-
李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交感、副交感、体神经共同参与,任何与排尿有关的神经受到损害后,引起的排尿功能障碍称为神经源性膀胱。根据逼尿肌功能分为两类:逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射。逼尿肌反射亢进的症状是由无抑制性收缩所引起,主要为尿频、尿急及急迫性尿失禁,逼尿肌无反射的患者在排尿时膀胱颈部不能张开或张开不充分,常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状。什么是间歇导尿技术?间歇导尿技术模仿人的生理功能使膀胱间歇性充盈与排空,有助于膀胱反射的恢复。规律的间歇导尿可以帮助患者改善膀胱功能,降低排尿期膀胱压力,减少残余尿量,控制和/或消除泌尿系统并发症的产生,减少排尿障碍对患者的活动和心理影响,提高患者生活质量。间歇导尿和留置导尿有什么区别?间歇导尿患者不用长时间留置尿管,大大减少患尿路感染、结石、息肉、溃疡等并发症的风险,能更好的保护肾脏不受损害。并且两次导尿期间患者身上不携带尿管,方便活动,提高患者的生活质量,促进患者的身心健康。什么样的患者可以进行间歇导尿?1、有足够的膀胱容量:300-500毫升;2、低压储尿:逼尿肌压低于40cmH2O(安全膀胱容量);3、足够的尿道阻力:防止漏尿,达到节制。什么样的患者不能进行间歇导尿?1、严重尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿、膀胱颈梗阻、前列腺增生症;2、膀胱输尿管返流、肾积水;3、盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛;4、严重植物神经过反射;5、严重尿失禁;6、患者不能配合等。尿道狭窄、膀胱颈梗阻、前列腺增生症、盆底肌肉或尿道外括约肌痉挛等情况,使导尿困难甚至在导尿过程中发生危险,患者可通过外科手术处理后再进行间歇导尿。间歇导尿过程中需要注意什么?1、选择适当粗细的导尿管2、尽可能无菌操作;3、充分润滑尿道;4、轻柔操作;5、完全引流尿液后,缓慢拔除尿管;6、适当控制饮水量,使每日导尿量在2000ml左右;7、每日导尿次数在4-6次,每次导尿量控制在400ml左右;8、患者每年至少随访一次,以了解排尿情况。2020年10月30日 3038 0 2
-
张凯主任医师 北京大学第一医院 泌尿外科 这个无论是这个导尿管还是这个膀胱造瘘管啊,呃,怎么说呢,都是有一些注意事项啊,基本上呢第一呢,就是说要注意啊,病人在身体条件允许的情况下啊,一定要多喝水。 所谓的流水不符,对吧,你喝水喝的多尿就多就老冲洗这个尿管他就不容易感染。 这是一个。 第二一个呢就是如果万一发生了感染的话呢,可能需要到医院呢,进行一些抗感染的治疗。 第三一个呢,就是这个呃,尿管啊,一定要注意呃是一个月一换啊。 那个要定期的换还有呢,就是这个尿袋儿呢,呃,其实要为了干净的话,这个尿袋儿最好是一个星期在家呢,自己换一个。 最后一点呢,就是这个尿管呢,一定要把它放着啊,就是呃,不要把它夹闭,因为经常有人会建议病人说啊,你这个得加一加二得练一练这个膀胱用进废退,你要是不加一加不练一练这个膀胱就坏了。 呃,这个话听起来有道理,但实际上呢,呃,不要这个家B这个管,因为我们知道这个往往都是尿储留以后啊,需要这个呃,膀胱呢,进行一段时间的恢复。 但是如果你要是总是加B,这个管啊,这个膀胱可能一下子会约起来又是好几百毫升等于又损害一次。 所以,在这种情况下,我们一般呢,呃,让病人呢,就是彻底把这2020年05月12日 2463 0 12
-
郝川主任医师 山西医科大学第二医院 泌尿外科 概述硬化性苔藓(lichen sclerosus,LS)是一种淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病,以皮肤脱色、瘢痕形成为特征,好发于两性外生殖器;男性生殖器LS常累及包皮、龟头、细带,导致包茎、包皮粘连、尿道口狭窄、尿道狭窄乃至次全尿道狭窄。1875年Weir首次描述了LS,1928年Stühmer将男性生殖器LS命名为闭塞性干燥性龟头炎(balanitis xerotica obliterans,BXO),在相当长时间内该病的命名比较混乱,如硬化萎缩性苔藓、白色苔藓、外阴干皱症、白斑病等,国际外阴阴道疾病研究学会(1976年)和美国皮肤病学会(1995年)推荐统一使用硬化性苔藓(LS)取代其他命名[1-7]。1.病因LS的病因尚不清楚。自身免疫反应可能是重要发病机制,理论依据是多数LS患者血液循环中存在细胞外基质蛋白(extracellularmatrix protein 1, ECM-1)抗体[1,2,5],但也有研究发现LS患者与正常人群血清ECM-1抗体并无差异[8]。包皮过长、长期尿液刺激和潮湿环境是罹患LS的重要局部因素。正常舟状窝和尿道口黏膜可以贴合在一起形成低压瓣膜,阻止残留在尿道内的尿液漏出,一旦该功能不全(如尿道下裂、损伤),则容易发生尿后滴沥或少量漏尿,即显微尿失禁(microincontinence);包皮过长遮挡尿液排出,也导致包皮长期接触尿液刺激。LS好发于回肠造口和尿路造口旁皮肤;出生时行包皮环切术成年后几乎不发生LS;女性LS可同时发生于外阴和肛门周围,呈典型的“8”形,是因为两部位均易接触尿液,而男性LS不发生于肛周皮肤,是因为男性站立排尿,有包皮和阴囊的阻隔,保护会阴和肛周不接触尿液[2,9]。此外,遗传、感染、创伤也可能是LS的致病因素,Barbagli认为LS相关的次全尿道狭窄与反复扩张尿道和经尿道操作损伤尿道密切相关[7]。2.流行病学男性LS的发病率为1/1000~1/300,可发生于任何年龄,好发于儿童和40岁左右成人,呈双峰分布[1,2,10]。由于早期无症状患者不就诊、诊疗学科众多(皮肤科、儿科、泌尿外科、男科等)不易精准统计、以及医生对LS的认知不足,所以LS的发病率被远远低估,在包茎儿童的包皮环切术标本中,组织学证实LS的比例高达40%[11],国内尚缺乏流行病学资料。3.临床特征LS是慢性、进展性疾病,瘢痕化是其重要特征。57%~100%患者累及包皮和龟头,瘢痕化可导致包茎、包皮嵌顿、系带挛缩、包皮龟头粘连;龟头瘢痕化引起尿道口狭窄;尿道黏膜和海绵体纤维化导致尿道狭窄;还有少数LS患者可能发生癌变[1-6]。局部症状:LS的临床表现和严重程度个体差异很大,有的发病隐匿,历经数年无明显症状,有的发病后数周内,就出现明显的临床表现。早期表现为龟头或包皮内板灰白色斑块,患处瘙痒,灼痛。随病情发展,病灶融合扩散,包皮红肿肥厚失去弹性,难以上翻和复位,性交时出现龟裂及出血性水泡。之后系带挛缩、包皮边缘纤维化呈典型象牙白脱色,形成包茎、包皮嵌顿。进展期LS包皮内板和龟头表面可发生溃疡伴脓性分泌物,进一步纤维化导致包皮龟头致密融合,难以分离,常规包皮环切十分困难[10,12]。尿道狭窄与下尿路症状:4%~64%男性LS累及尿道口,尿道狭窄发生率约20%[12,13]。尿道病变始于尿道口,早期表现为尿道口表浅粘连,后期纤维化致尿道口狭窄;疾病进展向尿道近端蔓延,尿道黏膜和尿道海绵体广泛纤维化,形成长段尿道狭窄,触诊阴茎段尿道僵硬呈索条状,尿道镜检查可见受累黏膜苍白、粗糙、凹凸不平、龟裂、溃疡。近端尿道病理改变可达前列腺,尚未发现膀胱黏膜发生LS[12],但临床病例多数止于尿道球部,几乎不累及膜部和前列腺部尿道。尿道病理改变通常为从尿道口向近端尿道融合性、连续性病变,阴茎部和球部尿道连续性狭窄称为次全尿道狭窄(panurethral stricture);少数病例可呈跳跃式,同时存在阴茎段和球部尿道节段性狭窄;曾经认为LS不引起单独球部尿道狭窄,近期研究发现,在单纯球部尿道狭窄患者中组织学诊断LS比例高达44.3%,颠覆了传统认识[14-16]。LS是尿道狭窄的重要病因,6.8%~13.5%尿道狭窄与LS相关[14,17],在阴茎部尿道狭窄、阴茎和球部多处尿道狭窄、以及次全尿道狭窄病因中,LS占比分别为24.4%、23.9%、48.6%[14],有研究发现高达70%的次全尿道狭窄是由LS所致[18],LS已成为尿道狭窄不可忽视的病因。