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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 慢性胃炎是指胃黏膜呈非糜烂的炎性改变，如黏膜颜色不均，颗粒状增殖及粘膜皱壁异常等。组织学以显著的炎症细胞浸润，上皮增殖异常、胃腺萎缩及瘢痕形成为特点。病变轻者不需要治疗，当出现上皮增殖异常、胃腺萎缩时，应该积极治疗。幽门螺杆菌感染是最常见的病因。 一、慢性胃炎的致病原因 ⒈幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌进入胃里以后，一部分可被胃酸杀灭，另一部分则附着于胃窦部粘液层，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居粘液层与胃窦粘膜之间的上皮细胞表面，一般不侵入胃腺和固有层内。它产生的尿素酶可分解尿素产生的氨，可中和反渗入黏液内的胃酸，形成有利于幽门螺杆菌定居和繁殖的局部微环境，使感染慢性化。它凭借其自身所产生的氨及空泡毒素，导致细胞损伤，促进上皮细胞释放炎症介质，菌体细胞壁Lewis X、Lewis Y抗原引起自身免疫反应; 多种机制使炎性迁延或加重。其对胃黏膜炎症发展的转归取决于幽门螺杆菌的毒株及毒力、宿主个体差异和胃内微生态环境等多因素的综合结果。 ⒉十二指肠-胃反流 胃肠慢性炎症，消化吸收不良及动力异常等所导致的十二指肠胃内容反流。长期反流可导致胃粘膜慢性炎症。 ⒊自身免疫 自身免疫性的炎症反应导致壁细胞总数减少，泌酸腺萎缩，胃酸分泌降低，内因子减少，可导致维生素B12吸收不良，出现恶性贫血. ⒋年龄因素和胃粘膜营养因子缺乏 老年人的胃粘膜常见黏膜小血管扭曲，小动脉壁玻璃样改变，管腔狭窄。这种局部血管因素可使粘膜营养不良、分泌功能下降和屏障功能降低。也可以看作是老年人胃粘膜的生理性的退行性改变。长期消化吸收不良，食物单一，营养缺乏，都可使胃黏膜修复再生功能降低，炎症慢性化、上皮增殖异常，以及胃腺萎缩。 二、慢性胃炎的胃镜及组织病理学 ⒈炎症 慢性胃炎以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，最初在粘膜浅层及粘膜层的上三分之一称为浅表性胃炎。如果病变继续发展，可波及粘膜全层。由于幽门螺杆菌感染常呈簇状分布，胃窦粘膜炎症有多造曲多灶病灶分布的特点，也常有淋巴滤泡出现。炎性的活动性是指中性粒细胞出现，它存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之间，严重者可形成小凹脓肿。 ⒉化生 长期慢性炎症，使胃黏膜表层上皮和腺上皮被杯状细胞和幽门腺细胞所取代，且分布范围越广，发生胃癌的危险性越高。胃腺化生分为两种，第一种叫做肠上皮化生，以杯状细胞为特征的长线体替代了固有的胃腺体。第二，假幽门腺化生。泌酸腺的颈黏液细胞增生，形成幽门腺样腺体，它与幽门腺在组织学上一般难以区别。 ⒊萎缩 病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄。根据是否伴有化生而分为：非化生性萎缩，和化生性萎缩等；以胃角为中心，波及胃窦及胃体的多灶萎缩发展为胃癌的风险较高。 ⒋异型增生 又叫不典型增生，是细胞在再生过程中过度增生和分化缺失。增生的上皮细胞拥挤，有分层现象，核而增大失去极性，有丝分裂现象增多，腺体结构紊乱。WHO国际癌症研究会推荐使用的术语是“上皮内瘤变”。异型增生是胃癌的癌前病变，根据异型程度分为轻、中、重三度，轻度者可逆转为正常，重度的有时与高分化腺癌不宜区别，所以要密切观察或或者行内镜下手术治疗。 慢性炎症向胃癌的进展过程当中，化生、萎缩及异形增生被视为胃癌的前期状态。 三、慢性胃炎的临床表现 大多数患者并没有明显的症状。