任 深圳市医学会肾脏病专委会副主任委员 广东省泌尿生殖协会中西医结合肾脏病分会副主任委员 广东省医师协会肾内科医师分会血透专业组 副组长 World Journal of Clinical Cases 等杂志审稿专家 泰国卫生部METTRAPRACHARAK医院肾脏科 专科医生 瑞士洛桑大学附属医院（CHUV）肾脏病和高血压科 访问学者 英国Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd医院 访问学者 1999年毕业于复旦大学，深圳市政府归国留学人才，深圳市龙华区高层次人才；2004年至2015年深圳市第二人民医院肾内科主任医师。从事肾内科临床工作30年，对慢性肾炎、慢性肾衰竭、IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、痛风等的诊治有丰富的临床经验，对疑难、危重肾脏病有较强处置能力；荣获“深圳市龙华区十佳专科医师”等荣誉称号。