性功能症状:55%以上患者表现性功能障碍,包括性欲减退,感觉迟钝,痛性勃起、性交痛,射精障碍;性心理障碍非常普遍,特别是膀胱造瘘以及局部病变严重的患者,即便成功治愈也会持续存在[2,10]。LS与阴茎癌:LS是阴茎癌的高危因素,已写入EAU指南。一方面LS可继发阴茎癌,文献报道比例为0%~12.5%,平均4%~5%,从诊断LS到出现癌变的间隔时间为10~23年,平均12年,组织类型主要是鳞状细胞癌,少数疣状癌和Queyrat增殖性红斑,也有黑色素瘤的报道[2,19];阴茎上皮内瘤包括Queyrat增殖性红斑、Bowen,s病和Bowen样丘疹,是阴茎癌癌前病变,在LS患者中检出率高达13.6%[20]。另一方面,LS常与阴茎鳞癌并存,23%~44%的阴茎癌标本中存在LS组织学证据[2,21]。LS相关尿道狭窄伴发尿道鳞状细胞癌极其罕见[2],最近上海六院报道18例,患者年龄52~69岁,平均58.4岁,确诊尿道癌前有平均13年LS尿道狭窄病史,长期尿道扩张和膀胱造瘘,癌变部位包括阴茎头尿道、阴茎段尿道、球部尿道、球膜部尿道以及全程尿道,常见症状有尿道周围脓肿、尿道外肿块、骨盆痛、尿道皮肤瘘、尿道血性分泌物[22]。LS患者发生阴茎鳞状细胞癌是否与HPV感染相关存在争议,有的研究发现LS患者没有HPV感染,也有研究表明LS感染HPV的频率高达33%[2]。4.诊断LS的诊断主要依靠临床特征和组织学检查。具有典型临床症状和体征即可诊断[5,6],不必常规进行组织学检查;但疾病早期阶段诊断往往比较困难,需要与扁平苔藓、慢性单纯性苔藓、白癜风、阴茎上皮内瘤相鉴别。对于临床特征不典型或不能确诊的病例,建议进行组织学检查,从病变最活跃和硬化区域取材,并与临床表现相结合,不能片面解读组织学所见,因为约1/3临床诊断明确的患者,其活检或包皮环切标本缺乏组织学特异性[2,23]。随访期间患者出现以下情况也需要进行活检:①怀疑癌变,如持续存在的过度角化、顽固性糜烂或红斑、新生疣状或乳头状病变;②充分糖皮质激素局部治疗无效;③LS患者的包皮环切标本,以排除阴茎上皮内瘤并确定诊断;④有色素沉着区域,以排除异常黑色素细胞增殖[2,3,23]。LS的组织学表现为上皮-间质损害,特征是鳞状上皮细胞萎缩或增生,伴淋巴细胞带状浸润,真皮乳头层水肿、玻璃样变、角化过度、脱色素[6,7]。根据组织学特征,LS分为轻度、中度、重度。轻度LS(早期)表现为鳞状上皮轻微角质化,基底层杂乱无章,基底细胞空泡变性,淋巴细胞呈带状浸润,脂肪细胞胶原呈窄带状;中度LS(成熟期)表现为鳞状上皮细胞角化过度,伴基底细胞空泡变性和胶原带均匀增大,炎性浸润更深更分散。重度LS(瘢痕期):上皮细胞萎缩伴角化过度,皮肤皱褶消失,上皮下组织水肿,形成更宽大的脂肪细胞胶原带与上皮细胞分离,炎性浸润消失[7]。尿道镜检查:尿道狭窄时使用小儿膀胱镜或输尿管镜检查尿道,可见病变尿道黏膜呈苍白色和绒毛状, 偶尔可见尿道内裂隙及溃疡,受累尿道与正常尿道黏膜界限分明[12]。尿道造影:尿道口及尿道狭窄时,排尿阻力增大,尿道压力升高,尿液可反流进入尿道周围Littre腺,从而引起炎症和纤维化,Littre腺及其导管上皮鳞状化生,导管变得僵硬、敞开,逆行尿道造影时造影剂进入Littre腺,病变尿道呈现典型的锯齿状外观[1,7]。5.治疗早期诊断、及早治疗,有望治愈LS,并能防止疾病进展;一旦疾病进展,治疗非常困难,如果进展累及尿道,治疗将变得更加棘手[1]。治疗的目的是完全消除LS相关症状和体征,预防瘢痕形成和尿道狭窄,恢复正常性功能和排尿功能,最大限度降低癌变风险[1,3,10,20,24]。5.1.药物治疗药物治疗主要适用于病变局限于包皮和龟头,无尿道狭窄患者,也可用于手术前、后的辅助治疗,目前尚无标准化方案。5.1.1.初始治疗局部使用皮质类固醇激素:推荐0.05%丙酸氯倍他索乳膏为一线治疗,剂量为0.5克(1指尖),每日1~2次,持续1~3月,病变累及尿道口时,可用棉棒等物品将药物涂于患处[1-4]。为减少并发症,病情轻微的患者治疗1月后,可以酌情减少用药频次,建议第二个月隔日1次,第三个月每周2次;也可以使用抗炎效果相对较弱的0.1%糠酸莫米松乳膏,尤其是儿童患者。0.05%丙酸氯倍他索乳膏和0.1%糠酸莫米松乳膏的最大剂量为3个月最多30克,每月最大剂量10克。文献报道,使用0.05%丙酸氯倍他索治疗成人LS,7周有效率达76%,3月治愈率为50%;另一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示,0.05%糠酸莫米松治疗LS所致儿童包茎5周,41%患者局部症状得以改善[3,25]。局部使用皮质类固醇激素治疗轻度、局限于包皮的早期LS效果最佳,一旦形成瘢痕则疗效非常有限[26]。综合分析相关研究,皮质类固醇激素局部治疗可使35% LS患者免于包皮环切手术[5,27]。皮质类固醇激素局部治疗不良反应主要是皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、局部红斑等[5]。钙调神经磷酸酶抑制剂:以他克莫司软膏为代表,是新型免疫抑制剂,结构类似大环内酯抗生素,容易渗透入真皮层被吸收,通过抑制钙调神经磷酸酶活性,抑制T淋巴细胞活化,抑制IL-2、TNF-α等细胞因子和炎症介质的释放,产生较强抗炎作用,从而用于LS治疗,临床研究也证实了其疗效和安全性[3-5,10,23],Hengge等[28]使用0.1%他克莫司软膏治疗外生殖器LS,每日2次,16周,最佳效果出现于10~24周,24周时症状完全缓解率为43%,部分缓解率为34%。钙调神经磷酸酶抑制剂的疗效不如皮质类固醇激素,长期使用是否具有致癌性尚不明确,所以多个指南和共识推荐他克莫司软膏为可选择性治疗方案,用于皮质类固醇激素治疗失败或有禁忌的患者[1,3,4],英国皮肤病医师协会指南认为,钙调神经磷酸酶抑制剂和阿维A治疗LS的循证医学证据不足,暂不推荐使用[2]。口服阿维A:Ioannides等[29]对52例组织学证实的LS,症状严重而且是皮质类固醇激素治疗失败的患者,进行随机、双盲、安慰剂对照研究,每日口服阿维A 35mg或安慰剂,连续治疗20周,随访36周,阿维A组的完全缓解率和部分缓解率均为36.4%,生活质量评分得到明显改善,安慰剂组的完全缓解率和部分缓解率分别为6.3%和12.5%。因此,对皮质类固醇激素局部治疗失败的患者,推荐口服阿维A治疗[3]。药物治疗的同时,减少患处局部刺激也很重要,如用非刺激性清洁产品替代肥皂,用润肤霜局部保湿,丝绸内衣替代棉质内衣以减轻机械刺激,肥胖患者减肥,避免继发性埋藏阴茎和尿液刺激[2,3,6,23]。5.1.2.随访及维持治疗首次随访通常为治疗后3个月,已治愈或缓解的患者,下次随访可半年后,应根据病情个体化制定。对已缓解或治愈后复发的患者,建议再维持治疗3月,可选择丙酸氯倍他索、糠酸莫米松,用药频次依病情而定,从每月1~2次到每周2~3次不等;皮质类固醇激素治疗无效、禁忌、或皮肤萎缩变薄等不良反应严重时,可选择他克莫司软膏。如果药物治疗无效,建议活检,重新确定诊断并与其它疾病鉴别;包茎导致局部用药困难者,可行包皮环切术;过度肥胖合并埋藏阴茎影响用药者,建议减肥治疗;同时应告知患者LS有发生癌变的可能性[2,3]。5.2.包皮环切术经1~3月强效皮质类固醇激素局部治疗无效或形成包茎时,推荐行包皮环切术[2]。如果病变局限于包皮或/和龟头,包皮环切术后能暴露出龟头,则手术治愈率高达90%~100%[1,3,5-7,11,12],轻度龟头病变可在术后半年内恢复正常,少数龟头病变严重的患者需持续至术后2年,甚至永久性残留萎缩性瘢痕和脱色[11,12]。虽然有学者主张进行包皮背侧切开术(preputioplasty)辅助病灶内注射皮质类固醇激素,但仍有14%的患者后期需要包皮环切术[30]。包皮下温暖、潮湿、易受尿液刺激的环境与LS发生密切相关,彻底切除包皮,使龟头充分暴露和干燥,对局部病变恢复至关重要;如果包皮切除太过保守,即便病损全部切除,LS也会复发[12],Becker[31]发现包皮部分切除术后LS复发率高达50%;包皮环切术后采用游离皮肤移植重建龟头容易成功,而用皮肤重建尿道则易失败,反映出龟头干燥的重要性[12]。