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2022年01月18日528
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 特发性门脉高压症是门脉高压症里面的一种少见类型，其特点表现为： 1.有门脉高压症表现：食道胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进（白细胞、血小板低，部分患者合并贫血）。 2.无明显肝硬化：患者无基础肝病病史，如病毒性肝炎、酒精性肝硬化、药物及自身免疫性肝病等；无明显肝硬化表现，腹部B超/CT/MRI检查无特异性的肝硬化表现，比如肝脏萎缩、大量肝硬化结节形成、肝裂增宽、肝脏表面不光滑等；肝静脉压力梯度（HVPG）了检查结果未见明显升高；肝功能基本正常或者轻度异常；肝脏病理组织学检查显示无明显肝硬化表现，可见肝内微血管病变（门静脉小分支周围纤维化、肝窦周围纤维化等）。 3.肝脏门静脉、肝静脉、下腔静脉通畅，除外因门脉、肝静脉或者下腔静脉梗阻导致的门脉高压症。 特发性性门脉高压症具体病因尚不明确，可能与感染、药物损伤、遗传及免疫相关。临床上对于特发性门脉高压症的诊疗关注的重点不是在病因的明确上，而是在其门脉高压症引起的临床表现上，比如食道胃底静脉曲张破裂导致的呕血、黑便。脾脏显著增大引起的腹腔压迫症状。脾功能亢进引起的显著的白细胞、血小板降低，贫血等等。 目前我们针对特发性门脉高压的外科治疗方式主要是脾（部分）切除断流术，治疗的目标是降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险，解决脾大脾功能亢进问题。特发性性门脉高压症患者由于没有肝硬化，其肝功能基本正常，其术后恢复也较快，预后较肝硬化导致的门脉高压症患者要好。2021年01月05日1868
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2020年08月03日1439
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 门脉高压症患者由于门静脉血液回流受阻导致门静脉压力增高，其具体得临床表现有腹胀、腹腔积液、脾脏增大、脾功能亢进（白细胞、血小板、血色素低）、呕血黑便（食道胃底静脉曲张破裂出血）。门脉高压症进展的早起，临床上大部分患者没有什么特别的临床症状，容易忽视，未去医院就诊。疾病进展的后期，大部分患者就诊断的主要原因是呕血、黑便。门脉高压症患者因为门脉压力高，凝血功能差，所以一旦呕血，出血量大，不容易止血，如果不及时就医，就可能因失血性休克而危及生命。我们工作早期见到的患者一呕血，整个地板上都是血液，而且是反复多次呕血。出现呕血、黑便了，别犹豫别耽误，及时就医。还有部分患者是检查发现白细胞、血小板显著降低，进一步检查发现肝硬化、脾大、食道胃底静脉曲张。这类患者虽然没有出血，但是如果食道胃底静脉曲张程度重，出血风险很高。需要去门脉高压症专科就诊，做好一级预防，避免出血。治疗基础疾病，改善肝功、凝血等。2020年08月02日1422
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 门脉高压症 对于一个从事与肝脏疾病相关的医生，对于门脉高压症这类疾病是再熟悉不过了。因为临床实践中，怎么着你也绕不开这类疾病，而且必须深度参与到这类疾病的诊疗之中。但是对于一个不是从事肝病相关专业的医生，在现代医疗高度专业化的今天，对于这类疾病的致病机理及临床诊疗相关的知识还真不一定特别了解。而对于没有医学背景知识的普通大众，对于这类疾病，更是一头雾水。单就“门脉高压症”这个名字，一般人接触到这个，谁会知道这是个什么东东。听起来挺费解，记起来也不容易。很多病人来门诊就诊，当问及他/她为什么来这儿，他/她们一般都是回答说，当地医生说我这个叫门脉高压症，让我来这儿看看…… 门脉高压症患者最紧急的就诊原因就是食道胃底曲张静脉破裂导致的呕血、黑便，其次较为常见的原因就是脾脏增发导致的腹部压迫症状，脾功能亢进导致的白细胞、血小板显著降低。大部分患者如果不是去专业医院就诊，不是医生告知，根本就不知道自己得的病叫门脉高压症。所以有时候就出现很尴尬的现象，明明是个门脉高压症患者，因为不知道自己得的病叫门脉高压症，挂错科室，辗转多次才找到正确的地方看病……想想，是挺搞笑的。从病人的视角来看，如果把诊室名字改成“呕血”“腹胀”……也许病人挂对号的几率还高一点。 302医院门脉高压症外科自李志伟主任创科至今，也是全国唯一一个门脉高压症外科，在全国还没有任何一家单位有这个一个独立的科室。