可表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，也可出现食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。体征多不明显，有时候上腹轻压痛，恶性贫血者常有，全身衰弱、疲软。可出现明显的厌食、体重减轻、贫血。一般消化症消化道症状较少。 四、治疗 分为以下四个方面： ⒈根除病因 主要包括根除幽门螺旋杆菌、改善十二指肠-胃反流、控制自身免疫、补充维生素，改善胃肠营养。 ⒉对症治疗 包括中和胃酸或者增加胃酸、缓解症状，保护胃粘膜，恶性贫血的，需终生注射维生素B12。 ⒊癌前状态的处理 近年来的研究显示，口服选择性的COX-2抑制剂塞来昔布，对胃粘膜重度炎症、肠化、萎缩、异型增生的逆转有一定的好处。也可适量补充复合维生素和含硒的食物。对药物不能逆转的局灶中重度的不典型增生或者高级别上皮内瘤变，在确定没有淋巴转移时，可在胃镜下行粘膜下剥离术（ESD）。并应视病情定期随访，对药物不能逆转的灶性重度不典型增生，伴有局部淋巴结肿大时，应考虑外科手术治疗。 五、预防和预后 慢性胃炎的患者，食物应该多样化，不要偏食；注意补充多种营养物质；不吃霉变食物，少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，比如腌菜，熏肉，加工肉类等等，多吃新鲜食品；避免食物过于粗糙、浓烈，辛辣，避免长期大量饮酒，抽烟；保持良好的心理状态和充分的睡眠。 慢性非萎缩性胃炎预后较好，肠上皮化生通常难以逆转。部分患者的萎缩可以改善或者逆转。不典型增生虽然可以逆转，但是重度者容易转变为胃癌。 因此，对于胃癌家族史，食物营养单一，经常食用熏制或腌制食品的患者，必须要警惕肠上皮化生、萎缩及不典型增生向胃癌的进展，遵医嘱定期复查胃镜。2021年08月23日
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来要良主任医师 宣武中医院 中医科 王大爷今年62岁，是老胃病患者，在十年前因间断胃疼痛于医院诊断为慢性萎缩性胃炎，每年秋冬季节天气变化胃痛就会加重，行胃镜检查就会发现有胃糜烂或溃疡，吃点药就好点。近几年秋冬季节胃没有任何症状，王大爷对别人说我的老胃病没有犯，已经好了。老伴不太放心，今年催促王大爷去来主任那里做检查，做完后发现胃癌。王大爷听到这话就有点发蒙，就问为什么胃炎、溃疡的时候胃痛，现在不疼了反而重了呢？ 很多患者认为胃痛症状越重，病情也越重，这是很多人的误区。患者胃痛的原因多为理化因素的刺激，导致胃平滑肌的过度收缩、牵拉，或者内脏的敏感性异常，出现疼痛。慢性胃炎由于幽门螺旋杆菌感染后，黏膜发生炎症导致胃痛、反酸、烧心等症状；胃溃疡由于胃酸的自我消化导致规律性的中上腹疼痛，一般在餐后半小时至2小时疼痛加重。通俗的讲，由于胃黏膜在刺激因素的作用下，细胞、组织反复的修复中，异常修复的细胞逃脱了人体免疫系统的检查而出现异常生长，在早期反而没有任何症状，中晚期可见腹部疼痛、腹部包块、恶心、呕吐、食欲下降甚至出现异常消瘦、贫血、恶病质。 因此，像王大爷这样长期慢性胃炎患者是胃癌高危人群，有以下情况者，需要定期体检，及早发现胃癌前期病变，及早治疗，预防癌变。以下40岁以上人群，需要定期接受胃镜的检查：①胃癌高发地区人群；②幽门螺杆菌感染的患者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃等胃的癌前疾病；④胃癌患者的一级亲属；⑤存在胃癌的其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。2020年01月07日1733