需要重视的是,肥胖患者包皮环切术后常表现为假性包皮过长,龟头潮湿环境未改善,LS复发率很高,这类患者的首要任务是减轻体重;对包皮环切术后复发的患者,不推荐重复包皮环切术,否则极易导致束缚阴茎、阴茎残废,后期处理非常棘手[1,12]。包皮环切术后,少数患者龟头、尿道口的病变不能恢复,甚至进展,推荐局部使用皮质类固醇激素辅助治疗1~3个月[2],不过仍有部分病例无效[12]。一项前瞻性研究观察了他克莫司辅助治疗LS的疗效和安全性,20例患者(包皮环切15例、包皮环切+尿道口切开1例、尿道下裂修复4例)术后将0.1%他克莫司软膏涂抹于龟头和尿道口,每日2次,连续治疗3周,所有术后肉眼可见残留病灶全部消失;平均随访13个月,2例复发,重复使用他克莫司3周,全部恢复正常[32],因此,术后辅助治疗也可尝试他克莫司[3]。包皮环切标本的病理检查和充分告知非常重要,LS是进展性疾病,有些患者包皮与龟头广泛粘连融合,分离十分困难,术后美观性差,有的术后发生痛性勃起和龟裂,有的出现尿道狭窄甚至癌变,如果没有病理诊断和充分沟通,极易被患者或家属误认为是手术失误,导致不必要的医疗纠纷,建议所有可疑LS的包皮标本全部送组织学检查[12]。为了反映LS相关包茎的严重程度,建议采用以下分级系统进行分级。LS包茎分级系统[6,11]分级描述1级包皮口有白色狭窄环,但包皮可以完全上翻,显露龟头2级上翻包皮,能显露部分龟头3级上翻包皮,只能显露尿道口4级包皮完全不能上翻5.3.龟头重建龟头顽固性LS,特别是包皮环切术后龟头LS持续存在、包皮龟头粘连,严重影响患者性功能和生活质量者,推荐行龟头重建手术[3]。Garaffa等[33]为31例LS患者施行龟头重建,彻底切除病变组织,从大腿取中厚皮片移植物(split thickness skin graft),全龟头重建20例,部分龟头重建11例,平均随访12.8个月,26例(84%)外观满意,22例(71%)性功能恢复正常,28例(90%)症状缓解、生活质量提高,4例(13%)复发。Beamer等[34]采用口腔黏膜对21例包皮龟头粘连患者进行重建手术,其中15例(71%)为LS,平均随访18个月,全部成功。5.4.尿道口切开术尿道外口切开术适用于治疗局限性尿道口狭窄,狭窄累及舟状窝虽可采用,最好行尿道重建手术[35]。简单尿道口切开术(simplemeatotomy)远期疗效差[1],Kulkarni[5]报道15例LS引起的尿道口狭窄行尿道外口切开术,平均随访59月,12例(80%)成功,3例(20%)失败;该术式还存在两个令患者不满意的缺点,一是术后尿道口呈下裂状,不美观,二是排尿呈喷洒状。2004年英国学者Malone对传统尿道口切开术进行了改良,手术操作容易,描述困难[36],简言之就是同时切开尿道口腹侧和背侧,使尿道口足够宽敞,再在尿道口背侧做倒V型切口,切开龟头,减张分离后纵行缝合,达到尿道口接近正常裂隙状。文献称之为Malone技术或尿道口切开整形术(Plastic meatotomy),并以手术图谱形式发表[37,38]。Malone为19例LS患者施行尿道口切开整形术,其中4例术前多次尿道扩张,2例为传统尿道口切开失败患者,平均随访3年9个月,无复发病例,所有患者对外观满意或非常满意,85%患者无喷洒排尿或偶尔发生[36]。Treiyer等[38]利用此技术治疗18例患者,随访40.8个月,无尿道口狭窄复发,美观满意度达83.3%。尿道口+舟状窝狭窄称为远端尿道狭窄(Distal urethral strictures),建议行尿道成形术,对不愿接受重建手术或重建手术失败的患者,特别是老年人,可行扩大尿道口切开术(Extended meatotomy)[35,39],腹侧正中切开尿道至健康组织,容24F尿道探子无阻力通过,切除纤维化沟通和皮肤组织,用可吸收线将尿道黏膜与周围皮肤间断缝合,随访52个月,手术成功率为87.5%[39]。5.5.尿道重建尿道扩张不仅疗效差,2年复发率高达85%,而且反复扩张可加剧尿道海绵体纤维化和疾病进展,应尽量避免[12,35]。除单纯尿道口狭窄外,所有LS相关尿道狭窄均需要尿道重建手术[1,3,24]。选择何种材料、何种手术方式进行尿道重建,应根据尿道狭窄的部位、长度、严重程度、局部情况、术者经验、以及患者的意愿,进行个体化治疗;同时,医患必须清楚地认识到每种尿道成形术都有失败的可能,任何替代材料都有坏死的可能,没有哪一种手术方式适合所有尿道狭窄患者[40]。尿道替代的材料:无论用生殖器皮肤还是生殖器以外皮肤进行尿道重建,短时间内疗效尚可,长期随访尿道狭窄复发率高达50~100%,这是因为LS患者的生殖器皮肤可能已有潜在病变,而且LS属皮肤疾病更容易在皮肤复发,所以,带蒂皮瓣和游离皮肤移植物均不适于LS尿道重建,甚至有学者认为是禁忌的[1,12,24,40,41]。虽然膀胱黏膜、结肠黏膜、直肠黏膜、组织工程材料等均可采用,但病例数量和随访时间尚显不足。口腔黏膜类似于阴茎段尿道和球部尿道的鳞状上皮,上皮层厚、固有层薄、韧性好、抗感染力强,取材部位隐蔽,创伤性小,不产生可见的供体处瘢痕,目前认为口腔黏膜仍是尿道替代的“金标准”,推荐为首选材料[1,40,41]。口腔黏膜最常用的取材部位是颊部,单侧一次可取1.5cm×6cm左右,双侧取材长度可达12cm,需要时还可以从下唇辅助取材,取材过多可能增加疼痛、口腔麻木、张口困难、嘴唇偏斜、唾液腺功能受损等并发症。舌侧面和底面的黏膜与口腔黏膜相同,移植后容易血管化、易于成活,也是理想的尿道替代物[40,41];舌黏膜取材更便捷,长度可达15~17cm,供区并发症有舌头麻木、言语不清、剔除小鱼刺等精细活动困难,取材小于12cm者绝大多数于术后1年恢复正常[42]。一期/分期手术:如果尿道管腔>6F,推荐一期尿道重建,尿道管腔过窄,尿道海绵体纤维化严重者,建议分期手术[1,41],并参考以下疾病特征[7]。一期尿道重建分期尿道重建年龄<70岁>70岁既往史初次手术多次手术失败,尿潴留,尿路感染排尿状态尿流率下降导尿管或膀胱造瘘管排尿组织学轻度-中度改变,无癌前病变重度改变,有癌前病变病变范围局限性累及龟头、阴茎皮肤、尿道口完全性累及龟头、阴茎皮肤、尿道口尿道板有活力或可挽救瘢痕严重5.5.1.一期尿道重建阴茎段尿道狭窄取冠状沟下环形切口,阴茎脱套显露尿道[1],也可以做阴茎阴囊交界处横切口,将阴茎由切口倒转拉出显露尿道,优点是不切开阴茎皮肤,减少尿瘘等并发症[43]。狭窄范围超过阴茎阴囊交界处(如次全尿道狭窄),取会阴正中切口分离尿道[1]。Kulkarni技术:从一侧分离尿道(左侧常用),背侧切开尿道,口腔黏膜重建于尿道背侧,优点是避免360°游离尿道,保留了另一侧尿道的血供。Kulkarni回顾性分析318例次全尿道狭窄治疗结果,其中LS相关184例(58%),平均随访近6年,总体成功率84.9%,首次尿道成形术成功率达89.4%,既往重建失败再次手术成功率为57.9%;再狭窄常发生于尿道口、口腔黏膜近端和两条黏膜拼接处[44]。徐月敏等采用该技术治疗LS相关尿道狭窄81例,狭窄长度8~20cm,平均12cm,其中69例用舌黏膜替代,12例用舌黏膜联合口腔黏膜替代,平均随访41月,成功率为82.7%[42]。Barbagli技术:将狭窄尿道与阴茎海绵体完全分离,背侧切开尿道,口腔黏膜缝合在阴茎海绵体表面,腹侧尿道板与黏膜缝合。Kulkarni等采用此技术治疗LS相关尿道狭窄,8例阴茎段尿道狭窄随访38月成功率100%,88例次全尿道狭窄随访64月成功率91%[7]。Asopa技术:从腹侧正中切开狭窄尿道,再纵行切开尿道板背侧,深达阴茎海绵体表面,向两侧分离尿道创建移植物受床,口腔黏膜镶嵌于尿道背侧后缝合尿道腹侧[41]。5.5.2.二期/多期尿道重建一期手术沿狭窄尿道做阴茎腹侧正中切口,彻底切除病变尿道板,将口腔黏膜固定在阴茎白膜上[1,41]。黏膜宽度以≥3.0cm为宜,使二期手术时新尿道管腔达到22~24F[45]。二期手术尿道卷管推荐在一期手术后6~12月进行[1],如果新建尿道板宽度不够,可以再取舌黏膜、口腔黏膜在尿道腹侧或背侧补片,肉膜覆盖欠充分时可以取睾丸鞘膜覆盖新尿道[45]。二期尿道重建的成功率约为72~82%[1],最常见的并发症有远端尿道裂开、尿道皮肤瘘、再狭窄,再狭窄发生率为0~18%[45]。Kulkarni等[7]采用口腔黏膜二期尿道成形术治疗LS尿道狭窄15例,随访46月,成功11例(73%)。