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吕向国主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 尿道怎么会狭窄呢尿道狭窄最常见的病因是尿道外伤、尿道手术病史、经尿道内操作,尿路感染(尤其是淋病)。其他原因还有尿道结石嵌顿,恶性肿瘤,干燥性闭塞性龟头炎,阴茎或盆腔放疗病史等。根据尿道狭窄的部位,临床上一般分为前尿道狭窄和后尿道狭窄。尿道狭窄会有什么表现呢?尿道狭窄的症状可因其病因、病变部位、病变程度、和狭窄时间的不同,表现各异。主要表现为排尿费力、尿线无力、尿滴沥等排尿困难,严重时不能排尿,可伴有尿潴留、尿失禁等症状;常伴有泌尿系感染;也会伴有勃起和射精障碍;如果长期排尿困难可引起上尿路病变,如输尿管扩张、肾积水等。怀疑存在尿道狭窄,该怎么办呢?首先不要着急,尿道狭窄不是一天形成的,准确的找到合适的医生更重要,以免带来更严重的后果和终生的遗憾。一般来说,尿流率是最方便的检查手段。尿流率长时间保持在一个平台期是尿道狭窄的一个特征性表现。X线膀胱尿道造影:尿道造影应从前后侧面多角度观察,完整的膀胱尿道造影包括正位、斜位、逆行、会师、顺行膀造影,可以清楚的显示狭窄长度、部位和周围组织严重程度。尿道镜检查是最直观的金标准。除了可以定位尿道狭窄部位,明确尿道黏膜是否健康,还可以同时观察有无结石、肿瘤等尿道狭窄该怎么治疗呢?不同部位的尿道狭窄,治疗的方式不同,因此我们推荐“尿道狭窄的个体化治疗方案”。一般手术后患者很快康复,可以恢复正常排尿。常用的治疗尿道狭窄的武器库:①腔内治疗:尿道扩张,尿道内切开(冷刀、激光)。②开放手术:尿道端端吻合术,移植物替代尿道成形术(口腔黏膜、阴茎皮瓣、阴囊皮瓣、膀胱黏膜、结肠黏膜、脱细胞基质)③其他治疗:尿道分期手术,耻骨上膀胱造瘘,尿道会阴造口等举两个例子前尿道狭窄:反复手术导致的前尿道长段狭窄,根据这个人局部包皮组织较少,采取了舌黏膜代尿道成形术。术后患者排尿通畅且舌头活动自如,无异常。后尿道狭窄 骨盆骨折导致后尿道狭窄,行后尿道端端吻合术2019年07月07日 3419 4 9
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李超主任医师 上海新华医院 泌尿外科 尿道狭窄尿道狭窄是一种临床常见的和容易复发的泌尿科疾病。英国每年有超过1.2万名患者因为尿道狭窄需要手术治疗,每年花费约1000万英镑。在美国,易患病人群中男性尿道狭窄发病率为0.6%,超过5000人次尿道狭窄住院患者,年花费达2亿美元。发展中国家的男性尿道狭窄患病率比发达国家更为多见,本文就将介绍尿道狭窄病因治疗等相关知识。病因尿道狭窄是泌尿外科常见疾病。尿道狭窄的病因有炎症性、外伤性、肿瘤性、医源性和先天性。近年来随着腔内操作的广泛开展,医源性尿道狭窄逐渐增加。尿道狭窄是各种原因导致的尿道损伤在修复过程中,腔内上皮变薄,部分化生为复层鳞状上皮;纤维结缔组织增多;疤痕组织形成并收缩使尿道腔变窄,甚至完全闭锁而造成的疾病。1 医源性尿道狭窄导尿管的应用、膀胱镜检查的增多以及各种尿道手术的普及,使得由于检查和治疗过程中操作不当导致的医源性尿道狭窄的发生增多。在治疗和检查过程中,如不小心对尿道造成损伤:粘膜水肿、损伤出血,就容易导致尿道狭窄的发生。