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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 门脉高压症合并脾大脾亢的患者一个特别明显的表现就是白细胞、血小板显著降低,部分患者脾脏明显增大,有些还形成巨脾,产生腹腔压迫症状。对于这类患者,有一种治疗方式就是通过介入治疗的方式进行脾动脉部分栓塞术,使得脾脏部分坏死,从而减轻患者的脾功能亢进,使白细胞、血小板增高。从理论及临时实践上看,这的确一种对抗门脉高压症合并脾大脾亢的治疗方式。对于这种治疗方式,实际效果怎么样呢?临床中也遇到部分患者问我这个问题。我们不是介入科医生,也没做过脾动脉栓塞的治疗,不能从介入角度去评价这个问题。但是临床上遇到部分做过脾动脉栓塞的患者,最后还是求助于外科医生来帮助他们解决脾大脾亢的问题。在临床实践中,我们发现脾动脉栓塞术治疗门脉高压合并脾大脾亢的几个问题: 1.有效但是疗效不持久:脾动脉栓塞术后患者白细胞、血小板立马会增高,效果立竿见影。但是过了一个月或者数个月,白细胞、血小板又会降低,疗效不持久。究其原因就是脾动脉部分栓塞后使得部分脾脏坏死,破坏血细胞能力降低,使得白细胞、血小板增高。但是门脉高压持续存在,使得脾脏还在继续增大,增大的脾脏会进一步加快白细胞、血小板的破坏,使得白细胞、血小板再次降低。 2.脾动脉栓塞术后脾脏部分发生坏死会产生脾脏与周围组织的炎症粘连。如果患者后续再求助于外科,希望做脾(部分)切除断流术,由于脾脏与周围组织产生的粘连,手术难度大大增加,术中脾脏破裂出血、腹腔出血的风险大大增加。 3.部分行脾动脉栓塞的患者由于脾脏坏死会出现发热,有些患者发热可持续1月至数月。有些患者行脾动脉栓塞术后出现脾脏部分坏死,坏死的脾脏进一步发生感染,导致长时间的感染性发烧,形成脾脓肿,需要进一步做脾脓肿穿刺引流或者行外科手术切除脾脏治疗,此时由于腹腔的大量严重粘连,手术难度大大增加,手术风险也大大增加。 从我们接触到的行门脉高压症合并脾大脾亢行脾动脉栓塞术治疗的患者的临床表现看,对于能够有更多可选择治疗方案的患者,我们不是特别建议患者选择用脾动脉栓塞术治疗门脉高压症合并脾大脾亢。2021年04月11日 2136 0 1
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 对于出现过呕血、黑便的门脉高压症患者,为了搞清楚出血血管的来源和去向,为了更好决定下一步的诊疗方案,做个上腹部+下腹部CTA+CTP(不同医院叫法不一样,很多医院称呼为三维血管重建CT)是非常有必要的。在临床实践中,我们发现有一小部分病人的报告中会描述为存在“胃肾分流”,很多病人及家属就搞不懂“胃肾分流”啥意思,甚至是很多不是搞“门脉高压症”专业的医生也不清楚“胃肾分流”是怎么回事,有啥临床意义。作为专业的门脉高压症外科医生,我就跟大家讲讲门脉高压症中的“胃肾分流”。 存在“胃肾分流”的门脉高压症患者,一般有胃底静脉曲张,对于合并呕血黑便的患者,胃底静脉曲张一般很严重,胃镜检查显示胃底大量的曲张静脉,上腹部+下腹部CTA+CTP显示胃底有大量的曲张血管团,而且这些曲张血管团一般都是源于门静脉主干的一个分支(大部分为胃冠状静脉),在胃底粘膜下层形成血管团之后从胃壁浆膜层穿出,通过后腹膜延伸连接到左肾静脉。“胃肾分流”就是门静脉系统向腔静脉系统的一个分流通道。这个通道在胃底形成大量曲张血管团,一旦破裂出血就导致患者呕血黑便,严重者可因失血性休克而死亡。存在“胃肾分流”的门脉高压症患者相较于不存在“胃肾分流”的门脉高压症患者,有啥不同的临床意义吗?答案是肯定的。我们知道门脉高压症患者一旦发生食道胃底曲张静脉破裂出血,在出血的急性期需要紧急止血治疗,在众多的止血治疗方式中急诊内镜下止血治疗是最为有效的方式之一。在有条件开展急诊内镜下止血治疗的医院,止血成功率很高,能够大大降低门脉高压症患者因呕血黑便而导致的死亡率。在我们医院因为有经验丰富的内镜医生,所以一旦遇见门脉高压症患者紧急出血,我们也不是特别慌,内镜医生会给我们保障的挺好,一般能将紧急出血搞定。但是对于存在“胃肾分流”的门脉高压症患者,如果一旦发生胃底曲张静脉破裂出血,内镜下组织胶栓塞止血治疗是有禁忌的。因为胃底曲张血管直接连通肾静脉进入腔静脉系统,如果往胃底曲张静脉内注入组织胶,这些胶很可能会通过肾静脉进入体循环,从而引起异位栓塞,其中最为严重的就是肺栓塞,患者可在数分钟内死亡。