事实上,由于移植组织愈合不理想,可能需要对移植床进行二次或多次翻修,翻修比例高达6.7%~59%,传统术语“二期尿道成形术”并不准确,使用“多期尿道成形术”更为恰当;因此,有必要与拟行二期尿道重建的患者详细沟通,告知他们有可能需要施行多次手术,特别是长段尿道狭窄、次全尿道狭窄患者,同时告知他们常见并发症[41,45]。5.6.会阴尿道造口术(Perineal urethrostomy, PU)一期尿道成形术只是借助口腔黏膜扩大了尿道管腔,病变的尿道并没有切除,复发的风险依然存在;二期/多期尿道成形术虽然切除了病变尿道,仍有较高的复发率和翻修率;因此,作为尿道狭窄的终极治疗,PU越来越受到医生和患者的青睐。Fuchs等[46]分析单中心复杂尿道重建资料发现,PU的比例从2008年的4.3%稳步上升的2017年的38.7%,其中1/4的患者为LS;2008年所有LS患者全部采用口腔黏膜尿道成形术,近3年半数LS采取PU治疗,2016年PU的比例高达58.3%。Verla[47]注意到在接受PU治疗的患者中,50%是医生主张的,33%的患者是担心尿道重建并发症的风险、或为了避免持续带膀胱造瘘管而自愿选择的;在拟施二期/多期尿道重建患者中,54%的患者对一期手术后尿道造口排尿状态感到满意,从而不愿意接受后期手术。Barbagli[48]对PU患者的生活质量进行评估和满意度调查发现,满意或非常满意率合计达97%,73%的患者在完成一期手术后对尿道造口后感觉满意,拒绝进行二期尿道成形术。PU适用于老年、有严重心血管等合并症、狭窄尿道较长、尿道板瘢痕化严重、多次手术失败、以及不愿意接受尿道重建的患者[7,41,46-48]。PU的成功率为72~100%[1],约30%的患者在长期随访中需要翻修[47],Myers[49]认为保留尿道海绵体内纵向血流可降低PU术后狭窄率,推荐采用非离断尿道、保留背侧尿道板的Blandy技术进行PU手术。5.7.药物治疗尿道狭窄Potts[50]报道尿道内给药治疗28例LS尿道狭窄,借助棉棒、尿管、尿道探子将0.05%氯倍他索软膏置入尿道口和狭窄的尿道,每日2次,持续治疗2~3月后,根据病情逐渐减少用药频次。平均随访24.8月,尿道口狭窄10例,2例失败,成功率80%;阴茎悬垂段尿道(Pendulous urethra)狭窄12例,平均狭窄长度8.0cm,失败1例,成功率92%;球部尿道(Bulbar urethra)狭窄7例,平均狭窄长度15.7cm,成功率100%;3例失败患者继续尿道扩张治疗。作者认为单靠机械手段或手术不足以治愈尿道LS,氯倍他索应作为尿道LS首选的一线局部治疗,推荐尿道成形和PU术后复发患者也采用此方法治疗。该研究为LS相关尿道狭窄提供了一种潜在的手术替代治疗方法,结果着实令人鼓舞;但病例数量少、随访时间短,反复尿道操作可能影响患者生活质量,甚至加重尿道狭窄,远期疗效有待观察。推荐意见:1.疾病名称采用硬化性苔藓(LS),不建议再使用闭塞性干燥性龟头炎(BXO)。2.早期患者应使用皮质类固醇激素局部短期治疗。3.局限于包皮或龟头的LS,药物治疗无效时可以行包皮环切术。4.龟头顽固性LS,推荐龟头重建手术。5.单纯尿道口狭窄可行尿道外口切开术;尿道狭窄应根据病情选择尿道成形术或会阴尿道造口术。尿道重建的材料首选口腔黏膜和舌黏膜,不宜使用生殖器皮肤。6.LS患者需长期随访,以评估是否癌变。参考文献1.StewartL, McCammonK, MetroM, et al.SIU/ICUD Consultationon urethral strictures: anterior urethra—lichen sclerosus.Urology, 2014,83(3 suppl):S27-S302.Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS,et al.British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. Br J Dermatol, 2018, 178(4):839-8533.Kirtschig G, Becker K, Günthert A, et al. Evidence-based (S3) guideline on (anogenital) lichensclerosus.J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015, 29(10):e1-434.HasegawaM,IshikawaO,AsanoY, et al. Diagnostic criteria, severity classification and guidelines of lichen sclerosus et atrophicus. J Dermatol, 2018, 45:891-897.5.Fergus KB, Lee AW, BaradaranN, et al.Pathophysiology, clinicalmanifestations, and treatment oflichen sclerosus: asystematicreview. Urology, 2020, 135:11-19.6.NguyenATM, HollandAJA. Balanitis xerotica obliterans: an update for clinicians. Eur J Pediatr, 2020, 179(1):9-16.7.Kulkarni S, Barbagli G, Kirpekar D,et al.Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra,surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients. Eur Urol, 2009, 55(4): 945-9568.KantereD,Alvergren G,Gillstedt M,et al. Clinical features, complications and autoimmunity in male lichen sclerosus. Acta Derm Venereol,2017; 97(3): 365–3699.Bunker CB. EDF lichen sclerosus guideline. J Eur Acad Dermatol Venereol,2017, 31(2):e97-e98.10.Edmonds EVJ,Hunt S,Hawkins D,et al. Clinical parameters in male genital lichen sclerosus:a case series of 329 patients.J Eur Acad Dermatol Venereol.2012, 26(6):730-73711.Kiss A1, Király L,Kutasy B,et al. High incidence ofbalanitis xerotica obliterans in boys with phimosis: prospective 10-Year Study. Pediatr Dermatol,2005, 22(4):305-30812.Depasquale I, Park AJ, BrackaA. The treatment of balanitisxerotica obliterans. BJU Int,2000, 86(4):459-46513.Riddell L,Edwards A,Sherrard J.Clinical features of lichen sclerosus in men attending a department of genitourinary medicine. Sex Transm Infect, 2000, 76(4):311-31314.Palminteri E,Berdondini E,Verze P,et al. Contemporaryurethral stricturecharacteristicsin thedevelopedworld.Urology, 2013, 