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田家伟主治医师 江阴市人民医院 呼吸与危重症医学科 咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一，而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰，说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。 咳黄脓痰一定是细菌感染，一定要用抗菌素？具体问题当具体分析，让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。急性支气管炎 有脓痰就说明有细菌感染吗？绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益，反而增加细菌耐药风险。 曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染（表 1），所以不能作为处方抗菌素的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。 表 1 细菌感染与痰色的关系 美国《2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》 推定诊断（putative diagnosis）急性支气管炎常规使用抗生素不合理，不应处方(证据质量好，推荐级别 D)。 中国《咳嗽的诊治与治疗指南 2015》 · 国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因治疗效果不明显(1A)。· 对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。 2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治疗急性支气管炎》 · 急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限；· 有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究；· 使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。 虽然国内外指南推荐有所不同，甚至是矛盾的，但总体来说，急性支气管炎主要是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物，痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准，应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。社区获得性肺炎 (CAP) CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立，第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。第 3 步，在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。CAP 是肺实质的感染，区分细菌还是病毒感染很重要，可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断（表 2）。表 2 判断 CAP 可能的病原体 细菌性肺炎以肺泡炎为主，咳痰常见，可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等，而病毒性肺炎以间质改变为主，通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，可启动经验性抗菌治疗。院内获得性肺炎（HAP）&呼吸机相关肺炎（VAP） 胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床 HAP/VAP 诊断：(1) 发热，体温 >38℃;(2) 脓性气道分泌物;(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或<4×109/L。 HAP/VAP 以细菌感染为主，需常规启动抗菌治疗。 需要特别说明的是呼吸机相关性气管支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道从定植发展到引起 VAP 的中间环节，理论上与 VAP 相比，VAT 无肺部浸润影，通常较少引起氧合水平的下降，远端气道标本(PSB 或 BAL)定量培养的细菌浓度也低于 VAP。2016 版美国 HAP/VAP 指南建议对 VAT 不必进行抗感染治疗，以加强痰液引流为主。 我们临床遇到如仅表现为黄脓痰增加轻度发热的机械通气患者，以气管镜吸痰，严密观察为主，如临床恶化（持续发热、痰量明显增多、脉氧持续下降、炎症指标明显升高、血压下降等）才考虑使用抗菌治疗。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐药菌为主，如 CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌）、CRPA（耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌）等，抗菌药物选择受限，治疗效果不确定，而且价格非常昂贵。