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黄磊主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 成人的门静脉是由脾静脉和肠系膜上静脉在胰腺后方汇合而成的一条重要血管,腹腔脏器如胃、小肠、脾脏、胰腺和结直肠的血液都要通过门静脉才能流向肝脏,消化道吸收的营养成分因此能在肝脏被合成人类生存所必须的各种物质,人体产生的很多毒素和废物也得以在肝脏被代谢和解毒。门静脉的血液必须要在一定的压力驱动下才能持续流向肝脏,正常的门静脉压力为13~24cmH2O,平均是18cmH2O。各种原因如果使门静脉血流受阻、血液瘀滞时,门静脉系统的压力就会超出正常值,并出现一系列的症状,表现为脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等,这就是所谓的门静脉高压症。一、 病因及分类门静脉高压症的病因可分为肝前、肝内型和肝后型三种。我国病人主要以肝内型最常见,约占90%左右。肝前型:门静脉本身出了问题,比如门静脉长了血栓、先天的畸形和外在压迫等使门静脉血流不畅,压力自然会升高。这类病人的肝脏没有问题,所以肝功能正常或只有轻度损坏,治疗效果最好。肝内型:肝脏出了问题,比如各种原因的肝硬化(肝炎后、酒精性、自身免疫性、胆汁淤积性),导致门静脉的血要克服很大的阻力才能流进肝脏,因此门静脉的压力就变得越来越高。肝后型:比如Budd-Chiari综合征或缩窄性心包炎等,肝脏也没有问题,但肝脏后面的血管系统出了问题,因此肝脏里的血排不出去,继而影响到门静脉的血也流不进来,使得门静脉的压力不断升高。二、 症状与危害绝大多数门静脉高压症由肝硬化引起,很多病人都有虚弱乏力,食欲减退等症状,但最典型的临床症状有以下三点(一)脾肿大:由于门静脉收集了脾脏来的血液,门静脉血流不畅后脾脏就会淤血肿大,并因此导致脾脏功能亢进,即破坏了过多的血细胞引起病人贫血、白细胞及血小板减少。(二)上消化道出血:同样,门静脉压力增高血流不畅后,腹腔内各器官的血液会绕开门静脉和肝脏,从胃底和食管的静脉流走,因此食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。这些曲张的静脉非常薄弱,常因溃疡或食物的刺伤而破裂引起消化道大出血。(三)腹水:肝硬化的病人往往营养不良,血清中的白蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹水,严重影响呼吸功能,并诱发肝肾综合征,出现少尿甚至无尿。三、辅助检查和诊断 (一)辅助检查 1.大多数病人都有肝炎病史、酗酒史或血吸虫病史,少数患者是不明原因的黄疸病史,平时可能容易流鼻血或牙龈易出血、慢性腹泻、腹胀、下肢浮肿等异常表现。 2.如果到医院做体检,可能会发现有黄疸、手掌发红(肝掌)、胸前有蜘蛛痣及腹壁静脉曲张,脾脏肿大以及腹水等。 3.为了做出初步判断,医生首先是开出常规的无创检查,比如检验血尿便常规、凝血功能、肝功能(主要看胆红素、白蛋白、转氨酶)、甲胎蛋白(肝癌的筛查),检查有无乙肝或丙肝的感染,怀疑血吸虫病则作粪孵化试验或血清环卵试验。4.彩超也很常用,可以大致了解肝、脾大小和有无肝硬化、腹水及其严重程度,并扫描门静脉系统有无血栓形成,门静脉通畅性、血流量及血流方向等。5.腹部增强CT扫描是对门静脉高压症有确诊价值的检查,可以清晰的观察到门静脉的直径、有无血栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变程度及有无肝癌,脾脏的情况,腹水的量。CT是关键检查,对下一步的治疗具有指导作用。6.如果希望了解患者的食道和胃底是否有曲张静脉及其程度,简单的方法是X线钡餐检查,准确性高的是做纤维胃镜,能够同时判断有无将要出血的风险并做治疗。7.测量门静脉压力是诊断门静脉高压症的直接证据,有创测量目前很少用到,一般都做核素心肝血流比(H/L)来间接推测门静脉压力 (二)鉴别诊断1.患者出血呕血或者黑便,可能是门静脉高压引起的食管曲张静脉破裂出血,但也要意识到胃或十二指肠溃疡、糜烂性胃炎,胃癌等疾病也会引起消化道的出血。通过详细回顾分析病情、全面完善查体和上述的化验检查都有助于这几种疾病的鉴别。2.患者出血贫血、白细胞和血小板低,主要是和各种血液系统方面的疾病鉴别,比如骨髓纤维化或增生异常、血小板减少性紫癜等,通常做骨髓穿刺或活检及进行血液科特殊的化验检查可以明确诊断。3.患者出现大量腹水的原因其实是很多的,包括腹膜结核、心功能不全、少数免疫系统和肾脏的疾病、腹腔或卵巢的肿瘤等等,有些病例往往需要多学科的会诊才能确诊。四、治疗方法门静脉高压症的治疗从病因下手才是最根本的治疗,比如所有肝内型的病例最好的治疗手段就是肝移植,肝脏的问题解决了,门静脉自然畅通了,门静脉压力也就下来了。没有条件肝移植的病人则已控制肝脏病变进展为主要目的,移植肝炎病毒,减轻肝脏纤维化程度等。而肝后型则要从如何打通肝脏血液流出道方面考虑,如果是布加综合征可以考虑用介入的方法或做布加综合征根治术,缩窄性心包炎部分情况也是能够做手术解决的。肝前型的治疗手段比较少,门静脉本身的病变很难通过手术治好,往往只能对症治疗。(一)内科治疗 1.一般治疗和饮食治疗 门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时可根据以下原则综合治疗以针对病因或相关因素治疗为主 (1)休息:门静脉高压病人在肝功能代偿期一般不强调卧床休息,病情轻微者可适当参加一般工作但应适当减少劳动时间及劳动强度,注意劳逸结合,以不感觉疲劳为宜。病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症者应停止工作以保证有足够的卧床休息及睡眠时间,防止疲劳,休息可利于肝脏微循环的改善促进肝细胞再生修复减轻肝损害(2)饮食:由于病人整个胃肠道功能受到影响,因此应给予高热量易消化的软食,对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养、改善肝脏代谢、增强机体抵抗力、促进肝细胞再生修复,并能防止各种并发症的发生。原则上宜给予热量充足、富含各种维生素的食物,食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外还应含有各种无机盐及微量元素。食物以软食为主,应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤引起出血的风险,尽量控制辛辣刺激性食物,严禁饮酒。(3)腹水的治疗:腹水的出现是肝脏功能受损达一定程度的表现,肝功能愈差腹水愈难消除,所以腹水的治疗重在纠正和恢复肝脏功能。如病人腹水较多则需要给予补充白蛋白配以利尿药增加水纳的排出、顽固性腹水有时只能腹腔穿刺放液来减轻患者的不适症状。2.降低门静脉压的药物治疗 用于降低门静脉压力的药物主要有三大类:(1)血管收缩药物:可以直接或间接地引起内脏血管收缩减少从而减少门静脉血流,以达到降低门静脉压力及减少侧支血流的作用。常用药物有垂体后叶素、醋酸特利加压素、思他宁、善宁、心得安、氨酰心安等 (2)血管扩张药物:通过松弛血管、扩张门静脉血管来降低门静脉压力或通过扩张外周血管、降低内脏动脉血流从而降低门静脉压力。常用药物有哌唑嗪、酚苄明、酚妥拉明、可乐定、以及硝酸甘油、消心痛、心痛定、异搏定等(3)其他:比如速尿、螺内酯等利尿药可通过降低血容量并减低心排血量、减少内脏血流量而降低门静脉压,丹参、当归、川芎、赤芍等中药均可改善肝脏微循环,扩张门静脉降低门静脉压力。(二)消化道出血的治疗实际上消化道大出血是门静脉高压症最危险的并发症,由于患者食管和胃底有很多曲张的静脉血管,静脉壁很薄弱压力又高,一旦破裂短时间内病人可以呕出大量鲜血,甚至来不及就医即可能死亡,所以如何治疗和预防消化道出血时门静脉高压症治疗中的重要环节。治疗上首先是抢救生命,包括快速补液、输血和血浆、使用降低门静脉压力的药物和止血药,同时争取进行下列治疗1.内镜治疗: 随着胃镜的广泛开展特别是急诊内镜的临床应用,已经在紧急救治出血的病例中取得了显著疗效,而且由于内镜治疗技术的不断发展,可有效的预防出血。几种常用的方法如下: (1)硬化疗法:通过在曲张静脉旁黏膜下注射硬化剂使黏膜下静脉周围纤维化,压迫静脉阻断血流。或在曲张静脉内注射硬化剂使静脉血管内形成血栓、静脉管壁增厚闭塞而达到止血目的。 (2)套扎疗法:在直视下应用特制的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉,使黏膜及黏膜下层局部缺血性坏死、静脉闭塞止血。(3)金属夹止血疗法:在内镜直视下将特制的金属夹钳夹曲张静脉,可迅速消除曲张静脉控制出血。2.三腔二囊管压迫止血法:是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法,紧急应用局部压迫可起到较好的暂时疗效,但解除压迫后容易再次出血,复发率可达50%~60%,但可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件3.介入治疗:最常用的是经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS),这种治疗作用显著,但硬件和技术条件要求较高,操作上有难度,而且长期的效果不甚理想。4.手术治疗非手术治疗效果不好、或反复出血,如果患者的肝功能和身体条件还能够承受的话应该果断采取手术治疗。主要术式有分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合,使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去,由于能有效的降低门静脉压力,是防治大出血的较为理想的方法,包括近端脾肾分流术、远端脾肾分流术、胃冠状静脉-下腔静脉分流术、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术、脾腔、门腔静脉分流术等。断流术:一般包括腔内食管胃底静脉结扎术、贲门周围血管离断术、冠状静脉结扎术。急诊手术一般可选择断流术,如贲门周围血管离断术、胃底横断术或食管下端、贲门、胃底切除术等,条件较好的患者,也可行急诊分流术。对重度脾功能亢进而静脉曲张较轻的患者,可考虑行单纯脾切除术及大网膜脾窝填塞术。目前的观点是已尽量小的手术创伤达到快速止血的目的,因此脾脏尽量保留,还可以避免术后门静脉血栓,为以后的肝移植创造条件。2012年08月20日 6814 3 0
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2012年04月10日 23333 2 0
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李志伟主任医师 深圳市第三人民医院 肝胆外科 1、 什么是门静脉高压症? 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合症。绝大多数病人由肝硬变引起,少数病人继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻以及一些原因不明的因素,当门静脉血液不能顺利通过肝脏经过下腔静脉回流入心脏时,就会引起门静脉的压力增高,出现一系列相关的临床表现,如脾肿大,脾功能亢进(白细胞、血小板减少、贫血)、食道胃底静脉曲张甚至破裂出血(呕血、黑便、血便)、肝性脑病(嗜睡、昏迷)、腹水(腹胀、腹膜炎)等。 国内大部分病人是由于各种类型病毒性肝炎、血吸虫感染、长期大量饮酒等导致肝硬化,门静脉血回流入肝脏受阻,在一定程度上造成门静脉系统压力增高,最终导致一系列不良后果,直至需要手术治疗。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)2、 门静脉高压症的主要治疗目的是什么?门静脉高压症不是单一脏器的一个独立的疾病,而是涉及多器官、系统的一组临床综合症,机理复杂,病因和整个疾病的发展、演变过程还不完全清楚,主要并发症有脾大脾功能亢进、食道胃底静脉曲张及破裂出血、腹水等,其中食道胃底曲张静脉引起的上消化道出血是门静脉高压症严重并发症,也是门静脉高压症病人主要的死亡原因。因此,脾大脾亢及食道胃底静脉曲张及破裂出血是门静脉高压症的主要治疗目的。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)3、门静脉高压症的主要治疗方法有哪些? 门静脉高压症的治疗方法多种多样,如脾切除、脾大部分切除、脾动脉结扎、脾脏射频消融、脾栓塞等治疗脾大脾亢;内镜下套扎或硬化剂注射、介入(TIPSS)、分流、断流、联合手术等治疗食道胃底静脉曲张及破例出血;肝脏移植可较为彻底地治疗晚期肝硬化合并门静脉高压症。由于各种治疗的疗效及预后影响因素较多,门静脉高压症的治疗需要根据患者的病情选择有针对性的个体化治疗方案,以提高疗效,减少并发症,改善生活质量,延长患者生命。(解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)4、什么是门静脉?门静脉由接受来自胃、肠、脾、胰血液回流的肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成,正常成人门静脉主干长约7~8cm,内径1.0~1.4cm,在门静脉高压、门静脉血液汇流受阻时,门静脉内径可扩张,但在合并门静脉血栓形成后,门静脉内径缩窄变细,甚至形成门静脉海绵样变。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)5、门静脉在肝内如何分布? 门静脉主干大部分在肝十二指肠韧带近肝门处肝外分成左、右支,部分在肝门近肝实质或在肝实质内分支,左支细长,分出1~5支至尾状叶左半及肝左内叶支、左外叶支;右支粗短直接进入肝右叶,进一步分出1~3支供应尾状叶右半的细支及右前、右后支。肝癌可侵犯这些肝内门静脉分支进而引起肝内外广泛转移,因此,肝癌切除主张按肝内血管分布行规则性肝段或肝叶切除。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)6、正常门静脉直径多粗,压力多大?正常成人门静脉主干长约7~8cm,内径1.0~1.4cm。正常门静脉压力13~24cmH2O,平均18cmH2O,一般当压力超过25 cmH2O时则称为门静脉高压症。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)7、正常门静脉血流有何特点? 门静脉血液回流阻力很低,约为肝动脉血流阻力的1/40~1/100。门静脉血流速度为20cm/s,仅为一般动脉血流速度的1/10。门静脉压力为肝动脉压力的1/8~1/10。门静脉和肝动脉压力经过肝小叶内肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得到平衡,肝窦的压力正常仅为3~5cmH2O,低于门静脉压力,高于下腔静脉压力,由此,门静脉血才可经过肝窦、肝小叶中央静脉、肝静脉,回流入下腔静脉。门静脉系统阻力低、流量大、压力低、流速慢有重要的生理意义,可保证从胃肠道吸收并回流的富含营养物质和毒素的血液顺利入肝并在肝内进行充分的物质交换、代谢和解毒。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)8、肝硬化时门静脉压力为什么会增高? 在肝硬化门静脉血液回流阻力增加时,导致门静脉血液回流缓慢、流量减少、压力升高,且肝硬化时往往形成肝内动静脉短路开放,高压的肝动脉血直接汇入压力较低的门静脉,门静脉压力进一步增高。另外,肝硬化病人肝脏功能损害,一些血管活性物质代谢障碍,引起水钠储留、。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)9、门静脉压力增高有什么不良后果? 门静脉高压症时,门静脉压力可升高至30~50cmH2O,可能引起食道胃底静脉曲张及破裂出血;可通过门体交通支引起门静脉系统血液绕过肝脏直接分流到体循环,引起肝性脑病;还可引起顽固性腹水等。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)10、肝硬化后门静脉血流有何改变? 正常人全肝血流量每分钟为1500ml,其中门静脉血占60%~80%,平均75%,门静脉血流量每分钟约为1100ml;肝动脉血占全肝血流量的20%~40%,平均25%,肝动脉血流量每分钟约为350ml。由于动脉的压力大,含氧量高,门静脉和肝动脉对肝脏的供氧量基本相等,各占50%。正常脾静脉血约占门静脉血流量的20%,在门静脉高压症脾脏淤血肿大时,脾静脉血可占门静脉血流总量的60%以上,由于存在广泛的门-体侧支循环,门静脉的入肝血流量并不一定增加,甚至减少,此时肝动脉入肝血流可代偿性增加,但常不足以补偿门静脉血流的减少,其结果是总的入肝血流量减少。极少数肝硬变非常严重者,门静脉血完全不进入肝脏,而经侧支分流,并且肝动脉流入肝脏的部分血液经门静脉逆流,甚至门静脉反而成为流出道。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)11、肝硬化门静脉高压症时肝外门静脉有何改变?门静脉在入肝前,由腹内脏器毛细血管网逐级回流,最后经肠系膜上、肠系膜下、胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃后、胃短、胆囊静脉、附脐静脉、脾静脉等汇合成,而膈肌、前腹壁、后腹壁、侧腹壁、盆底血液则回流入体循环。在腹内脏器胃、肠、脾、胰等与膈肌、腹壁、盆壁相联系固定之处,必然存在门体循环系统静脉交通支,正常时这些交通支不开放、部分开放或交替开放,在门静脉高压症时这些交通支大量开放并形成新的交通支,具体来说,形成食道胃底、脐周、直肠下、腹膜后、肝裸区等部位门体静脉交通支开放并形成新的交通支,甚至出现静脉曲张及破裂出血。在门静脉高压症时还有脐旁静脉、直肠上静脉、腹膜后Retzius静脉丛、胃肠道异位曲张静脉参与汇合入门静脉。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)12、肝硬化门静脉高压症时肝内门静脉有何改变? 门静脉在入肝后,逐级分支为小叶下静脉、汇管区小叶间静脉,进一步分支直至肝窦。肝窦血液经小叶中央静脉逐级回流入肝静脉、下腔静脉、心脏。正常情况下,有极少数门静脉小分支与肝小叶中央静脉相交通,基本上无流通,但在肝硬变时这些交通支大量开放,并有新的交通支形成。肝动脉逐级分支进入肝窦与门静脉血液汇合,肝动脉和门静脉血到肝窦后压力得到平衡。肝动脉在汇合前,也有细小的分支与门静脉分支相通,正常时不开放,但在门静脉高压症时这些交通支大量开放,并形成新的交通支,这些交通支形成异常的或称为病理性门体侧支循环,包括:①门静脉-肝静脉分流;②肝动脉-门静脉分流;③肝动脉-肝静脉分流。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)13、门静脉系统有何特点? 门静脉系统具有以下五个特点:(1)门静脉入肝前后两端都是毛细血管网:一端为腹内脏器毛细血管网,一端为肝血窦。正常门静脉压力低,回流阻力小,流速慢,流量大。门静脉的回流血量受门静脉阻力影响较大。(2)门静脉系统没有静脉瓣膜:肝硬化导致门静脉压力的增高是机体的一种代偿机制,可增加门静脉的入肝血流,但由于门静脉没有瓣膜,在门静脉高压时就出现自发性门体分流甚至门静脉血液倒流,分流或倒流的结果缓解了门静脉压力的过度增高,门静脉的压力一般不会超过50cmH2O,但却促进了门体广泛的交通支、门脉高压性胃病、脾大脾亢等的形成。(3)门体静脉之间有广泛的交通支:在任何回流入门静脉系统的腹内脏器与回流到体循环系统的膈肌、盆腹壁及后腹膜相联系固定之处,均可出现广泛的门体循环交通支,临床常见的门体交通支主要有以下五处。① 食管胃底下段:门静脉系胃冠状静脉、胃短静脉与腔静脉系食管静脉、奇静脉吻合,回流入上腔静脉。门静脉高压症时引起食道胃底静脉曲张甚至破裂出血。② 直肠下段和肛管:门静脉系直肠上静脉与腔静脉系直肠下静脉、肛管静脉吻合,回流入下腔静脉。门静脉高压症时此处的静脉扩张形成痔的机会增加。③ 前腹壁:门静脉系脐静脉与腔静脉系腹壁上、下深静脉吻合,分别回流入上、下腔静脉。门静脉高压症时脐周浅静脉扩张屈曲似“海蛇头”状,有时可触及震颤和听到静脉杂音,称之为克-鲍综合征(Cruveilhier-Baumgarten syndrome)。④ 腹膜后:肝脏裸区、胰腺、十二指肠、升结肠、降结肠、门静脉系肠系膜上、下静脉的小属支与腹后壁的上、下腔静脉系的下位肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉、精索内静脉的小属支吻合,称Retzius静脉丛。