81(1):191-19715.Barbagli G, Mirri F, Gallucci M,et al. Histological evidence of urethral involvement in male patients with genital lichen sclerosus: a preliminary report.J Urol,2011,185(6):2171-217616.Liu JS,Walker K,Stein D,et al.Lichen sclerosus and isolated bulbar urethral stricture disease. J Urol,2014,192(3):775-77917.LazzeriM, SansaloneS, Guazzoni G,et al. Incidence, causes, and complications of urethral stricture disease. Eur Urol Suppl, 2016, 15: 2-618.KulkarniSB, JoshiPM, VenkatesanK. Management of panurethral stricture disease in India. J Urol, 2012, 188(3):824-83019.Barbagli G, Palminteri E,Mirri F,et al. Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus:a multicenter survey. J Urol, 2006,175(4):1359-136320.KravvasG, ShimTN, DoironPR, et al. The diagnosis and management of male genital lichensclerosus: a retrospective review of 301 patients.21.PhilippouP, ShabbirM, RalphDJ,et al. Genital lichen sclerosus/balanitis xeroticaobliterans in men with penile carcinoma:a critical analysis. BJU Int,2013, 111(6):970-97622.Guo HL, Peng XF, Jin CR,et al. Lichen sclerosus accompanied byurethral squamous cell carcinoma:aretrospective study from aurethral referral center. Am J Mens Health, 2018, 12(5): 1692–169923.FistarolSK, ItinPH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol, 2013,14(1): 27–4724.WessellsH, AngermeierKW,ElliottSP, et al.Male urethral stricture: AUA guideline201625.Kiss A,Csontai A,Pirót L,et al.The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol,2001, 165(1):219-220.26.Vincent MV, Mackinnon E.The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creams. J Pediatr Surg,2005, 40(4):709-712.27.FolaranmiSE, CorbettHJ, LostyPD. Does application of topical steroids for lichen sclerosus (balanitis xeroticaobliterans) affect the rate of circumcision? A systematic review. J Pediatr Surg,2018, 53:2225-2227.28.Hengge UR1,Krause W,Hofmann H,et al.Multicentre, phase II trial on the safety and efficacy of topical tacrolimus ointment for the treatment of lichen sclerosus.Br J Dermatol, 2006, 155(5):1021-1028.29.Ioannides D, ApallaZ,SotiriouE,et al. Acitretin for severe lichen sclerosus of male genitalia: a randomized, placebo controlled study. J Urol. 2010, 183:1395-1399.30.GreenPA, BethellGS, WilkinsonDJ,et al. Surgical management of genitourinary lichen sclerosus et atrophicus in boys in England: A 10-year review of practices and outcomes. J Pediatr Urol,2019, 15(1):45.e1-45.e5 31.BeckerK. Lichen sclerosus in boys. Dtsch Arztebl Int, 2011, 108(4):53–58.32.EbertAK, RoschWH, VogtT. Safety and tolerability of adjuvant topical tacrolimus treatment in boys with lichen sclerosus: A prospective phase 2 study. Eur Urol, 2008, 54(4):932-937.33.GaraffaG, Shabbir M, Christopher N,et al. The surgical management of lichen sclerosus of the glans penis:our experience and review of the literature.J Sex Med2011, 8:1246–1253.34.BeamerM,AnguloAC,CapielL, et al. The buccal belt: a buccal mucosal graft subcoronal resurfacingfor recurrent penile adhesions in patients with lichen sclerosus.Int Urol Nephrol, 2020,35.DielubanzaEJ, HanJS, GonzalezCM. Distal urethroplasty for fossa navicularis and meatal strictures. Transl Androl Urol, 2014, 3(2):163-169.36.MaloneP. A new technique for meatal stenosis in patientswith lichen sclerosus. J Urol 2004;172:949-52.37.Steffens JA, Anheuser P, Treiyer AE, et al. Plasticmeatotomy for pure meatal stenosis in patients with lichensclerosus. BJU Int 2010;105:568-72.38.TreiyerA, AnheuserP, ReischB,et al.Treatment of urethral meatus stenosis due to balanitis xerotic obliterans: Long-term results using the meatoplasty of Malone. Actas Urol Esp. 2011, 35:494-498.39.MoreyAF, Lin HC, DeRosa CA, et al. Fossa navicularisreconstruction: impact of stricture length on outcomes andassessment of extended meatotomy (first stage Johanson)maneuver. J Urol,2007, 177:184-187.40.