对于存在“胃肾分流”的患者,介入下堵塞分流通道也同样有异位栓塞的风险。所以对于存在“胃肾分流”的门脉高压症患者,一旦出血,后果比一般的门脉高压症患者要严重,如果出血量大,又没有有效的紧急止血,病人很可能就会因失血性休克而死亡。 对于门脉高压症患者,如果出现了食道胃底静脉曲张、脾大脾亢,无论有无出血,最好在稳定期做胃镜了解食道胃底静脉曲张程度,评估出血风险。同时最好做上腹部+下腹部CTA+CTP来查看曲张血管的来龙去脉。对于存在“胃肾分流”的患者,如果出血风险大,最好提前干预降低出血风险,避免因急性出血期不能做胃镜治疗而导致的失血性休克,或者出血期盲目做内镜下治疗形成的异位栓塞。临床实践中,我们发现对于“胃肾分流”最为持久有效的干预方式之一就是手术,可行脾(部分)切除断流术,术中直接离断“胃肾分流”通道,降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险,同时解决脾大脾亢。2021年03月20日 3040 0 1
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 门脉高压症患者最常见的合并症就是食道胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进,当患者出现呕血、黑便、脾脏显著增大、白细胞血小板显著降低的时候,患者一般会主动去医院就诊,寻求诊疗。在当今的中国,门脉高压症合并食道胃底静脉曲张破裂出血、脾大脾亢的诊疗方式并不唯一,最常见的诊疗方式包括外科手术治疗、TIPS治疗及内镜治疗,这些诊疗方式各有优缺点,网上能查到的资料各有侧重,不是专业人士根本搞不清楚重点在哪里,哪种治疗方式最适合自己。所以门脉高压症患者及家属在查阅或者咨询门脉高压症的相关资料后,最常问的一个问题,也是最为疑惑的一个问题是:在这些诊疗方式之间该如何选择呢? 对于这个问题,作为一个诊疗门脉高压症疾病的专业医生,我给出的答案是:了解自己门脉高压症疾病的特点、了解每种治疗方式的机制及优缺点,选择最适合自己治疗目标的方式。 门脉高压治疗的目标:门脉高压症患者为什么要去治疗?一般让患者去就诊的原因就是出现呕血、黑便了(原因为食道胃底静脉曲张破裂出血),脾脏显著增大出现腹腔压迫症状了、白细胞血小板显著降低了。出现的这些问题对患者的正常的生活及工作产生的显著的影响,有可能还会影响到生命,所以患者要去就诊。其就诊的目的就是要降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险、解决脾大脾亢问题。说的通俗一点就是想通过治疗不再呕血、黑便了,想让脾脏没那么大了,想让白细胞、血小板恢复正常。 对于治疗方式的原因一方面要了解治疗方式能否达到治疗目的,另外一方面要知道治疗方式本身对于患者所带来的影响(也就是我们所说的副作用)。无论是哪个患者,我相信其选择必定是既能够达到自己的治疗目的,同时又对自己负面影响最小的方式。 外科治疗方式包括肝脏移植术、脾(部分)切除断流术、分流术等。 1)肝脏移植术对于治疗门脉高压症,是唯一一种能够消除疾病病因的方式。门脉高压形成最为常见的原因就是各种原因导致的肝硬化,虽然表现为食道胃底曲张静脉破裂出血、脾大脾亢,但是其病根是在肝脏的硬化上。肝移植术把肝硬化的肝脏换成了一个健康的肝脏,直接祛除了病因,除了能够立竿见影的消除食道胃底静脉曲张、脾大脾亢,同时也治好了基础肝病。相对于治疗目标来说,这是种最合适的治疗方式。但是由于肝源数量有限、手术费用高、手术创伤大、风险高,所以肝脏移植术并不适合于大部分患者。临床中大部分患者肝脏基础功能还可以,虽然是硬化的肝脏,但是只要维护得好,硬化的肝脏还能够满足身体代谢的需要,能够用上数年甚至数十年。对于肝脏硬化失代偿期到不能够满足身体需要,而且有经济条件的患者,有且只有肝移植能够起到较好的治疗效果。 2)脾(部分)切除断流术:脾(部分)切除断流术通过切除整个脾脏或者部分脾脏,离断食道胃底周围的曲张血管(离断门静脉与腔静脉之间的分流通道)来降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险,解决脾大脾亢。这种治疗方式是目前我国应用最为广泛、疗效最为持久的外科治疗门脉高压症的方式。其优点特别明显,能够非常好的达到患者预期的治疗目标。其缺点就是因为是外科手术方式,所以手术过程中、手术后有相关的风险,比如术中术后出血、门脉系统血栓形成等。