门静脉高压症时可形成广泛的腹膜后交通支,甚至形成胃肾分流、脾肾分流、胃肠道其他部位的异位静脉曲张,有时也会引起血管破裂出血。⑤ 脊柱静脉丛:肠系膜上、下静脉和脾静脉的小属支,与注入上、下腔静脉系的肋间后静脉、锥静脉、腰静脉相吻合。这些交通支在肠系膜静脉形成血栓后有利于肠道血液回流。(4)门静脉系统与腔静脉系统压力差大:正常门静脉压力13~24 cmH2O(1kPa=10.2cmH2O)之间,平均18 cmH2O;正常情况下腔静脉压力5~8 cmH2O之间,二者之间压力差达8~11 cmH2O,门静脉高压压力差可增大至26~42 cmH2O之间。门-体静脉之间压力差大,导致门-体静脉之间容易形成交通支,甚至进展至静脉曲张及破裂出血。(5)门静脉系统血液含有丰富的营养物质,且门静脉系统回流属支有功能分区,肠区及脾胃区:脾胃区收集脾脏、食管下段、胃中上2/3区域血流回流,为门静脉 “内脏小循环系”,也称左区;肠区收集下段胃、十二指肠、小肠、结肠血液回流,为门静脉 “内脏大循环系”,也称右区。脾胃区静脉压力高于肠区,且引起出血的交通支主要在脾胃区,富含肠道吸收来的养料和毒素主要在肠区,这是选择性分流脾胃区血流的理论基础。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)14、门静脉高压症侧支循环形成后有何不良后果? 在门静脉高压症时,门静脉血回流入肝脏受阻,部分门静脉血液即绕过肝脏,经侧支血管直接回流入体循环系统,造成四个方面的不良后果:1、门静脉向肝供血减少,肝脏功能受损;2、富含毒素的门静脉血液不经肝脏解毒,直接入体循环,诱发肝性脑病;3、门体交通支形成,特别是食道胃底形成曲张静脉甚至破裂出血,引起呕血、黑便,甚至危及生命;4、脾脏淤血肿大,脾脏功能亢进,外周血白血病、血小板显著减少。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)15、门静脉高压症有何病因?任何引起腹内脏器血液经门静脉、肝窦、肝静脉、下腔静脉汇入心脏的通路上发生静脉回流受阻或血流量异常增加的因素,均可成为门静脉高压症发生的病因。在我国门静脉高压症病人中90%以上由肝脏疾病引起,其中肝硬变最为常见。(解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)16、门静脉高压症如何分类? 一般按引起门静脉高压症的病因结合病变部位,将门静脉高压症分为四大类:肝前型 主要包括门静脉纤维化、门静脉血栓形成及闭塞、脾动静脉瘘、脾毛细血管瘤等,在小儿,肝前型主要为先天性畸形,如门静脉主干闭锁、狭窄或海绵样变性等。此型发病率在门静脉高压症中不足5%。这类病人肝脏功能受损较轻,门静脉压力增高引起的脾大脾亢显著,脾脏切除治疗效果好。肝内型 肝内型在我国最常见,约占95%以上。肝内型门静脉高压症根据肝内门静脉血流受阻的部位又可分为窦前、窦性、窦后三种。窦前性主要包括血吸虫性肝硬化及原发性胆汁性肝硬化引起的门静脉高压症。血吸虫性肝硬化时虫卵引起汇管区门静脉小分支栓塞、内膜炎及周围纤维化,门静脉回流受阻,门静脉压力增高,表现为脾大脾亢等,肝脏功能受损较轻,手术治疗效果好;原发性胆汁性肝硬化为自身免疫性肝内小胆管病变,胆管长期梗阻,胆汁淤积,晚期其病理改变与窦性和窦后相似。窦性再我国主要包括各种病毒性肝炎、酒精性肝炎等所致肝硬化门静脉高压症,肝脏形态结构破坏严重,肝小叶内纤维组织增生、肝细胞结节状再生、肝窦变窄或闭塞、汇管区动静脉交通支开放、肝血液及淋巴回流受阻,压力增高,肝脏功能严重受损,常规手术治疗远期效果差,必要时可行肝脏移植术根治。窦后性主要是肝小静脉闭塞症,无有效治疗办法,肝脏功能严重受损、肝脏功能失代偿时可考虑肝脏移植术根治。肝后型 主要是因为肝静脉流出道发生梗阻性病变或回流障碍,可分为两大类:①Budd-Chiari综合症:包括各种原因所致的肝静脉或肝静脉开口以上的下腔静脉梗阻性病变,保守治疗效果差,介入或手术治疗效果好;②心脏原因所致肝静脉血液回流障碍:如缩窄性心包炎、心功能衰竭等,保肝治疗无效。特发型 临床上有些门静脉高压症病人,既无肝内又无肝外门静脉梗阻,而患者有脾大、食道胃底静脉曲张等表现,人们把这一类型的门静脉高压症称为特发性门静脉高压症,实际是一些原因不明性肝硬化引起的门静脉高压症,如原因不明性巨脾导致的门静脉高压症,内脏动静脉瘘引起门静脉血流量异常增高所致门静脉高压症也属于此类型。实际上,即使再正常的肝脏,入肝血流的控制机制亦不十分清楚,在肝硬化时,随着病情的发展,肝内血管床受累的范围和程度也在加重,多种病理改变可在同一病人同时存在,也可在不同病人病变程度轻重不同,因此,以上门静脉高压症的分类不是截然分开、互不相干的。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)17、门静脉高压症是如何发生的? 门静脉系统解剖复杂,其血流受很多因素影响,但总体来讲,门静脉系统的血流动力学仍然遵守流体动力学的基本规律。根据欧姆(Ohm)定律,P=Q×R,门静脉压力(P)与门静脉血流量(Q)和门静脉阻力(R)成正比,由于门静脉压力受下腔静脉压力(P0)影响较大,故P=Q×R+P0 ,R=8ηl/πr4,r为门静脉半径。由此看出,任何引起门静脉系统血流阻力增加或血流量增加的因素,均可引起门静脉压力增高,特别值得一提的是,门静脉系统血管管径的微小变化,即可引起门静脉系统阻力的显著变化,进而引起门静脉血流量和门静脉压力的显著变化,这就是门静脉高压形成的两个基本理论:后向血流机制(backward theory) 门静脉系统血流阻力增加导致门静脉系统压力增高。门静脉血流阻力增高可发生于肝前、肝内及肝后门静脉系统阻塞。肝前门静脉阻塞见于门静脉狭窄、闭塞、血栓形成、门静脉海绵样变、门静脉主干受压(肿瘤、炎症、肿大淋巴结)等所致。肝内窦前门静脉系统阻塞可见于血吸虫性肝硬化,肝内窦性和窦后门静脉阻塞见于各种类型病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、先天性肝纤维化等。肝后型门静脉阻塞见于Budd-Chiari综合症、缩窄性心包炎、心功能衰竭等。这些病因共同的病理改变是,门静脉血液回流通路机械性受阻,直接导致门静脉压力增高,继而引起一系列相关的临床表现。门静脉回流受阻是门静脉高压发生的主要原因,但临床上可见到门静脉系统无明显梗阻,如存在动静脉瘘的病人,却发生门静脉高压症;门静脉系统有明确梗阻,如结扎动物门静脉,却不发生门静脉高压症;还可见到肝脏没有广泛纤维化及结节形成,也存在门静脉高压,说明门静脉高压症的发生原因不仅仅是门静脉回流受阻单一因素造成。前向血流机制(forward theory) 内脏高动力循环引起门静脉血流量增加导致门静脉系统压力增高。内脏血流指门静脉属支与肝动脉血流之和。正常情况下内脏血流与肝血流相近,在门静脉高压症是内脏血流等于肝脏血流与侧支循环血流之和,因此,门静脉血流量增加,不等于入肝血流量增加,在门静脉高压症门静脉血流增加的同时,往往侧支循环增加,入肝血流反而减少,引起肝脏功能受损及门体交通支形成及扩张,但门静脉的压力不因侧支循环的形成而降低。缩窄大鼠门静脉,侧支循环广泛形成,分流了几乎全部的门静脉血流,门静脉压力仍然维持在较高水平,其压力的持久升高不能以门静脉阻力的增高解释,实际维持其压力增高的主要因素是门静脉系统的血流量增加,也就是内脏高动力循环。内脏高动力循环的发生机制主要是,肝硬化门静脉高压症时内脏器官广泛的血管床扩张、动静脉短路形成及开放、内脏器官毛细血管改建及新生、血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低、血管平滑肌对舒血管物质的反应性增加、内源性舒血管物质增加、内源性缩血管物质减少等。在门静脉高压症时参与血管舒张的血管活性物质有:NO、PGI2、CO、VIP、P物质、TNF-a、IL-6等,这些物质增加的机制还没有完全清楚,但与肝硬化时肝脏功能受损释放或不能灭活某些细胞因子、内毒素、激素等有关。内脏器官广泛血管床扩张,有效循环血量下降,代偿性引起循环血量增加,门静脉系统血流量增加,门静脉压力增高。内脏器官血管床改变及高动力循环同样是肝肾综合症、肝肺综合症、肝性脑病、腹水感染发生的基础。目前认为,这两种机制在门静脉高压症的发生过程中同时存在。门静脉阻力增加引起门静脉回流受阻的前向性机制是门静脉压力增高的始动因素,内脏及全身高动力循环是维持门静脉在持续高压状态的主要因素,Benoit通过门静脉高压的输血模型预测出,在门静脉高压形成过程中,前向性机制(内脏血流增加)占40%,后向性机制(门静脉阻力增加)的作用占60%。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)18、门静脉高压症临床表现门静脉高压症多见于成年男子,发展缓慢,在我国,90%以上门静脉高压症病人的病因为肝硬化,北方主要为肝炎后肝硬化,南方主要为血吸虫性肝硬化。各种原因所致肝硬化均可引起门静脉高压症,病因不同,病理改变有所不同,临床表现多种多样,可归纳为以下四个方面的症状和体征:(一)肝脏功能受损:表现为面色晦暗、乏力、食欲减退、蜘蛛痣、肝掌、睾丸萎缩、男性乳房发育、皮肤巩膜黄染、转氨酶升高、低蛋白血症、凝血机制较差、鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜瘀点瘀斑、组织水肿、腹水等。部分病人肋下可触及坚硬而表面不平整的肝脏边缘。酒精性肝硬化和肝炎肝硬化引起的肝脏功能受损较重,血吸虫性肝硬化引起的肝脏功能受损较轻。消化道出血后可引起或加剧腹水的形成,有些“顽固性腹水”甚难消退。(二)门静脉压力增高:所有门静脉高压症病人均有不同程度脾脏肿大、脾脏功能亢进引起外周血红细胞、白细胞和血小板减少、贫血,严重者可伴有门体静脉交通支形成、开放及破裂出血引起呕血、黑变、腹壁静脉曲张等。约25%的病人在第一次大出血时即因失血性休克或肝脏功能衰竭死亡;部分病人出血虽止,但常常在短期内复发出血;在第一次出血后1~2年内,约半数病人可再次大出血,且肝脏功能恶化,死亡率大大增加。(三)肝炎肝硬化基础上肝脏再生结节癌变:肝炎肝硬化基础上发生的门静脉高压症病人,尤其是大结节性肝硬化病人,肝癌的发生率较高,给治疗带来较大困难,预后较差。(四)肝外表现:肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症、免疫力低下继发性腹水感染等。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)19、肝硬化病人血常规和骨髓象有何表现?肝硬化病人常常伴有不同程度的脾功能亢进,早期外周血象及骨髓象正常或接近正常,随肝脏功能受损及脾脏淤血肿大,外周血三系均减少,尤以白细胞和血小板减少明显,外周血白细胞可低于2000个/mm3(2×109/L),血小板可低于50000个/mm3(50×109/L) ;骨髓象一般呈造血增生活跃,酒精中毒或乙型肝炎病毒可引起骨髓抑制。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)20、肝硬化病人肝脏功能检查有何表现?肝脏功能:①ALT及AST:反映肝脏实质细胞的损伤,尤其升高至正常的3倍以上,即提示有肝实质细胞的变性坏死,高至正常5倍者为明显升高。常见于慢性活动性肝炎及酒精性肝炎等,它不反映肝脏的储备功能;②胆红素:肝脏对血清胆红素的代谢有很大的储备功能,正常肝脏能处理高出生理状况下20倍胆红素的能力,如果血清胆红素升高达正常值3倍以上,即提示肝脏功能严重受损,手术的风险及死亡率大大增加;③胆碱酯酶(CHE)及胆固醇:主要由肝脏合成,其检查结果低于正常值,往往反映肝脏合成功能严重受损,提示肝脏代偿功能不良,对手术的耐受性差,预后不良;胆碱酯酶半衰期10天,能较敏感地反映肝脏合成功能。④血糖:肝脏功能受损时,糖耐量降低,血糖可升高;⑤血清白蛋白:反映肝脏的合成及储备功能,低蛋白血症提示长期慢性肝病、肝脏储备功能差,预后不良,但半衰期长达20天,不能及时反映肝脏的合成功能;前清蛋白半衰期1.9天,能较为敏感地反映肝脏的合成功能。在肝病自然病程中血清白蛋白低于35g/L者预后不良;⑥谷氨酰转肽酶 ( γ-GT )及碱性磷酸酶(ALP):轻度升高是非特异性的,如显著升高则提示肝内胆汁淤积、肝外胆管梗阻或肝癌,慢性胆汁淤积性肝硬化预后不良。γ-GT在慢性肝病中较AST、ALT、ALP敏感,升高时提示病变仍在活动。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)21、肝硬化病人肾脏功能有何表现? 肾脏功能:严重肝病可引起功能性肾功能损害。定期检查血清尿素氮、肌酐、电解质、酸碱平衡,防止并发症发生。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)22、肝硬化病人凝血功能有何变化? 凝血酶原时间:是反映近期肝脏合成及储备功能较为敏感的指标,如超过正常4~6秒,提示肝脏功能损害明显,预后不良(解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)23、肝硬化病人电解质有何表现? 肝硬化病人常见的电解质紊乱是低钠血症、低钾血症及代谢性碱中毒。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)24、肝硬化病人甲胎蛋白有何改变? 肝病患者甲胎蛋白升高有两种情况,一是慢性活动性肝病肝细胞再生时,二是肝硬化基础上发生肝癌。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)25、肝硬化病人免疫功能有何改变? 肝炎肝硬化后肝脏免疫功能低下。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)26、肝硬化病人血糖有何变化? 肝硬化病人常合并肝源性糖尿病,血糖、尿糖高,糖耐量降低。定期检查及合理控制血糖。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)27、肝硬化病人自身抗体有何变化? 抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASM)、抗线粒体抗体(AMA)、抗肝肾微粒体抗体(LKM-1、2型)等,有利于肝硬化病因的鉴别诊断。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)28、肝硬化病人腹水有何特点? 有腹水者常规腹腔穿刺检查,既有利于鉴别诊断,又有利于早期发现早期治疗腹腔感染。肝硬化腹水感染很少出现典型的腹膜刺激症状及高热等,容易误诊误治。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)29、肝硬化病人病毒学检查有何特点? 对乙、丙、丁、戊等型肝炎病毒标志物进行检测,不仅有助于病因诊断,还可判断肝炎病毒是否处于病毒复制期,结合肝脏功能检验指标,决定是否需要抗病毒治疗。抗病毒治疗对稳定病情、延缓病变进一步发展及防止癌变有重要意义。(解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)30、 肝硬化病人超声检查有何特点?B超:观察肝脏的形态、大小、肝实质有无硬化结节甚至癌变等;腹水量判断;测定门静脉及属支门静脉有无狭窄、增宽、血栓、海绵样变、受压等。正常门静脉主干内径一般为10.6~1.0cm,最大可达1.5cm。 门静脉高压症时门静脉主干内径常大于1.3cm,当门静脉主干内径≥1.5cm时可作为门静脉高压症诊断的有力依据;超声还可对病人病情预测或对术后病人进行随访监测,当门静脉直径<1.5cm时,出血率仅22%;当门静脉直径≥1.8cm时,出血率达53%,且大部分出血中重度静脉曲张。超声检查方法无创,简单易行,价格低廉,可重复进行。多普勒(Doppler)超声:可测定门静脉血流方向、血流速度、血流量。通过对肝静脉及下腔静脉的观察,部分病人可初步诊断或排除Budd-Chiari综合症等;正常门静脉血流速度为20cm/s,血流量为1100ml/min;晚期肝硬化门静脉向肝血流减少甚至门静脉血液可倒流。内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS):在门静脉高压症的常规诊治中并无必要,但对门静脉高压性胃病的确诊、内镜治疗效果的随访及食道胃壁肿瘤的诊断有意义。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)31、肝硬化病人CT/MRI有何表现?增强扫描可显示:①肝脏形态、大小、有无合并肿瘤、测定肝脏体积。肝硬化时肝叶比例失调、肝裂增宽、肝脏萎缩变小、表面呈结节状。②脾大。正常人脾脏长12cm,宽7cm,厚3~4cm,一般长不超过15cm,在CT层面上不超过5个肋单元。脾厚不超过4cm。③腹水。CT对有无腹水及腹水的量及变化的检测较为敏感。④螺旋CT门静脉系统血管三维成像(CT-AP)或MR三维成像门静脉造影(MR-PV),可清晰显示门静脉有无血栓、门静脉系统血管及侧支血管情况,如食道胃底曲张静脉、脾肾分流、胃肾分流、腹膜后侧支、附脐静脉开放、异位曲张静脉等,可预测出血的风险和监测手术后效果、曲张静脉复发情况,尤其对术后再出血病人出血原因的鉴别诊断有很大帮助。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)32、如何进行门静脉造影检查?门静脉造影分二类:① 直接门静脉造影 将造影剂直接注入门静脉或其分支内使其显影,如经皮肝穿刺门静脉造影、经脾穿刺门静脉造影、经颈静脉肝内门静脉穿刺造影、术中门静脉造影等,这类造影难度大、风险大、创伤大,已较少用。② 间接门静脉造影 将造影经导管注入腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉,经过血液循环使门静脉显影,又称动脉性门静脉造影,难度不大、风险小,但有创伤、费用高,也已少用,目前基本被多普勒超声等无创检查手段代替。特殊情况下需鉴别肝静脉及下腔静脉血管性疾病时也有必要,或需要同时行门静脉插管溶栓时采用。肝硬化门静脉造影显示:肝内门静脉小分支不规则、变细、扭曲、粗细不均,肝内许多小分支不充盈,肝脏表面血管减少,整个肝内门静脉分支呈枯树枝状,肝实质显影差。肝动脉显示:肝动脉代偿性扩张,显示动脉干增粗、延长、末梢血管密度增加,肝内动脉小分支呈螺旋征和双轨征,并延伸至肝脏边缘;如肝脏显著萎缩变小、肝动脉没有增粗、肝内动脉分支过度弯曲、肝脏边缘血管密度过稀,则反映肝脏动脉代偿低下,预后不良。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)33、如何测定门静脉压力?可经皮穿刺、经脐静脉插管肝门静测压,但风险大,一般无此必要;经内镜食道曲张静脉压力测定适应症窄,且不准确。由于门静脉压力受腹压及中心静脉压力影响较大,故一般所说门静脉压力是指门静脉与下腔静脉压力差。现常常以肝静脉楔入压与下腔静脉压力差(Hepatic Vemous Pressure Gradient ,HVPG)来表示,因为肝静脉楔压与下腔静脉压力可以通过穿刺颈静脉很容易测得,且穿刺风险小、成功率高。正常人此压力在5mmHg左右。一般认为HVPG>10 mmHg才出现食道胃底静脉曲张和腹水, HVPG>12 mmHg才会发生曲张静脉破裂出血[2]。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)34、门静脉高压症病人钡餐检查结果如何?正常食管钡餐检查,其管径一般自上而下略见增宽,其行径为自然弯曲,管腔边缘光滑,管壁柔软。右前斜位示食管前壁可见3个压迹:①主动脉压迹,约相当于胸4至胸5水平一半月形弧形压迹。②左主支气管压迹,一般在其前方可看到含气透光的斜位支气管影。③左心房压迹,位于食管中、下段。气钡双重对比表现为:食管充气扩张,粘膜面均匀涂钡,显示连续的内腔壁线,粘膜皱襞被展平而不显现,偶可见细微的横行皱襞,右前斜位仍可见到3个压迹。食管胃底钡餐检查结果,按照静脉曲张的范围和食管蠕动功能分为轻、中、重三度。①轻度:曲张静脉局限于食管下段,表现为粘膜皱襞增宽、迂曲、边缘不平整。②中度:静脉曲张范围超过下段,累及中段。静脉增粗迂曲凸向管腔,正常平行的粘膜皱襞消失,代之以纵行粗大的结节柱条状进一步表现为串珠或蚯蚓状充盈缺损,食管边缘凹凸不平,食管收缩欠佳,排空稍延迟。③重度:静脉曲张扩张到中、上段,甚至食管全长。严重的曲张静脉占据食管壁,并使肌层压迫而退变,食管明显扩张,不易收缩,腔内见形态不一的圆形、环状或条状充盈缺损,缺损相互衔接如虫蚀样影像。管壁松驰,蠕动明显减弱,排空延迟,严重时如部分梗阻状,但管壁仍可见蠕动并可扩张。胃底静脉曲张的表现:胃底表现为串珠样充盈缺损,严重者似分叶状软组织影,但其形态可变,胃壁无浸润。