徐月敏. 次全尿道狭窄的外科治疗. 现代泌尿外科杂志, 2013, 18:215-217.41.PalminteriE, BrandesSB, DjordjevicM. Urethral reconstruction in lichen sclerosus.Curr Opin Urol,2012, 22:478–483.42.Xu YM, Li C, Xie H, et al. Intermediate-term outcomes and complications of longsegment urethroplasty with lingual mucosa grafts.J Urol, 2017, 198:401-406.43.WarnerJN, TraceyJM,ZhumkhawalaAA,et al. Penile inversion through a penoscrotal incision forthe treatment of penile urethral strictures. Investig Clin Urol, 2016, 57:135-140. 44.Kulkarni S,Joshi P, Surana S, et al. Management of panurethral strictures. Afri J Urol, 2016, 22:33-39.45.MoriRL, AngermeierKW.Staged urethroplasty in the management of complex anteriorurethral stricture disease. Transl Androl Urol, 2015, 4(1):29-34.46.FuchsJS, Shakir N, McKibben MJ, et al. Changing trends in reconstruction of complex anterior urethral strictures: from skin flap toperineal urethrostomy. Urology.2018,122:169–173.47.VerlaW,OosterlinckW,WaterloosM,et al. Perineal urethrostomy for complicated anterior urethral strictures: Indications and patient's choice. An analysis at a single institution. Urology, 2020,138:160–165.48.BarbagliG, De Angelis M, Romano G, et al. Clinical outcomeand quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease. J Urol,2009,182:548–557.49.Myers JB, Porten SP, McAninch JW,et al. The outcomes of perineal urethrostomy with preservation of the dorsal urethral plate and urethral blood supply. Urology, 2011,77:1223–1227.50.PottsBA,BelsanteMJ, PetersonAC. Intraurethral steroids are a safe and effective treatment for stricture disease in patients with biopsy proven lichen sclerosus. J Urol, 2016,195:1790-1796.2020年05月02日 7344 0 1
-
李奇孟主任医师 瑞安市人民医院 泌尿外科 膀胱造瘘管:连接膀胱和体表的管道,一般通过穿刺或手术形成,在小腹部。更换时间:原则上每月更换1次,要及时更换。时间过长,膀胱侧的造瘘管容易长结石而导致拔管困难等情况;如果为特殊材质的管道可以留置较长时间,则不宜超过医生告知的时间范围。注意事项:1、管道妥善固定,不要牵拉、扭曲、打折,注意引流情况;如果长时间无液体流出,或者流出的液体变红、变浑浊,多饮水没有好转,需要就诊。2、不论平躺或是站立,引流袋的位置要低于臀部,否则容易引起尿液逆流。3、一旦出现管道脱落,必须携带管道,马上就诊,如果脱落超过4小时,重新插回去的机会就很少。4、一般在尿道部位存在异常时才考虑膀胱造瘘,如果重新出现尿道排尿或尿道口滴尿,可能存在造瘘管堵塞或影响尿道病变恢复,此时不可“自喜”,需及时咨询医生。2020年03月21日 11940 0 0
-
2020年03月21日 7221 0 1
-
高宏伟副主任医师 天津医科大学第二医院 尿石症治疗中心 输尿管插管是泌尿外科常用的治疗手段,常见于以下几种情况:1、各种原因导致的输尿管梗阻,如输尿管结石、肿瘤等引起的输尿管梗阻,尤其是孤立肾或伴有泌尿系感染发热的患者,或者妊娠患者由于输尿管结石或增大的子宫压迫引起的肾积水和肾绞痛。还有一些患者是由于输尿管外的肿瘤压迫或腹膜后纤维化引起的输尿管不通畅,需定期更换输尿管支架管。2、由于手术需要,提前进行输尿管被动扩张,常见于输尿管软镜取石手术前,进行输尿管置管,起到扩张输尿管的目的。3、还有一些插管是为了预防手术中出现的损伤,提前需要进行输尿管置管以做标记,起到保护输尿管的作用,这种情况常见于妇科手术,如子宫全切手术前,尤其是伴有子宫内膜异位症、盆腔炎的患者。输尿管插管常用的方法有盲插法、X线监测下插管和超声监测下插管。1、所谓盲查法,是在没有X线或超声监视下,进行输尿管插管,这种操作对设备要求低,但安全性差,不好判定导丝或支架管是否到位。2、X线监测下插管能够监视导丝和或支架管的位置,但患者会接受少量的X线辐射,而且不能准确判定导丝或支架管是否穿孔。3、超声监测下插管是最安全有效的方法,在插管之前,可以对患者泌尿系进行整体检查,提前评估评估插管的难易程度,并可以实时监控导丝和支架管是否到位,没有辐射,对于术者和患者来讲,都是安全的。在进行输尿管插管过程中常见的问题1、尿道狭窄,镜体不能顺利进镜进入膀胱。可依据尿道狭窄的程度,将膀胱镜换成输尿管镜,如若还不能顺利进镜,则需进行尿道扩张。不要强行进行暴力插管,以免造成尿道损伤。2、输尿管口寻找困难。输尿管开口寻找困难原因如下:(1)、异位输尿管开口,如先天性的输尿管开口异位,输尿管膀胱再植术后,腺性膀胱炎等;(2)、输尿管下段结石刺激导致的输尿管开口及膀胱三角区粘膜水肿明显,或膀胱外肿物压迫,导致输尿管开口异位。遇到这种情况,需要耐心寻找开口,输尿管开口略隆起,可以用导丝进行“探路”,但注意不要用蛮力去尝试插管,这样,可以使膀胱粘膜水肿加重,或造成出血,使寻找膀胱开口更加困难。也可以在超声引导下寻找输尿管开口,这需要超声操作者和插管操作者密切合作。3、输尿管插管困难。这种情况主要是由于输尿管狭窄、迂曲或结石梗阻严重导致。可以尝试在超声监视下看导丝前进的方向,以免暴力插管造成输尿管穿孔,助手可以在肋下向上推肾脏,改善输尿管迂曲情况,也可以将输尿管镜进入到输尿管中,观察输尿管情况。有时,可以观察到导丝已经进入到肾盂,在进行双J推入过程中,会出现阻力,导管打折,这主要是由于狭窄段阻力大,双J管相对粗,不能顺利通过狭窄段所致。