当然对于手术技术成熟的外科中心,这些风险可以被降低到很小很小。对于术后门脉系统血栓形成问题,只要做到术后标准的抗凝治疗,控制血栓的形成及发展,也不是问题。 3)分流术:所谓的分流术就是通过外科手术在门静脉与腔静脉系统间建立一条人为的通道,将门静脉的血液直接引流到腔静脉内,不经过肝脏的代谢。该术式降低门脉压力效果显著,能够降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险,但是其缺点也特别明显,那就是通过分流通道的血液不经过肝脏代谢,导致其血内的有毒物质不经过肝脏的解毒,比如说血氨,分流术后最为常见的并发症就是血氨增高,容易形成肝性脑病,严重影响患者的正常工作与生活。部分患者可出现分流通道的血栓栓塞,门脉压力再次持续增高出血呕血黑便等。分流手术解决不了脾大脾功能亢进问题。 TIPS治疗:TIPS(Transjugular intrahepatic portosystemic stunt)的中文翻译为经颈静脉肝内门腔静脉分流术,其本质就是一种分流术,其不同于外科的分流术在肝外建立门静脉与腔静脉之间的分流通道,其是在肝内置入支架,建立门静脉与腔静脉之间的通道。其优点就是降低门脉压力效果特别明显,能够降低食道胃底曲张静脉破裂出血出血的风险,而且手术创伤小。其缺点是较高的高氨血症的发生率,一旦发生肝性脑病,对人的正常生活及工作影响极大。还有就是由于门静脉压力的降低,导致肝脏门静脉血流灌注的减少,这个可能会加速肝硬化的进展,导致肝功能进一步恶化。TIPS治疗解决不了脾大脾亢问题。 内镜下治疗:内镜下治疗包括内镜下硬化剂、组织胶栓塞术、套扎术等。其是通过内镜下寻找食道胃底曲张静脉,在其内注入硬化剂或者组织胶堵塞血管,或者套扎住曲张血管来降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。其优点是止血效果立竿见影,尤其是对于正在出血的患者,是最为有效的急诊止血方式之一。其能够降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险,但是需要反复多次治疗才能取得一个相对较为持久的疗效。对于内镜下治疗的患者,因为没有堵塞所有的门静脉至腔静脉之间的分流血管,食道胃底曲张静脉曲张容易复发。而且内镜下治疗解决不了脾大脾亢。对于存在胃肾分流的患者,有行内镜下组织胶栓塞术治疗的禁忌症,因为可能引起异位栓塞,严重者可导致死亡。 以上就是从门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大脾亢患者的治疗目的、各种医疗方式的优缺点方面做了一个较为全面的介绍。对于不同年龄、肝硬化程度不一样、经济条件不一样、治疗目标不一样的患者,在选择治疗方式的时候各有侧重点。我相信任何一个患者在充分理性思考后,都会结合自身状况有倾向性的选择一个最适合自己的治疗方式。2021年03月10日 2798 1 0
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 作为一个肝病相关的外科医生,面对和解决门脉高压症问题是没法避免的。门脉高压症患者引起的两个问题需要引起临床医生关注:食道胃底静脉曲张破裂出血及脾大脾功能亢进。食道胃底曲张静脉破裂出血往往是导致肝硬化患者急诊就诊的首要且最为严重的原因,其临床表现为呕血、黑便,其出血量大,出血速度快,如果救治不及时,往往会出现失血性休克,严重者可导致死亡。患者只要有过食道胃底曲张静脉破裂出血的经历,一般终生难忘,想想都后怕。其求治的意愿急切而且强烈,重视程度高,所以及时就诊的比例也相对较高。而对于门脉高压症导致的脾大脾功能亢进问题,就好像不那么引起患者重视。脾大脾功能亢进问题早期往往没有什么特异的临床表现,仅仅是体现在血常规化验中,白细胞、血小板降低,腹部B超报告显示是脾脏增大。患者主观感受上往往意识不到。随着病情的进展,后期表现为脾脏显著增大,部分患者表现为腹腔压迫症状。白细胞、血小板显著降低,患者表现出机体免疫防御能力降低及易出血表现,比如:患者容易感染加重、牙龈出血、周身皮肤容易起瘀点瘀斑……这个时候部分严重患者可表现为肝功能差、凝血功能差。