后经历学科的重新规划整合，并入普通外科，成为普通外科的一个专业分支。门脉高压症外科诊疗只是门脉高压症众多诊疗方式之一，仅仅是适用于满足手术条件的患者。相较于目前内镜治疗、TIPS治疗，外科诊疗的独特优势在于彻底解决脾大脾亢、离断导致食道胃底静脉曲张破解出血的分流通道，降低再次出血风险疗效可靠持久。术后肝脏动脉供血增加，部分患者肝功能会明显改善。以前李志伟主任常跟患者开玩笑说：切脾能美容，瞧你这脸黑的，术后就白了，好看了。这话还真不是忽悠吹牛，这句话就是源于我们临床实践中观察到的现象。理论依据就是术后患者肝功能改善，肝病面容好转。 门脉高压症外科自从建科以来，通过手术方式治疗门脉高压症患者累计5000-6000例，一路下来，该见的不该见的，多见的少见的，能见到的不能见到的都见到了。术中术后可预知的不可预知的各种情况，心里头都有个谱。几代外科医生传承下来的经验慢慢凝练成一句句小口诀，精辟概括出各种问题的核心本质，成为新一代医生医学前进道路上的指南。 随着科学技术的发展，外科各个专业步入微创时代。门脉高压症外科也不例外，看似简单的术式结合微创技术，也没那么简单。兼顾手术的有效性及微创性，不是一件容易的事。中间肯定有一条路能够完美的通往微创时代。这条路在哪里，怎么走？这又是个不太容易回答的问题。好在302医院门脉高压症外科多年丰厚底蕴的积累，奠定了向微创门脉高压外的科转型的基础，使如此的迅速和顺利。腹腔镜下门脉高压症手术创伤之小、出血之少、速度之快、断流之彻底、恢复之迅速，就我个人体会，也就门脉高压这种疾病，才能有此效果。别的疾病，还真不一定能如此。希望越来越多的病患能够享受到科学技术发展进步带来的红利，这不光是医生的心愿，也是病患的福音。2020年07月27日2021
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 临床上，经常发现血中胆汁酸升高的各类患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黄疸患者，但有的确实是没有发现任何相关疾病的患者。门诊时，经常有病人询问：“血中胆汁酸浓度为何会升高？哪些原因可导致血中胆汁酸浓度升高？”。要回答这个问题，首先要知道血中胆汁酸的来源和去向，就是胆汁酸的代谢问题；然后根据胆汁酸的代谢过程寻根究底，多能找到胆汁酸升高的具体原因。一、胆汁酸代谢概述 胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐，是胆汁中胆固醇代谢的终产物。胆汁酸的生理作用是降低水油表面张力促进脂肪乳化以促进脂类消化吸收，促进脂溶性维生素的吸收；抑制胆汁中胆固醇的析出（正常时胆汁酸、磷脂与胆固醇之比大于10），有利于防止胆结石形成。胆汁酸代谢关键过程是肝脏合成、摄取、转运、分泌，胆道排泄，肠道水解和肠肝循环。具体地：胆固醇在肝细胞液和微粒体中在胆固醇7α-羟化酶的作用下转化为7α-羟化胆固醇，然后在多种酶作用下转化为初级胆汁酸(胆酸、鹅去氧胆酸)和相应的结合型胆汁酸（牛黄胆酸、甘氨胆酸、牛黄鹅去氧胆酸、甘氨鹅去氧胆酸），经肝细胞转运系统摄取、分泌到胆汁中，随胆汁经胆道进入肠道在小肠下段和大肠中经细菌水解(7α-羟基脱氧)，转化为次级胆汁酸(包括脱氧胆酸和石胆酸)。胆汁酸随胆汁进入肠腔后，通过重吸收（结合型胆汁酸在回肠主动重吸收，游离型胆汁酸在小肠各部及大肠被动重吸收）经门静脉又回到肝脏，在肝内转变为结合胆汁酸，经胆道再次排入肠道, 这一过程称为胆汁酸的肠肝循环。经过肠肝循（90-95%的胆汁酸经过肠肝循环）环使有限的胆汁酸（肝脏胆汁酸池每日3-5g，肝脏合成胆汁酸的速度最大为每日6g）得以有效利用（每次饭后可进行2-4次肠肝循环），维持胆汁酸/胆固醇比例恒定而不易形成胆固醇结石。胆汁酸代谢的调节：胆汁酸负反馈调节（如抑制胆汁酸肠肝循环，胆汁酸负反馈抑制作用减弱，胆固醇转化为胆汁酸增加），甲状腺素可促进胆汁酸合成。二、高胆汁酸血症的危害胆汁酸浓度过高，可反馈性抑制胆固醇代谢，同时直接引起各组织细胞毒性作用。1、反馈性抑制胆固醇合成，导致进行性肝病、高胆固醇血症等。2、胆汁酸因是脂质膜的强力溶解剂而产生毒性作用，长期较高浓度的胆汁酸可以引起心功能抑制、血压下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、胆汁酸回肠运输缺陷或回肠切除术后，肠肝循环障碍，肠道胆汁酸浓度升高引起腹泻。4、总胆汁酸升高提示肠肝循环被破坏，胆汁酸不能重复利用，它可影响脂类的消化吸收，另外胆汁中胆固醇含量相对升高，处于饱和状态，极易形成胆固醇结石。