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)35、门静脉高压症病人内镜检查有何表现?内镜下曲张静脉的概念是,少量注气使食管松弛,消除正常粘膜皱襞后仍可见明显的静脉。静脉曲张很少是独立的一支,通常3-4支同时存在。90%以上的食管静脉曲张发生在食管胃交接处,随门静脉高压症的发展,静脉曲张逐渐食管上部发展,直径逐渐增大,曲张静脉表面可呈红色、糜烂、甚至破裂出血。曲张静脉壁上附着血块或白色纤维素栓子,是出血停止后不久的标志。一般临床上根据食管胃底静脉曲张的范围、形态及血管内径等将食管胃底静脉曲张的程度分为三度:轻度:曲张静脉局限于贲门周围及食管下段,呈蛇行扩张,直径<3mm。中度:曲张静脉范围达到食管中段,呈扭曲的结节状隆起,直径3~6mm。重度:曲张静脉范围延伸至食管上段,呈明显的结节状隆起以至阻塞部分食管腔,直径>6mm。食管静脉曲张直径粗、范围广、管壁薄、伴有糜烂和红色征者,出血的机会增加。内镜下胃静脉曲张往往伴有食管静脉曲张,少数不伴有食管静脉曲张者称孤立性胃静脉曲张。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)36、门静脉高压症病人肝穿刺活检有何表现?肝活检是确诊肝硬化的金标准,可帮助确定肝硬化的病因、肝硬化的组织学分型、炎症分级、纤维化分期,还可鉴别肝脏结节性病变的性质,从而判断疾病的严重程度,有利于确定下一步治疗方案。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)37、门静脉高压症的诊断和鉴别诊断根据肝炎或血吸虫病史,结合脾大、脾脏功能亢进、呕血、黑便、腹水、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、肝脏功能异常等症状和体征,门静脉高压症的诊断不难,但没有明确肝病史的患者首次发生消化道大出血,需与以下常见引起上消化道出血的疾病鉴别:(1) 胃、十二指肠溃疡患者往往有占上消化道出血的40%~50%,其中3/4由十二指肠溃疡引起。溃疡基底部慢性炎症、纤维组织增生形成疤痕,小静脉闭塞,小动脉不易闭塞,且疤痕组织缺乏收缩性,出血速度快、量多、不易自止,三腔管压迫无效,常规手术治疗,但有条件的情况下可行内镜急症止血或介入治疗止血。(2) 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎应激行溃疡的病因和发病机制未完全阐明,往往有一定诱因,可能与某些药物、严重感染、创伤、烧伤、休克等有关,在这些应激状态下,胃粘膜血管痉挛收缩,血流减少,粘膜下动静脉短路开放,粘膜缺血缺氧加重,粘膜上皮损害,发生糜烂、出血。急症胃镜检查可确诊,一般经保守治疗可止血,严重者需行全胃切除,预后不良。(3) 胃癌早期无症状,亦可有上腹部不适、反酸、嗳气等非特异性消化不良症状。中晚期可出现乏力、消瘦、呕血、黑便、腹痛、甚至腹水等,有时可摸到腹部肿块、左锁骨上或左腋下淋巴结肿大。上消化道造影或胃镜可确诊。(4) 胆道出血肝脏内局限性感染、肝癌、肝血管瘤、肝外伤、胆管癌等均有可能引起胆道出血。胆道出血常伴有不同程度的上腹部疼痛及黄疸等,可与门静脉高压症引起的上消化道出血鉴别。(5) 食管贲门粘膜撕裂综合症多由腹内压力或胃内压骤然升高,如妊娠呕吐、内镜检查等引起的剧烈呕吐所致,是食管下端和贲门连接处的粘膜纵行裂伤,并发上消化道出血,一般出血量少,可自止。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)38、 肝硬化门静脉高压症的病人发生消化道出血的机会有多大?一般认为,失代偿期肝硬化患者中大约有60%会发生静脉曲张,代偿期肝硬化患者中只有30%发生静脉曲张。伴有静脉曲张者约30%-50%会发生消化道出血,但经胃镜、钡餐、CT或MRI检查显示有重度静脉曲张者,每年平均有20%-30%会发生出血,尤其曲张静脉直径在5mm以上,并伴有红色征者,出血的风险更大。肝硬化门静脉高压症病人首次出血的死亡率可达30%-50%,一旦出血,5天内早期再出血的几率达40% ,半年内出血的机会达50%,一年内出血的机会75%,2年内出血的机会几乎达到100%[3]。而且,每次出血都会不同程度地加重肝脏功能的损害,甚至肝脏功能衰竭,失去进一步治疗的机会。上消化道出血是肝硬化门静脉高压症患者主要死亡原因。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)39、对门静脉高压症患者手术的主要目的是什么? 对门静脉高压症患者的主要治疗目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。40、门静脉高压症患者主要治疗方法有哪些? 防治肝硬化门静脉高压症引起消化道出血的措施主要有药物、内镜、三腔管、介入(TIPSS)、常规手术及肝脏移植等六项措施,临床上根据病情单独或联合应用这些措施,力争提高消化道出血的救治疗效、减少并发症发生并提高患者生活质量。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)41、门静脉高压症药物治疗的机理是什么?根据血流动力学规律,门静脉系统血管管径的微小变化,即可引起门静脉系统阻力的显著变化,进而引起门静脉血流量和门静脉压力的显著变化。通过药物治疗使内脏血管收缩,降低门静脉血流量,或使肝内血管舒张,降低门静脉血液回流阻力,均可以使门脉压力下降。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)42、门静脉高压症药物治疗的具体措施有哪些? (1)曲张静脉破裂出血的预防用药:心得安及硝酸酯类药物心得安 为非选择性-受体阻滞剂,通过阻滞-肾上腺素受体使心率减慢,心搏出量减少,内脏血供减少;还可使内脏血管反射性收缩,从而降低门静脉压力。动物实验提示[4],心得安不能预防食管静脉曲张的形成,也不能防止静脉曲张的进一步发展。临床上,心得安对具有高危出血风险的未出血静脉曲张患者似有预防首次出血的疗效,对出血停止后再出血的预防有肯定的疗效,是目前预防再出血的首选药物。但应用心得安需要逐渐加量,直至降低基础心率的25%或心率低于55次/分。一旦用药,需长期服药,停药后仍有再出血的危险。另外有部分病人不能耐受及坚持用药,如哮喘或胰岛素依赖型糖尿病病人。因此,-受体阻滞剂的应用仅限于有条件由医生密切监测及顺应性较好的病人。硝酸酯类药物 单硝酸异山梨醇酯可引起部分内脏血管收缩,降低门脉血流量,使门静脉压力降低;持续低剂量还会使肝静脉压力梯度降低,而不减少肝内血流量,使门静脉血管阻力降低。这类药物的缺点是其扩张血管效应不仅作用于肝脏循环而且影响体循环,可引起血压下降,并激活内源性血管活性系统,导致水钠潴留。硝酸酯类药物一般不单独用于未出血患者的预防用药,与非选择性-受体阻滞剂合用降低门脉压力的作用优于单独使用,并能减少副作用,可作为预防首次出血及再出血的措施。-受体阻滞剂心得安与扩血管药物单硝酸异山梨酯(ISMN)联合应用预防首次静脉曲张破裂出血。前者引起内脏血管收缩,回心血量减少,心率减慢;后者是一种静脉扩张剂,降低门-体交通支阻力,从而降低门静脉的压力,二者在降低门静脉压力方面有协同作用。(2)曲张静脉破裂出血的治疗用药:垂体后叶素或特立加压素、生长抑素及类似物垂体后叶素或特立加压素 半衰期短,主要引起内脏血管强烈收缩,门静脉回流量减少、压力降低。垂体后叶素(vasopressin,VP)20u加入200ml生理盐水(或)中20分钟滴完,以后每4小时重复一次;或20~40u在24小时内维持滴注;或0.2~0.4u/mL/min 24小时维持。垂体后叶素可引起高血压、心动过缓及冠状动脉和肝动脉收缩,还可诱发肝昏迷。加用硝酸甘油可减少垂体后叶素对心血管系统的副作用,且对曲张静脉破裂出血的控制更为有效。硝酸甘油100~200ug/min静脉滴注,或舌下含服。三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin,商品名可利新)半衰期长,可持久降低门静脉压力,副作用少,疗效优于垂体加压素。生长抑素及类似物 生长抑素有选择性减少内脏血流量的作用,可使门静脉及食管胃底曲张静脉血流量减少,对心搏量及血压无明显影响。生长抑素十四肽衍生物如施他宁(stilamin),半衰期短,仅2~4min,必须持续给药,首次剂量静脉推注250ug,然后以250ug/h持续静脉滴注连续2~4天,冲击注射比持续给药能更明显地降低门静脉压力。生长抑素类八肽衍生物如奥曲肽(octreotide, sandostatin善得定),半衰期较长,约90~120min,剂量0.1mg静脉推注,后以25~50ug/h静脉维持给药,出血停止后逐渐减量及停用。止血药物是发生曲张静脉破裂出血后恢复循环血量的同时首先采取的措施,并可使50%以上的出血得到暂时控制。在病情允许的条件下,积极进行内镜诊治,不但能明确出血的原因和部位,同时还可对出血的部位直接止血。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)43、门静脉高压症内镜治疗的效果如何?内镜检查是目前诊断静脉曲张的金标准。对于首次胃镜未发现静脉曲张的肝硬化病人,建议每2~3年进行一次胃镜检查,对有轻度静脉曲张的病人,则周期相应的缩短至1~2年。内镜下防治静脉曲张及破裂出血有两种方法:套扎术(endoscopicc variceal ligation,EVL)和注射硬化剂(endoscopic variceal sclerotheraphy,EVS)。(1)注射硬化剂 把硬化剂注射在曲张静脉内或曲张静脉旁,使曲张静脉栓塞而止血,控制急性出血及预防再出血的有效率可达85%以上。有报道[5]在门静脉高压症引起急性上消化道出血的患者,急诊内镜下硬化剂治疗即刻止血率可达96%,但6周内再出血率15%,死亡率11%,死亡原因主要是肝衰。硬化剂治疗的严重并发症有胸骨后疼痛、食管溃疡、狭窄和穿孔,其中15%的并发症是致死性的。一般每个部位注射1~2毫升,总量20~30毫升,需要多次重复注射。常用硬化剂有:5%乙醇胺油酸盐、015%~115%十四烃基硫酸钠(STD)、215%~5%鱼肝油酸钠等。(2)内镜食管曲张静脉套扎术 在内镜下采用套扎器使橡皮圈扎在食管的静脉上,使结扎处曲张静脉闭塞、脱落。有时局部糜烂或溃疡,甚至再出血,控制及预防再出血的有效率可达80%~90%。内镜套扎比硬化治疗更加有效、安全[6]。细菌感染和肝脏功能差是曲张静脉套扎术后早期出血独立的危险因素,一旦怀疑或有感染的依据,特别是严重肝脏功能受损( Child C )的患者,应当密切监测有关感染的症状体征及应用抗菌素[7]。内镜止血的疗效优于药物治疗,但仍有部分病人不适合内镜治疗(约占出血病人的1/3),还有部分病人经过内镜治疗出血得到控制后短期内还反复出血(约占治疗病人的1/2),对这部分病人需放弃内镜治疗,而需要改用其他治疗控制出血或预防再出血的发生。内镜适合于中重度静脉曲张、凝血功能较好患者初次出血的预防、发生消化道出血时即时止血及保守治疗或手术治疗出血停止后再出血的防治。内镜即刻止血及预防再出血的疗效与医疗条件和操作者技术有很大关系。药物及内镜治疗失败者,需紧急三腔管压迫、TIPSS或急症手术止血,否则死亡率超过60%。即使内镜治疗成功,仍有相当一部分病人需要TIPSS、常规手术甚至肝脏移植作为后续治疗,以巩固及维持其远期疗效。 目前在我国,内镜随访及治疗门静脉高压症引起的消化道出血并不普及,仅限于大中城市一些医疗技术及设备较好的单位,且内镜治疗后再出血率高,往往需要长期反复治疗,费用亦较高。尤其在偏远地区,发生再出血后没有条件及时再次胃镜止血,也没有条件及时手术治疗,死亡率高。对这类病人,最好采取择期手术治疗,必要时三腔管压迫后及时转院至邻近有条件行手术治疗的医院进行治疗。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)44、门静脉高压症三腔管(Sengstaken -Blakemore)治疗效果如何?三腔二囊管可直接压迫食道下段胃底曲张静脉破裂出血的部位,即刻止血率可达85%以上,但拔管后短期再出血率高达21%~46%,且有发生消化道粘膜坏死或溃疡、吸入性肺炎、窒息等并发症可能。在胃管内注入凝血酶、8%加去甲肾上腺素冰盐水或云南白药等,可起到辅助止血的作用。应用三腔二囊管仅可起到暂时止血的目的,主要是为下一步治疗赢得时间、创造条件。在病情危重、药物治疗效果欠佳、无条件进行内镜以及介入、手术等急症处理条件下,三腔二囊管压迫是有可能在等待手术或转运病人的过程中能挽救病人生命的唯一有效措施。简单地说,三腔管仅仅能起到一个其它止血措施失败、和患者需要进一步处理的临时性桥梁作用[8]。三腔管的放置、监测及拔出等均需要有经验的医师施行,最大限度地减少应用三腔管可能出现的严重并发症。目前经过改进已有四腔两囊管(Minnesota管)[9],其中一腔位于食管囊上方,可由此吸出食管囊上方的内容物,减少发生误吸的可能。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)45、门静脉高压症介入治疗效果如何?肝硬化门静脉高压症的介入治疗主要包括TIPSS、PSE及PTE。(1)经颈静脉肝内门-体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt ,TIPSS) 经颈静脉插管将血管支架放置于肝实质内肝静脉与门静脉之间,在肝内门-体静脉之间造成直径约1cm的开放通道,使部分门静脉血不经过肝实质而直接回流入肝静脉,并可显著降低门静脉压力。TIPS的优点是对肝脏功能要求低、创伤小、防治出血可靠,手术成功率及即刻止血率可达95%以上,其再出血率低于20%[10],亦不影响今后可能施行的肝脏移植手术。TIPSS止血的疗效优于药物和内镜,但费用高。TIPSS不用于消化道出血的一线防治,而用于一线治疗措施失败后再出血及二级预防。具体来说主要用于肝脏功能差不能耐受常规手术、消化道出血后经保守治疗(药物、三腔管、内镜)效果不理想、且又不具备肝脏移植条件的患者,使患者在等待移植前或常规手术前不因出血而死亡。TIPSS对肝静脉压力梯度>20mm Hg的患者比常规保守治疗更加有效。TIPSS对顽固性腹水和肝肾综合症也有效,但由于门体分流性脑病等并发症,一般不作为首选治疗措施。TIPS的主要并发症是分流道狭窄、堵塞及术后肝性脑病。目前在我国,对能开展TIPSS手术的单位要严格掌握适应症,而对于没有条件开展TIPSS手术的局部地区或医疗单位要创造条件开展此项手术,以挽救部分“最”适合于TIPSS救治的消化道出血患者的生命,即非手术治疗失败又不适合常规手术治疗的患者在肝脏功能衰竭死亡前不因消化道再出血死亡;患者在等待肝脏移植前不因消化道出血而死亡。(2)经股动脉穿刺分次行部分性脾动脉栓塞(partial splendic embolization,PSE)与经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞(percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal vareces ,PTE) PSE 和PTE单独或联合应用(简称介入断流术),类似于常规脾切除加断流术,也可在很大程度上减少门静脉血流、降低门静脉的压力。TIPSS和PET同时进行则相当于分流加断流联合手术。门静脉高压症的介入治疗适应症宽、即时止血效果好、痛苦小、恢复快,缺点是肝内门-体分流通道过大或不畅、肝外门-体静脉交通支阻断不彻底,有再出血的可能。尽管药物、内镜、三腔管压迫及TIPSS在门静脉高压症引起的急性上消化道大出血的急诊止血及抢救中有确切的疗效,但到目前为止,手术仍然是治疗门静脉高压症引起上消化道大出血应用最广泛、止血最可靠、疗效最持久的方法。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)46、如何把握门静脉高压症的手术时机?肝炎肝硬化的两大病理改变是肝脏功能衰竭和门静脉高压症,同时也是引起晚期肝硬化患者死亡的两大原因。前者最根本的治疗手段是肝脏移植,后者主要是门静脉高压症引起上消化道出血的治疗。在肝硬化门静脉高压症中,60%的出血发生于失代偿期,30%发生于代偿期。肝脏功能损害的程度、曲张静脉的直径及有无红色征是首次曲张静脉破裂出血的高危因素。目前普遍认为:⑴ 对肝脏功能较好、食道胃底中重度曲张伴有红色征等具有高度出血倾向的患者宜采取预防性手术治疗,预防手术带来的风险远比自发出血的风险小得多,止血却更持久、更可靠。一旦发生消化道出血,再出血的机会大大增加;⑵ 对于高黄疸、大量腹水、凝血机制差的消化道出血病人,急症手术死亡率高达60%~70%, 尽可能采取非手术疗法止血及保肝治疗,肝脏功能恢复后再考虑手术治疗 ;⑶ 对于没有明显黄疸、腹水、凝血机制较好的消化道出血病人,经过短期的止血、保肝治疗后,积极争取时间采取手术治疗;⑷ 门静脉高压症引起的上消化道出血病例中,大约有10%~20%的病人对药物、急诊内镜及三腔管治疗效果欠佳,根据患者肝脏功能情况酌情采取介入、急症手术甚至肝脏移植治疗。 (解放军302医院肝胆外科李志伟 主任医师)47、门静脉高压症的手术方法有哪些?门静脉高压症常规手术分为分流、断流及联合手术三大类。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)48、常见门体分流术有哪些、各有何有缺点?门体分流术是将门静脉主干或主要分支血管和下腔静脉主干或主要分支血管端侧、侧侧或人造血管架桥吻合,使部分门静脉系统血液不经过肝脏直接回流入体循环,直接降低门静脉入肝血流量及压力。分流术是预防门静脉高压症病人再出血的最有效方法。但是,将含有促进肝细胞生长的激素、营养物质和经肠道吸收来的含有毒素的门静脉血液直接转流入体循环,以及向肝血流减少,可导致门体分流术后脑病及加重肝功能损害。门静脉虽有众多回流属支,根据对门静脉系统解剖、病理生理功能的认识,大体上可把这些属支分为脾胃区和肠区,两者之间有明确的分界线,这就是门静脉系统血流功能性分区的解剖学基础。在这个基础上,自然也把分流手术分为了两类:选择性分流术及非选择性分流术。⑴ 非选择性分流术 指将门静脉血全部或部分通过门腔静脉吻合分流到腔静脉,直接降低门静脉主干的压力,从而降低食管胃底曲张静脉的压力,避免或减少消化道出血的可能。这类术式包括门-腔静脉分流(portacaval shunt , PCS)、肠腔分流( mesocaval shunt , MCS )、脾腔分流(splenocaval shunt , SCS )、脾肾分流(splenorenal shunt ) 及经颈静脉肝内门-体分流术( Transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPSS)。全门体分流术 如门腔静脉分流术降低门静脉压力的作用非常明显,即时止血效果显著,术后复发出血率低,但术后经门静脉入肝血流大幅减少,导致肝性脑病发生率明显增加,目前应用较少。部分门体分流术 如小口径肠腔分流、脾腔分流、脾肾分流术及限制性门体分流术突出的优点是分流部分门静脉系统血流而较少引起肝昏迷,且能减少脾脏切除术后门静脉血栓形成,是我国目前一些医院推荐应用并行之有效的术式。⑵ 选择性门体分流术 指选择性地分流食管下端和胃底的静脉,即脾胃区静脉血流,而不影响肠区静脉血流,在降低食管胃底曲张静脉压力的同时保持门静脉主干和肠系膜静脉的压力,保持门静脉的向肝血流。这类术式包括远端脾肾静脉分流术(Distal splenorenal shunt, DSRS,又称Warren术)、冠腔分流术及远端脾腔静脉分流术。远端脾肾静脉分流术 选择性地分流了食道下端和胃底曲张静脉的血流,而保持了门静脉向肝血流灌注,但操作复杂、不切除脾脏、久而久之失去其选择性降压的作用。冠腔静脉分流术 因冠状静脉较薄,变异较多,手术成功率低,难以在临床上广泛开展。远端脾腔静脉分流术 对脾静脉和食管胃底静脉的分流减压效果优于DSRS,而且克服了DSRS吻合口栓塞和术后早期再出血率较高的缺点,疗效较好,但可能由于操作者技术不熟练,临床应用较少。分流手术的关键是吻合口既要通畅又不能过大,吻合口直径约8-12mm为佳,并保持吻合口不扭曲,无张力。分流术后再出血一个很重要的原因就是吻合口扭曲或形成血栓,分流术后肝昏迷的原因主要是吻合口过大或肝脏功能较差。国外有人对1409例各种分流手术病人(包括全门体分离、远端脾肾分流、TIPSS)和内镜治疗组(包括硬化剂注射和套扎)病人做了对比分析,认为分流组病人再出血率低,但要以肝性脑病和肝脏功能损害为代价,其在存活方面并没有优势。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)49、 常见断流术有哪些、各有何有缺点?断流术是通过手术的方法阻断高压的门静脉系统血流与奇静脉、半奇静脉系统之间的交通支来达到止血的目的。