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奚春华副主任医师 江苏省人民医院 胰腺中心 随着人民生活水平与医疗水平的提高，越来越多的慢性胰腺炎患者得到临床诊治。但国内普遍存在慢性胰腺炎认识不足、诊治水平不均衡、无高质量多学科团队MDT支持、缺乏循证指导下的临床医疗行为的现状，故借此平台向患者进行科普宣教，以解答患者朋友在诊治过程中的困惑，也以此减少患者在诊治过程中可能走过的弯路，提高诊治质量与临床疗效。正文与建议●慢性胰腺炎是胰腺损伤引起的持续病理反应过程。腹痛是最常见的临床症状。随着慢性胰腺炎的进展，患者可能出现胰腺外分泌功能不全（脂肪泻、消化不良）以及糖尿病。慢性胰腺炎的并发症包括胰腺假性囊肿、胆管或十二指肠梗阻、内脏动脉假性动脉瘤、胰源性腹水和胰源性胸腔积液、脾静脉血栓形成所致胃静脉曲张、胰腺恶性肿瘤。●应筛查慢性胰腺炎患者是否吸烟饮酒，并建议戒烟戒酒。此外，建议慢性胰腺炎患者摄入低脂膳食、减少每餐份量和避免脱水。●对腹痛的慢性胰腺炎患者开始治疗前，必须确认症状是慢性胰腺炎引起而不是其他病因。初始评估应包括详细采集病史以评估基线时有无腹痛、疼痛特征、严重程度、对生存质量的影响。为识别腹痛的其他可逆病因，应行高质量CT或MRI。●大多数慢性胰腺炎引起疼痛的患者需要镇痛药治疗。我们采取阶梯式治疗策略，避免采用大剂量阿片类药物镇痛。慢性胰腺炎所致腹痛的初始治疗为对乙酰氨基酚和/或非甾体类抗炎药（NSAIDs）。患者需要阿片类药物镇痛时，应行辅助药物治疗，以尽量减少阿片类镇痛药的使用和治疗合并的抑郁。辅助药物包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀）或加巴喷丁类药物（普瑞巴林或加巴喷丁）。●慢性胰腺炎引起疼痛的患者初始单用药物治疗无效时，后续治疗因人而异，具体取决于胰管的解剖特征、现有专业技术和患者意愿。●如果患者偏好非手术治疗且胰管未扩张，则可继续药物治疗，并可实施腹腔神经丛阻滞。主胰管未扩张（＜6-7mm）的患者行手术治疗需切除受累的胰腺。●如果慢性胰腺炎患者存在难治性疼痛且胰管梗阻扩张，建议最初进行内镜引流，而不是手术治疗。新数据显示，手术治疗比内镜治疗效果更好且更持久。但许多患者不愿手术而仍选择内镜治疗，许多外科医生只在胰腺引流的内镜方法用尽或失败后才安排手术。胰管扩张与否的慢性胰腺炎手术治疗原则不同，非扩张者以切除胰腺实质为主，扩张者以引流为主。●胰腺外分泌功能不全的患者需行胰酶补充治疗，初始剂量为40,000-50,000美国药典（USP）单位，随餐服用，吃零食时服用剂量减半。酶补充治疗的效果通常反映为以下临床指标：大便性状改善、大便中未见脂肪、脂溶性维生素水平升高，以及肌力和体重增加。●慢性胰腺炎患者可能存在2型糖尿病，但也易出现慢性胰腺炎所致胰岛破坏引发的3c型糖尿病。这可导致脆性糖尿病，治疗引发低血糖的风险较高。二甲双胍可降低此类患者的继发性胰腺癌风险。然而，常需胰岛素控制糖尿病。更多细节请阅读国际知名医疗宣教资料uptodate内容（见附件）Craft美化整理版请见https://www.craft.me/s/AYso7nG0WHOogb，便于携带与反复阅读部分资料源自uptodate网站，仅作为宣教用，如出现利益冲突，请与作者联系奚春华书于南京2023年07月16日
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吴世洪副主任医师 达川区疾病预防控制中心附属医院 全科 慢性胰腺炎的症状？胰腺炎有两类，急性胰腺炎与慢性胰腺炎。慢性胰腺炎最早的症状是持续的腹痛，且有腹胀、发热、恶心呕吐，同时还有黄疸。不过，因为内分泌功能的损伤，导致血糖变高，减少酶分泌的量，就会有消化不良的状况发生。慢性胰腺炎可以分为症状轻重的发作期或没有症状的时期。慢性胰腺有可以是没有任何症状的，也可以是偶尔有一些表现。那么慢性胰腺炎的症状是什么？如何对慢性胰腺炎进行治疗？下面我们一起来看一下。一、慢性胰腺炎的症状1、腹痛大约百分之九十的病人都有不同程度的腹痛，有时间隔数年才发作一次，有时则间隔数月就会发作一次，而且疼痛是持续性的。