如果患者同时发生肝脏肿瘤、食道胃底静脉曲张破裂出血等状况,因为脾大脾亢导致的血小板低、凝血功能差等问题,使得比如外科手术、内镜下治疗、介入治疗等诊疗手段存在相对禁忌,部分患者会因此无有效治疗手段而延误诊疗、加重病情……到这个时候再去想办法处理脾大脾亢,往往是束手无策,或者是事倍功半……脾大脾亢早期好像不是问题,但是任由其发展,到后期它所引起的问题往往是让你没法处理别的致命问题,这本身就是一个很严重的问题。说的有点绕口,但是道理不难理解。有点像温水煮青蛙,早期不警惕,后期就成青蛙汤了。在临床诊疗中会见到一定比例的患者,发现门脉高压症很多年了,未采取针对性的治疗,任由其发展,到后期肝功能很差了、凝血功能很不好了、血小板非常低了、出血了、长肿瘤了才去就诊,其结果是治疗棘手、治疗效果差、病人又花钱又遭罪,还不一定能救命。 门脉高压症引发的食道胃底曲张静脉破裂出血、脾大脾功能亢进,外科有很好的治疗方式,即能降低食道胃底曲张静脉破裂出血近远期风险,又能解决脾大脾亢,维持持久的疗效。比如脾部分切除断流术,该术式通过切除脾脏大部分,保留一小叶脾脏,既消除了脾亢导致的白细胞、血小板降低问题,使得白细胞、血小板恢复正常,同时还保留了脾脏部分功能。贲门周围血管离断术离断了门静脉系统通过食道胃底的曲张血管向腔静脉系统的分流通道,使得食道胃底曲张静脉缓解或消失,大大降低了食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。与分流血管的栓塞方式不同,外科的方式是彻底离断门静脉向腔静脉的分流通道,其疗效立竿见影,效果持久。 下面的图片展示的就是应用脾部分切除断流术治疗门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大脾亢患者的术前术后对比图片。术前巨大的脾脏变成了小小的一叶脾。术前粗大的胃冠状静脉形成的重度食道胃底静脉曲张术后完全消失。术前显著降低的白细胞、血小板术后恢复正常。术前差的凝血功能术后基本恢复正常。这就是外科手术的疗效,目标明确,解决问题立竿见影。 我国大部分门脉高压症是由肝硬化导致的,门脉高压症只是一个表现,其本质原因在肝硬化上。外科方式治疗门脉高压症仅仅是治疗门脉高压症引起的问题,其对肝硬化没有治疗作用。现阶段,肝硬化没什么太好的治疗方法,现有的诊疗手段均在于控制及延缓肝硬化的进展,还没见到什么办法能够逆转肝硬化的。虽然外科手段治不了肝硬化,但是在没有有效手段治疗肝硬化的情况下,外科方式通过降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险、解决脾大脾亢,改善了患者生存质量、延长患者的生存期,同时为肝病的其他治疗创造了条件,这个是外科治疗门脉高压症的意义所在。2020年12月15日 3055 0 1
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 脾(部分)切除断流术治疗门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大、功能亢进,其优点在于能够彻底解决脾大脾亢(使白细胞、血小板恢复正常),较为持久的降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。但是不是每一个门脉高压症患者都能够行脾(部分)切除断流术的,能够做手术的患者必须得满足一定的手术条件。首先最为重要的一条就是肝功能为A级或者B级。肝功能是门脉高压症患者外科手术治疗的基础,如果肝功能太差去强行手术治疗,术后发生肝功能衰竭风险很大。门脉高压症患者很多都是拖到出血了,或者腹胀特别明显了,或者白细胞及血小板太低了等情况才去医院就诊,这个时候患者肝功能、凝血功能比较差,是不太适合手术治疗的。需要一段时间的保肝、利尿、输血及改善凝血等相关治疗后,患者腹水消退了、肝功好转了、凝血功能改善了才能做手术。我们中心的经验就是经保肝治疗后肝功能能达到A级或者B级才有手术的条件。除了通过Child-Pugh分级评估肝功能外,我们从长年的诊疗经验上通过结合肝脏的体积(肝脏的萎缩程度)来评估术后肝功能衰竭的风险,如果肝脏硬化程度特别重,肝脏明显萎缩,体积小,对于这类患者即便肝功能能达到Child-PughA级或者B级,我们也会非常谨慎的决定是否采取手术治疗措施。其次患者的心肺功能能够耐受全麻手术,术前一般要做心电图、心脏彩超、肺部CT、肺功能等检查来评估。必须心肺功能可以的患者才能手术。总结一下,能够满足手术条件的患者必须是肝功能Child-PughA级或者B级、肝脏体积可、心肺功能可的患者。2020年10月04日 1930 0 1