断流术的适应症比较广泛,只要肝脏功能代偿良好,能耐受手术的病例,均可行断流术。即使门静脉海绵样变或门静脉系统血栓形成者,也可行断流术,肠道血流可通过后腹膜及椎管内静脉等侧枝循环回流。1964年Hassab提出贲门周围血管离断术(Pericardial devascularization,Hassab术),20世纪70年代,我国裘法祖教授对Hassab术作了进一步的实践和改进。Hassab术包括切除脾脏,彻底结扎、切断胃近端1/3以上的贲门周围6cm内的所有血管。裘法祖教授特别强调剥除食道下端6~8cm范围周围血管,并提出高位食管支的概念,尤其要求离断高位食管支,是我国目前治疗门静脉高压症应用最广、疗效最好的术式。断流术对肝脏血流灌注无重大影响,术后肝功能恶化和肝性脑病发生率低,但断流术后仍然高压的门静脉系统势必向低压部形成新的侧支,从而使断流术后再出血的发生率高,同时,断流术后可引起脾静脉盲端形成血栓,并向门静脉及肠系膜上静脉蔓延,引起不良后果,因此,断流术及有关围手术期处理还需进一步完善。其它如冠状静脉结扎术、经胸食管曲张静脉缝扎术及经腹胃底浆肌层环切血管缝扎术等,主要用于早期急症手术及基层医院,术后再出血率高,现已少用;以后日本学者Sugiura提出经胸结扎食管周围静脉、横断食管再吻合、脾切除术及幽门成型术等更加彻底的断流术,但操作复杂、创伤大、术后并发症严重,欧美及我国应用较少。近几年还报道由腹腔镜下、手助腹腔镜下[11]脾切除贲门周围血管离断术等,需要特殊设备及娴熟的腹腔镜技术,不便于在基层医院推广。断流的关键是要彻底、规范,主要包括冠状静脉胃支、食管支、高位食管支,胃后、左膈下血管。术后再出血一个很重要的原因就是断流不彻底[12],断流术后很少发生肝昏迷。防治断流术后门静脉系统血栓形成是关系到断流术后并发症及远期疗效的一个非常重要的方面。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)50、断流和分流联合手术效果如何?分流术和断流术各有优缺点,因此,有人采用断流加远端脾肾分流等联合术式,似可在一定程度上既能保证门静脉血的向肝灌注,并有利于预防脾、门静脉血栓形成,有一定的优点。但联合术式扩大了手术范围,增加了手术创伤,且对肝脏功能的要求较高,远期效果也不理想,现在还没有一种手术可以解决门静脉高压症所有的问题。在我国,肝硬化门静脉高压症病例数多,消化道出血的患者肝脏功能代偿较好,部分患者因出血造成短时间肝脏功能失代偿,经过支持、保肝治疗后肝脏功能可得到明显改善,这些患者出血后经过常规手术治疗出血大多可以停止并能维持相当长时期,经过几十年的探索和临床实践,我国应用最广、疗效最确切的术式主要是脾切除贲门周围血管离断术及脾切除联合近端脾肾静脉分流术。西方国家应用较普遍的手术为远端脾肾静脉分流术,日本主要是断流术。手术治疗门静脉高压症引起消化道出血的远期疗效,与手术者操作技术、手术方式、围手术期管理及患者肝脏代偿功能有关。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)51、门静脉高压症术后常见并发症有哪些? (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)52、如何减少脾切除贲门周围血管断流术后门静脉系统血栓形成? 脾切除断流术时同时分离结扎脾静脉和肠系膜上静脉汇合处脾静脉开口,消除与门静脉主干直接相通的脾静脉盲端,初步显示能减少术后门静脉主干血栓的形成;还有人报道应用前列地尔、低分子右旋糖酐、阿司匹林等有助于预防断流术后门静脉系统血栓形成。我们的体会是,术中操作仔细,减轻组织损伤,严密止血,术中术后不用任何止血药物,并早期静脉滴注低分子右旋糖酐、口服阿司匹林等,有利于减少或减轻术后门静脉系统血栓形成。个别情况下术后血小板上升过高,有时可高达80万/mm3以上,必要时可临时静脉滴注化疗药物杀伤血小板,防治术后短期门静脉系统血栓形成,避免给今后的治疗带来不便。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟主任医师)54、肝脏移植治疗门静脉高压症的效果如果?任何分流、断流及联合手术均不能从根本上改善及逆转肝脏原发疾病造成的肝脏功能损害,只有肝脏移植才是治疗终末期肝病最彻底、最有效的方法。各种原因所致晚期肝硬化门静脉高压症患者行肝脏移植的手术适应证是:上消化道大出血或反复出血伴有肝功能失代偿者;反复发生的自发性脑病;顽固性大量腹水内科治疗不能控制者。另外,晚期肝硬化合并小肝癌也是肝脏移植较好的适应症。目前普遍的看法是各种晚期肝病、肝脏功能失代偿的患者估计仅有半年至一年的生存期,且处于“住院依赖期”,在进入“监护病房依赖期”前准备肝脏移植为宜。目前我国由于供体缺乏、卫生经济条件受限,常规手术在相当长时期仍将是我国门静脉高压症的主要治疗手段。肝脏移植,尤其是亲体肝脏移植,存在一系列伦理、风险、疗效及经济等条件所限,需要严格掌握适应症,谨慎行事。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)55、门静脉高压症的手术治疗原则是什么?现代门静脉高压症引起上消化道出血的治疗原则是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血,包括三个方面内容:⑴ 对具有高危出血倾向的患者采取措施预防出血;⑵ 对发生出血的患者及时有效止血;⑶ 对出血停止后的患者采取措施预防再出血的发生。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)56、门静脉高压症病人的高危出血因素有哪些? 静脉曲张的程度、樱桃红征及胃底静脉曲张是出血的高危因素。急性出血、MELD评分≥18、需要24小时内输注4个单位红细胞及内镜下有活动出血是患者6周内死亡的高危因素。MELD评分≥18也是判断患者在5天之内再出血的较为可靠的预测指标。近几年尤其强调感染也是导致消化道出血或再出血的因素,肝功能差(Child-Pugh C )、辅助通气、三腔管应用是引起感染的独立的高危因素,早期预防性使用抗菌素可降低获得性感染及消化道再出血及引起死亡的危险。 (解放军302医院肝胆外科 李志伟 主任医师)57、如何评价门静脉高压症各种治疗手段的疗效? 药物、三腔管及内镜急症止血的效果良好,均可达到70%~80%以上,但疗效并不持久、可靠,短期再出血率高达30%以上,可在出血的间歇期加强支持、保肝治疗,提高手术的耐受性,争取手术治疗;如果肝脏功能代偿良好,手术治疗的效果要好于保守治疗,手术即刻止血的效果接近100%,远期再出血率10%左右;如果肝脏功能失代偿,其最根本的治疗方法只有肝脏移植;保守治疗效果差、不能耐受常规手术、又无机会行肝脏移植,介入治疗是即刻止血、短期维持病人生命的可靠办法。国内外大量的临床资料表明,防治门静脉高压症食道胃底静脉曲张导致的上消化道出血的措施中,其即刻止血及防治复发出血的效果按以下顺序逐步提高:药物<三腔管<内镜硬化<套扎2012年04月07日 15679 0 0
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苏子剑副主任医师 福建省泉州市第一医院 肿瘤外科 重症胰腺炎后区域性门静脉高压症在临床上并不少见,在我国,这类患者的发病人数就更不是少数。遗憾的是,这一临床病症至今还没有引起足够的重视。那么,重症胰腺炎痊愈后2年了,为什么还会引起上消化道大出血呢?机理是这样的,重症胰腺炎时,胰腺发生较重的出血和坏死,大量的胰酶等强腐蚀性的液体渗出并积聚在胰腺周围,对胰腺周围的组织造成严重的破坏。我们知道,脾静脉走行于胰腺背部上缘,胰腺炎受胰液中胰酶的侵蚀,会发生静脉炎等病理改变。重症胰腺炎虽然治愈了,但脾静脉的炎性改变将持续存在,容易引起血栓,发生静脉闭塞。脾动脉虽然与脾静脉结伴而行,但由于动脉壁较厚,且血流速度快,不容易发生动脉炎,引起栓塞甚至闭塞者更是少见。脾静脉狭窄甚至闭塞后,脾动脉进入脾脏的血液则没有了通畅的出路,脾脏内血管的压力会明显升高,使脾脏发生充血性肿大,再者,这些没有了出路的血必须要找一个出路才行,脾脏和胃之间的血管就成了必然的选择。正常情况下,脾脏和胃之间的血管很细,只有少量的血液通过,当脾静脉的回流发生障碍时,脾脏中的血液就必然会绕经这些潜在的血管通道回流入肝脏,这样,就使胃周围的血管明显增粗,压力明显升高,导致胃粘膜下静脉发生曲张,重者引起破裂出血。重症胰腺炎后发生的门静脉高压症与我们常见的肝硬化引起的门静脉高压症有明显的不同。首先是病因方面的不同,前者是由于胰腺炎并发的脾静脉栓塞或闭塞,后者则是由于肝脏的病变引起的肝硬化。第二点是病情的特点有很大的不同,胰腺炎后门静脉高压症往往没有肝脏的基础病变,肝脏和胃肠道的血液回流正常,静脉曲张以胃底静脉曲张为主,食管的静脉曲张常不明显;而肝硬化后门静脉高压症由于肝脏的血液回流受阻,脾、胃肠的血需要“绕道”食管周围回流入心脏,食管静脉曲张常常更为严重。第三点,危险性不同。胰腺炎后门静脉高压症患者的病情隐匿,病情的发展常被忽略,只有当静脉曲张严重了,破裂了,才得以治疗,只能是亡羊补牢;而肝硬化后门静脉高压症则有肝功能的明显异常,患者是医院的“常客”,食管静脉曲张常能在早期发现,防患于未然。总之,重症胰腺炎患者痊愈后,也应定期检查,以早期诊治可能并发的区域性门静脉高压症。2012年03月14日 2711 2 0
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严匡华主任医师 医生集团-河南 线上诊疗科 研究背景:肝窦阻塞综合征(SOS)是由于肝窦内皮细胞损害导致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门脉高压症,中央静脉等肝内小静脉内皮细胞也可同时受累。SOS最初发现于摄入千里光中毒的患者,临床表现为疼痛性肝肿大、腹水及黄疸等,当时发现其最显著的组织学改变是中央静脉阻塞,严重者可进展为非门脉性肝硬化。此后便不断有关于该病的报道,并于1954年被Bras命名为肝小静脉闭塞症(HVOD,肝静脉闭塞病),但随后的深入研究表明中央静脉等小静脉闭塞性病变并非HVOD的必有表现,近年的实验研究证明本病发生最早、也是本病最为根本性的病理改变是肝窦流出道阻塞而非小静脉闭塞,因此,DeLeve L D等建议将本病更名为SOS,现已被该研究领域的学者普遍认同并采用。本病在临床上较为少见,加之其临床症状缺乏特异性,因此诊断与鉴别诊断相当困难,极易造成误诊、误治。目前,国内、外尚缺乏有关SOS临床特征与鉴别诊断方法的系统研究,本文将对13例SOS患者的临床资料进行分析研究,旨在探讨本病的临床特点,寻找有效的诊断与鉴别诊断方法,以期提高对本病的认识,有利于早期诊断和治疗。 研究方法:收集13例SOS患者起病前的服药史等相关资料,回顾性分析研究其临床表现、实验室结果、影像学特点、病理学表现及临床诊治经过等,并对所有病例进行随访。 研究结果:本组13例SOS中9例患者起病前曾有服用大剂量土三七史;2例分别继发于非亲缘异基因骨髓移植术后20天及36天;1例为肾移植术后长期应用骁悉、FK506抗排异治疗的患者;余1例患者起病前有服用“伤药”(中草药)史,但具体成份不详。主要临床表现为腹胀13例,乏力、纳差11例,肝区疼痛11例,腹泻6例,发热2例;体格检查发现腹水征13例,肝肿大伴触痛11例,脾肿大7例,双下肢浮肿6例,巩膜黄染6例,体重增加5例,腹壁静脉曲张4例。依次出现右上腹疼痛、腹胀和黄疸(高胆红素血症)者6例。肝功能损害程度大多较轻(11/13例);血清-腹水白蛋白梯度均大于11.1g/L(13/13例);9/10例血清与腹水CA125显著升高,且腹水中浓度明显高于血清。13例超声检查均见肝肿大、胆囊壁水肿及腹水,11/13例门静脉增宽,10/13例肝静脉内径变细,10/11例门静脉流速缓慢,6/11例出现离肝反向血流。所有病例之肝静脉、下腔静脉均未见有膜性狭窄、管壁增厚、腔内血栓或腔外压迫等改变,血流通畅。9例行MRI检查,主要表现为:肝脏实质信号不均匀,增强后动脉期肝内信号偏低;门脉期见门脉分支末端区肝实质片状强化,呈不均匀分布;肝叶、段静脉腔内造影剂充盈不良,延迟期仍可见其管壁周围区域及肝周缘实质内造影剂积聚,下腔静脉肝后段变细,造影剂充盈不良。8例患者行经皮肝穿刺活检术(其中1例是在超声引导下分别对高、低回声区进行穿刺),光镜下均见肝窦扩张、淤血,肝索受压、萎缩及肝细胞变性、坏死;4例出现肝索断离、肝组织广泛出血;5例可见肝细胞内、外淤胆。8例中仅有3例发现中央静脉或汇管区小静脉管腔狭窄、管壁显著增厚伴纤维组织增生,余5例之中央静脉与汇管区小静脉未见异常或仅见部分静脉壁轻度增厚而无管腔狭窄。在超声引导下分别对高、低回声区进行穿刺的结果显示:高回声区以纤维化为主,而低回声区以肝窦淤血及炎细胞浸润为主。13例中10例曾被误诊为布-加综合征、结核性腹膜炎、恶性腹水、酒精性或肝炎后肝硬化、肝癌等,9例为影像学检查提示本病(超声7例、MRI 5例)后获进一步确诊。13例患者均予输注白蛋白、利尿、降低门脉压力、护肝、退黄等对症支持处理。其中1例于发病6月后行原位肝移植术,术后45天痊愈出院;2例加用肝素、前列腺素E1脂质微球抗凝、改善微循环治疗,分别于4、5月后腹水消失,肝功能恢复正常;4例经低分子右旋糖酐、中药等治疗半年后逐渐康复;5例患者均因病情恶化,于自动出院后死亡;余1例行尿激酶溶栓治疗,腹水未见明显消退,但肝功能已恢复正常,目前仍在随访之中。 研究结论:土三七和骨髓移植是引起SOS的常见病因,临床表现以突出的门脉高压症为特点,而肝功能损害较轻,急性期依次出现右上腹疼痛、腹胀与黄疸(高胆红素血症)是其典型表现。继发于骨髓移植者肝功能损害较土三七等所致者严重,AST>ALT、CA125显著升高及腹水呈门静脉高压性是SOS患者的实验室检查特点。肝内窦(后)性门脉高压表现且肝静脉呈非狭窄性变细是SOS的超声声像图特点;MRI特征为造影剂受阻于肝实质内未能进入肝静脉系。SOS的临床误诊率较高,超声、MRI对本病的诊断与鉴别诊断有重大价值,而经皮肝穿刺活检的价值有限,联合应用影像学方法与病理活检可提高SOS的诊断正确率。早期应用抗凝药物及改善微循环是治疗本病的关键,严重病例可行肝移植术。2011年11月22日 7743 1 0
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王军华主任医师 佛山市第一人民医院 肝胰外科 门静脉高压症是由于各种医术原因使门静血流受阻 血液瘀滞时 则门静脉压力升高 从而出现一系列门静脉压力增高的症状责任和体征 门静脉高压症的病因 肝内型:按病理形态的不同又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种 窦前阻塞常见的原因希望是血吸虫病性肝硬化 窦后性阻塞的常见很差病因是肝炎后肝硬化 肝外型:因为主要是肝外门静脉主干血栓形成 门静脉主要属支的阻塞所致 门静脉高压症的常见症状:门脉高压症多见于中年男子,病情发展缓慢 症状与体征因病因感觉不同而有所差异 主要临床表现为脾肿大 脾功能亢进 进而发生食管胃底静脉曲张 呕血和黑便及腹水等症状 (一)脾肿大:脾肿大多合并有脾功能亢进不能症状 如贫血 血细胞及血小板减少等 一般而言 脾脏愈大 脾功能亢进愈显着 (二)上消化道出血:当门静脉压力增高后 使胃底静脉及食管下端静脉曲张 因此 食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现 常因溃疡 创伤而破裂出血 由于有肝功能损害致凝血机能障碍 出血多不易停止 临床情况表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状一句 (三)腹水:肝内型门脉高压症的晚期 腹水的出现是肝功能代偿不全的表现 在有腹水的病员中 腹壁浅静脉往往曲张较明显 有时伴有黄疸 门静脉高压症的辛苦检查: 门脉高压症的诊断一般不困难 食管下段静脉曲张可以通过食管钡餐、胃镜喜欢检查确定 同时还需检查过去血常规 生化全项 门静脉高压症的中饭治疗: (一)治疗 门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状,但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂,引起上消化道大出血,促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症,是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因,因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。随着近年来对门静脉高压病理生理学、血流动力学、发病机制的研究不断发展,以及治疗手段的不断改善,对本病例治疗的观念也得到了彻底的转变,进入了一个治疗本症的全新理念——早期、持续和终身治疗。 1.一般治疗和饮食治疗 门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时,可根据以下原则综合治疗,以针对病因或相关因素治疗为主。 (1)休息:肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期,一般不强调卧床休息,病情轻微者,可适当参加一般工作,但应适当减少劳动时间及劳动强度,注意劳逸结合,以不感觉疲劳为宜。病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作,以保证有足够的卧床休息及睡眠时间,防止疲劳。休息可利于肝脏微循环的改善,促进肝细胞再生修复,减轻肝损害。 (2)饮食:由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响,因此应给予高热量易消化的软食。对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养,改善肝脏代谢,增强机体抵抗力,促进肝细胞再生、修复,并能防止各种并发症的发生。原则上宜给予热量充足,富含各种维生素的食物,食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外,还应含有各种无机盐及微量元素。每天热量要保证在8371~12556(2000~3000卡)。以高糖为主,如米、面、谷类。蛋白质每天给予100g左右,尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜过多,每天30~50g即可。食物以软食为主,应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤,尽量控制辛辣刺激性食物,严禁饮酒。对于出现并发症或进食不足者,可给予静脉补充高营养。 (3)病因治疗:针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础,应积极消除病因。如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效,但需长期用药。酒精性肝硬化病人应禁酒,血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮、硝硫氰胺治疗。 (4)对症支持治疗:因恶心、呕吐等消化道症状进食不足或不能进食者,可给予极化液、能量合剂并加用维生素C、B族等静脉滴注,给予止吐药物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃复安)、普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等。低蛋白血症者可给予人血白蛋白、新鲜血浆等输注,也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成。也可根据病情给予复合氨基酸、肝用氨基酸输液(支链氨基酸),酌情补充维生素K、B12。 (5)护肝、降酶、退黄治疗:种类繁多,除上述各种维生素外,还可选用维丙胺、肝乐、联苯双酯、水飞蓟宾片、肝得健、甘草甜素(甘利欣)、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、原卟啉钠(护肝片)、肌苷、辅酶A、促肝细胞生长素、苦黄、大黄等制剂进行治疗,疗效差异不大。 (6)抗肝纤维化治疗:目前在尚无有效方法根治引起肝硬化原发病的情况下,减缓或阻止肝纤维化进程就显得相当重要,近年来防治肝纤维化的治疗研究虽有较大进展,但临床疗效尚不理想。可给予干扰素、前列腺素、多聚不饱和卵磷脂、秋水仙碱、青霉胺、单胺氧化酶抑制药及钙通道阻滞药等,可抑制胶原纤维的合成,具有一定作用。另外还可给予中药制剂如丹参、复方鳖甲片、虫草菌丝、汉防己甲素等。 (7)腹水的治疗:腹水的出现是肝脏功能受损达一定程度的表现,肝功能愈差腹水愈难消除。故腹水的治疗重在纠正和恢复肝脏功能。肝脏功能基本正常,病人可无腹水出现。如病人仅有少量腹水,无需特殊处理。如病人腹水较多,则需要进行必要的治疗。由于水钠潴留是腹水发生、发展的主要原因,应从控制水钠摄入、促进水钠排出两方面进行治疗。促进水钠排出的方法主要有:给予利尿药、导泻法、腹腔穿刺放液术或者腹水自体回输治疗。如有血浆白蛋白降低,可输入血白蛋白、血浆等,也可给予丙酸睾酮促进白蛋白的合成。如有继发腹腔感染,可给予广谱抗生素治疗。如为癌性腹水,根据癌肿的性质腹腔穿刺化疗。 2.降低门静脉压的药物治疗 自从20世纪80年代初,Lebrec首先应用药物治疗以降低门静脉压力以来,通过深入细致的研究,人们越来越清楚地认识到药物降低门静脉压力的重要性和必要性。特别是近年来随着对门静脉高压病理生理学的不断研究,其药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力,就像治疗高血压一样,需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症,降低病死率。 用于降低门静脉压力的药物主要有三大类: (1)血管收缩药物:可以直接或间接地引起内脏血管收缩,减少门静脉血流以降低门静脉压力及侧支血流。常用的药物有:血管升压素及其衍生物,生长激素抑制因子及其类似物,β肾上腺素能阻滞药等。 ①加压素(血管加压素)及其抑制药:具有强烈的内脏血管收缩作用,使门静脉血流减少,降低门静脉压力,利于控制上消化道大出血;同时又由于其全身性血管收缩,可引起一系列心脑并发症,对高龄或有冠心病病人慎用或禁用。用法和用量: A.垂体后叶素(pituitarium posterius):是从动物脑神经垂体中提取的水溶性成分,内含催产素和加压素。多采用静脉滴注,起始剂量一般为0.2~0.4U/min,12~24h后给予维持剂量0.1U/min,8~12h后停药。如上述治疗无效,可在严密监护下增加剂量至1.0U/min,可望有效。 B.醋酸特利加压素(terlipressinacetate):是VP的人工合成衍生物,可在体内缓慢释出VP,其半衰期较长,且对心脏的供血影响较小。首剂2mg,以后每隔4~6小时,静注1mg,总量可达10mg。常用的药物还有八肽加压素、必压生等。 ②生长抑素及其类似物: A.生长抑素(Somatofalk,又名施他宁,Stilamin):主要由胃肠道及胰腺D细胞产生的一种14肽激素,经肝脏代谢。可选择性收缩内脏血管,抑制高血糖素、血管活性肠肽及胃泌素的释放,减少门静脉血流量,减轻门静脉血管阻力,降低门静脉压力。临床主要用于控制食管胃底静脉曲张、破裂出血。缺点是停药后易复发。用法和用量:首剂250μg静脉注射后,再每小时250g持续滴注。对复发出血者仍有效。 B.奥曲肽(OCTreotide,又名善得定,Sandostatin):是一种人工合成的长效生长抑素8肽,其半衰期及其作用时间较生长抑素长。首剂100g静脉注射后20~50g/h滴注,持续24~48h,也可100g,每小时皮下或肌内注射维持。多数学者认为:奥曲肽由于其方法简便、疗效确切、使用安全,有可能取代生长抑素成为临床治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血的一线药物。但Escorsell A等研究认为奥曲肽可显著而短暂地降低门静脉压力及奇静脉血流量,但持续输注奥曲肽并不能维持或延长其上述作用。可能的机制是由于首剂后奥曲肽已与机体所有的生长抑素受体结合,阻止了再次用药后奥曲肽与生长抑素受体的结合及其所产生的生物学作用。 ③β-肾上腺素能受体阻滞药:包括非选择性β-受体阻滞药(普萘洛尔、长效普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛等)、β1-受体阻滞药(氨酰心安、美托洛尔等)、β2-受体阻滞药(ICI-118551)等。 A.非选择性β-受体阻滞药:其中普萘洛尔(propranolol,又名心得安)研究最为广泛,疗效最为确切。普萘洛尔(心得安)可通过,阻滞心脏β1-受体,可减慢心率,减少心排出量,降低内脏动脉灌注,门静脉血流量减少;阻滞内脏血管平滑肌β2-受体,ɑ1-受体兴奋,内脏血管收缩,减低门静脉及其侧支奇静脉血流量,降低门静脉压。另外,还可抑制血清肾素-血管紧张素活性,也是通过阻断β2-受体来实现的。降低血清高血糖素含量,抑制肝脏胶原沉积,均减少对门静脉血流动力学的不利影响。目前多数研究表明给予足量普萘洛尔(心得安)后可降低门静脉压力梯度,降低门静脉压力15%~35%,减少门静脉血流量约30%,减少奇静脉血流量31%~35%,增加内脏动脉阻力39%,但不影响动脉压及脑肾血流量。肯定了其治疗、预防食管胃底静脉曲张破裂出血的效果。本药毒副作用较小,如昏睡、阳萎、呼吸困难、头晕、恶心、头痛等,偶可诱发肝性脑病。对本药过敏、支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、重度心衰、急性心肌梗死、休克等病人禁用;对严重肝肾功能不全,特别是有肝性脑病、出血倾向者、孕妇等应慎用。用法及用量:一般从小剂量开始用药,直到心率减慢达25%后改用维持量。剂量为20~30mg,2~3次/d口服,或40mg,2次/d;以后逐渐增大剂量至80~100mg,2次/d维持。本药口服吸收完全,经肝脏代谢。但应注意个体差异。其他非选择性β-受体阻滞药:纳多洛尔和长效普萘洛尔。用药剂量分别为40~160mg/d和40~320mg/d,作用机制及用药注意事项同普萘洛尔(心得安)。卡维地洛是一种新的非选择性β受体阻滞药,其降低门静脉压力的作用优于普萘洛尔。 B.β1-受体阻滞药:以阿替洛尔(氨酰心安)为代表,阿替洛尔、阿替洛尔(Tenormin),选择性阻断心脏β1-受体,使心率减慢,心排血量减少,降低门静脉系统血流灌注,从而降低门静脉压。本药口服吸收快但不完全(约吸收50%)。首过效应低,生物利用度40%,作用峰值时间2~4h,半衰期6~7h。本药主要经肾脏以原形排出。肾功能不全者应延长给药间隔时间。用法及剂量:亦宜从小剂量开始给药,逐渐增加用量至心率减慢达25%后改用维持量。剂量25~50mg,1~2次/d口服,以后逐渐增大剂量至100mg,1~2次/d维持,应通过观察心率变化来决定维持量,并应注意个体差异。毒副作用有心动过缓、直立性低血压、头晕及胃肠道不适等。 美托洛尔(美多心安)可选择性阻断心脏β1-受体,可降低心排血量,减慢心率,2mg静注后即可引起门静脉压降低,特点是口服吸收后不经过肝脏代谢,从肾脏以原形排泄。 C.β2-受体阻滞药:ICI-118551,特异性阻断内脏血管平滑肌细胞β2-受体,使内脏血管收缩,ɑ-受体兴奋性相对增强,内脏血管阻力增加,门静脉血流量降低,特别是肝动脉收缩,肝动脉阻力增加,血流量减少,肝窦内压力下降,降低门静脉压。由于本药无阻断β1-受体的作用,心排血量不受影响。临床研究资料较少,有待进一步研究。 (2)血管扩张药物:能降低门静脉压力的药物有:ɑ -受体阻滞药,ɑ2-受体兴奋药,有机硝酸酯类,钙通道阻滞药,血管紧张素Ⅱ受体阻滞药,血管紧张素转换酶抑制药及硝普钠等。现分别叙述如下: ①ɑ-受体阻滞药: A.哌唑嗪(Prazosin)又称脉宁平(Minipress):选择性阻断ɑ1肾上腺素能受体,松弛血管平滑肌,直接作用于门静脉血管床上的ɑ1受体,扩张门静脉血管,降低肝内门静脉流出道及其侧支阻力,降低门静脉压力,或通过扩张外周血管阻力,降低动脉压,反射性引起内脏血管收缩,降低内脏动脉血流,从而降低门静脉压力。还能阻断去甲肾上腺素收缩肝静脉及窦后括约肌,降低肝脏血液流出道阻力,使肝静脉嵌塞压下降。机理尚未完全阐明。本药口服吸收良好,生物利用度50%~85%。作用峰值时间2~4h,半衰期2~3h,主要经肝脏代谢(90%以上)。口服3~8周可降低门静脉压力17%~30%。剂量与用法:用量宜从小剂量开始,以免发生首剂反应。从0.5~1mg/d开始,分2~3次口服,以后逐步增加剂量至3~5mg,2次/d。毒副作用有头晕、头痛、心慌、恶心、腹泻或便秘等,长期应用可致水钠潴留。首剂效应可发生直立性低血压,因此用药后要密切观察血压变化,并嘱病人卧床休息。孕妇、儿童及对本品过敏者禁用。 B.酚苄明(Phenoxybenzamine):又名氧苯苄胺、苯氧扎明等。由于该药分子中的氯己胺基环化成乙氯亚胺基,后者与ɑ1-受体结合牢固,能防止并逆转儿茶酚胺的作用,扩张外周血管,反射性收缩内脏血管,降低门静脉压力梯度。口服吸收不完全。静脉注射后作用峰值时间为1h,半衰期为24h,经肝脏代谢。剂量和用法:口服:每次10mg,1~2次/d,酌情递增剂量至维持量。静脉滴注:0.5~1mg/kg,加入葡萄糖液250~500ml中缓慢静滴。毒副作用有心慌、头痛、口干、瞳孔缩小及直立性低血压等。对心、脑供血不足或低血压者慎用。 C.酚妥拉明:为非选择性ɑ-受体阻滞药,可通过扩张肝内门静脉、肝静脉末梢分支及肝血窦,降低肝窦压,同时动脉压也可下降。用量:5~10mg加入25%葡萄糖20~40ml中缓慢静注,然后用10~20mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴,1次/d,2~3周为一疗程。 ②ɑ2-受体兴奋药:可乐定(Clonidine):又名可乐宁、氯压定。为中枢性α2-受体兴奋药,作用于延脑突触后膜ɑ2-受体,使中枢交感神经冲动传出减少,外周交感神经活动受到抑制,降低血浆去甲肾上腺素浓度,减少外周血管阻力,肝内静脉血管阻力下降,降低肝静脉压力梯度。同时还可引起心排血量减少,血压下降,但对全身血流动力学无明显影响,可长期应用。口服吸收迅速而完全,无首过效应,口服后30~60min起效,作用高峰时间4h,持续作用8h,主要经肝肾代谢。用法及用量:开始剂量一次0.075~0.15mg,口服,3次/d。必要时缓慢递增,最大剂量每天0.3~0.45mg或可乐定150g,静脉注射。常见的毒副作用有口干、乏力、便秘、心动过缓、恶心、呕吐、直立性低血压等。有心脑血管疾病、肝肾功能不全者慎用。 ③有机硝酸酯类: A.硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG):作用于血管壁平滑肌细胞的特异性硝酸盐受体,具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用,使动脉压下降,刺激压力感受器,反射性引起交感神经兴奋,内脏血管收缩,减少门静脉血流量,降低门静脉压力。同时可直接扩张门静脉及侧支血管,门静脉阻力下降。由于NTG大剂量时易引起血压下降,组织缺氧,加之作用时间短暂,临床上多与血管升压素(VP)联合应用,可提高两者降低门静脉压作用(协同作用),减少两者的不良反应发生率。本药口服后有肝脏首过效应,生物利用率低,故不宜口服,舌下给药口腔黏膜吸收迅速,并可避免肝脏首过效应,生物利用度达80%。舌下含化1~3min见效,作用峰值时间5min,持续30~60min。也可皮肤或静脉给药。本药通过肝脏代谢,经肾排出。用法及用量:舌下含化:0.4~0.6mg/次,每30~60分钟1次;皮肤给药:缓释片2.6mg/片,每次1片,2次/d;静脉给药:一般在静滴VP后,从小剂量开始递增。稀释于葡萄糖液中缓慢静滴。初始剂量10~40g/min,,慢性进行性发展到最后阶段形成肝硬化伴发门静脉高压。因此,各种肝病的早期有效的治疗是防治肝硬化、门静脉高压的基础。我国于20世纪80年代中期进行的胎儿肝细胞移植治疗各种肝病,对防治各种肝病的发生和发展起到了一定的作用,由于诸多因素的制约,近年来的应用研究受到了限制。原位或异位肝移植,尤其是原位肝移植是目前惟一可能治愈晚期肝病的方法,并且也是解决肝内型门静脉高压的理想治疗方法。这是由于肝移植不仅是对门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血的有效治疗方法,也从根本上可能解决部分病因的治疗作用,防止发生再出血及肝性脑病、腹水等诸多问题。目前在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人,已明显改善了许多严重慢性肝病病人的预后,成人肝移植后其5年存活率>70%,且病人术后生活质量亦明显改善。我国也从20世纪50年代末期开始肝移植的研究,目前也日益受到肝病外科学界的广泛重视。但限于国内供肝的缺乏、价格的昂贵、手术方式及时机的选择、uw保存液、免疫排斥反应、移植后的供肝又发生肝炎病毒的感染等诸多因素的影响,我国目前肝移植与先进国家之间尚存在较大的差距。 综上所述,在肝硬化门静脉高压治疗方法的选择上我们赞同王吉耀的意见:即在食管胃底静脉急性出血时,应选用药物作为控制出血的首选疗法,可选用垂体后叶素联用硝酸甘油或生长抑素等。药物止血效果不好,即可行三腔二囊管压迫止血,待急性出血停止,病人情况稳定后24h行急诊内镜,既可明确出血的性质、来源、静脉曲张的部位及程度,又可行内镜治疗,内镜治疗失败者再根据病情选用介入或手术急诊减压治疗。对于预防再出血治疗仍以内镜治疗和药物治疗为主,最后考虑介入和手术治疗。对于终末期肝硬化门静脉高压如有条件可行肝移植治疗。2011年10月23日 6306 0 0
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刘义民主任医师 大连市第六人民医院 肝胆外科 1. 门脉压力增高是“双刃剑” 肝硬化时,门静脉压力的增高既是机体为维持自身功能的稳定所必需的,也是有害的,它是一把“双刃剑”。 一般来讲,慢性肝病患者的病程可以大致分为三个阶段:慢性肝炎阶段、肝硬化阶段和门静脉高压症阶段。三个阶段互相联系,互有重叠,之间没有明确的界线。 在慢性肝病阶段,病情的主要表现是肝细胞的持续性破坏和肝脏纤维化引起的结构性破坏。此时,肝脏内的静脉通道尚未发生明显的改变,门静脉压力无明显增高。一般而言,从病毒性肝炎发展成为肝硬化需要较长一段时间,为10~30年。从临床上看,丙型肝炎形成肝硬化的速度较乙型肝炎要快一些。 肝脏的炎症继续发展,纤维化程度进一步加重,就到了肝硬化阶段,此时,肝脏发生了明显的硬化,肝脏内的门静脉分支变得扭曲和狭窄,血流通过时的阻力明显增大,门静脉压力开始升高,并逐渐加重。这一阶段在时间上最难以界定,时间长短视每个人肝功能的稳定情况的不同而不同。 当肝硬化发展到一定程度,则进入门静脉高压症阶段。门静脉压力持续升高,则不可避免地发生食管-胃底静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进。当病情进一步发展,则会发生原发性腹膜炎、反复发作性腹水或顽固性腹水等,不少患者还会出现甚至是反复出现食管-胃底静脉曲张破裂大出血。伴随着肝功能的逐渐下降,患者常会发生肝功能衰竭或肝性脑病,甚至发生肝癌。 外科治疗主要针对门静脉高压症的严重并发症,而不是其本身肝硬化的早期和中期,即便是存在门静脉高压症,由于很少引起食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大伴功能亢进、腹水等严重并发症,应以内科治疗为主,包括保护肝细胞、抗病毒、防治肝纤维化等。随着肝硬化病情的发展,门静脉高压症的持续,上述的严重并发症则会相继出现。此时,单靠内科治疗就不足以改善病情了,需要外科治疗或内镜治疗等手段。 外科治疗的最主要目的是防治门静脉高压症的严重并发症,而不是治疗其本身。外科治疗最基本也是最常用的术式是脾切除加贲门周围血管离断术。脾切除可以有效地改善脾功能亢进的状况,使外周血中的血小板和白细胞数量上升到正常水平;贲门周围血管离断术可以最大限度地防治食管-胃底静脉曲张破裂出血,使患者再出血的可能性降到最低。 当然,外科手术对肝功能的稳定或恢复也有一定的作用,如通过切除脾脏,改善脾功能亢进状况,可有效地预防原发性腹膜炎的发生,这对肝功能的稳定是有好处的,对预防肝硬化的发展也是有作用的。通过防治上消化道出血,也就最大限度地避免了出血对肝脏乃至全身造成的损害。 可见,门静脉高压症的外科治疗虽然只是以治疗并发症的角色出现,但它对肝功能的稳定也具有至关重要的作用。因为,如果不及时地进行外科治疗,患者常会因为门静脉高压症的并发症赔上肝功能,甚至搭上生命。2、切记“以高论治”临床上,由于缺乏对门静脉高压症这一病理生理的正确理解,治疗上的悲剧并不少见。不少患者在门静脉压力不是过高的情况下,接受了分流手术,使门静脉的压力明显降低,门静脉对肝脏的灌注急剧下降,导致了肝脏功能的快速恶化;还有一些患者,虽然门静脉压力很高,的确需要一定的降压措施,但因为过度地降低了门静脉压力,矫枉过正,治疗效果适得其反。 因为肝硬化门静脉高压症发生了上消化道出血等并发症,接受了不同形式的分流术治疗,肝脏功能在术后3~5年内呈快速恶化趋势,直至发生腹水、肝昏迷等肝脏功能不全的症状。患者在接受过度分流3年后被及时地纠正,肝功下滑趋势得到控制,实属幸运。3、强调门静脉高压症出血的个体化外科治疗 一个世纪来,门静脉高压症手术技术创新与手术技术的不断成熟,消除了门静脉高压症出血的手术禁区和技术障碍。然而门静脉高压症的外科治疗效果始终不能令人十分满意。近50年来,肝移植蓬勃开展,非手术治疗门静脉高压症的领域不断地拓宽。目前,门静脉高压症的治疗已不仅仅是手术方式的多样化和积累病例,更重要的是观念和策略的更新和转变。 门静脉高压症的治疗有多种手段,大致可分为内科药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗几类。选择什么方式治疗较为合理,一直是门静脉高压症出血治疗有待解决的问题。门静脉高压症患者的全身血流动力学状况、肝脏的病理类型与进程、肝功能储备等各有特点,加之目前对上述问题的认识所限,决定了门静脉高压症的治疗应遵循个体化的原则选择手术方式。门静脉高压症外科治疗采用个体化方式的目的就是根据门静脉系统血流动力学的不同变化来选择手术方式,以期较为合理地解决血流动力学异常,提高疗效。对预防性手术的问题,目前意见比较一致,就是不主张采用预防性手术,因为不仅手术本身风险较大,而且并非所有存在静脉曲张的患者均会发生出血,其中只有大约30%~50%会出血,因此手术会给这些患者带来额外的打击,反而使生存率下降。又如出血时急诊手术问题,近年来由于非手术治疗有很大进步,大多数大出血的病人能在内科药物治疗及内镜套扎术等非手术疗法下渡过危险期,为下一步的外科治疗或继续非手术疗法预防再次出血创造条件。因此目前多主张在急性出血时应避免急诊手术而采取以药物及内镜为主的非手术治疗。传统手术方法包括分流与断流两大类,具体手术方式多种多样。以往只是笼统地提出,由于断流术对肝脏门脉血流灌注影响小,因此对病人的肝功能的影响相对低于分流术,适合于反复出血、年老体弱和急诊的病人,并且操作较简单,可在基层医疗单位广泛开展。而分流术由于减少了肝脏门静脉血流灌注,操作较为复杂和费时,对肝脏的打击较大。门静脉高压症的手术方式的选择基础应着眼于门静脉系统的血流动力学改变。近年来随着门静脉系统血液动力学研究等方面的进展,门静脉高压症外科治疗个体化的问题逐渐受到重视。从肝脏的血流动力学研究中明确的看到,肝脏病变时,门静脉系阻力增加,血流量随之增加,前者是始发因素,后者是门静脉系形成高动力循环状态的重要因素。虽然断流手术可以用于肝功能相对较差的患者,但对于门静脉系统广泛血栓形成的患者来说,断流手术应慎重施行,近年来人们发现分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供,又能疏通门静脉系统的高血流状态,兼有断流术和外周型分流术的特色,是断流和分流术二者优缺点互补,是治疗门静脉高压症的理想术式。也有学者提出,在断流术后增加分流手术是多余之举,是无益的。尤其对肝功能差的病人不宜采用该术式,而肝功能好的病人采用断流术或分流术均可获得满意的疗效,既然如此,就不必在断流术的基础上附加分流术。联合手术必然增加手术难度和创伤、延长手术时间,加重肝功能的损害分断流手术具有直接去除食道和胃底出血区域的曲张侧支;缓解除去侧支后的门静脉压力增高;减轻和防止门静脉高压症性胃病;防止脾静脉血栓的形成等特点,使分断流联合手术具有一定的价值。但何时采用分断流联合手术目前在临床上尚无明确的指征。门静脉高压症上消化道出血的患者,由于最终可能需要接受肝移植治疗,因此手术者在采取针对门静脉高压症的治疗措施时必须要有统筹安排。Child分级为A级患者可以采用断流术及分流术,患者度过出血这一难关,等待决定性的肝移植治疗。因此创伤较小的内窥镜治疗和TIPS介入支架治疗可列为首选,避免开腹手术的打击和腹腔粘连给以后的肝移植增加麻烦。必须开腹手术者,国外也以远端脾肾分流为首选,避免在肝门部位进行操作。总之,门静脉高压症是涉及全身多脏器、多系统的疾病,外科治疗的目的是针对其最危险的并发症—上消化道出血。迄今关于术式选择的众多评价大多还停留在“经验医学”的水平,远未达到“循证医学”的要求。目前,我们还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的研究报告,甚至来自同一个医院的在同期进行的对比不同治疗方法疗效的长时间随访材料也很少,外科医生只是根据自己的经验和倾向来选择手术方式,要真正做到门静脉高压症的个体化治疗,还需要做大量研究。4.强调规范化贲门周围血管离断术术式规范化的术式是脾切除加贲门胃底周围血管的彻底离断,尤其是胃冠状静脉高位食管支和异常高位食管支,必要时可保留食管旁静脉。要将四组血管离断。不必要行食道胃底切除或离断手术。5.手术时机的准确把握尤为重要肝硬化门脉高压发展到一定阶段,食道胃底静脉曲张及脾大脾亢严重则是外科手术介入的时候。尤其是发生静脉破裂出血者,更应引起注意,查清是否需要外科手术治疗,以免错过有限的时段。6.保脾手术可否应用尚有争议自Warren开展远端脾肾分流术保留脾脏以来,相继有不少学者开展了针对PHT的多种保脾术的实验或临床研究,同时也带来了不休的争议和质疑。学者们对PHT是否保脾竟然持截然相反的观点,争论的焦点是此种病理脾是否还具有正常脾脏的功能,予以保留后对机体是否有利?保留脾是否会促进肝纤维化?保留脾是否会再次肿大及复发脾亢? 自体脾腹膜后移植及食管横断吻合术包括切除大部分脾脏后,保留带蒂的部分脾组织,将其移植于腹膜后,同时行门奇静脉断流加食管横断吻合术。评价该手术是否合理的关键是其疗效能否达到或超越传统的术式,移植脾的功能状况如何,是否促进肝纤维化以及是否会再发脾肿大及脾亢。 7.对肝移植的认识肝移植是治愈终末期肝病的唯一方法,近年来在国际上广泛应用于肝硬化门静脉高压症的治疗中,作为一种直击病因的手段,使其治疗发生了革命性变化,是传统分、断流手术所无法比拟的。目前对Child C级患者行肝移植已成共识,具体指征包括(1)反复上消化道大出血,经内、外科和介入治疗无效者;(2)无法纠正的凝血功能障碍;(3)肝性脑病;(4)顽固性腹水。其禁忌证为肺动脉高压(肺动脉压>35mmHg)及严重感染。Child A和B级合并上消化道出血的患者是否有肝移植指征及何时行肝移植仍有争议。若病程早期即行肝移植,虽手术成功率很高,但肝移植是一项创伤和风险很大的手术,存在诸如胆道缺血等难以克服的并发症,且术后需终身服用免疫抑制剂,很难被医生、患者及家属列为首选。最终,应根据患者具体病情、其他方法的治疗效果、不同医疗中心的经验及供体分配情况等综合考虑。8.对肝硬化门脉高压出现脐疝或腹股沟疝的处理凡是确诊患有肝硬化的病人,一旦发生腹外疝(脐疝、腹股沟疝等)均应立即施行疝的修补术,以免日后病情加重,腹水出现等而丧失手术机会,造成纵深悔恨,甚至因此而导致疝的嵌顿坏死、感染和死亡。2011年07月19日 3702 0 0