解决办法:尝试膀胱镜下进行推管;也可以更换更细的双J管尝试。4、血尿。在感染明显的患者中常见,其次是插管过程中操作太暴力,造成膀胱、输尿管、肾脏的损伤引起。所以,插管操作过程中,应避免急躁心理,耐心操作,沿着正常的输尿管管腔进镜、置入导丝和双J管,遇到阻力后,暂停操作,分析原因,找到适当的方法插管。进行输尿管插管治疗后患者注意事项1、体内保留支架管患者往往出现血尿、排尿时腰疼、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。需要嘱咐患者避免剧烈活动,多饮水,减少输尿管支架管引起的血尿,保持支架管通畅。排尿时腰疼主要是由于尿液返流引起肾盂内压力增加造成的,告知患者不能用力排尿,膀胱内不能憋太多尿液。若有明显的膀胱刺激症状,可以让患者少活动,或者口服药物缓解。2、对于结石体质的患者,体内留置双J管时,还要预防支架管表面结石形成,除了多饮水之外,可以服用枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)进行更好预防,(存在泌尿系感染的患者除外)。3、定期进行复查。如长时间留置输尿管支架管,患者需定期复查泌尿系彩超,观察肾积水情况、双J管位置及支架管表面钙盐形成情况。2020年03月09日 2872 0 1
-
易晓明主治医师 东部战区总医院 泌尿外科 疫情期间输尿管支架的管理输尿管支架由于末端像英文字母“J”,又叫双“J”管、D-J管,又由于每端形似猪尾巴,也叫双猪尾巴管,在泌尿外科手术中应用极为广泛,适用于肾结石、输尿管结石、肾积水、肾移植、肾及输尿管良性肿瘤等上尿路手术以及碎石机碎石、输尿管狭窄的扩张等治疗过程中,植入后能起至引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用。 带管期间的管理措施: 1.合理搭配膳食,少吃草酸钙富的食物,如菠菜、脓茶等,少馀含糖饮料,少食过量动物性蛋白质,如内脏、浓汤等; 2.避免憋尿,除抗返流支架外,临床上大多数支架具有双向引流作用,使输尿管的抗返流机制消失,从而导致尿流反流,有尿意时应及时排尿; 3.多饮水,每天饮水量2500-3000 ml,每天尿量维持在1500ml以上,起到内冲洗作用,减少感染及结石的发生; 4.避免剧烈活动,切勿快速弯腰或蹲起,从而减少输尿管支架移位,减少支架对肾脏、膀胱等器管损伤后引发出血; 5.及时治疗感染,由于输尿管支架属于异物,较容易引泌尿系统感染,一旦发生在医生指导下合理应用抗生素,必要时提前拔除尿管支架;6.预防结石形成,在输尿管支架表面极易形成结石,除多饮水、合理引食外,要注意控制基础疾病,如高尿酸患者,可以口服别嘌呤醇、非布司他等控制尿酸,对于长期置管可极易形成结石的患者可以应用枸橼酸氢钾钠(友来特)、枸橼酸氢钾、枸橼酸合剂及碳酸氢钠等药物来碱化尿液,预防结石的形成;7.减少膀胱刺激症状,部分支架会刺激膀胱三角区,引起不适,大部分可以通过多饮水及深呼吸来减轻症状,对于症状明显者可以口服解痉药物,如托特罗定(舍尼亭)、索利那新(卫喜康)等。 输尿管支架一般在体内置入时长2周至12个月不等,但在这次突如其来的疫情中,生活及医疗秩序失常,部分支架由于各种原因不能够及时拔除,在疫情期间输尿管支架的该如何进行特殊处理呢?首先应尽量联系置管医生或医院,根据置管医生或医院的意见来调整处理方案;如果无法联系到置管医生或医院,输尿管支架又到了医嘱要求的拔管时间,怎么办?目前国内普通支架可置入时间一般是3个月,所以超过医嘱拔管时间,但没有到3个月的,一般问题都不大,对于特殊支架,比如温控支架、抗肿瘤支架、金属支架等,这个时间是6-12个月。如果超过可置入时间怎么办呢?这个就像保质期一样,超过保质期,不是说就一定会出问题,短时期内是不会有大问题的,但是应该更严格参照上述带管期间的管理措施来执行,特别是要加强预防感染及结石形成,更注意多饮水,同时应用枸橼酸氢钾钠(友来特)、枸橼酸氢钾等来预防结石形成,减少疫情结束后的拔管难度。当然这些措施都是疫情期间不得已的特殊处理方案,如果能拔除输尿管支架,应当按医嘱尽早拔管。2020年03月08日 2232 0 1
-
徐锋副主任医师 东部战区总医院 泌尿外科 输尿管支架管广泛应用于泌尿外科手术中,如输尿管镜检查、ESWL及尿路结石的辅助治疗、肾积水、各类输尿管狭窄及梗阻等的治疗,其作用主要有内引流、内支架、扩张输尿管等,理想的输尿管支架需具有良好的可操作性、引流效果好、X线下可视、组织相容性好、在尿液中性质稳定、抗返流、抗腐蚀、抗菌、抗结石垢和价格适中等。随着科技的进步,尽管输尿管支架管的材料、工艺及形状不断改进,但作为异物仍不可避免地成为结石的核心,从而管壁结石形成导致拔管困难,甚至需要手术治疗(如体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石、经皮肾镜等),明显增加的患者的痛苦及住院费用。 临床发现在感染性和非感染性的尿液中均可形成管周结石,由于输尿管的蠕动抑制了输尿管内段支架管周结晶形成,结石垢多出现在支架管两端和侧孔处,尤其以膀胱段明显。目前认为留置时间、结石病史、细菌感染和支架管材质是影响支架管结石垢形成的重要因素,其中留置时间最重要,有文献报道<6周、6~12周和>12周的管周结石垢形成率分别为9.2%、47.5%和76.3%。因此输尿管支架管附壁结石的预防极为重要,笔者认为预防输尿管支架管附壁结石形成的方法有以下几点: 1.尽量选择质量较好、组织相容性较好的支架,缩短支架管留置时间; 2.酌情多饮水,推荐每天的液体摄人量在2.5~3.0L以上,使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上; 3.控制泌尿系感染,根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。 4.服用枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)可提高尿液的枸橼酸水平,抑制包括含钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石等多种结石的形成,减少输尿管支架管表面结石的发生率。枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)饭后服用,2.5-5g/d(早、晚各1匙或晚上2匙),尿液pH值应控制在6.2-6.8之间,可以根据晨尿的pH值调整当日的用药剂量。如果尿液PH值6.8,则建议当日停用一天。2020年03月07日 3578 0 1
-
宋鲁杰主任医师 上海市第六人民医院 泌尿外科 当前,新型冠状病毒肆虐祖国大地,大家都经历了一个不同寻常的春节假期,在这样的特殊时期,请大家牢记,医院是最危险的地方,万不得已,请暂时不要轻易来医院就诊。作为一名专注于修复重建泌尿外科的医生,致力于解除各位尿道狭窄病友的痛苦,我深切地体会到各位病友的焦虑与不安,当下究竟该如何是好?且听我的建议。1.等待手术的患者1.1有膀胱造瘘管:各种原因导致的尿道狭窄患者,有时候需要等待一段时间,让狭窄段尿道获得足够的休息,组织趋于稳定,再择期进行尿道修复重建手术,通常这时候患者已经带有膀胱造瘘管,在疫情期间,建议大家延长等待手术的时间,更换膀胱造管的时间间隔可以4-6周,换管可在离家最近的医院进行,只要有泌尿外科的医院,都能胜任更换膀胱造瘘管的操作。延长等待时间,并不影响病情,反而可能会提高手术的安全性。1.2无膀胱造瘘管: 明确尿道狭窄的患者,存在排尿细,尿流缓慢的情况,甚至有些患者无法排空膀胱内的尿液。这种情况要自己加以判断,如果排尿后小腹仍有明显涨感说明有较多残余尿,建议就近医院进行B超检查,如有较多残余尿,可以行膀胱造瘘,尿流改道,达到保护膀胱及肾脏功能的目的。有了膀胱造瘘,就可以按1.1 的建议。对于尿道狭窄不严重,仅有尿流变细,无残余尿或仅有少量残余尿的患者,可以推迟尿道修复重建手术一段时间,待疫情过后,尽早手术。1.3膀胱造瘘管的自我管理:对于带膀胱造瘘管超过2周的患者,通常不需要纱布包扎造瘘部位,可以淋浴洗澡(包括沐浴液),保持造瘘周围区域的清洁很重要。