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 对门脉高压症来说最为危险的事莫过于呕血、黑便,其本质原因就是食道胃底曲张的静脉破裂出血。因为门脉高压症患者门脉压力显著增高,且因血小板降低、肝硬化重等因素导致凝血功能差,所以一旦食道胃底曲张静脉破裂出血,其出血速度快、出血量大,而且不容易止血。这类患者如果没有及时送医院救治,或者医院救治能力有限而不能有限的止住血,部分患者可能会直接死于失血性休克。对于这类患者,一旦出血,最有效的保命手段就是及时去医院就诊。很多门脉高压患者出血后经过相关治疗出血停止后,医生会对符合手术条件的患者建议行脾(部分)切除断流术降低出血风险、解决脾大脾亢。通过脾全切或者脾部分切除解决脾大脾亢,这个一目了然,咱就不说了。咱就说说为什么脾(部分)切除断流术能够降低食道胃底曲张静脉再次破裂出血的风险。我们知道,门脉高压症患者之所以形成食道胃底静脉曲张,是因为门脉系统的分流血管经过食道胃底的分流支汇入腔静脉系统,这些分流支因为高的门脉压力、大量的分流血流通过而形成曲张,一旦破裂就导致呕血、黑便。脾(部分)切断流术能够降低食管胃底曲张静脉破裂出血的原理来源两个方面,一方面因为切除脾脏或者部分脾脏,导致脾静脉汇入门静脉系统的血流大大减少,从而降低部分门脉系统压力,达到降低出血风险的目的。另一方面通过外科手术的方式,在术中找到门静脉分流入腔静脉系统的分支,给予离断。离断后这些曲张的分支血管因为没有分流血流通过,血管瘪了,曲张缓解了,从而达到降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。2020年09月20日 3498 1 1
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2020年09月13日 1239 1 1
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2020年08月28日 6761 0 3
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夏勇副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 专家简介:夏勇,医学博士,海军军医大学(原第二军医大学)东方肝胆外科医院副主任医师、副教授、硕士生导师。被评为上海市卫生计生系统优秀学科带头人,上海市杨浦区优秀医师;获第九届吴孟超医学青年基金奖,海军军医大学研究型科室肝癌专病方向负责人,海军军医大学研究型医师,海军军医大学优秀青年学者。擅长肝胆胰脾疾病的外科诊治。尤其是不同临床病理特征的肝癌、肝内胆管癌以及转移性肝肿瘤等的个体化外科治疗,并建立了肝癌术后复发的预防和治疗的个体化新方案。对于肝硬化门脉高压症、肝门部胆管癌、胆囊癌、壶腹周围癌、肝内外胆管结石、胆囊结石、息肉等的外科治疗也有很高的建树。1、什么是肝硬化?病因有哪些?肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病。正常情况下,肝脏质地较软,而肝硬化简单来说就是肝变“硬”了。从组织结构上来说肝硬化就是肝正常的结构受到破坏,并且伴随着大量的纤维结缔组织增生,使得肝脏逐渐变形变硬,即发生肝硬化。肝硬化是许多肝脏疾病终末病变的一个阶段,其发生的根本原因是各种因素引起肝细胞弥漫性损伤,肝细胞受损了之后,机体自然而然就要去修复,这些修复一方面是肝细胞的再生,另一方面也是纤维组织的再生,但肝细胞再生往往是有一个限度的,如果修复反应长期反复的发生,就会导致大量纤维组织的形成,从而发生肝硬化。因此肝硬化的病因包括:①病毒性肝炎:我国主要以乙型肝炎为主,也即乙肝,这是最常见的原因。若有不同类型肝炎的重叠感染可加速肝硬化的进展。②酒精性肝病:长期饮酒酗酒同样会损害肝细胞,引起肝硬化。③胆汁淤积:胆汁淤积在肝内形成的高浓度胆酸和胆红素的毒性作用可加速肝细胞变性,从而进展为肝硬化。④药物和毒物:长期服用某些药物(如抗叶酸类抗肿瘤药、异烟肼等)、反复接触某些化学毒物(如砷、四氯化碳等)均可引起相关肝炎,最后进展为肝硬化。⑤其他:其他包括寄生虫感染、代谢性疾病、脂肪肝等多种病因最终都能进展为肝硬化。2、肝硬化发展的四个阶段?(1)肝纤维化在发展为真正肝硬化之前,通常由慢性乙肝发展后至肝纤维化。