三、血清胆汁酸升高的原因由于胆汁酸代谢过程复杂，10余种酶参与，涉及肝脏、胆道、肠道等多个器官和血液,胆汁酸的排泄需经多种细胞膜，任何酶的缺失或转运泵障碍都可导致血中胆汁酸升高。肝脏、胆道、肠道等器官疾患和血液中胆汁酸来源异常均可引起血中胆汁酸浓度升高。胆汁酸生成增加，肝细胞摄取、分泌、转运障碍，胆道梗阻，肠肝循环障碍，胆汁酸异常入血等都可引起血胆汁酸浓度升高。归纳起来，胆汁酸升高的原因有：1、肝脏疾病肝脏对胆汁酸的合成、摄取、分泌、转运障碍及其他引起胆汁酸代谢发生改变的疾病时，血中胆汁酸会明显升高，胆汁酸时反映肝功能受损的敏感指标，即肝细胞轻微损伤即可引起血胆汁酸升高。常见引起胆汁酸升高的肝脏疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各种肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、肝癌等均可引起血中总胆汁酸浓度升高。有人认为肝血管瘤也可引起血胆汁酸偏高(病变肝组织摄取胆汁酸能力下降、胆汁酸滞留于扩张血管导致其吸收入血（《黑龙江医学，2007，31（6）：448)》）。2、胆道梗阻性疾病及肝内胆汁淤积胆道梗阻、肝内胆汁淤积导致胆汁酸进入小肠或排泄障碍，胆汁酸返流入血，引起血中胆汁酸浓度升高少数情况下胆囊疾患较少胆汁进入小肠可引起胆汁酸偏高，孕妇激素变化、胆汁酸代谢异常、胆汁淤积可引起血中胆汁酸升高。3、高脂蛋白血症、高血压病高脂蛋白血症可使胆汁酸代谢异常，出现单纯胆汁酸浓度升高。高血压对胆固醇代谢的影响可能造成胆汁酸水平的明显变化。高血压患者血中胆汁酸水平升高，血压控制后血胆汁酸水平下降，说明胆汁酸可能参与了高血压的发病过程，与病情轻重密切相关。4、肾脏疾病尿毒症、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等患者血中胆汁酸浓度升高。研究提示，可能机制是细胞炎性分子通过抑制胆汁酸的合成和抑制胆盐转运蛋白基因表达从而抑制肝细胞对血液中胆汁酸的重吸收和肝细胞对胆汁酸的排泌,使胆汁酸的肠肝循环减弱而血液胆汁酸浓度升高。5、胃肠疾病 幽门功能不全，小肠中的胆汁酸返流入胃，由胃入血，引起血胆汁酸轻度升高；肠道疾病导致胆汁酸肠肝循环障碍，可能引起血胆汁酸偏高。6、门静脉高压、门体分流门体分流状态下，进入肠肝循环的胆汁酸减少，部分胆汁酸直接入血引起血中胆汁酸升高。7、甲状腺疾病甲状腺功能亢进时胆汁酸合成增加，血中胆固醇降低；甲状腺功能减退时胆汁酸合成减少，血中胆固醇升高；两者都可使血胆汁酸升高。8、饮食不当正常人体在吃饭后一般总胆汁酸会出现偏高现象，此种情况在饭后一定时间内就会恢复正常，不会对人体造成危害，属于胆汁酸生理性升高。但食物中胆固醇含量过高，摄入体内可促进胆汁酸的合成，升高胆汁酸浓度。8、体质因素临床上确有部分患者长期单纯胆汁酸增高，未发现器质性疾患，也非饮食因素所致，可能由于体质因素所致。由于没有器质性疾病，但有非常轻度的胆汁酸升高，没有临床意义，随访即可。四、总胆汁酸升高的临床意义1、总胆汁酸是检查肝功能损害的敏感指标血中胆汁酸升高与肝细胞损伤成正比，比任何一项传统肝功能指标都敏感。肝病早期、无黄疸的潜在性肝病进展期以及肝实质细胞微小坏死等情况下，常规肝功能实验尚未检查出任何异常时，总胆汁酸检查可发挥其诊断价值。据统计：血中总胆汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、总胆汁酸是高胆红素血症和胆汁淤积的鉴别诊断指标之一胆红素和胆汁酸在体内有不同的代谢系统。一般来说，单纯胆汁淤积时，血清胆汁酸含量升高而胆红素含量正常，没有黄疸；高胆红素血症时，血清胆汁酸含量正常而胆红素含量升高，可有黄疸；而胆汁淤积性黄疸时，两者含量均升高并有黄疸出现，提示肝内/外胆道梗阻存在。3、注意引起胆汁酸升高的其他原因胃肠疾患、高血压、肾脏疾患、甲状腺疾患、门静脉高压症等可引起不同程度的胆汁酸升高，有人发现肝血管瘤也可引起胆汁酸升高，但缺乏大宗病例报道和机制研究。4、正确对待无症状的单纯性胆汁酸升高临床发现：有些没有明确肝病的患者却发现胆汁酸长期升高且没有任何临床症状。对于单纯胆汁酸升高到什么程度需要药物干预，目前尚无标准。对于此类患者，因为本身未对机体造成损害，药物本身可能引起肝损害，因此建议长期随访，不建议药物治疗。注意是否饮食不当或体质因素所致，但必须排除上述器质性疾病才能认定为体质因素所致。参考文献（略）。2019年08月24日18866
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