慢性阻塞性肺病急性加重 目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的诊断完全依赖于临床表现，即 COPD 患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况）超过日常变异范围。 AECOPD 的感染病原体可能是病毒或细菌，抗菌药物在 AECOPD 中的应用仍存在争议。目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：①在 AECOPD 时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重急性加重需要有创或无创机械通气。 三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的 AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。哮喘 哮喘加重发作是指哮喘患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可无明显诱因。 大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格控制抗菌素使用指征，哮喘急性发作不应常规使用抗菌药物治疗，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。支气管扩张 支气管扩张的主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。痰液为粘液性、粘液脓性或脓性，可呈黄绿色。支气管扩张稳定期没有必要长期使用抗菌药物，但有痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要应用抗菌药物控制感染急性加重。总结 1. 急性支气管炎无需常规抗菌治疗，如有黄脓痰需结合临床综合评估才可考虑抗菌治疗； 2. CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，应及时启动经验性抗菌治疗； 3. HAP/VAP 以细菌感染为主，应及时抗菌治疗； 4. AECOPD 出现黄脓痰等严重感染征象或呼衰需要机械通气，需要启动经验性抗菌治疗； 5. 哮喘急性发作一般无需抗菌治疗，除非有明显的感染征象； 6. 支气管扩张急性加重，痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要抗菌治疗。版权声明：转载于“呼吸时间”微信公众号，2020-08-31李勇原创文章，仅作为公益性分享、学习和参考之用，如有侵权联系删除。2020年08月31日
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耿宏伟主任医师 河南中医药大学第一附属医院 呼吸科 1.什么是“慢阻肺”？ 慢阻肺全名叫“慢性阻塞性肺疾病”，英文简称”COPD”,是一种常见病，可以预防和治疗的疾病。因为长期接触烟草烟雾等有害气体、有害颗粒导致气道和肺泡异常，临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限为特征的。 2.慢阻肺跟“慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘”是一回事吗？ 这几种病关系密切，彼此有交叉，但不是一种病。慢阻肺主要强调气流受限，即胸闷气短、呼吸费力这方面的症状。慢性支气管炎主要强调咳嗽、咳痰症状，如果每年咳嗽 3 个月以上，连续 2 年以上就可以诊断。肺气肿主要强调肺形态改变，包括气腔扩张、气管结构破坏等。与慢阻肺类似，支气管哮喘也是一种气流受限的疾病。但哮喘的气流受限具有明显的可逆性，患者在不发作时基本正常，这一点与慢阻肺不同。 3. 我为什么会得慢阻肺？ 环境因素在慢阻肺发病中起主要作用。长期吸入有害颗粒或有害气体，引起肺脏慢性炎症反应，最后导致慢阻肺发生。常见有害颗粒或有害气体包括：吸烟、被动吸烟、空气污染、职业粉尘、生物燃料烟雾等。当然发病也包括个体易感因素在内。 4. 得了慢阻肺有什么症状？ 慢性的咳嗽咳痰通常为慢阻肺患者的首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，咳嗽后通常咳少量黏液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。在咳嗽咳痰症状出现多年后，部分患者会在急性发作时出现喘息，有些重度的患者，在非急性发作期活动后也会出现喘息，静息几分钟后会缓解。 气短或呼吸困难是慢阻肺患者的标志性症状。早期仅在劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短，生活不能自理，到晚期出现呼吸衰竭，只能依靠呼吸机维持生命。 5. 慢阻肺怎么治疗？能“去根”吗？ 目前尚没有药物或手术能根治慢阻肺。但是慢阻肺是可预防可治疗的疾病，治疗目标为减轻当前症状、防止疾病进展、防治急性加重。现在已经有大量安全、可靠药品可以选用。这些药物主要通过减轻气道炎症、舒张支气管来缓解呼吸困难的症状。建议患者长期、规律使用这些药物，不能自行停药。坚持用药还可以预防急性加重。 6. 慢阻肺患者必须要戒烟吗？ 一旦诊断慢阻肺就应当尽快戒烟。目前各大医院均已开设戒烟门诊，通过行为干预和药物帮助，可以减轻戒断症状，提高戒烟成功率。 