患者需定期复诊,符合抗病毒标准应积极抗病毒,可以控制病情继续发展。(2)早期肝硬化介于肝纤维化与肝硬化,如果能够及早治疗早期肝硬化,可以令进程朝着轻中度肝炎发展。如果耽误早期肝硬化治疗,进程将继续发展为肝硬化。(3)代偿期肝硬化轻度代偿期肝硬化患者,偶感身体乏力、食欲下降、右上腹部隐痛等,但不会出现腹水。对于轻度肝硬化患者,若能够及时抑制乙肝病毒复制,避免肝脏负担过重,都不会影响到正常工作生活。(4)失代偿性肝硬化患者体感虚弱或活动后乏力,随着肝硬化进程发展出现腹胀、消化不良、食欲减退,一些患者伴有腹水、黄疸。一旦肝硬化发展到失代偿期,生命周期与生活质量都会大受影响。3、为什么肝硬化会引起呕血?许多肝硬化的患者在临床上都会出现呕血、黑便、腹胀等临床表现,而这些表现的根本原因是因为患者出现了消化道的出血。肝硬化患者之所以容易出现消化道的出血,特别是食管胃底的出血,一方面是因为肝硬化的病人产生了门脉高压症,大量血液从食管胃底静脉回流,导致食管胃底静脉曲张,同时曲张的静脉管壁薄弱、缺乏弹性,因此这些静脉可以发生自发或在患者吃下一些干硬食物的影响下破裂,从而大量出血,因此呕血;另一方面则是因为肝硬化的病人肝细胞大量被破坏,肝功能下降,而机体内大部分的凝血物质都是由肝脏合成的,肝硬化的产生导致患者凝血因子缺乏,机体凝血系统异常,容易产生自发出血、出血不止,在消化道的出血则会引起呕血的发生。4、什么是门静脉系统?门静脉与腔静脉有哪些交通支?门静脉由肠系膜上/下静脉、脾静脉、胃冠状静脉等汇合而成,收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液,再通过肝静脉,汇入腔静脉,最后回流心脏。其始端均为毛细血管,起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网,终端为肝血窦。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构正常时,肝脏的血液75%来自门静脉,25%来自肝动脉。肝硬化时,门静脉血流受阻,使门静脉压增高,长期门静脉高压引起一系列并发症,出现充血性脾肿大,胃肠、腹膜的慢性充血和侧支循环建立等,称门静脉高压症。门静脉与腔静脉之间除了肝脏作桥梁连接之外,还存在较多其他交通支,在门静脉高压时,为了使淤滞在门静脉系统的血液回流,这些交通支大量开放,而建立侧支循环,其主要侧支循环有:(1)食道下段与胃底静脉的交通支;(2)腹壁交通支,脐静脉的重新开放;(3)门静脉系的直肠小静脉与腔静脉系痔静脉交通支;(4)腹膜后交通支。5、什么是门脉高压症?一般而言,我们人体的血液供应器官都是按照心脏——动脉——静脉——心脏这么一个途径进行的,即一个器官由一个主要的动脉供应,一个主要的静脉回流血液,但在肝脏这个部位却有些不同。肝脏的血液供应除了肝动脉之外,还有门静脉,肝静脉和其他器官的静脉一样,起引流的作用,将肝脏的血液回流。门静脉是由消化道(胃、肠、胰脾等)的毛细血管汇集、从肝门处入肝的一条粗大静脉。门静脉跟肝动脉一起进入肝脏,与肝动脉的分支一起汇入肝窦(一种特殊的毛细血管),肝窦再汇合成肝静脉。肝脏的这些血液都通过肝静脉,汇入腔静脉,最后回流入心脏。门脉高压症即门静脉高压症,是指门静脉压力持久增高引起的一组症候群,包括食管胃底静脉曲张出血、腹腔积液、肝肾综合征、肝性脑病等一系列危险症状。在临床上,大部分的门脉高压症都是由肝硬化引起的。6、肝硬化引起门脉高压症?肝硬化从组织学上来看,是肝脏正常结构遭到破坏,肝小叶正常结构消失,形成假小叶,伴随着大量纤维结缔组织的增生,肝实质变硬,在增生纤维索和再生肝细胞结节(假小叶)的挤压作用下,使肝小叶内肝窦变窄或闭塞,以致门静脉血不易流入肝脏,血流淤滞, 门脉压就增高。另一方面,肝动脉和门静脉一起汇入肝窦,由于肝窦内压力升高,因此一部分的动脉血反注入门静脉,从而使得门静脉压力进一步升高。7、门脉高压有哪些危害?当门静脉高压的时候,血液不能从门静脉流向肝脏和肝静脉,因此也就无法回流心脏。此时门静脉血就会转而从其他途径回流心脏,如食管胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉等。这些静脉本来血液不多,但由于侧支循环的建立,这些静脉发生曲张,从而引起食管胃底出血、痔疮出血等症状。研究发现,有15%~50%患者因食管静脉下端和胃底部静脉曲张破裂,而发生呕血和便血,出血量常常较大,可伴发休克并危及生命。