2、脂肪泻这是由于病情发展到胰腺外分泌减少所造成的，主要的表现就是蛋白质的消化吸收以及脂肪的消化吸收出现问题。3、体重减少长时间腹痛，吃完东西后会让腹痛加重，所以，患者一定要控制饮食；胰腺外分泌功能的损伤，会让摄入的维生素量不够，会影响我们人体的新陈代谢，进而让体重下降。4、黄疸这种表现，一般是由轻转为中，最主要的就是胆红素变高了。5、胰腺癌约有百分之三的患者会转化为胰腺癌，但现在还不能解释是因为什么。6、糖尿病慢性胰腺炎的症状，其实和糖尿病差不多。这个病对胰岛素是很敏感的，且有低血糖的现象发生。二、慢性胰腺炎的治疗1、治疗原则这个病的治疗原则，和急性胰腺炎是相符的，要绝对的禁酒，不要暴饮暴食。在发病的时候，要饮食低脂肪、高热量以及高蛋白的食品。2、手术治疗全胰切除手术这个手术，适合腹痛顽固性的，且内分泌失调、外分泌失调的胰腺患者。胰尾切除手术炎性病变集中在胰尾或者是胰体尾的，可以采用这个手术进行治疗。3、内镜治疗胰管高压扩张一般情况下，胰管理压力变高，是慢性胰腺炎疼痛的一个原因。胆总管狭窄慢性胰腺炎这类疾病所诱发的胆总管狭窄的概率，是百分之十到百分之三十。对于胆总管狭窄而言，可以考虑用内镜来进行支撑治疗，但长期的疗效还不是很确定。2022年07月30日557
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 胰腺“个头”很小，“隐居”在腹膜后面，重量只有100克，但它又是我们消化道的“咽喉要道”，横跨消化和内分泌两个领域。发生在胰腺上的问题，市民都要引起重视，胃病、腰疼、黄疸等症状，都有可能是胰腺癌的表现，及早、科学治疗，哪怕是遭遇“癌王”，也有一线生机。慢性胰腺炎，有恶化成癌的可能急性胰腺炎常常是“病来如山倒”，动辄就进ICU，很多人都知道这是个大病，但是及时治疗是可以治愈的。慢性胰腺炎并不是急性胰腺炎转化而来的，它们之间没有必然的联系。慢性胰腺炎会持续对胰腺组织进行破坏，导致胰腺的纤维化，引发胰腺功能下降、血糖升高，进而影响到消化功能，发展到终末期同样会有剧烈的疼痛。慢性胰腺炎同样是一个很复杂的疾病。同时由于长期慢性的炎症存在，有很大几率会导致肿瘤的发生。如果得了慢性胰腺炎，要找到正规的专科进行一个系统的治疗和管理，才能够尽量减少恶化的可能。胰腺癌的很多症状都跟会和其他疾病混淆，识别胰腺癌，要注意三大症状：1、难治的胃病也就是老百姓说的“胃老是不舒服”，一般来说，胃病经过6-8周或者说长时间的治疗以后没有缓解，要提高警惕。2、疼痛有的病人会感觉到腰背部的疼痛，会当成腰肌劳损、腰椎尖盘突出来治，会忽略进一步的检查。3、梗阻造成的黄疸患者看起来会有皮肤会发黄的表现。很多胆道疾病也会导致黄疸，但这些黄疸通常还会有疼痛的症状。如果出现黄疸却没有疼痛等其他症状，更要小心。胰腺癌的手术切除率很低，大约不到20%的患者在初次诊断时才有手术切除的机会，80%的患者无法做根治性手术的几率，然而，这20%的“幸运儿”长期存活的几率也不高，手术切除后能活过5年的同样不超过20%。胰腺癌对放化疗的敏感性很差，只有20%-30%左右，对于局部进展期的胰腺癌，它可能已经侵犯了血管，但还没有远处转移，那我们不需要去切除肿瘤，可以进行冷冻消融治疗。2021年04月28日1329
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石益海主任医师 上海市浦东新区公利医院 消化内科 生活节奏快，工作压力大，忙于喝酒应酬，狼吞虎咽大鱼大肉，体检发现胆结石不以为然，大腹便便、体重超标却并不控制......这些坏习惯让很多人常常自觉“胃痛”、“消化不良”，仿佛只是得了“胃病”，殊不知长此以往，延误了慢性胰腺炎的诊断和治疗，甚至恶化成为胰腺癌，悔之晚矣。老百姓对于急性胰腺炎的“病来如山倒”、“腹痛难忍”多少有点认识，知道这个是大病、急病，需要及时治疗，但是对于慢性胰腺炎怎么来的，有什么危害却知之甚少。简而言之，慢性胰腺炎是各种病因持续对胰腺组织进行破坏，导致胰腺的纤维化，引发胰腺功能下降、血糖升高，进而影响到消化功能。