期间要多饮水,可以避免或减少导管相关的结石形成;有些患者带膀胱造瘘管期间会出现尿急或小腹部不适的情况,这是膀胱痉挛的表现,如无青光眼或严重便秘,可以口服抑制膀胱痉挛的药物,如托特罗定、索利那新等(可就近医院开药)。携带膀胱造瘘管期间,在病情允许及妥善固定造瘘管的情况下,可以下床进行适量的活动,从而减少长期卧床的不适。2.尿道狭窄术后恢复中的患者2.1关于术后用药:多数出院的病人,一般不需要静脉输液,而仅需口否抗生素预防感染即可,口服抗生素通常使用至导尿管拔除后。2.2导尿管管理:患者术后往往需要留置导尿管2-4周的时间,这期间需多饮水(每天2000-3000毫升)保持尿液清澈,导尿管通畅;留置导尿的患者,尤其是接受了尿道修复重建手术的患者,尿道会有分泌物产生,应尽可能让这些尿道分泌物排出,可以采用纱布从会阴部向阴茎头缓慢轻柔的将这些尿道分泌物挤出,避免分泌物长期潴留导致感染的发生。2.3伤口的管理:出院以后,伤口要保持清洁,干燥,可以每天自行用碘伏棉球擦拭,消毒灭菌;对于阴茎段尿道,需要进行加压包扎的伤口,可以根据医生的建议自行采用弹力绷带加压包扎,保持松紧适度;对于渗出的血迹及分泌物,可以用生理盐水棉球擦掉,保持伤口及尿道口周围的清洁。对于后尿道修复患者,会阴部伤口术后十天左右,可以在手术医生的建议下进行温盐水的坐浴,具体方法是:每天用3%高渗温盐水坐浴伤口10-15分钟,有消炎消肿的功效(高渗温盐水制备方法:1000ml温开水加入食盐30g ,搅拌均匀制备)。2.4口腔黏膜取材部位的处理:对于取口腔舌黏膜、颊黏膜及唇黏膜尿道重建的患者,口腔取材部位往往需要2周左右的时间康复,这期间可以用漱口水勤漱口,不要吃过热、辛辣的食物。如疼痛较重,可以自行用冰生理盐水多次漱口。2.5关于拔管操作和流程:尿道修复重建术后导尿管一般留置2-4周,具体时间应征求手术医生的建议。拔导尿管可以在就近医院泌尿外科进行,拔除导尿管后,可以自行排尿(如有膀胱造瘘管,需要封闭膀胱造瘘管,建议封闭位置在引流袋的透明管道部分,不要直接夹在造瘘管上,以免损伤造瘘管的水囊,导致拔管困难)。通常不建议在拔除导尿管同时拔除膀胱造瘘管,我们的做法一般是在导尿管拔除1-2周,如果各种检查均证实尿道通畅,可以考虑拔除膀胱造瘘管(拔造瘘管前务必联系手术医生!)2.6关于术后紧急情况的处理:通常尿道修复术后,患者院外康复是非常安全的。但以下情况需要联系手术医生或就近急诊就诊获得帮助。(1)伤口大量渗血或阴囊形成巨大血肿;(2)高热,多日不退,或伴有寒战,心慌,胸闷,神志异常等不适表现;(3)导尿管自行脱出;(4)导尿管及造瘘管均不能引流出尿液,同时膀胱区胀痛(对于同时留置导尿管及造瘘管的患者,只要有一根导管有尿液流出即可)。3.尿道狭窄术后随访中的患者3.1排尿:尿道狭窄术后,对排尿情况需要进行规律的随访,简单来讲,应关注自己的尿流和尿线情况,如感觉排尿明显较术后早期变细,尿流分叉,排尿不尽等,应及时和手术医生联系,比较方便的方法是将自己排尿时的尿流用手机录下来,发给手术医生,以便医生了解你的真实排尿情况。3.2性功能康复:很多骨盆骨折后尿道损伤的患者朋友比较关心术后性功能康复的情况。首先大家要理解骨盆骨折后尿道损伤患者往往伴随性功能障碍,很多患者的性功能最终不能完全恢复到受伤前的状态,而且这种恢复需要时间,通常在半年到一年的时间。期间可以通过药物,负压吸引等方式治疗,如果最终恢复不满意可以考虑阴茎假体植入手术。这方面的具体问题可以进一步跟手术医生讨论制定合理的方案。突如其来的新型冠状病毒,让我们陷入了一场没有硝烟的战争,我们每个人都不能袖手旁观。合理调整自己的治疗计划,避免来医院就诊导致交叉感染和疾病传播的风险,既是保护自己,也是保护他人。请记住,我们医务工作者,永远和你在一起!2020年02月24日 3577 2 24
-
王小榕副主任医师 北京妇产医院 产科 这是一个并不常见的案例。晚上忙完门诊,收到微信消息,之前诊治过的一位尿潴留患者告诉我:今天上午终于拔掉导尿管了,排尿一切正常,B超复查显示排尿后无残余尿液。看到这个消息,不禁回想起前两周为她治疗的情景。孕期尿潴留并不常见,还记得她第一次来看我门诊时,是带着尿管来的,瘦瘦小小的个子,肚子却胀得鼓鼓的。那天问诊人特别多,我无意间在看诊间隙注意到这位瘦小的孕妈坐在椅子上,看起来很不舒服的样子,但等号期间一直默默坐在椅子上,没有任何的怨言,时间估算大概过了将近三个小时,终于叫到了她的号。她是一位孕12周的妈妈,患有子宫肌腺症,在孕8周时,出现尿频、尿急症状,尿检检出炎症,看泌尿科开了三天的<磷霉素氨丁三醇散>复查,尿检正常。而三天后,尿频、尿急症状减轻,却不能正常排尿了,复查B超存尿1100毫升,怀疑尿潴留的症状发生,导尿1500毫升,去掉尿管后,回家大量饮水可自行排尿,但再次复查依旧存尿1500毫升,为此带上尿管。可好景不长,她再次出现绷紧感觉,尿不出,尿管流尿也不多,用力尿后出现血丝。她跟我说:我现在有尿也没感觉,排尿也没有感觉,一直插着导尿管,实在是太痛苦了,自己在家人面前也感到十分尴尬,希望可以早点拔掉尿管。尿潴留是什么?尿潴留是什么呢?简单地说,是膀胱内有尿不能排出,轻度的是排尿困难,往往要用力增加腹压才能排出;重则一滴尿也排不出、膀胱胀大,甚至膀胱破裂……之前我有文章中提到过尿潴留,大家可以查看我以前的文章生完孩子排尿困难?注意,可能发生尿潴留相信大多朋友都有过憋尿的经历,想尿却无法排尿让人抓狂。怀孕期间其实很容易出现尿不尽、尿频等情况,一般可以自行恢复,但是有的问题例如尿潴留可能需要医生的干预治疗了。了解情况后,采用筋膜手法为她进行了第一次的治疗。治疗后,这位孕妈妈当即反馈说:感觉很舒服,好像肚子变小了,憋尿的时候也有感觉了。我建议可以撤掉尿管,尝试自行排尿,但她似乎还没有忘记第一次排尿困难的痛苦经历。在经历第二次治疗后,终于迎来了拔掉尿管,排尿顺畅的好消息。为什么孕期会发生尿潴留?孕期出现尿潴留的原因医学上并不是很明确。在孕期患尿潴留的孕妈妈们一般会伴随其他的问题,像这位12周的孕妈,她本身患有子宫肌腺症,子宫与膀胱的筋膜是密切联系在一起的。在怀孕过程中,随着子宫的逐渐增大,子宫肌腺症加重了子宫的张力,经筋膜传导从而也导致膀胱平滑肌肌肉收缩受损,导致排尿困难,产生尿潴留。另外,子宫不断增大压迫膀胱,也会导致膀胱颈和尿道角度改变,尿道受压,出现排尿困难的症状,所以就会导致尿潴留。尿潴留对孕妇的危害很多,早孕期患有尿潴留以后,一定要到医院进行治疗,采用合适的方法进行排尿,这样症状就能得到缓解。患有尿潴留的孕妈妈应该怎么做?首先,在孕早期时孕妇一定要多喝水,增加尿液帮助排尿,或是用温水清洗尿道周围,通过听到流水声来诱导排尿。其次,孕妈妈们也可以给腹部放一个热水袋,刺激膀胱收缩,帮助排尿,使用这些方法可以帮助减轻病情,缓解痛苦,让你不再那么难受。最后,患有尿潴留以后,孕妈妈们也不要过于担心,一定要调整好自己的心情。不要总是担心病情,过度的紧张只会加重病情。只要把尿排出来,身体也就能恢复。警惕产后尿潴留孕期尿潴留的发生并不常见,尿潴留一般多发生于产后。例如顺产的妈妈,阴道分娩后,可能由于会阴侧切的原因,切口疼痛,周围局部肌肉产生痉挛、瘢痕,盆底的高张性发生改变,容易产生尿潴留;对于剖宫产的妈妈,在剖宫产时,通常会插入导尿管引起尿道损伤,产妇惧怕疼痛而不敢排尿,而导致了尿潴留的发生。剖宫产伤口,可能会导致腹压下降,无力排尿;一般情况下,医生们会鼓励妈妈们在顺产后4小时内就要自行解小便。但很多妈妈们因为伤口的疼痛难忍,总是不遵循医嘱,能忍则忍,不排尿。如果妈妈们在3-4小时内没有及时解小便的话,积攒尿液将会达到甚至超过500毫升,膀胱过度胀大,加之会阴部的疼痛,阻碍尿道,排尿将会越来越困难,进入恶性循环的状况。了解清楚这一点,在这里要提醒各位准妈妈生产完后,一定要好好配合医生和护士。哪怕每次只有一点点,也要及时排尿,这样才会防止膀胱过大,导致更痛苦的尿潴留的发生。如果有出现不能正常地将尿液排出,并且膀胱还有饱涨的感觉情况时,那么,就可能已经患上尿潴留了,一定要及时寻求医生的干预。2020年02月12日 7201 0 0
尿路梗阻相关科普号
丁翔医生的科普号
丁翔 主任医师
苏州大学附属第一医院
泌尿外科
1914粉丝49.3万阅读
陶章医生的科普号
陶章 副主任医师
盐城市第三人民医院
呼吸内科
1291粉丝722.3万阅读
撒应龙医生的科普号
撒应龙 主任医师
上海市第六人民医院
泌尿外科
3053粉丝6.9万阅读