脾静脉回流阻力增加,使脾脏被动性淤血增大,脾内纤维组织增生,脾功能亢进,使得外周血中血小板、红细胞、白细胞出现不同程度的减少,出现贫血,并且容易并发感染和出血。门静脉压力的升高,容易导致腹水的形成。门脉高压时,腹腔内脏(胃、肠、脾、胰)血管的静水压升高,组织液会吸收减少,漏入腹腔增多,从而形成腹水。腹水一方面使得病人感觉腹胀,另一方面如果腹水大量形成,腹部压力升高,导致膈肌上移,运动受限,可能会引起呼吸功能障碍,患者出现呼吸困难。肝脏是人体的一个大型化工厂。门静脉从肠道中吸收的一些对人体有害的有毒物质可以在肝脏中解毒。但门脉高压和侧支循环的形成,使得这些静脉血不经过肝脏,吸收的有毒物质直接入血,将导致一系列严重的并发症,如肝性脑病、肝肾综合征等。以氨中毒为例,肠道是产氨的重要部位,吸收入血的氨会在肝脏内被合成为尿素,但门脉高压时这种解毒作用消失,氨直接入脑,导致氨中毒,引起患者智能改变、行为改变,出现昏迷等,甚至危及患者生命。8、门脉高压危险吗?如何诊断门脉高压?从上面的描述其实就可以看出,门脉高压其实是很危险的疾病,它既可以导致消化道大出血,甚至引起失血性休克,又可以随着病情的发展出现肝性脑病,引起中枢神经系统的异常,危及生命,因此对于门脉高压应该早发现早诊断早治疗,需要通过积极干预改善患者病情。门脉高压的诊断其实并不困难,而且用于诊断的方法也较多,一般来说可以通过典型的临床症状和体征对门脉高压进行诊断,典型的门脉高压表现为下列三主征:脾大、腹腔积液和侧枝循环形成(常可见腹壁和脐周静脉、食管胃底静脉和直肠静脉曲张),在辅助检查中可以进行门静脉彩超和CT检查,若直径增宽超过1.2cm有助于辅助诊断,门静脉压力梯度测定超过10mmHg可以确诊为门脉高压症。同时在我国,最常见的还是由于肝硬化导致的门脉高压,因此对于肝硬化的病人可以进行密切监测随访,从而早期发现诊断门脉高压。9、肝硬化门脉高压症如何治疗?目前临床上对于肝硬化门脉高压症的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗,包括药物治疗、硬化栓塞治疗、介入放射治疗和常规手术治疗。药物治疗:常常作为临床上首选治疗方法,在曲张静脉没有破裂出血时,采用口服药物治疗(常用心得安)可通过降低门静脉压力而降低出血风险。一般在临床上主要运用一些能够收缩内脏血管、使门静脉血流减少,降低门静脉压力的药物进行治疗。同时对于出现腹水等一些其他并发症的患者,也可以采用利尿剂进行对症治疗。肝硬化门脉高压症手术包括硬化栓塞、介入放射和常规意义上的手术治疗,包括分流术、断流术,甚至是晚期的最终治疗方式——肝移植。10、肝硬化门脉高压症手术方式有哪些?(1)硬化栓塞治疗:这是目前治疗急性出血最常用的方法,经内镜硬化栓塞疗法是在食管下端曲张静脉内或静脉旁边注射硬化剂,使曲张静脉闭塞,从而解决出血的问题。另外还可进行经内镜食管曲张静脉结扎术,即在内镜下用橡皮圈结扎食管曲张静脉,使食管曲张静脉闭塞,血流中断。这两种手术病人痛苦较少,止血效果肯定,但常需作几次硬化栓塞或静脉结扎,方能起到有效防治出血的目的。(2)介入放射治疗:最常用的手术方式为TIPS(经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术),其基本的手术方式是采用特殊的介入治疗器械,在X线透视导引下,经颈静脉入路,建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道,并以金属内支架维持其永久性通畅,达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血,促进腹水吸收。简单来说就是从颈静脉放入特殊的器械,伸到肝静脉门静脉处,在肝静脉和门静脉之间建立一个用支架稳定的人工通道,从而使得门静脉的血液能够通过肝静脉回流,缓解门脉高压。该方法最大缺点是患者容易罹患肝性脑病以及肝脏进一步萎缩。因此,多用于等待肝移植期间的出血治疗或内镜以及手术后复发出血的患者。(3)断流术和分流术:断流手术和分流手术是除肝移植外肝硬化门静脉高压症最有效的治疗方法。其中断流术是在脾切除后将胃和食道周围血管全部离断,使胃食道内的曲张静脉不再有高压的门静脉血流供血,从而会逐渐闭塞。分流术则是将高压的门静脉血分流到体循环系统,使门静脉压力下降,达到有效止血和防止出血的目的。断流术可以有效控制出血,但可能导致术后门静脉压力升高,诱发门静脉高压性胃病和再出血。分流术急诊止血效果显著,却因为降低了肝脏的有效灌注而加重了肝损伤,诱发反复肝性脑病。因此国内多将两者手术联合使用,包括脾肾分流+贲门周围血管离断术、肠腔分流+贲门周围血管离断术、冠腔分流+选择性断流术等。(4)肝移植:肝移植是该病的最佳治疗方式,不仅消除了门脉高压,还同时消除了肝硬化问题,但移植肝的免疫排斥问题难以解决、手术费用也较贵、供肝也不易获取,因此肝移植往往用于肝功能几乎完全丧失的患者。2020年08月21日 5674 0 6