同时由于长期慢性的炎症存在，有很大几率会导致胰腺癌的发生。长期应酬饮酒，慢性胰腺炎上身老张是一名销售人员，工作需要，应酬喝酒是家常便饭，十几年如一日，有时候其实自己也觉得反复上腹部隐隐作痛，自己吃点“胃药”也就好了。然而今年他觉得疼痛发作越来越频繁，甚至背部都会疼痛难忍，不得已才去医院就诊。腹部CT一做，不得了，老张的胰腺已经产生了胰腺钙化、胰管结石和胰腺萎缩的典型“慢性胰腺炎”表现。再进一步检查发现，老张还存在营养不良、血糖明显升高、脂肪泻的表现。原本只需要饮食调节和药物治疗，现在不得不入院手术了。慢性胰腺炎患者多见于30岁至60岁人群，男性患者远远多于女性。这与这个年龄段的男性经常在外应酬喝酒、工作繁忙、饮食无规律等有关，因为酗酒和暴饮暴食是引起胰腺炎的重要因素。酒精引起胰腺损害，从而使胰腺炎症反复发作导致慢性胰腺炎，而胰腺炎继续发展则会大大增加患胰腺癌的几率。建议40岁以上、长期酗酒者要注意定期检查胰腺，一旦确诊，应遵医嘱治疗，并配合禁酒、戒烟等，以免加重病情。胆道结石当做“小毛病”，“小黄人”触目惊心王先生最近觉得自己皮肤、眼睛、小便都发黄，门诊一查胆红素已经破百，腹部CT也有胆囊结石、胆管结石和胆管梗阻的表现。医生一问，王先生说自己以前有胆结石、还有急性胆囊炎的发病经历，“不过，输液几天也就好了，之后就没在意”，王先生表示，后来症状没了，就没再去看过。事实上，胆道系统的感染、炎症或结石可以引起胆总管下段或胰管、胆管交界处狭窄或梗阻，从而使胰腺液流出受阻，引起急性胰腺炎，在此基础上发展成为慢性胰腺炎。在我国胆道系统疾病多发，是慢性胰腺炎的常见发病原因之一。与此同时，一旦遇到大量饮酒、暴饮暴食等诱因，就会慢性胰腺炎急性发作，轻则入院紧急手术，重则危及生命。胖阿姨：暴饮暴食险丧命李阿姨人到中年之后，开始放松对自己的身材管理，本来就生来一副好胃口的她，对于甜食、油炸食品是来者不拒。可想而知，体重自然是一路飙升。每次体检，血糖、血脂都是屡屡亮起警报，自己平时也会觉得上腹部隐隐作痛。子女们有时也会劝她“你该减肥了”，然而李阿姨却是不以为然，说“反正我也老了，又不是年轻小姑娘”。一天，李阿姨突然觉得腹痛难忍，呕吐不止，体温一测足足有40℃，家人赶快120送到医院就诊。验血、CT一下来，可不得了，抽出来的血是“牛奶血”，验血提示感染、黄疸都及其严重，腹部CT除了急性胰腺炎表现之外，还有胰管结石、胰腺钙化，严重的胰腺炎甚至影响到了李阿姨的其他重要器官，导致她出现呼吸衰竭、肾功能严重不全。于是，李阿姨被送进了ICU治疗，经历了10几天的抢救，总算捡回一条命，然而这次慢性胰腺炎急性发作留下的胰腺脓肿却迁延不愈，最后的结果是李阿姨在医院住院前后长达半年，最后还是带着空肠营养管回家，整个人瘦了几十斤，生活质量明显下降。血脂水平很高时可以并发胰腺炎，发生的原因可能是由于脂蛋白底物释放的脂肪酸以及胰腺毛细血管释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白结合的数量，而使胰细胞膜发生融化产生化学性胰腺炎。 对于慢性胰腺炎的病因预防，生活方式的改善是关键。首要原则就是严禁饮酒和清淡饮食，饮酒和吃高脂食物都是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁酒、少吃高脂类食物。在戒酒基础上，饮食应讲究丰富营养但不宜饱食。有胆道基础疾病的患者应积极治疗，避免发作。对于有急性胰腺炎病史的患者，一旦急性胰腺炎发作，应该及时治疗，避免慢性化。2020年12月20日1701
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 反复腹痛？不好治的慢性胰腺炎消化内科有一位反复腹痛的患者请外科会诊，该患者是个50岁出头的男性，平时爱喝点酒，每次还不少喝，近1年来反反复复出现上腹部疼痛，每次去医院查说是急性胰腺炎，给了相应的对症处理后就好了，可是过了不久就又疼了，而且每次疼痛发作的间隔时间变短，这次到了消化科做了腹部核磁检查提示慢性胰腺炎、胰管结石。消化科尝试内镜下取出胰管结石，但是失败了，于是向外科求助，那么对于这样的情况外科能做什么呢？