7. 秋冬季怎么预防慢阻肺急性加重？ 研究表明，慢阻肺急性加重的原因 70% 是由于呼吸道感染诱发。秋冬季天气变凉容易感冒，经常会导致慢阻肺急性加重。首先，建议所有慢阻肺患者在秋季注射流感疫苗和多价肺炎球菌疫苗，这会有效减少感染的发生。其次，生活规律、适当运动、戒烟限酒可以增强体质，提高免疫力。最后，在流感季节减少人员密集场所活动，注意保暖，佩戴口罩，定期室内通风，预防流感的发生。 8. 慢阻肺急性加重是怎样表现： 大部分急性加重是因为感染诱发，咳嗽咳黄痰，部分患者可以出现畏寒发热，如病毒感染，可表现打喷嚏、流鼻涕，同时胸闷气促加重，严重者出现呼吸衰竭、肺性脑病，肺心病，需要无创呼吸机，甚至气管插管，有创呼吸机。如发生急性加重，尽早去医院就诊。 9.是不是有咳嗽咳痰、胸闷的患者都是慢阻肺？ 慢阻肺也是一个排它性诊断，许多呼吸道疾病都有同样的临床表现 ：如支气管扩张、肺结核、吸烟的人群肺恶性肿瘤发病率明显增高、间质性肺炎，还有心功能不全同样可表现活动后胸闷气喘，有的与慢阻肺合并存在，所以需要有必要的检查如胸片、肺CT、心脏B超等等去鉴别。慢阻肺患者一般不会咯血的，如有咯血，又嗜烟的中年人，须进一步查肺部CT以明确一下有无肺癌可能。 10.患者怎么判断自己可能患有慢阻肺？ 慢阻肺的发病初期常无明显不适，许多患者常常到呼吸困难严重时才去求医，而这个时候病情进展到中度以上，采用自测题有助于早期发现：是否经常每天咳嗽？是否经常有痰？是否与同龄人更容易感到气短?你的年龄是否超过40岁？你现在是否吸烟或者你曾经吸烟？如果三个或以上问题回答“是”，即应向医生咨询，并进行肺功能检查。 11.慢阻肺的预防 预防上避免与解除一些危险因素。如果是吸烟的病人，一定要戒烟。长期炒饭接触油烟的患者，建议买质量好、吸力大的抽油烟机，保证厨房的通气。要避免一些污染环境因素，如雾霾、粉尘的吸入，出门最好戴上口罩。必要的呼吸锻炼，缩唇呼吸、腹式呼吸、加强适当运动等。打疫苗、防感染也是非常重要的，慢阻肺全球GOLD指南推荐注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗，有助于减少感染诱发急性加重的发生。2020年07月23日4724
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李明副主任医师 上海市第十人民医院 呼吸内科 这个慢阻肺的这个。 知晓率。 就是很多人，他根本就不知道慢阻肺或者说也不知道要去这个筛查慢阻肺，我们国内做过这样的研究就是。 呃，大概经过肺功能筛查诊断慢阻肺的患者。 有多少可能在我们所有的慢阻肺患者当中只有2.6%。 就是真慢阻肺的患者打个比方，有100个可能只有2.6个人，他去经过医生的筛查诊断到医院以后，经过医生来确诊。 所以这个诊断率是非常非常低的，所以前面的医生也讲了，全国有1亿人，那如果只有2.6呢，可能0.6%，那可能只有260万，对吧，260万的人被诊断出来那另外的百分之九十七点几呢。 Do。 隐藏在人群当中，他不自知。 有了慢阻肺，他不自知，那慢阻肺他就越来越重越来越重。 随着你这个这个年龄的增大，随着你这个这个肺功能的减弱，它就越来越严重，所以到了老年以后，很多人就会出现。 气机走一走就喘。 这个时候还是很多人认为不认为自己是麦子为什么说心脏不好。 这个呢，不怪大家这个要怪我们呼吸科医生没有给大家进行科普。 大多数老年人年龄大了以后走走喘都觉得啊，心脏心脏不好。 它不但会觉得肺不好，事实上很多是因为肺的问题2020年05月12日1758
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黄世敬主任医师 广安门医院 老年病科 胸闷、气短、呼吸困难，以及心慌的原因有很多，最常见的有以下几种： 1.呼吸系统疾病：临床中因为气道阻塞性疾病，比如哮喘、慢阻肺，以及其它原因所引起的气道狭窄的疾病都会引起这些症状。如肺炎是一种或者两种肺部的感染，患有肺炎时，肺部的小气囊会发炎，小气囊中会充满脓液或者液体，肺炎的症状可以从轻微到严重，取决于患者的感染程度，严重的肺炎患者不仅会出现胸闷，还会伴随胸痛、咳嗽、呼吸急促。第五、心脏方面相关疾病。 2.心脏疾病：年轻人出现胸闷，气短，呼吸困难，心慌，首先要排除器质性疾病，比如先天性心脏病，风湿性心脏病，扩张性心肌病，心肌炎等引起的心功能不全 3.胃食管疾病：如胃食管反流病当患有胃食管反流病时，患者会出现胸部的紧张感，表现为吞咽困难、喉咙有肿块及呼吸短促的情况。有时腹部比如胆囊炎所引起的放射性症状，也会引起类似的表现。 4.胸腔疾病：如肌肉拉伤，特别是肋间肌的拉伤会引起胸闷的症状，肌肉拉伤通常发生在剧烈活动中，如扭曲身体。气胸也可以出现这种症状。 5.焦虑状态或植物神经功能紊乱：情绪的过度焦虑，是一种常见的病症，过度焦虑时就会出现呼吸困难。没有任何器质性疾病，精神压力大，焦虑，休息不好，植物神经功能紊乱也可以出现胸闷，气短，呼吸困难，心慌等症状。 此外，甲状腺功能亢进、严重贫血等也可以出现这种症状。 重要信息：中国中医科学院广安门医院黄世敬教授团队长期致力于心脑血管病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、抑郁症、脑白质病、帕金森病、更年期综合征、骨质疏松、内伤杂病及颅内肿瘤术后等病的中医药防治研究。门诊挂号请参考本网站《黄世敬医生就医指导》。2020年04月24日6120