2 外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄是最常见的后天性尿道狭窄,多因尿道损伤较重初期处理不当所致。骑跨伤通常导致前尿道球部的损伤。外伤性骨盆骨折通常导致后尿道膜部的损伤。3 炎症性尿道狭窄是尿道炎症的继发症。炎症性尿道狭窄,是由特异性和非特异性尿道炎症所致尿道黏膜及海绵体组织纤维化。造成尿道管腔狭窄。4 先天性尿道狭窄系先天性畸形或发育障碍所致。如尿道瓣膜、先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄。5 肿瘤性尿道狭窄如良性肿瘤有乳头状瘤、尖锐湿疣、阴茎角。恶性肿瘤有阴茎癌、肉瘤等。均可造成尿道管腔狭窄。临床表现1 排尿困难排尿困难是尿道狭窄最主要的症状,可轻可重,与尿道狭窄的程度有关。轻度排尿困难仅表现尿线变细,排尿时间延长,重者尿不成线,甚至不能排尿。2 膀胱激惹及膀胱失代偿膀胱激惹表现为尿急、尿频、尿不尽、遗尿。若膀胱的代偿功能丧失,可出现残余尿,最终出现尿潴留,尿急症状逐渐消失,进而发生充溢性尿失禁。3 其他还可出现肾积水、肾萎缩、肾功能不全;性功能障碍,阴茎无法勃起;肛门排便异常等并发症危害1 各种炎症与感染当逼尿肌收缩而不能克服尿道阻力时,残余尿增多甚至充溢,导致尿失禁或尿潴留。狭窄近段之尿道扩张,易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。2 尿毒症尿道狭窄常因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染导致肾积水、肾萎缩、肾功能减退甚至出现尿毒症。3 并发症尿道狭窄常继发性功能障碍和肛门排便异常,影响患者正常生活。诊断1 临床症状尿道狭窄的诊断并不困难,主要的临床症状为排尿困难,甚至发生尿潴留,医生依据症状及进行尿流率检查可初步判断。2 尿道探子检查将尿道探子由尿道外口插入尿道内,探子在狭窄处受阻。由此确定狭窄的远端部位。3 尿道造影常用尿道造影有排尿期膀胱尿道造影和逆行性尿道造影两种,为尿道狭窄诊断的重要方法。通过造影可了解尿道狭窄的长度和位置。4 超声检查近年来,B型超声检查诊断尿道狭窄显示出极大的优越性。它无创伤,病人无痛苦,B型超声能清晰地辨明尿道的管腔、海绵体组织及尿道周围组织的层次,故能明确尿道狭窄的长度、程度以及尿道周围癜痕组织的厚度及是否同时伴有结石、假道、憩室、肿瘤等5 核磁共振检查近年来,核磁共振检查在骨盆骨折伴后尿道断裂病人的应用报道越来越多,其优点是可以明确变形骨盆的解剖关系,确定前列腺的位置,确定尿道膜部及前列腺部狭窄或缺损的长度,轴线变化。6 其他检查如内窥镜检查,可明确狭窄的部位、程度,以便治疗。治疗1 尿道扩张术尿道扩张术操作简单方便,目前临床上应用较为广泛,通过长期反复的扩张尿道狭窄段,使狭窄段尿道扩张并保持稳定的状态,从而达到治疗目的,其对狭窄段较短(<1cm)的单纯性尿道狭窄的疗效显著。2 尿道狭窄内切开术在尿道镜的引导下,用冷刀,激光等切割尿道狭窄环将其松解,扩大尿道管腔。短期有效率好,但长期容易复发,且狭窄长度越长,复发风险越高。适用于尿道球部狭窄,长度<1.5cm,无纤维化的患者。3 尿道成形术尿道成形术是指通过切除狭窄段尿道及其周围的瘢痕组织,达到正常尿道黏膜端的无张力吻合。尿道成形术临床效果明显,且并发症发生率低,但其对医生临床经验及操作要求较高,导致目前治疗尿道狭窄还是主要行尿道扩张术或尿道狭窄内切开术。但该手术随着技术的不断普及有广泛的应用前景。2019年07月04日 3263 3 8