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刘玉金主任医师 上海岳阳医院 肿瘤二科 疾病概述 门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现,是一个临床病症,为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现,而不是一种单一的疾病,所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加,均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。疾病描述 门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现,是一个临床病症,为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现,而不是一种单一的疾病,所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加,均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。门静脉高压表现有脾脏肿大、食管胃底静脉曲张和腹水,常常伴发脾功能亢进、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等,而原发病的症状则随疾病的不同而异。 正常人的门静脉压力波动范围较大,为0.981~1.47kPa(7.4~11.0mmHg),但在1.862kPa(14.0mmHg)以内时,仍可以是正常。当门静脉压力超过2.45kPa(18.3mmHg)或高出下腔静脉压1.47kPa(11.0mmHg)以上时,便可诊断为门静脉高压;若用间接方法测量,当脾髓压超过2.27kPa(17.0mmHg)或肝静脉楔入压(WHVP)高出下腔静脉压0.533kPa(4.0mmHg)以上时,同样可以诊断为门静脉高压症。 症状体征 1.病史 患者既往是否有肝炎病史或与肝炎患者接触史,以及输血史、是否有拔牙等口腔治疗史,均可提示是否患肝炎后肝硬化。饮酒史是酒精性肝病诊断的重要依据,但不是所有长期饮酒者都形成酒精性肝硬化。一般认为,男性每天饮酒160g,女性每天80g,持续10 年以上,酒精性肝硬化可能性较大。另外还有血吸虫病史、心脏病史、服用雌激素、非甾体类药史、营养不良及肝胆疾病家族史等,均可提示有否先天性、特发性门静脉高压症。 2.临床表现 门脉高压症可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现,其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现。大多数患者根据临床表现即可做出门脉高压症的诊断。(1)侧支循环的开放:侧支循环的开放是门脉高压症的独特表现,是诊断门脉高压症的重要依据。侧支循环的主要部位在:①贲门食管邻接处,引起食管胃底静脉曲张;②直肠周围静脉,引起痔静脉曲张;③肝镰状韧带周围静脉,出现脐周或腹壁静脉曲张;④腹膜后间隙静脉。不同部位的静脉曲张其意义不尽相同。比如食管静脉曲张对门脉高压症具有确诊价值,而腹壁静脉曲张、痔静脉曲张和腹膜后静脉曲张,则需注意有无其他因素。有15%~50%患者因食管静脉下端和胃底部静脉曲张破裂,而发生呕血和便血,出血量常常较大,可伴发休克并危及生命。痔静脉曲张则可发生不同程度的便血。腹壁静脉曲张一般出现于脐上部,而后扩展到脐周、脐下和下胸部。体检时可发现脐周静脉显著扩张,以脐为中心向四周辐射,脐以上的曲张静脉血流方向向上,脐以下血流方向向下。严重者在脐周出现一团状曲张静脉,形成“海蛇头”,听诊时可闻及静脉“营营”声,按压脾脏时可有增强。此体征对门脉高压有确诊意义。除上述部位静脉曲张外,尚需注意某些罕见部位的静脉曲张。除胃肠道以外,其他部位如胆道系统、阴道、膀胱及肾盂、输尿管等亦可出现静脉曲张。 (2)脾脏肿大与脾功能亢进:脾脏肿大为门脉高压症的必备条件,门脉性肝硬化病人的肝脏愈缩小脾大就愈明显。脾脏肿大可伴有脾功能亢进。病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血。肝硬化病人约有1/4 伴有脾功能亢进。与肝硬化引起的脾大常较显著和质地一般较硬,不同的是急性感染(伤寒、败血症等)引起的脾大常为轻度、质地柔软,而淋巴肉瘤或慢性粒细胞性白血病时,脾肿大多为重度。 (3)腹水和肝病体征:腹水是许多疾病的临床表现之一,但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的(约占80%)。通过原发病的表现及化验检查,常可将肝硬化腹水与其他系统疾病区分开来。晚期肝硬化患者常有腹水并有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等体征,肝可扪及结节,晚期肝脏则可缩小。一般而言,无并发症的肝硬化腹水常起病缓慢,治疗反应较好;而肝静脉流出道阻塞引起的门脉高压(Budd-Chiari 综合征),则常起病较快,急性阻塞时常有上腹痛、肝脏肿大,可迅速出现大量腹水且是顽固性难治性腹水。肝功能失代偿患者,除乏力、食欲不振、腹胀、恶心等一般症状外,还可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着以及凝血障碍和内分泌紊乱等表现。病情至晚期,可出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。 疾病病因 门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型3 类。肝内型在我国最常见,占95%以上。在肝内型,按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵,形成虫卵栓子,顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区的门脉小分支,引起这些小分支的虫卵栓塞、内膜炎和其周围的纤维化,以致门脉的血流受阻,门脉的压力增高。窦前阻塞到了晚期,也就继发地导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。在长江流域,血吸虫病性肝硬化引起的门脉高压症较多见。肝窦和窦后阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化,主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生。由于增生纤维索和再生肝细胞结节(假小叶)的挤压,使肝小叶内肝窦变窄或闭塞,以致门脉血不易流入肝小叶的中央静脉或小叶下静脉,血流淤滞,门脉压就增高。又由于很多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞,导致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动静脉交通支而直接反注入压力低的门脉小分支,使门脉压更形增高(图1)。另外,在肝窦和窦后阻塞,肝内淋巴管网同样地被增生纤维索和再生肝细胞结节压迫扭曲,导致肝内淋巴回流受阻,肝内淋巴管网的压力显著增高,这对门脉压的增高也有影响。 肝前型的主要病因是门脉主干的血栓形成(或同时有脾静脉血栓形成存在),这种肝前阻塞同样使门脉系的血流受阻,门脉压增高。腹腔内的感染如阑尾炎、胆囊炎等或门脉、脾静脉附近的创伤都可引起门脉主干的血栓形成。在小儿,肝前型多为先天性畸形,如门脉主干的闭锁、狭窄或海绵窦样病变。肝后型是由于肝静脉和(或)其开口以及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的,也就是Budd-Chiari 综合征。门脉高压的病因大致可归纳如表1。< 病理生理 Banti 在脾大和门静脉高压症病人的临床观察报告中就提出,脾动脉血流量增加是脾大和门静脉血流动力学改变的主要原因。但后来随着对肝硬化肝脏的病理研究进展,认为门静脉系统阻力增加是门静脉高压症主要原因的理论占据主导地位,此为后向血流学说(backward flow theory)。此学说认为由于肝纤维化和假小叶的形成,压迫肝内小静脉及肝窦,门静脉回流受阻。有作者认为肝窦受压和肝窦发生毛细血管化改变,是门静脉压升高最主要的原因。最近发现,肝硬化时门静脉血中去甲肾上腺素、5-羟色胺、血管紧张素等活性物质增加,作用于门静脉肝内小分支和小叶后小静脉壁,使其呈持续性收缩状态。因此,后向血流学说理论中,不仅仅是肝脏病变引起的机械性梗阻,还有血管活性物质引起的病理生理因素参与。后向血流学说主要从肝硬化的病理改变上揭示了门静脉高压症的发生机制。但后向血流学说并不能完全解释门静脉高压症时血流动力学的改变,在动物实验和临床实践中经常受到挑战。如Vorobioff 在他的实验中发现,门静脉高压症动物的门静脉系统的阻力与非门静脉高压症动物相当,但门静脉血流量在实验组动物却显著升高。他认为门静脉系的高血流状态是维持门静脉系统高压的决定性因素。黄萃庭等发现门静脉压力及脾脏大小与肝硬化病理程度无明显相关性。特发性门静脉高压症无肝硬化,血吸虫性肝硬化也无肝外门静脉、肝静脉阻塞现象,这是后向血流学说不能解释的。临床经常看到肝硬化病人存在四肢温暖、心率增快、心排出量增加、脉洪等循环高动力现象。超声多普勒测定肝硬化病人的门静脉血流明显高于正常人群,特别是一些病人脾动脉血流量大幅度增加已引起临床的特别注意。动物实验发现,肝硬化动物内脏动脉阻力下降,血流量增多。这些都表明肝硬化门静脉高压症时存在全身性高动力循环。目前认为这一现象的根本原因是肝硬化病人由于肝脏病变和肝功能减退,对血管活性物质的灭活作用减低,扩血管物质在血液中比例升高,总的结果呈现血管阻力下降,组织氧利用率下降,心排出量增加。这一改变在腹腔循环最为明显。此即为前向血流理论(forward flow theory)。 近10 余年来,有关肝功能障碍引起代谢物质在血液聚集与门静脉高压症关系方面的研究较多。这些物质包括去甲肾上腺素、多巴胺、血管紧张素、前列腺素、雌激素、生长激素、胰高血糖素、胃泌素、血管活性肠肽、一氧化氮等。研究结果认为由于这些物质代谢障碍,从而使全身和内脏的血液循环紊乱,造成门静脉血流量增多和阻力升高,形成门静脉高压症。这一理论被称为递质代谢障碍学说。根据这一学说,已设计出多种控制门静脉高压症的新的药物治疗方法,取得明显的临床效果。门静脉高压引发的病理生理改变包括: 1.脾大与脾功能亢进 门静脉压力增高,必然导致门静脉系血液淤滞,脾静脉血回流受阻,使脾脏淤血性肿大,并引起继发性脾功能亢进。血液充满红髓,吞噬系统的增生主要表现在组织细胞、网状纤维和皮质下的髓-成纤维细胞的增生,最后发展为整个脾实质弥漫性纤维化改变。因巨噬细胞吞噬活跃,使血细胞破坏增加,外周血细胞减少。 2.门-体静脉侧支循环开放 由于门静脉压力增高,门静脉血流输出受阻,门静脉系与腔静脉系间交通支逐渐扩张,形成曲张的静脉。 (1)食管下段、胃底静脉曲张:该处静脉离门静脉主干和腔静脉最近,经受门静脉高压影响最早、最大,因而食管下段和胃底黏膜下层发生静脉曲张最早、最显著。由呼吸运动造成的胸腹腔压力差形成间隙性运动阻力,增加了奇静脉向胸腔回流的障碍,加上食管黏膜下组织松弛,缺乏支持作用,使得此处的静脉不断扩张、扭曲,形成曲张静脉。该处黏膜易受反流胃液腐蚀或粗糙食物的机械性损伤。在咳嗽、呕吐、用力排便等使腹腔内压突然升高时,门静脉压也随之突然升高,可引起食管下段和胃底区域的曲张静脉发生破裂,引发急性大出血。用多普勒超声方法测定门静脉高压症病人,其肝前静脉分流量大于46.92%,经脾静脉分流量大于15.48%,经胃左静脉分流大于15.9%。因胃脾区分流量占门静脉分流量的大部分,所以胃左静脉压力升高是食管胃底静脉曲张破裂的根本原因。 (2)直肠上、下静脉丛曲张:可引起继发性痔或痔静脉出血,但痔静脉大出血的发病率远低于上消化道大出血。 (3)脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合支扩张:可引起腹壁静脉曲张及脐旁静脉球样扩张,即水母头状,为克-鲍综合征。经多普勒超声检查,半数以上的克-鲍综合征病人的肝内门静脉为向肝血流,仅门静脉主干有离肝血流存在。但有血流动力学异常的病人肝左叶内或全部门静脉分支为离肝血流,除经脐旁静脉分流外,这部分病人食管胃底静脉曲张较严重。门静脉高压症病人合并有克-鲍综合征者多数为重症病人,65%肝功能分级属于Child C 级。 (4)腹膜后静脉丛即Retzius 静脉丛扩张。 3.腹水 肝功能减退,血浆白蛋白合成障碍而含量降低,血浆胶体渗透压下降,是造成腹水的主要原因。此外,门静脉压力增高,使门静脉系毛细血管床的滤过压增高,组织液回收减少;在窦后阻塞时,肝内淋巴液经肝包膜漏入腹腔;肝功能不良使肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活不利,促进了肾小管对水、钠的再吸收,因而引起水、钠潴留等,亦是腹水产生的因素。 4.门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG) 20 世纪70 年代以来,人们在内镜检查中发现门静脉高压症患者胃黏膜显示特征性樱桃红斑,表现为散在的直径2~6mm 红斑区,其边缘呈纤细的白色或黄色网状改变。病理显示是一种以胃黏膜固有层及黏膜下层血管扭曲扩张为特征的非炎症性血管病变。以上病变以贲门和近端胃体黏膜为著。1992 年Viggiano 等提出门静脉高压性胃病的概念。近年来证实上消化道出血病人有半数来自门静脉高压性胃病,。 诊断检查 诊断:门脉高压症的诊断一般并不困难,而且用于诊断的方法也较多。这些检查方法的目的除了明确门脉高压的诊断外,主要是确立门脉高压症的病因和类型,并为治疗提供依据。门静脉高压症的临床诊断,主要有3 个方面的内容:①详细询问有关的病史;②准确判断有关临床表现的意义;③正确分析辅助检查的结果,从而达到既肯定了门脉高压的存在,又明确了门脉高压的病因。门静脉高压的分级标准有很多种,有助于选择术式和估测预后。 1.Child 分级 门静脉高压症患者的手术死亡率与其肝功能代偿状态有密切的关系。Child 将肝硬化患者的肝功能根据临床和实验室检查分为3 级(表2)。其中A、B 级的手术死亡率明显低于C 级,治疗效果较好。 将6 项指标按计分数相加,如为6 分,提示肝功能极佳,7~8 分为良好,9~12 分为中等,13~18 分则表明肝功能损害严重。此法较Child 分级标准更为精确。 2.国内门静脉高压肝功能分级标准 根据1983 年在武汉召开的第一次门静脉高压专题讨论会的决定,将门静脉高压患者的肝功能分为3 级 3.造影剂血流显影术的分期 1967 年Warren 提出根据门静脉造影的结果对门静脉高压进行分期。将导管插入肝静脉或脾静脉,注射造影剂,分别行肝静脉和脾静脉造影,观察门静脉充盈情况。门静脉高压早期可见门静脉充盈良好,造影剂全部或大部分流向肝内,提示门静脉血流是向肝的。随着病情加重,流向肝内的血流受阻,造影剂停留在门静脉系统内,有明显的肝内门静脉分支显影。病情严重时,门静脉内可无造影剂显示,向肝血流严重受阻,提示门静脉为离肝血流。 实验室检查: 1.肝功能化验肝脏疾病,尤其是由肝硬化导致的门脉高压,可出现血清酶及胆红素水平升高、血浆蛋白改变等。 2.血液学检查肝硬化时可有贫血、脾亢等血细胞计数异常;血液系统疾病所致的门脉高压可有相应的异常改变,如白血病、真性红细胞增多症及恶性淋巴瘤等。 3.腹水化验一般为漏出液。 其他辅助检查: 1.影像学检查 ①上消化道钡餐检查。②B 型实时超声可显示肝脏、脾脏、门脉及其属支的形态学改变。③超声多普勒可无创伤性地提供门脉血流动力学资料。④CT 及MRI 可了解门脉及其属支有无扩张、血栓形成或瘤栓,以及下腔静脉和肝静脉有无血栓或赘生物等。亦可见脐静脉重新开放。⑤核素扫描不仅可以确立有无分流,而且可以区分肝内外分流并进行定量,区别肝硬化性与非肝硬化性门脉高压。血管造影一般采用肠系膜上动脉造影。此法可准确了解门脉系统形态学改变及血流方向,为选择手术方式提供依据。 2.内镜检查 ①纤维胃镜是诊断门脉高压的重要手段,其诊断敏感性优于钡餐X 线检查。内镜下发现食管、胃底静脉曲张,就意味着门脉高压的存在。②纤维腹腔镜对门脉高压具有确诊价值,门脉高压时可见网膜血管显著增多,静脉扩张,高度充盈、迂曲。 3.压力测定 ①门脉压力测定:一般病例根据临床表现即可诊断门脉高压,疑难病例或为预测食管静脉曲张出血的危险性,可选做手术中测压。②脐静脉插管测压。③经皮经肝穿刺门静脉测压。④食管曲张静脉压力测定主要用于预测食管静脉曲张出血,以及估价药物治疗和硬化治疗的反应。 鉴别诊断 1.以呕血为主要症状的患者 首先要除外溃疡病和胃癌的出血,并需考虑胆道出血的可能。溃疡病患者大多有腹痛、反酸等典型的溃疡病史,在出血之前多数有症状加剧现象。所呕之血多为颜色较红的动脉血,血块较少,与食管静脉或胃底部静脉破裂所致之暗紫色血块有别。肝、脾应无肿大,亦无腹水,肝功能检查应无异常。胃癌患者有时亦可呕血甚多。晚期患者如已有广泛淋巴结转移,亦能压迫脾静脉引起脾大,或因腹膜之转移而有腹水出现。但胃癌患者多有长期厌食史,并多伴有幽门梗阻现象。大出血前常有明显的黑便史,并时有反复呕吐咖啡样食物史。上腹部可扪及肿块,腹水中有时可找到癌细胞。胃镜、X 线检查亦能进一步确定诊断。胆道出血患者有时也可有明显呕血,肝脏常有肿大,皮肤亦略有黄染,有时可误诊门静脉高压症。但前者主要为便血,呕血之量并不多,且呕吐物中明显地含有胆汁,与食管曲张静脉之破裂出血有所不同。患者往往有明显的胆道病史如胆石症、胆管炎或胆道蛔虫病等。黄疸可能比较明显,甚至伴有明显的胆绞痛,且于出血后常有加重现象。肝脏常有肿大而脾大则不明显,食管静脉多无曲张,亦鲜有腹水可见。患者常有中等度体温,亦与门静脉高压症之出血显然有别。腹痛、黄疸、呕血是胆道出血的特点。 2.续发性脾大亦可能并有脾功能亢进现象 有时与门静脉高压症颇难鉴别。此等患者虽多有疟疾、黑热病、血吸虫病等可能引起脾肿大的原发病史,除脾大外肝脏多无明显病变,肝功能正常,亦无食管静脉曲张或腹水等其他肝硬化的症状,但是否为肝硬化的早期表现成为肝外型的门静脉高压症,有时仍难肯定。