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李道卫副主任医师 山东省立医院 呼吸与危重症医学科 2017 年统计数字显示，全球慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者共 3.84 亿, 每年有高达 317 万慢阻肺患者死亡。而最新研究显示：我国20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上则达13.7％，60岁以上人群患病率已超过27％。慢阻肺已成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病，是居民第三位主要死因。那么，应从哪些方面入手防治慢阻肺呢？正确甄别很重要 慢阻肺是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。慢性咳嗽通常是慢阻肺最早出现的症状，最初咳嗽可以是间歇性的干咳，逐渐展为持续性咳嗽。此时往往被误诊为支气管炎而得不到足够的重视。呼吸困难是慢阻肺的主要症状，典型的慢阻肺患者将其呼吸困难描述为呼吸费力或胸部沉感，伴有喘息。长期呼吸困难还会导致活动受限或焦虑等精神症状。 “慢阻肺分为稳定期和急性加重期，急性加重多于冬季发病。很多老年人一到冬天就咳嗽喘息，往往被当成‘气管炎’治疗，这部分患者应进行肺功能和胸部CT检查，明确是否患有慢阻肺。慢阻肺目前比较明确的病因有吸烟、取暖材料和烹饪所产生的烟雾、职业粉尘暴露物及先天性因素等。多见于40岁以上的中老年人群，而吸烟者、长期暴露于有毒、有害气体和长期接触粉尘颗粒的人群是慢阻肺的高危人群，如车工、铣工、木工、矿工等。另外，长期使用柴火、草等生物燃料的人群会吸入大量的烟雾，长此以往容易患慢阻肺。科学用药是关键科学的肺康复治疗可改善慢阻肺患者的呼吸困难，提高生活质量，增加活动耐力。慢阻肺的治疗手段主要包括教育、病情评估、药物治疗、肺康复治疗等。患者教育包括慢阻肺防治知识宣教、指导戒烟、脱离污染环境、吸入装置应用指导等；病情评估是对慢阻肺患者病情严重程度和急性加重风险的全面评估，主要评估内容包括肺功能异常的存在和严重程度、患者症状的当前性质和程度、恶化病史和未来风险、合并症等；药物治疗主要是吸入药物，目前临床常用的噻托溴铵、布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松等。 “需要提醒的是，慢阻肺患者一定要在呼吸科医生指导下规范长期吸入药物治疗，千万不要自行停药或减量。”在临床医生的指导下长期规范吸入药物治疗是慢阻肺规范治疗的基石，能改善慢阻肺患者的临床症状，减少急性加重的发生，从而避免肺功能的急剧下降。很多患者在症状缓解之后自行停用吸入药物，这是不正确的。自行停药会导致治疗不连续，增加急性加重风险。此外，不少慢阻肺患者长期口服激素或茶碱片，这是指南和专家不推荐的治疗方法。长期口服激素会导致慢阻肺患者的免疫力低下，容易感染细菌、真菌等病原体。肺功能检测需重视 肺功能检查是诊断慢阻肺的必备条件，也是病情评估的重要依据。国内的许多呼吸病专家好多年前就开始呼吁，像量血压一样测肺功能，把肺功能检测纳入到常规的健康查体中。尤其是年龄在40岁以上、吸烟且有慢性咳嗽咳痰或呼吸困难者，非常有必要进行肺功能检查。这将大大提高慢性呼吸道疾病的早期诊断率，继而得到规范有效的治疗。 戒烟是慢阻肺预防和治疗管理的重中之重。国内外大量研究表明，戒烟可以改善慢阻肺患者肺功能的下降，降低慢阻肺发病的风险，减少急性加重、提高生活质量。同时，注射流感疫苗能够预防慢阻肺急性加重。慢阻肺患者免疫力相对低下，是流感及重症流感的高危人群。国内外指南及专家均推荐慢阻肺患者每年注射流感疫苗预防流感，以减少慢阻肺的急性加重。此外，慢阻肺患者应适当活动，及时增减衣物、经常开窗通风，预防上呼吸道感染疾病。2019年11月26日1620
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孙元亮副主任医师 广东省人民医院 呼吸内科 一项关于我国慢阻肺疾病的流行病学研究显示，2014-2015年，我国40岁以上成年人慢阻肺总体患病率为13.6%,从2004年到2015年，慢阻肺患病率上升了65.9%，严重影响日常生活工作，增加死亡风险。慢阻肺已成为我国巨大的疾病负担，迫切需要我们高度重视，那么到底是什么是慢阻肺呢？慢阻肺 — 可防可治的慢性疾病：慢阻肺全称是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是一种常见的、可预防的、可治疗的疾病，其主要临床特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，常与由有害颗粒或气体的显著暴露引起和(或)肺泡异常有关。咳、痰、呼吸困难—慢阻肺的典型症状：1.呼吸困难：呼吸困难是慢阻肺的最重要的症状，是使患者致残和焦虑不安的主要原因。像呼吸费力、胸部紧缩感、气不够用或者喘息都是呼吸困难的一种情况。2.咳嗽：慢性咳嗽通常是慢阻肺的首发症状。但这一症状常被忽视，因为患者常想当然地认为这是吸烟或接触环境刺激物的结果。初起咳嗽呈间歇性，以后每天或整日均有咳嗽。慢阻肺的慢性咳嗽可以不伴有咳痰，也有部分患者虽有明显气流受限，但并无咳嗽症状。3.咳痰：慢阻肺患者通常咳嗽时伴有少量粘液性痰，，咳痰可以是间歇性的。4.喘息和胸闷：喘息和胸闷在不同时间变化很大，甚至在一天之内的不同时间段也会存在变异。5.重症患者的其它症状：重度和极重度患者常有乏力、体重下降和食欲减退，常合并抑郁和/或焦虑。2019年09月02日2262
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