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2016年03月06日 7884 2 1
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张鹏主任医师 北京朝阳医院 泌尿外科 典型病例:王大妈,今年60岁了。自从绝经后,就没有一个月不往医院跑的!因为什么呀?尿频,尿急,排尿稍变细,自觉排尿不费劲,夜尿次数3次/晚,这还不算糟,最糟糕的是1-2个月就犯一次泌尿道感染。感染一起来,就是输抗生素3-5天,好了就停药,停药就复发,反反复复已经近5年了。怎么都查不到病因,病总是看不好,家里人非常着急。这究竟是什么病呢?有没有办法诊治呢?下面听朝阳医院泌尿外科张鹏副主任医师为您解惑!其实以上的病例就是一个典型女性排尿梗阻伴发泌尿道感染的病例。通过尿培养了解治病菌种类;通过尿流率+残余尿,影像尿动力检查明确膀胱尿道功能,通过静脉肾盂造影明确上尿路功能后,最终确定王大妈患的是尿道远端狭窄。通过敏感抗生素治疗细菌感染,间断尿道扩张,终于治好了王大妈5年的“顽疾”。排尿困难在女性患者中相对少见,其临床表现主要为尿频,尿急,排尿困难,反复泌尿道感染,甚至尿潴留等。同男性患者有较大的区别。究其原因,女性排尿困难临床表现同其生理解剖结构有很大关系。女性尿道较男性尿道短,其排尿阻力较男性小,因此女性排尿困难发生比例远较男性少,而且以”排尿困难”症状来就诊的患者比例明显较男性低。目前学术界对于女性排尿困难的诊断尚未达成共识,没有一个公认的诊断流程及诊断标准,各级医院诊断标准不统一,甚至诊断错误,误诊的现象比较多见,这就使得很多患者误诊,延误了其治疗,增加了患者的痛苦。所有疾病能得到有效治疗的前提都是“诊断明确”。女性排尿困难诊断的金标准是“影像尿动力”检查。该检查能够明确患者排尿困难的原因,进行“定位”及“定性”诊断,然后针对不同病因,采取个性化的治疗。朝阳医院泌尿外科从2008年底引进影像尿动力检查,我们已陆续为将近1200例患者提供了服务,并取得了良好的治疗效果。我们在国内重要核心期刊文章上发表多篇论著,为国内此类疾病的水平提高做出了重要贡献。由于影像尿动力检查设备昂贵,人员配备复杂,因此国内绝大多数医院尚未普遍开展。目前北京能进行此项检查的医院多局限于个别三甲医院,例如:北京朝阳医院,北京博爱医院等。朝阳医院泌尿外科的尿控专业是我院泌尿外科的传统优势专业,目前该专业组有主任医师2名,副主任医师2名,主治医师2名,在国内、国际学术界有一定学术影响;并且在临床治疗方面处于国内领先水平,能够开展尿控专业领域里几乎所有诊疗项目,且治疗效果显著,愿为广大患者提供高质量的服务。1 尿道远端狭窄:多见于中、老年女性,也可见于一部分年轻女性,中老年女性发病主要原因是雌激素缺乏导致的尿道粘膜萎缩粘连,引起的尿道远端狭窄。年轻患者可因尿道外伤或导尿后的尿道炎性粘连所导致,个别患者病因不明。该病诊断可通过尿流率+残余尿筛查,进而行影像尿动力确诊。治疗方式为尿道扩张,女性尿道扩张一般应扩至30F-40F,持续一段时间后方可治愈,有少部分患者可能需要长时间间断导尿控制疾病发展(见图一)。2、 膀胱颈挛缩:多数患者病因不清,有可能同炎症相关,临床表现主要为排尿困难,尿线变细,尿不尽感,部分患者伴有渐进性憋尿后膀胱区疼痛(类似间质性膀胱炎症状),严重者有上尿路损坏可能。