其确切的诊断往往需待开腹探查后,通过肝脏的活检或门静脉压的测定方能成立。此等继发性脾脏肿大一般多很显著,脾功能亢进的现象亦较严重,其本身亦有脾脏切除之适应证,在治疗方面尚不至有任何矛盾。 3.以腹水为突出症状的疾患 除肝硬化外亦有多种情况需要仔细鉴别。若干心脏病如二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎等已有心力衰竭现象者,往往有明显的腹水生成,且可能有腹壁静脉曲张及肝脏肿大等,有时可能误诊为肝硬化及门静脉高压症。但如仔细询问患者,多有风湿热、心包炎、高血压或心绞痛等病史,有长期气促的症状,且在腹水出现前往往先有下肢水肿,体检常可发现心肺明显异常,肝脏肿大且具压痛,而脾脏肿大多不明显。化验检查血象多无变化,血浆白蛋白亦属正常。X 线检查可发现心、肺有明显病变。慢性肾炎亦可产生腹水。但此等患者常有颜面及四肢等全身水肿,血压升高,小便减少,且小便中常含有多量蛋白质,血液中常有过多的非蛋白氮,鉴别并不困难。结核性腹膜炎亦可产生多量腹水。惟患者常有不规则发热,有腹痛和压痛,体内可有其他结核病灶,腹内则有时可扪得肿大的肠系膜淋巴结或增厚的大网膜。腹水之性质亦显然不同,为渗出性,比重高于1.015,蛋白质含量亦高,且其中含有较多的淋巴细胞。腹内癌肿因累及腹膜或者压迫门静脉,甚至有时因癌肿直接侵及下腔静脉或门静脉,也可产生腹水。但此等患者往往在盆腔底部也有转移,或者已有腋窝内、锁骨上的淋巴结转移,肝脏也多数有转移性的肿大和硬结。其腹水常含血性,蛋白量多,病理检查常可发现癌细胞。 治疗方案 门静脉高压症的外科治疗主要是针对其并发症进行的治疗,尤其是食管胃底静脉曲张有上消化道出血者应积极采取手术治疗。至于脾大及脾功能亢进以及腹水等表现时,当严格的内科治疗无效时,也有考虑外科治疗的必要。 1.食管胃底曲张静脉破裂出血 曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症。肝硬化患者中大约40%~60%存在食管胃底静脉曲张,其中仅有50%~60%的患者可能发生曲张静脉破裂出血。也就是说,大约30%的既往无出血史的肝硬化患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。然而曲张静脉一旦破裂出血,病死率非常高,可达30%~50%。显然,对出血风险的预测是重要的。出血的危险因素包括:①肝功能:肝硬化门静脉高压症患者当肝功能恶化时,出血风险会大大增加,目前常用Child-Push 分级来评价肝功能状况,分值越高,肝功能越差,越容易出血;②曲张静脉的大小、颜色和张力:内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多,曲张静脉壁的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关,也被认为是静脉破裂出血的关键因素;③肝脏血流动力学因素:肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化。目前认为若肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)是曲张静脉破裂出血的独立危险因素,若HVPG 小于12mmHg,则不会出血。预防首次出血的措施有非选择性的β-受体阻滞药、内镜治疗以及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等。非选择性的β-受体阻滞药通过降低心输出量和α-肾上腺素受体介导的内脏血管收缩从而降低门静脉压力和侧支循环血流以及内脏血流,因此降低首次出血的风险,并且有降低死亡率的趋势。当患者曲张静脉大而红时就应考虑使用普萘洛尔(心得安)或纳多洛而等非选择性的β-受体阻滞药,应从小剂量开始,逐渐加量,直至静息心率下降25%(但不能低于55 次/min),患者的收缩压在100mmHg 以上。使用β-受体阻滞药可以使出血死亡率下降50%左右,肝功能为Child-Pugh A 级或B 级的肝硬化患者受益最明显。但只有70%的患者使用β-受体阻滞药有效,若单用无效,可以联用长效的硝酸酯类药物。至于内镜治疗预防首次出血,目前意见仍不一致。TIPS 虽然效果好,但有引发肝性脑病的危险和费用高等问题,不作为预防首次出血的第一线措施。鉴于曲张静脉再次破裂出血发生率高达70%以上,有出血史的患者均应接受进一步的后续治疗以防再出血。曲张静脉破裂出血的外科治疗目的在于迅速止血及防止再出血,同时尽力保护肝功能不会遭受手术创伤的进一步打击。曲张静脉破裂出血没有单一的治疗模式,有效治疗的关键在于在恰当的时间选择合适的患者进行正确的治疗。决定食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗方案,要根据门静脉高压症的病因,肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和经治医生的经验来决定。用Child-Pugh 分级来评价肝功能储备状况,分值越高,肝功能越差,Child 分级与手术死亡率及远期生存率密切相关。以门体分流手术为例,Child A 级、B 级和C 级患者的手术死亡率分别为0%~10%、5%~15%和30%~50%。 (1)食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗患者急性出血期间,尤其是肝功能储备为Child C 级,尽可能采用非手术治疗。 ①复苏处理(resuscitation):大出血患者会发生严重的低血容量休克,需要紧急复苏处理。根据患者的外观、脉搏、血压和外周循环等作出低血容量程度的评估,予输液、输血、抗休克等治疗。整个复苏过程都要注意对呼吸道的保护,防止呕吐物误吸造成窒息。 ②药物治疗(pharmacologic therapy):门静脉高压症患者由于肝功能减退往往存在凝血机制障碍,急性出血时应积极输入新鲜血液及维生素K、凝血酶原复合物及其他止血药如氨甲环酸等,以恢复机体的凝血机制。血管升压素(垂体后叶素)可使内脏小动脉收缩,门静脉血流量减少,在临床上被广泛应用已达30余年。对无心肌缺血患者可首剂20 单位加入生理盐水中20min 内快速滴入,以后每分钟0.2~0.4 单位持续静脉滴注,出血停止后减量,一般24h 内不应超过100 单位,但不可骤然停药。加压素(血管加压素)有引起心脏骤停、内脏缺血、局部坏死等严重副作用,可以通过联合应用硝酸甘油,减轻其副作用,并且提高止血效果。生长抑素有降低内脏血流、门静脉压力、奇静脉血流的作用,能有效控制曲张静脉破裂出血,是目前临床上治疗曲张静脉破裂出血最常用的药物。有天然14 肽和人工合成8 肽两种,临床疗效前者可能优于后者,但有待于循证医学的进一步证实。和加压素(血管加压素)相比,生长抑素疗效更好,副作用小。若合并内镜下治疗,可提高生存率,但单独应用在生存率方面并未得到肯定。局部用药采用4mg 去甲肾上腺素加入50ml 的冰生理盐水中胃管内灌入,留置30min后吸出,然后用生理盐水经胃管冲洗并吸尽,以明确出血是否已经停止,如无效还可重复多次灌注。此法通过内脏血管的收缩,可减少血流量,从而使门脉压下降达到止血目的;去甲肾上腺素溶液灌入胃内后,将被迅速吸收经门静脉入肝脏代谢,故不会发生周身性效应,因而可重复多次;胃内去甲肾上腺素灌注法使用简便,疗效迅速。在明确病因、采取其他治疗措施前即可使用。 ③内镜治疗(endoscopic therapy):内镜治疗包括内镜下注射硬化剂和曲张静脉套扎疗法。急性出血的患者,急诊内镜检查是必要的,但必须在严密监测循环、呼吸、复苏条件具备的情况下由经验丰富的医生操作。大量呕血患者,为避免误吸,可以在气管插管下进行。若内镜下明确为曲张静脉破裂出血,不管出血是否已停止,都应立即注射硬化剂或套扎曲张静脉。D’Amico 等人(1995)通过随机分组试验,发现内镜治疗结合药物治疗比单纯药物治疗止血效果大大提高,短期内再出血明显减少,病死率也明显降低。内镜下注射硬化剂是将鱼肝油酸钠等硬化剂注入曲张静脉和(或)其周围黏膜下,曲张静脉闭塞,周围黏膜下组织硬化,从而防止再出血,是由Craford 和Frenehner(1939)首次使用的,经过数十年的临床验证,疗效满意,有经验的医生注射硬化剂在控制出血和预防短期内再出血有效率可达85%以上。根据曲张静脉大小将1~5ml 硬化剂,注入胃食管结合部及距贲门5cm 处曲张静脉及附近黏膜下,避免注射在食管中段以上部位,以免硬化剂通过大的曲张静脉进入奇静脉而进入肺循环导致肺栓塞。Stiegmann 和Yamamoto(1992)等报道内镜下注射一些组织黏合剂,黏合剂遇水或血后迅速变硬,也能有效控制出血。内镜治疗曲张静脉的另一重要方法是套扎疗法,即将曲张静脉用负压吸到套扎器内,释放橡皮圈,捆扎到曲张静脉基底部,阻断其血液循环,曲张静脉闭塞后坏死脱落,成熟的瘢痕组织取而代之。曲张静脉套扎疗法需多次进行,每7~14 天套扎1 次,直到曲张静脉被清除干净,通常约3 次。Tait等(1999)通过前瞻性非随机性研究,发现内镜下曲张静脉套扎疗法同硬化剂注射疗法疗效相当,却更简单易行,而且安全。可见,套扎疗法的临床应用较硬化剂注射疗法更有优越性。内镜治疗的严重并发症包括食管溃疡、狭窄、穿孔及出血等,病死率为1%~3%。 ④气囊压迫止血(balloon tamponade):临床上最常用的是三腔二囊管(sengstaken-blakemore tube,SBT),利用充气囊分别压迫胃底及食管下段的曲张静脉,达到止血的目的(图2)。通常用于药物或内镜治疗无效或没有条件进行内镜治疗以及在转院途中的患者。三腔管的一腔通向胃囊,一腔通向食管囊,另一腔用作负压吸引、冲洗胃腔及注药。三腔二囊管的使用必须注意下列事项:A.每个患者使用新管,使用前仔细检查,保证管腔通畅,气囊完好;B.患者头稍后仰,偏向一侧,三腔管从鼻孔插入,如同安放胃管的操作,直至插入50~60cm,吸尽胃内容物;C.向胃囊内充气150~200ml,夹住管口,轻轻向外牵拉,直至有阻力,表面胃囊阻在食管和胃交界处,此处距口约35~40cm;D.向食管囊充气100~150ml,夹住管口;E.用一重约500g 的重物持续牵拉三腔管,固定三腔管于下颌角部位;F.反复胃腔冲洗和吸引,吸出胃内积血,并可向胃腔内注入止血药,观察出血情况。正确安放的三腔管控制急性出血的有效率达90%以上。三腔管安放时间一般不宜超过48h,而且每12 小时应放气1 次,持续5~10min。然后重新充气、牵拉、固定。放气前必须先停止牵拉,同时先放食管囊的充气,然后再开放胃囊。当确认出血已停止后,须在放气状态下维持胃管负压吸引24h后才可缓缓拔出。三腔管压迫止血的常见并发症有:A.曲张静脉因受压腐蚀再度出血;B.胃底黏膜因压迫糜烂而引起继发感染或败血症;C.气囊压迫呼吸道引起窒息;D.胃囊进入食管导致食管破裂;E.反流呕吐引起吸入肺炎。三腔管压迫止血是极不舒适的一种治疗方法,因此而遭到患者拒绝者不少。经验表明三腔管压迫即刻止血率虽然很高,停止压迫后复发出血也很常见。三腔管中胃管很细,不能充分减压,甚至屡发生胃管腔被血凝块堵塞现象。 ⑤经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portalsystemicshunt,TIPS):应用介入放射方法,经颈内静脉通路在肝内肝静脉分支向与门静脉分支穿刺,用气囊导管扩张肝实质通道,然后置入支架,支架展开后直径达10mm,实现门-体分流,实际上是一种无需开腹的门-腔侧侧分流(图3)。TIPS 由Colapinto 等人于1982 年首次应用在临床上,20 世纪90 年代由于可扩展支架的应用和发展,带动了TIPS 的发展。TIPS 最常用于预防再次出血。择期TIPS 较急诊TIPS 更常用,主要是前者有效率较后者高,可达90%,而病死率前者(小于10%)较后者(超过50%)低,原因可能与急诊时患者病情重有关。TIPS 预防再出血效果好,据Henderson 等人(1998)报道,1 年再出血率降到25%,但由于TIPS 相当于非选择性的分流,肝性脑病发生率高达25%,使其应用受限。目前TIPS 的主要用于:A.曲张静脉破裂急性出血,经药物和内镜治疗无效,患者肝功能差不能耐受开腹手术;B.预防正在等待肝移植患者再次出血;C.预防既不能耐受手术也不适宜肝移植患者再次出血。对于等待肝移植的患者是否行TIPS 预防出血,目前仍有争议,因为TIPS 预防出血或再出血以及减少腹水虽然有效,但TIPS 后肝性脑病发生率高,而且支架在肝上下腔静脉甚至右心房内很难取出,给肝移植手术中下腔静脉的吻合带来困难。TIPS 的禁忌证主要有:A.相对禁忌证:败血症,外周型肝细胞癌,严重慢性阻塞性肺部疾病,晚期肝性脑病,肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等;B.绝对禁忌证:心力衰竭,肝囊性病,中央型肝细胞癌,器质性肾功能衰竭,肝功能衰竭等。 TIPS 的优缺点:与其他手术相比,TIPS 属于微创治疗,对机体干扰少,与技术有关的并发症低于3%。其损伤小,并发症少,成功率高(技术成功率可达90%~100%)。近期并发症主要为:颈部血肿,胆道出血,急性心包填塞,胆汁性腹膜炎,腹腔内出血。远期并发症主要为:出血、肝性脑病、支架硬化和闭塞,部分可以通过分流道再扩张来解决。支架硬化和闭塞是TIPS 应用受限的主要原因,曲张静脉破裂再出血通常与支架硬化和闭塞有关。支架通畅率3~6 个月为46%~85%,1 年为27%~57%。TIPS 的操作基本上已经。 (2)手术治疗:治疗门静脉高压症最常用和最经典的手术方式为分流术和断流术。根据手术的时机可以分为对无消化道出血史的预防性手术,大出血时的急诊手术以及出血停止后防止再出血的择期手术。因为只有50%~60%的食管胃底静脉曲张的肝硬化患者可能发生曲张静脉破裂出血,目前大多数外科医生不主张施行预防性手术。急性上消化道大出血经非手术保守治疗无效时需行急诊手术。因为持续出血可导致肝功能严重障碍,加上手术创伤打击,Child C 级患者急诊传统手术死亡率高达40%~70%,最佳选择是施行急诊肝移植,若没有条件肝移植,以急诊断流术为好,因为分流术会进一步损害肝功能,手术死亡率更高,需谨慎施行。 ①断流术:门-奇断流术(pericardia esophageal devascularization,porta azygous vascular disconnection),简称断流术,通过直接截断门奇静脉间的侧支循环控制食管胃底曲张静脉破裂出血。断流术既阻断了门奇静脉间的血流,从而防止曲张静脉破裂出血;又能保持甚至增加门静脉的入肝血流。门静脉入肝血流的保持,使断流术对肝功能的打击小于分流手术,术后肝性脑病发生率和死亡率较低,手术操作也相对容易,因而近年来成为治疗门静脉高压症急诊和择期手术的主要方式。大多数断流术包括脾切除术。我国的门静脉高压症患者多有脾大及脾功能亢进,20 世纪40 年代我国就有脾切除术治疗门静脉高压症的报道。脾脏回血约占门静脉血流的1/3,脾大时所占比例更大,故脾切除术后可降低门静脉压力约100mm H2O。单纯行脾切除虽有一定的降低门静脉压力的作用,但对食管胃底静脉出血不止的患者则一般并无明显疗效,需结合其他断流术式。断流术方式很多,阻断部位和范围也各不相同。。国内从70 年代开始开展了贲门周围血管离断术,至今已成为应用最为广泛的门静脉高压症的手术方式。 A.经胸结扎曲张血管:即开胸后从食管贲门交界处向上纵行切开食管壁约6~7cm,一般就可看到黏膜下曲张静脉;将黏膜和黏膜下的曲张静脉一起作纵行连续缝扎,就可以达到止血目的,在下端应注意将胃底部黏膜拉到食管切口中以同样方法结扎;等到曲张静脉分别缝扎后,就可以将食管的黏膜和肌层分层缝合。经胸结扎术的规模对急性出血的患者来说似嫌过大,因此死亡率较高,并发症也较多;且发现不少患者的出血点是在胃底曲张静脉,切开食管有时未必能找到出血点,这是一个严重的缺点。 B.经腹结扎胃底曲张静脉:我国的门静脉高压症患者其胃底部的静脉曲张较食管静脉曲张为多见,而且胃底部黏膜下的曲张静脉结扎后不仅能直接控制胃底部的出血点,且可阻断食管静脉的反常血流,从而也能间接地控制食管静脉出血,故此法一般较经胸结扎食管静脉更为实用而有效。经腹(正中切口或左旁切口)切开胃底部,找到出血点后用细肠线作缝贯结扎,同时将贲门部的曲张静脉也一并缝贯结扎,操作比较简单而死亡率和并发症也较低。胃底之切开可以纵向,也可以横向,一般以横向为宜。为了避免胃底切开后有污染腹腔的危险,也可以在胃外切开浆膜肌层后作黏膜下的血管结扎。 C.食管下端和胃上段切除术或横膈下胃横截后吻合术:这类手术虽然能有效地阻断食管和胃底的血流并控制出血,但总的说来手术的规模似嫌太大,一般非正在大出血的病人所能耐受,其病死率有时高达80%以上,似非所宜;不过对于已经做过胃底周围血管结扎术和(或)各种分流术后又有第3 乃至第4 次出血的病例,也可以考虑行此胃底横断术或胃底切除术作为一种最后手段(图4),这类手术包括:a.食管下段和胃上段的切除术,手术范围最广泛,止血效果最彻底,但创伤最严重,最不易被病人耐受;b.横膈下胃横断后再吻合术,手术较为简单、也能取得一定的止血效果;c.胃体和胃底部之楔形切除术,是介于以上两种手术之间的手术。以上3 种手术都能取得较好的止血效果,因为手术时已切断了胃底部和小弯侧的所有侧支循环;但这类手术有一个共同缺点,即手术时不仅打开了胃腔,增加了腹腔污染的机会,且胃的联系已在高位被完全切断,再吻合时比较麻烦,须时较久,非一般正在出血的病人所能耐受,手术死亡率和术后并发症也肯定较大较多。 钱礼教授曾经主张对内科疗法不能止血,而患者情况又不好的(Child C 类)病例,除首选贲门胃底部周围血管包括冠状静脉的结扎术外,对侧支循环较丰富、血管个别结扎恐有遗漏者,偶尔也作小弯侧的半胃切断术:胃壁切断的范围包括胃前壁的大部分和胃后壁的小部分,自2 点钟处开始逆钟向切开到8 点钟处为止;在横向切断小弯部时须包括小网膜组织约2cm,以保证所有胃左动、静脉和冠状静脉都能被切断。因胃壁的一半已被切断,未被切断的曲张静脉可从胃内加以缝贯结扎;而由于胃的另一半尚保持完整,吻合时较胃体已被完全切断者容易得多。但目前这种方式临床较少应用,多采用Hassab 手术代替。 D.Hassab 手术:即脾切除结合胃周围包括冠状静脉结扎术。1964 年,Hassab经血管造影证实,绝大多数肝硬化门静脉高压患者存在门-奇静脉侧支间的反向血流,提出脾切除后应在胃外将胃脾韧带中的胃短血管和胃左血管以及冠状静脉所有上行通过食管裂孔及膈肌的动静脉分支予以结扎,胃短动静脉及腹段食管周围的血管全部切断结扎,使食管胃底黏膜下曲张静脉引流改善,消除充血,奇静脉血流量下降,从而预防了曲张静脉破裂出血。需注意者,作胃周围血管结扎时慎勿单纯处理胃左静脉而遗漏了更重要的冠状静脉,后者从食管贲门周围的静脉丛汇合成支后在横膈下的小网膜组织中向右、下方行走,最后注入门静脉或脾静脉;在门静脉高压症时,这支冠状静脉有时可粗如小指,必须小心剖开后腹膜予以妥善结扎,才能收得止血之效(图5)。事实上,如能将贲门上、下5cm 范围内所有小弯侧的血管、连同胃左动脉一并予以结扎、切断,就能包括冠状静脉的2支主干及其主要分支。Hassab 手术操作较简单,疗效也较好,同时治疗了脾大、脾功能亢进,是目前的一个主要手术方式。但该术式只是离断了胃底贲门浆膜外的血管,而没有处理肌层和黏膜下层的曲张静脉,因此术后食管静脉再出血率较高,可达13%。 E.胃底贲门周围血管离断术:我国自20 世纪70 年代开展应用的胃底贲门周围血管离断术实际上是在Hassab 手术的基础上演化而来的,其手术要点包括:脾切除术,同时切断了胃短动静脉;切断结扎胃后静脉;切断结扎胃冠状静脉向胃小弯近侧、贲门及腹段食管6~8cm 进出肌层的所有分支,包括食管支、高位食管支以及有时存在的异位高位食管支。异位高位食管支有时汇入冠状静脉,有时直接汇入门静脉,距贲门较远,在贲门上5cm 左右才发出分支进入食管肌层;切断可能存在的进入胃底或食管下段左侧肌层内的左膈下静脉。如此近端胃、贲门、食管下段6~8cm 被完全游离,除胃底、食管肌层及黏膜下血管以外与高压的门静脉系统的血管联系被完全切断。但应注意不可伤及胃、食管肌层。以免发生致死性的坏死和胃、食管瘘。不可伤及迷走神经干,也不要伤及膈肌脚,不要过高游离食管下段,以免撕破胸膜返折而进入后纵隔,且不进入食管下段肌层内的分支。胃底贲门周围血管离断术在我国应用最为广泛,也最为有效,不仅离断了食管胃底的侧支静脉,还保存了门静脉的入肝血流,适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的畅通静脉,肝功能差(Child C 级),既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的患者。贲门周围血管离断术不论在急诊手术或择期手术止血效果均比较确切,手术技术较易掌握,手术死亡率低,对肝功能打击小,术后脑病发生率低。