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季福建主任医师 吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科 俗话说「十人九胃」。几乎百分之百接受胃镜检查的患者会被诊断为「慢性胃炎」。慢性胃炎有哪些种类？它们与胃癌的关系如何？临床上，通常将慢性胃炎分为萎缩性胃炎与非萎缩性胃炎，其区别在于是否存在胃粘膜固有腺体的萎缩。一般来说，大多数胃癌的发展遵循如下规律：非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→上皮内瘤变→癌。发生上皮内瘤变（异型增生）是进展到胃癌的最后一步。据统计，低级别上皮内瘤变发生胃癌的机率约为 0～23%，高级别者约为 60％～85%。2「萎缩性胃炎」迟早要变成「胃癌」吗？这是最常见的一个误解。可能得益于网络的普及，很多诊断为萎缩性胃炎的患者会将之与胃癌划等号，因此而忧心忡忡。事实上，萎缩性胃炎只有极少数一部分可能发展为胃癌（大约为 1%）。只有中重度萎缩性胃炎并且伴有中重度肠化或不典型增生者，发生胃癌的风险才大大增加。3「萎缩」是说胃「缩小」了吗？「肠化」与「不典型增生」什么意思？「萎缩」并不是胃整个变小了，而是胃的粘膜层「变薄」了。「肠化」全称是「肠上皮化生」，通俗地说，就是胃粘膜细胞在长期的炎症刺激下发生某种形态上的变化，变得更接近于肠粘膜的细胞（必须切片化验，在显微镜下才能看到）。「不典型增生」，又称为「异型增生」或「上皮内瘤变」。通俗地说，就是在显微镜下观察，胃粘膜细胞已经失去正常细胞形态，而接近于癌细胞的形态了（但还未变成癌细胞）。通常用「轻度、中度、重度」，以及「低级别、高级别」分别表示其接近癌细胞的程度。4胃炎症状重，是不是说明炎症严重，发生胃癌的可能性就大？不是。胃炎患者常会出现上腹胀、上腹痛、早饱、反酸、嗳气等症状。但症状的有无与轻重往往与胃炎的内镜下表现及显微镜下严重程度不符合。症状很重者可能胃炎程度很轻，而无症状者亦有可能进展至胃癌。5慢性胃炎是哪些原因造成的？原因较为复杂。最主要的因素是幽门螺杆菌感染。烟酒嗜好，胆汁反流，自身免疫，某些药物等均可能造成胃粘膜损害，导致慢性胃炎。6哪些因素可能加重慢性胃炎病情？应该如何保养胃？多数慢性非萎缩性胃炎患者病情较稳定。但反复或持续幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯等均为加重胃黏膜萎缩和肠化的潜在因素。水土中含过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、长期饮酒，缺乏新鲜蔬菜与水果，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品，过多摄入食盐，有胃癌家族史，均可增加慢性萎缩性胃炎患病风险甚至增加癌变可能。相应地，保养胃的主要方法就是清除幽门螺杆菌，祛除上述这些不良习惯。7治疗胃炎有哪些药物，如何选用？治疗慢性胃炎的目的主要是两方面：减轻症状及减轻胃粘膜炎症。药物种类繁多，大致可分为以下几类：抑酸药：抑制胃酸分泌，如「拉唑类」药物。主要用于减轻上腹痛、烧心、反酸等与胃酸有关的症状；促动力药：促进胃蠕动排空，如「吗丁啉、莫沙必利」等。主要用于改善胃胀、早饱、食欲不佳等症状；抗菌药物：清除幽门螺杆菌感染。8萎缩性胃炎应间隔多久进行胃镜复查？综合考虑病情以及患者方便、经济性，根据不同情况应遵循如下随访时间：无肠化、上皮内瘤变者酌情随访复查；中重度萎缩伴肠化者 1 年复查胃镜一次；萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变者每 6 个月复查胃镜一次；伴高级别上皮内瘤变者确诊后需立即进行手术或内镜下治疗，切除病灶。9什么药物能防止萎缩性胃炎发展为胃癌？很遗憾，目前还没有「特效药」可以肯定地逆转萎缩性胃炎或防止其发展为胃癌。比较有益的是，清除幽门螺杆可以降低萎缩性胃炎发展为胃癌的比例。有些研究认为，增加维生素 C、微量元素硒可能降低胃癌发生率。体内缺乏叶酸者，补充叶酸可能改善萎缩性胃炎，减少胃癌发生。本文转载于吴汉平肿瘤时间2019年12月28日2427
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