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路慧彬副主任医师 郑大一附院 介入科 胃内食物涌入食管从嘴里呕吐出来,呕吐物带有血液就是呕血,严重者呕吐物全是血液。血在胃里与胃酸发生反应后呈棕褐色咖啡渣样,量较大时为暗红色,这与外伤出血的鲜红色不一样。呕血量都比较大,患者往往一吐就是一小盆,或者半痰盂,伴随着血压降低、心率增快,甚至失血性休克、死亡。郑州大学第一附属医院介入科路慧彬发生大量呕血必须急救止血,如果止血无效或不及时,患者会很快丧命。呕血不会自愈,患者会出现一次性连续呕血或者反复发作性呕血,最终呕血死亡。呕血只要发生,就要及时治疗。根治呕血,才能挽救患者的生命。导致呕血的常见疾病有肝硬化胃底食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、食管癌和胃癌等。尽管疾病种类不同,但呕血的根源都是胃、十二指肠的血管破裂。血管为什么会破裂呢?是因为有异常的病理血管,如肝硬化胃底食管静脉曲张,曲张的静脉管腔扩张、管壁变薄,若血液压力增高很容易导致破裂大出血。食管癌和胃癌内有大量异常的动静脉畸形血管团,这些血管团管壁薄弱易破裂。胃十二指肠溃疡与糜烂性胃炎破坏了正常的消化道黏膜,失去黏膜保护后,胃酸破坏胃十二指肠壁深层的正常血管壁,导致血管壁薄弱扩张形成动脉瘤,动脉瘤破裂导致大出血。大量血液出在胃里,刺激胃,可导致胃过度膨胀引发呕血。胃出血呕血时会伴随有柏油样黑便。当出血量大时,排出的血性大便呈暗红色。胃出血量小时,常常只有柏油样黑便,没有呕血。 引起呕血的破裂血管有两类:▼一类属于门静脉系统的胃底食管静脉;另一类属于动脉系统,有腹腔动脉分支胃动脉、胰十二指肠动脉,还有食管动脉与肠系膜动脉等。在中国,有很多肝炎、肝硬化患者。肝炎可引起肝硬化,导致门静脉高压,继发胃底食管静脉扩张曲张,曲张静脉易于破裂出血。因此,在中国,患者最常见的呕血是肝硬化门静脉高压、胃底食管静脉曲张破裂大出血。如何发现呕血者肝硬化胃底食管静脉曲张?做腹部CT检查。CT平扫显示肝脏各叶比例失调为肝硬化、脾脏增大门静脉高压,胃十二指肠和空肠内高密度血液影证实胃内出血;CT增强显示门静脉增宽、胃底食管静脉曲张。只要发现肝硬化和门静脉高压,基本可以排除动脉性胃出血呕血。胃底食管静脉曲张破裂怎么治疗? 治疗方法可由无创至微创至大创伤,包括:▼一、药物止血和降低门静脉压。二、“三腔二囊管”压迫止血术。三、介入栓塞曲张静脉。四、胃镜套扎曲张静脉或注射硬化曲张静脉。五、介入栓塞曲张静脉和肿大的脾脏。六、经颈静脉肝内门腔分流术(Tipss)。七、外科曲张静脉断流术。八、外科脾切除。九、外科门腔静脉分流术。这9种方法哪种治疗呕血疗效好、创伤小、康复快?呕血首选介入治疗,技术有两种:经皮穿刺胃底食管曲张静脉栓塞术和Tipss。若出血量大,患者生命体征不稳定,紧急救命选择操作简单的胃底曲张静脉栓塞术。但是,栓塞门静脉不能降低门静脉高压,还会加剧门静脉高压,早晚会出现新的胃底静脉曲张。若患者生命体征平稳,又是反复呕血,可选择经颈内静脉穿刺肝内门—腔静脉内支架分流术。Tipss 有两步操作:第一步栓塞胃底食管曲张静脉止血;第二步建立肝内门静脉与肝静脉到下腔静脉的分流道,缓解门静脉高压。患者平躺在手术台上,施术者在患者颈部的颈内静脉处穿刺,穿刺成功引入导丝和导管至下腔静脉达肝内静脉分支,在肝静脉内引入特殊穿刺针向门静脉穿刺,打通肝静脉与门静脉,在两个静脉间置入内支架建立门静脉向肝静脉回流的通路,高压的门静脉血液经内支架通路回流心脏,缓解门静脉高压。在内支架置入过程中,同时栓塞胃底食管曲张静脉,既能迅速有效止血挽救生命,又可有效降低门静脉高压,巩固持久疗效。2020年08月06日 1786 0 0
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