今天我们就聊聊慢性胰腺炎的外科治疗。什么是慢性胰腺炎？慢性胰腺炎( chronic pancreatitis，CP)，它与急性胰腺炎不同（可参看之前的急性胰腺炎科普文章），是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性纤维炎症性疾病，可导致胰腺结构永久性损害。反复的急性胰腺炎发作就会导致慢性胰腺炎，它是一种迁延不愈的难治性疾病，会严重影响患者的生活质量，有时表现为患者一吃东西就引起腹痛发作，营养吸收不良，患者往往非常消瘦。常见导致慢性胰腺炎的原因有以下几个方面：l 酗酒是慢性胰腺炎主要病因，在西方国家及日本占50%-60%，在我国约20%。l 遗传因素(囊性纤维化基因突变，遗传性胰腺炎)l 吸烟l 胰管梗阻(如胰腺创伤、假性囊肿、结石、肿瘤、胰腺分裂) ，例如当胆管结石嵌顿于十二指肠乳头以及反复发作的胆管炎均可导致胰管开口炎性狭窄，胰液流出障碍，胰管内压升高，进而导致慢性胰腺炎和胰管结石的形成。慢性胰腺炎有哪些表现？腹痛是慢性胰腺炎的主要临床表现，常为上腹部疼痛， 可向腰背部放射。而且这种腹痛一般是慢性顽固性疼痛，伴发作性加重。我们知道胰腺的主要生理功能有内分泌功能（分泌胰岛素，调节血糖）和外分泌功能（分泌胰液，消化脂肪），而慢性胰腺炎就会导致内分泌和外分泌功能受损。胰腺外分泌功能不全早期可无任何临床症状， 后期可出现体重减轻、营养不良、脂肪泻等。胰腺内分泌功能不全可表现为糖耐量异常或者糖尿病。其它慢性胰腺炎的合并症有：胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压、假性动脉瘤等。同时在胰腺反复炎症的基础上，胰腺癌的发生机率也明显增高（可参看之前的胰腺癌科普文章）。慢性胰腺炎合并胰管结石该如何治疗？慢性胰腺炎的治疗原则是去除病因、控制疼痛、保护胰腺内外分泌功能、防治并发症。患者首先应该严格禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。对于胰腺内分泌和外分泌功能的受损可以应用相关药物，例如外源性胰酶替代治疗和治疗糖尿病的药物。如果通过以上措施疼痛仍不能改善，可考虑使用阿片类和/或非甾体类抗炎药进行镇痛，循序渐进的进行疼痛管理。对于慢性胰腺炎合并胰管结石可先考虑内镜下介入治疗，如体外震波碎石(ESWL)联合内镜下取石。内镜治疗的主要适应证为胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿、胆管狭窄等，有利于缓解胰源性疼痛，改善患者生活质量。对于内镜下治疗失败、疼痛改善不明显、甚至怀疑恶变的患者往往需要外科治疗。这也是那位患者消化内科求助外科的原因，外科手术主要包括胰腺切除术、胰管引流术及联合术式。应该遵循个体化治疗原则，根据病因、胰管、胰腺及胰周脏器病变特点、手术者经验、并发症等因素进行术式选择。总之，慢性胰腺炎是一个非常难治的疾病，有时患者往往被疼痛折磨的失去了对生活的信心。它的治疗是包括内科、外科、消化内镜、麻醉及营养等多学科的综合治疗，一般采取先药物，后体外震波碎石，再内镜下治疗，最后外科手术的选择顺序。鉴于它的难治性，因此建议大家严格戒烟、禁酒，控制慢性胰腺炎致病因素，别等到“反复腹痛”时再追悔莫及！2020年02月04日3557
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高文涛主任医师 江苏省人民医院 胰腺中心 慢性胰腺炎临床上也很常见，根据“病因”可以分为几种类型，根据将各种已知的病因因素和机制结合考虑为风险修正参数，据此进行慢性胰腺炎的分类TIGAR-O——toxic-metabolic, idiopathic, genetic autoimmune, recurrent severe, obstructive），即1）毒素-代谢因素：多为酒精，长期饮酒导致的，占70-90%；2）特发性：占10-30%，3）所有其它类型，包括遗传性、自身免疫性、复发性、梗阻性，仅占5%，因此都可以成为“罕见”型（rare causes）。