手术合并症主要有胃、食管肌层损伤缺血导致消化道瘘、膈下感染、腹腔出血、胃黏膜缺血损害加重甚至发生出血、门静脉系统血栓形成等。由于术后门静脉压力下降不多,曲张静脉会再形成,远期再出血率高于门体分流手术。 F.Sugiura 手术:最早的Sugiura 手术分两部分,即经胸手术和4~6 周后的经腹手术。经胸手术取第6~7 肋间的左外侧开胸切口,纵向切开位于食管上方的中纵隔胸腔。扩张的静脉形成静脉丛包绕胸段食管下段。扩张的静脉和食管壁平行,并通过一些大的穿支静脉和食管黏膜下静脉相通,意味着自发形成的门腔分流,必须避免受损。彻底离断、结扎胸段食管约12~18cm 长度范围内的穿支静脉,通常有30~50 支,该段食管去血管化,为横断食管准备(图6)。在横膈水平横断食管,食管前壁的黏膜层和肌层彻底离断而后壁肌层需保留完整。食管黏膜层的重建用5-0 不可吸收线间断缝合(同时曲张静脉也被缝扎),4-0 可吸收线重建肌层。经腹手术取腹正中切口或左侧肋缘下切口。切除脾脏,沿着胃壁离断距离贲门7cm 上的胃大小弯侧、胃后、贲门、胃左血管通向贲门、食管的分支以及腹段食管周围的血管,离断迷走神经后支,彻底游离贲门、食管,使之与周围脏器分离。因分离了迷走神经前支,需行幽门成形。改良的Sugiura 手术无需开胸,切口取左肋缘下并和头侧的4~8cm 长的正中切口相连。切除脾脏后,胃和腹段食管的去血管术同Sugiura 经腹手术,为了增加食管的暴露,需打开和食管相连的横膈并切断2 支迷走神经,去血管范围约10~12cm。食管横断吻合采用切割吻合器。2 支迷走神经均被切断,是否需行幽门成形尚有争论,但大多数患者在不接受幽门成形时仍未发生胃潴留的问题。术后全静脉内营养7 天,进食前需检查吻合口是否通畅或有否吻合口瘘。 择期Sugiura 手术死亡率平均为8%(0%~22%),急诊Sugiura 手术死亡率高达36%(13%~62%)。术后并发症主要有腹水、门静脉栓塞、吻合口漏和吻合口狭窄。腹水发生率约为11%~28%,2.6%的患者需要静脉回输。门静脉栓塞与脾切除后血小板增多和门静脉血流减少有关,门静脉栓塞后会进一步加重门脉压力。食管吻合口漏发生率为5%,其中病死率为15%,为了减少吻合口漏,Sugiura 等人建议避免在内镜下硬化剂治疗后短期内行该手术。吻合口狭窄发生率为2%~28%,与食管胃周去血管的范围以及吻合器的大小无关。Sugiura 手术对食管曲张血管清除率较高,术后3 个月约为50%~91%。术后3 年静脉曲张复发率为60%左右,76%的患者术后5 年不再出血。患者5 年生存率为58%~100%。断流手术在临床应用中,往往存在手术效果欠佳及术后再出血率较高的问题。术后复发出血常常被认为是断流手术不彻底,但更重要的是侧支循环重新出现。导致曲张静脉复发的基础是断流术后门静脉压力未显著下降,有的甚至升高,使得门静脉系统与侧支循环之间压力差增大,以及继发于血流淤滞和血管损伤以后的门静脉系统血栓形成。 ②门-体分流术(Portal systemic shunts):简称分流术,是治疗门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血的另一重要手术方法,目的是在门、体静脉间建立永久性的分流口,以降低门静脉压而消除食管胃底静脉曲张破裂出血,疗效显著而持久,但术后肝性脑病发生率高,所以,在治疗手段众多的今天,分流术已逐渐少用。其主要用于:A.食管胃底曲张静脉破裂急性出血时,经药物、内镜或TIPS 等治疗无效;B.肝移植术前准备;C.非肝硬化门静脉高压症患者或有食管胃底曲张静脉破裂出血史、肝功能属Child A 级的肝硬化门静脉高压症患者;D.急性Budd-Chiari 综合征。分流术前必须确定一个食管胃底静脉曲张病例究竟是肝硬化引起的门静脉高压症还是单纯因脾静脉栓塞所致的静脉曲张有其根本的意义,因为两种病变的疗法完全不同,前者需要作门-体静脉间的分流术,而后者分流术是属禁忌。所以术前需行磁共振脾、门静脉成像检查。分流术可分为非选择性分流和选择性分流两类。非选择性分流术是将门静脉血流全部或大部分通过分流吻合口进入体循环,不再注入肝脏,如门静脉与下腔静脉分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉吻合、中段或近端脾-肾分流即属此型。非选择性分流术主要用于曲张静脉破裂大出血时急诊分流、严重腹水患者的择期分流、Budd-Chiari 综合征以及不适合选择性分流术的患者肝移植前的准备。所谓选择性分流术,是指一方面使食管、胃、脾的静脉血能迅速通过分流吻合口得到分流减压,同时又能保持肠系膜静脉、门静脉的血流注入肝脏的一类术式,如远端脾-肾静脉分流术(选择性脾-肾静脉分流术)即属此型。目前选择性分流术比非选择性分流术更常做。 A.门静脉下腔静脉分流术(portal caval shunt):门静脉下腔静脉分流术简称门-腔静脉分流术,术后通常能使门静脉压力降低约200~300mm H2O,能有效防止再次出血,缺点是1/4 的患者术后发生严重的肝性脑病。主要用于严重腹水及曲张静脉出血对其他非手术治疗无效,将来也不会行肝移植的患者,不能用于无出血史的患者。严重肝功能障碍伴有黄疸、顽固性腹水、自发脑病等是其禁 B.脾-肾静脉分流(spleno-renal shunt):包括脾切除、脾静脉与左肾静脉的端侧分流。主要适用于有明显脾大及显著脾功能亢进、有食管胃底曲张静脉出血史者。 C.系-腔静脉分流术(mesocaval shunt):即肠系膜上静脉与下腔静脉间的分流术。 D.远端脾-肾静脉分流术(distal spleno-renal shunt,DSRS):即将脾静脉在与肠系膜上静脉汇合处切断,近心端缝扎, 须要指出,以上各种分流术一般仅适用于食管胃底静脉已经曲张出血后之治疗,而不宜在尚未发生出血或出现静脉曲张前就作此种分流术以预防其发生。一般认为预防性分流术非但无益,且属有害;是因作预防性分流术的病人既尚无食管胃底静脉曲张出血,则其肝血流量大致当属正常,门静脉血流的方向一般仍是向肝的,而在分流术后由于肝血流量已明显降低,肝细胞代谢将发生障碍,故其远期疗效反而不佳,易致肝功能衰竭。 ③肝脏移植:肝移植技术的发展和临床广泛应用为肝硬化门静脉高压症的治疗带来了革命性变革。由于肝移植解决了门静脉高压症的病因,移植后门静脉高压症的病理因素也不复存在,因此是一种根治的手段。食管胃底曲张静脉破裂大出血是促使肝功能属Child C 级患者选择肝移植的最常见原因, 门静脉高压在我国主要是由于乙型肝炎后肝硬化所致,所以治疗门静脉高压的最好方法就是去除病因,即行肝移植。但对于乙型肝炎所致的终末期肝实质性疾病能否行肝移植历来存在分歧。其主要原因就是因为乙型肝炎肝移植术后有可能很快发生重新感染以至肝功能再次衰竭。Angrehr 等报道,HBV-DNA 阳性与否影响移植的效果,阳性患者移植后存活率为66.1%,而阴性者为96.8%。Lemmens对100 例乙型肝炎表面抗原阳性病人肝移植的结果进行了分析,提出长期使用大剂量免疫球蛋白的肝移植病人其5 年存活率不低于其他适应证行肝移植。所以目前比较认同的是在肝移植术后,使用大剂量人血丙种球蛋白(人血免疫球蛋白)是改善肝移植效果的重要方法。另外也有报道认为肝移植后其乙型肝炎复发率、复发时间及病死率与人种有关。Starzl 等报道,乙型肝炎肝性脑病行急诊肝移植,5年存活率可达80%。所以一般认为不仅乙型肝炎,而且丙型肝炎如出现肝硬化,均主张行肝移植。肝硬化门静脉高压的肝移植手术时机目前尚不明确,对用于肝硬化重症程度所使用的Child 分级法在预测患者的生存期方面缺乏预见性,据此无法掌握肝移植的合适时期。Sherlock 等认为,当出现利尿药难以逆转的腹水,并存在肝性脑病、上消化道出血及反复发生的败血症时,患者将在半年内死亡,应尽早采取移植术。Christensen 等认为,血清总胆红素大于50μmol/L,白蛋白小于3.0g/dl,并出现凝血酶原时间延长时可考虑选择期手术。日本则采用Fujizawa 等的综合评价法来确定是否采取肝移植手术,将表5 各项指标的相应分值相加,如总数大于6,则预计患者将在1 年内死亡,应积极做好肝移植的准备。目前而言,尽管肝移植治疗肝硬化的远期疗效还有待于进一步观察,但近期疗效非常满意,而且对于终末期肝硬化门静脉高压症病人,肝移植是惟一有效的治疗手段。 总之,针对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗在过去20 年有了根本性的发展变化。当前的变化包括:①药物应用包括预防性用药如β-受体阻滞药、长效硝酸酯类制剂以及急性出血状态下新药如生长抑素尤其是14 肽生长抑素的应用得到普及,疗效肯定;②内镜硬化剂治疗逐渐转向内镜套扎治疗,因为后者疗效更好,并发症更少;③属微创治疗的TIPS 的应用减少了手术分流;④断流手术成为主要术式;⑤分流术中以选择性分流更常用;⑥肝移植被常规推荐于终末期肝硬化患者。在治疗手段众多的今天,应提倡有选择的合理联用多种治疗手段,进一步提高疗效。 2.脾肿大和脾功能亢进的治疗 门静脉高压症患者几乎全部有脾大现象,多数并有不同程度的脾功能亢进。凡患者有明显的脾脏肿大及显著的脾功能亢进者,应争取做脾切除术。临床上已证明,单纯的脾动脉结扎不能彻底纠正脾功能亢进现象,而脾切除后则不仅脾功能亢进能得到矫正,且对食管静脉曲张及腹水等也有间接的帮助。随访结果发现凡手术前未曾有过呕血史者,手术后亦多不出血,似有预防出血或延缓病程的作用。脾切除术后,除可发生一般大手术后可能发生的并发症外,尚有若干比较特殊的并发症需妥善预防与处理:①腹内出血:巨脾症切除后之腹内出血为术后常见严重并发症之一,有时可致死亡。出血的原因不一定是由于脾蒂大血管的处理不善,更多的是因脾与膈肌等周围组织有粘连,分离后粘连面渗血不止。此种细小的渗血因暴露不佳可能在手术时不被发现,而术后由于脾窝空虚,膈肌上下移动,加上患者肝功能差凝血功能障碍,凝血困难,往往可积成多量出血,甚至引起休克。因此,在脾切除术时对脾周围组织如膈肌、胰尾、脾蒂等处的小出血点应特别小心止血。在脾切除术后常在膈下或脾蒂附近放置一根橡皮管引流,万一有出血可以立即发现;②血栓形成:脾切除后血小板常有明显升高,有时可高达100 万以上,持续时间可达2~3 周之久;加之手术时静脉壁可能遭受创伤,术后腹内有时能发生感染(胰尾切除者机会更多),又由于患者术后往往长期卧床不活动,均可能造成脾静脉内之血栓形成,甚至延及肠系膜上静脉、门静脉,诱发腹水、肝衰等;因此患者术后血小板升高过多者,应考虑使用肝素抗凝剂,并给大量抗菌药物;③长期发热:脾切除后高热不退(39℃以上持续2 周左右)颇为常见,文献报道约在10%以上;此种持续发热的原因是多方面的,上述膈下血肿的继发感染及静脉内的血栓形成,即为重要原因之一;胰尾损伤后胰液外渗,附近组织被消化后产生吸收热,亦有可能。总之,脾切除术后之发热,仍然不外是一种炎症表现,尤以膈下血肿之继发感染最属常见。常规在膈下放置橡皮引流管(有时并行低度负压吸引),可以减少术后长期发热现象。脾切除术之手术死亡率既往为3%~5%。死亡之原因一般多为渗血不止引起休克,其次为肝性昏迷及血管栓塞等。随着围术期处理方法的改进,现病死率约在1%以下。 3.腹水的治疗 腹水发生的机制比较复杂,其原因是多方面的,因此治疗一般应采取综合疗法。但肝硬化引起的腹水本身很少成为外科手术的适应证,主要以内科治疗为主,如增加营养、改善贫血、限制盐食、用各种利尿药[如氢氯噻嗪(双氢克尿塞),3 次/d,每次25~50mg]以增加腹水之排泄,临床上均有一定的疗效。外科治疗方法有腹水颈内静脉转流术、分流术、TIPS、肝移植等。 (1)腹水颈内静脉转流术(peritoneovenous shunts):对少数肝功能尚好、无出血史的顽固性大量腹水、腹内压增高者,可行腹水颈内静脉转流术。1974年,Le Veen 将一种有活瓣作用带很多侧孔的硅胶管经右上腹插入盆腔,活瓣固定在腹壁肌层内,硅胶管经皮下隧道通向颈部,并经颈内静脉和下腔静脉相通,获得一定疗效。之后,腹水颈内静脉转流术在Le Veen 原理的基础上有很多改进,疗效也有所增进,但长期转流通畅率低。腹水颈内静脉转流有效的参考指标有患者腹围缩小、体重明显减轻、呼吸功能及活动能力改善等。禁忌证有腹膜炎、败血症、充血性心力衰竭及多器官功能衰竭等。并发症有局部渗漏、堵塞、感染及肺水肿、DIC 等,故该法现已基本上被摒弃。(2)分流术或TIPS:分流术或TIPS 治疗腹水虽有效,但因肝性脑病发生率高,所以现在不主张。(3)肝移植:终末期肝硬化伴有顽固性腹水患者,应行肝移植。 并发症 1.胃底、食管曲张静脉破裂出血,是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。 2.肝性脑病 肝硬化病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血,还是胃黏膜或溃疡出血,是易发生亦是最严重的并发症。 3.胃肠道出血 这种出血主要来自食管、胃底静脉曲张,急性胃黏膜糜烂以及十二指肠或胃溃疡,主要是门脉高压所引起,属于门脉性胃病和门脉性肠病范畴,是慢性肝病最常见严重并发症。 4.肝肾综合征 门脉性肝硬化病人上消化道出血后,导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。 预后及预防 预后:治疗门脉高压症,肝移植的作用是显著的。这一治疗方法极大地改变了这类患者的结果,20 世纪80 年代,这类患者的5 年存活机会仅有20%。而这类患者如选择移植,就有75%~80%的5 年生存机会。至今还没有其他方。 (2)二级预防:本病的早期可无任何症状,而一旦出现症状又往往比较凶险,故有必要对患者肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化的患者结合健康体检定期随访,以早期发现、早期治疗。由于无论何种病因产生的门脉高压,食管静脉曲张破裂大出血为其最常见的死因。防治食管静脉曲张破裂出血成了治疗门脉高压症的主要目标。治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。 ①非手术治疗方法有: A. 普萘洛尔(心得安)能降低门脉压力,对食管静脉曲张破裂有确实的预防作用,但对出血患者无止血之功效。 B.近年来,在中医药治疗肝纤维化的基础上治疗门脉高压症,值得探索。 C.内镜下对曲张的食管静脉行套扎术或硬化剂注射。 D.服用制酸剂如西咪替丁、奥美拉唑等,减少胃酸分泌。 E.经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPS)是目前世界上治肝硬化门脉高压症的最新技术,它是利用介入放射学的手段达到肝内进行门-腔分流的治疗目的,安全有效,损伤性小,具有广阔的发展前景和临床应用价值。 ②门脉高压症的手术治疗包括分流术和断流术,两类方法各有千秋。一般认为分流术降低门脉压力效果好,食管静脉破裂出血率低,但操作复杂,易发生肝性脑病。断流术操作简便,肝性脑病发生率低,但远期发生食管静脉破裂出血率高。近年来,两类方法均有所改进以提高疗效,提出了限制性门体分流术、选择性门体分流术以及彻底的贲门周围血管离断术等方法。在世界范围内,欧美国家倾向于作分流术,而中国和日本倾向于作断流术,可能与两地门脉高压症病因不同有关。门脉高压症伴食管静脉曲张患者除了考虑选择上述治疗外,平时应注意防止诱发出血的因素。如禁食有骨刺或坚硬的食物,注意通便防止大便时用力致腹压升高。 (3)三级预防:门脉高压症的三级预防针对食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、肝性脑病而言。食管静脉破裂出血时可采用非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括三腔管气囊压迫、内镜下止血、局部灌注止血药、静脉滴注垂体后叶素等。近年来,有报道使用生长抑素八肽-奥曲肽(sandostatin)治疗食管静脉曲张破裂出血取得显著疗效。手术疗法同上所述,急诊抢救以断流术为宜。顽固性腹水最有效的外科措施是腹腔静脉转流术。肝性脑病重点在预防,其常见诱因有上消化道出血、感染、强利尿药的应用、大量放腹水、低血钾、滥用镇静药、尿毒症等,避免以上诱因,可减少肝性脑病的发生率。2011年07月06日 3818 0 0
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孙文兵主任医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 来自东北的王先生,2年前曾患急性重症胰腺炎,在当地医院救治后痊愈出院。此后,除了上腹部常感轻度不适外,没有其它不适。2月前无明显诱因突发呕血,约2000毫升,病情危重,急送当地医院抢救,转危为安。胃镜检查,发现王先生患有严重的食管和胃静脉曲张,上消化道出血的原因正是因为这些血管破裂所致。超声检查发现脾脏较以前明显增大,约为正常脾脏的5至6倍。医生诊断为肝硬化门静脉高压症,但所有的临床检查排除了患者有任何肝脏病变,更没有肝硬化,这令患者百思不得其解。为进一步诊断,慕名来北京朝阳医院京西院区肝胆中心就医。根据王先生的病情演变过程,再结合临床资料,其实,北京朝阳医院京西院区肝胆中心的专家们很快就做出了诊断,王先生是一例典型的重症胰腺炎后并发的区域性门静脉高压症。考虑到王先生再次发生上消化道出血的可能性较大,给他实施了脾脏切除术和食管、胃周围血管离断术。手术后恢复顺利,胃镜检查见食管和胃静脉曲张的程度明显减轻。重症胰腺炎后区域性门静脉高压症在临床上并不少见,在我国,这类患者的发病人数就更不是少数。遗憾的是,这一临床病症至今还没有引起足够的重视。那么,重症胰腺炎痊愈后2年了,为什么还会引起上消化道大出血呢?机理是这样的,重症胰腺炎时,胰腺发生较重的出血和坏死,大量的胰酶等强腐蚀性的液体渗出并积聚在胰腺周围,对胰腺周围的组织造成严重的破坏。我们知道,脾静脉走行于胰腺背部上缘,胰腺炎受胰液中胰酶的侵蚀,会发生静脉炎等病理改变。重症胰腺炎虽然治愈了,但脾静脉的炎性改变将持续存在,容易引起血栓,发生静脉闭塞。脾动脉虽然与脾静脉结伴而行,但由于动脉壁较厚,且血流速度快,不容易发生动脉炎,引起栓塞甚至闭塞者更是少见。脾静脉狭窄甚至闭塞后,脾动脉进入脾脏的血液则没有了通畅的出路,脾脏内血管的压力会明显升高,使脾脏发生充血性肿大,再者,这些没有了出路的血必须要找一个出路才行,脾脏和胃之间的血管就成了必然的选择。正常情况下,脾脏和胃之间的血管很细,只有少量的血液通过,当脾静脉的回流发生障碍时,脾脏中的血液就必然会绕经这些潜在的血管通道回流入肝脏,这样,就使胃周围的血管明显增粗,压力明显升高,导致胃粘膜下静脉发生曲张,重者引起破裂出血。重症胰腺炎后发生的门静脉高压症与我们常见的肝硬化引起的门静脉高压症有明显的不同。首先是病因方面的不同,前者是由于胰腺炎并发的脾静脉栓塞或闭塞,后者则是由于肝脏的病变引起的肝硬化。第二点是病情的特点有很大的不同,胰腺炎后门静脉高压症往往没有肝脏的基础病变,肝脏和胃肠道的血液回流正常,静脉曲张以胃底静脉曲张为主,食管的静脉曲张常不明显;而肝硬化后门静脉高压症由于肝脏的血液回流受阻,脾、胃肠的血需要“绕道”食管周围回流入心脏,食管静脉曲张常常更为严重。第三点,危险性不同。胰腺炎后门静脉高压症患者的病情隐匿,病情的发展常被忽略,只有当静脉曲张严重了,破裂了,才得以治疗,只能是亡羊补牢;而肝硬化后门静脉高压症则有肝功能的明显异常,患者是医院的“常客”,食管静脉曲张常能在早期发现,防患于未然。总之,重症胰腺炎患者痊愈后,也应定期检查,以早期诊治可能并发的区域性门静脉高压症。2011年06月14日 2521 0 0
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余开焕主任医师 武汉大学人民医院 肝胆外科 我国门静脉高压症多数是乙肝肝硬化的结果,往往表现为呕血·黑便,脾功能亢进,腹水;严重影响患者的生活质量。有的患者因反复出血而住院治疗,对家庭经济带来沉重的负担,甚至有的家庭因此而致贫;部分患者担心出血而生活在恐惧之中。脾功能亢进使得白细胞,红细胞以及血小板都减少,结果是患者抵抗力低下,经常牙龈出血或稍稍撞击皮下出现瘀斑。 出血的原因是门静脉压力增高后引起胃底和食道下端的静脉曲张,曲张的静脉一旦破裂就会出血。量小表现为黑便,出血凶猛时则为呕血(有时含血块),如果没有得到及时正确的救治,可能死于窒息或失血过多导致的循环衰竭。第一次出血到第二次出血的间歇时间多数为2年,但是以后出血的间隔时间越来越短。反复出血加重了肝功能的损害,丧失手术机会。 目前治疗门静脉高压症的手段中,能够同时解决上消化道出血和脾功能亢进的措施是外科手术:切除增大的脾脏,离断贲门周围血管。这样可以延长患者出血的间歇期。2011年12月30日 2005 1 0
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