排尿期尿道阻力增大,影像尿动力提示排尿期排尿阻力上升同时,膀胱颈尿道未开放,对于轻症患者可采用口服a-受体阻滞剂治疗,无效或患者无法耐受长期服药后,可选择膀胱颈内切开术治疗(见图二)。3、逼尿肌无力:排尿的原动力为逼尿肌收缩提供。各种原因导致的逼尿肌收缩无力均会导致患者排尿困难,临床上多见于严重糖尿病或糖尿病病史较长的患者、VITB12缺乏患者,膀胱过度充盈患者,神经原性膀胱患者,脊柱损伤或脊柱术后患者,盆腔根治性手术后患者等等。此种类型的排尿困难一般残余尿量较多,常伴膀胱容量增大,感觉迟钝。残余尿量较小者可应用a-受体阻滞剂降低排尿阻力,相对提高逼尿肌收缩力,严重的逼尿肌收缩无力且膀胱顺应性正常的患者,可采用自家导尿治疗,无法实施自家导尿的患者可选择留置尿管或膀胱造瘘处理。对于盆底功能障碍引发的特发性尿潴留,子宫附件全切引发的逼尿肌无力,尿潴留来说,除了自家导尿外,膀胱起搏器是很好的治疗方式,欧美国家长期随访结果提示有效率高达75%-80%。4、 盆底脱垂是盆底松弛的严重表现,尿道活动度增加时,可能表现为压力性尿失禁症状,随着脱垂程度的加重,膀胱脱垂(表现为阴道前壁脱垂)会导致压力性尿失禁症状逐渐减轻,继而出现排尿困难。此种类型排尿困难需要通过盆底修补,将膀胱复位才能解决。5、手术及其他原因: 产后排尿困难发生率0.7%–4%,一般不会超过30天,原因多为硬膜外麻醉,大约有0.05%持续存在; 老年女性关节置换后,硬膜外麻醉导致的尿潴留。Elsberg syndrome:继发于病毒性神经根炎(S2-S4),一般持续4-6周。女性尿失禁吊带术后导致的尿道中段梗阻等。6、 少见器质性疾病:女性尿道憩室,尿道肿瘤,尿道结石。7、 非神经原性的尿道括约肌痉挛(Fowler’s综合征:原发性尿道括约肌不松弛,同时抑制了排尿反射,患者常伴有多囊卵巢,伴有便秘,盆底疼痛,后背痛,及性交困难);神经原性的逼尿肌-括约肌协同失调。最后两种疾病相对较少,均为功能性疾病。排尿困难临床表现同膀胱出口器质性梗阻无法鉴别,通过影像尿动力可明确诊断,可服用骨骼肌松弛剂(安定,或巴氯芬)或自家导尿治疗。如果保守治疗效果不好, 骶神经电刺激(膀胱起搏器)是很好的微创治疗方法,长期效果高达80%多,这种疾病是骶神经电刺激的最佳适应症。以上病因均可导致女性排尿困难,因为病因多种多样,检查手段较复杂(需要影像尿动力检查或膀胱尿道镜检查),且治疗效果因人而异,所以很多女性排尿困难患者往往不能得到正确诊治,从而延误病情,我们门诊中经常遇到误诊长达几年的患者,患者的身心痛苦可想而知。朝阳医院泌尿外科尿控组在此类疾病上有丰富的诊治经验。我们拥有普通尿动力仪一套,影像尿动力检查系统一套(国内仅有少数几家医院配备),其他配套检查手段一应俱全。在过去2年中张鹏副主任医师诊治了大量的女性排尿困难患者,根据全面的检查结果,找到原发病因,并采取对因、对症治疗,绝大部分患者治疗效果满意,还吸引了大批外地患者就诊。希望我们的经验能为更多的患者排忧解难。出诊时间:北京朝阳医院:张鹏副主任医师:周二全天、周五上午 河北燕达医院:周一,周四上午,特需门诊图一:女性尿道狭窄图片(尿道近端扩张,尿道远端明显狭窄)图二:女性膀胱颈梗阻(膀胱颈未开放,伴膀胱憩室)图三:膀胱脱垂图四:女性尿道括约肌痉挛2012年12月12日 42962 1 11
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