1、酒精导致的最常见，不论饮料的质量和类型，每日酒精摄入的关键域值估计为女性40g和男性80g（差不多每天53度的白酒3两），大多数发病者有10-15年饮酒史；其次是药物、代谢（如高血钙、尿毒症）2、“特发型”，是指找不到病因的；10-30%的慢性胰腺炎患者没有已知的慢性胰腺炎危险因素，被认为是特发性胰腺炎。其中很多因为饮酒史报告不全，未发现潜在的遗传异常，或其它未知的因素被误认为特发性胰腺炎3、遗传性：囊性纤维化是仅有的、深入研究的慢性胰腺功能不全的遗传形式（CFTR基因突变），尽管胰腺炎遗传学的知识有了很大的进步，但建议仅评估遗传性胰腺炎患者的突变。SPINK1或CFTR突变的遗传-表型关系还未得到足够深入研究。4、自身免疫性（AIP）：1961年首次报道，近年来对它的认识逐步深入，发现病例也增多，近年来可以达到慢性胰腺炎新发病例的2-10%；分型：AIP主要分为两型，1型为主，2型少见。主要症状包括腹痛、黄疸，有时还会诱发急性胰腺炎；部分病人有腹泻等胰腺外表现，如胆管炎、涎腺炎和泪腺炎、腹膜后纤维化、腹腔淋巴结肿大、间质性肺炎等；组织学：1）1型：不伴有粒细胞性上皮损害(granulocyte epithelial lesion，GEL)的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎；2）2型：P，其病理特征为伴有GEL的特发性导管中心性胰腺炎 (idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP。GEL即中、小胰管的管腔及导管上皮内有大量粒细胞浸润，导致导管上皮毁损、管腔闭塞。由于2型AIP没有血清IgG4升高、病理科医生认识不足，因此国内报道很少见；诊断：主要发生于老年人（50岁~），根据影像学，CT和磁共振表现为：腊肠样胰腺弥漫性肿大、胶囊样包鞘、胰管多发不规则狭窄；1型病人伴有血清IgG4增高。EUS—FNA细胞学检查有助于AIP与胰腺癌的 鉴别诊断，但FNA所得标本量少，难以做出AIP的组织病理学诊断。Trueut针穿刺更有助于组织病理学诊断。激素试验性治疗反应迅速（2周内即可见）根据AIP诊断标准国际共识，对AIP的诊断应从影像学 检查开始。如患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或 胰腺外受累证据，即可诊断为AIP，可行激素治疗。如影像学 不典型，需除外胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据 做出诊断。如行诊断性激素治疗，必须除外胰腺癌，疗程不长于2周；复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支 持AIP诊断。治疗：治疗指证：10-25%的病人可不经治疗自行缓解，因此首先有症状的是治疗指证；其次无症状的，但伴有持久胰腺肿块、肝功能异常、硬化性胆管炎的是治疗指证；诱导缓解：激素泼尼松0.6-1mg/kg.d，一般成年人口服40mg每天，早饭后一次服用；4周后开始减量，5mg/1-2周，至5mg维持量，整个疗程通常为6月-12月；维持治疗：2型AIP复发率9%，因此不需维持治疗；5、复发性和重症急性胰腺炎复发性急性胰腺炎可致慢性胰腺炎。作为TIGAR-O分类系统的一部分（R=复发性和重症急性胰腺炎）6、梗阻性内容广泛的一大类，其最主要的病因包括胰管的发育异常（如环状胰腺等）、疤痕、Vater壶腹和胰头的肿瘤和外伤（见表47.1）。参见2012年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见2017年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见我翻译“肝胆胰外科学”“慢性胰腺炎病因”章节本文系高文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月06日7407
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