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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。1、行为技巧（1）习惯训练：习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤清洁、干燥。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。（2）延时排尿：对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3～4h的排尿间期，无尿失禁发生。2、排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。3、反射性排尿训练在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。反射性排尿应用范围有限，仅适用于一些特殊病例，其前提是：逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，且收缩时压力在安全范围，收缩时间足够，无尿失禁。如在排尿时膀胱内压力明显增加，超过40cmH2O时间过长，须配合药物降低逼尿肌张力或弃用该方法。（1）适应证：适用于脊髓损伤患者，需要患者手功能允许或照顾者愿意参与训练，以维持和改善反射性排尿。（2）禁忌证：逼尿肌收缩不良；引发非协调性排尿，膀胱内压力长时间高于40cmH2O；膀胱-输尿管反流；膀胱容量过小，复发性尿路感染持续存在。4、代偿性排尿训练Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液。（1）适应证：用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。（2）禁忌证：括约肌反射亢进；逼尿肌括约肌失协调；膀胱出口梗阻；膀胱-输尿管反流；颅内高压；尿道异常；患心律失常或心功能不全不适合行屏气动作者。5、肛门牵张训练肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式。适用盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱。适应证和禁忌证同上述第3和第4两种排尿训练方法。6、盆底肌训练指患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。2019年11月29日
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2017年04月22日7313
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姚海军副主任医师 上海第九人民医院 泌尿外科 尿道狭窄患者在术后6个月内最容易发生再狭窄，而1年后复发的可能性明显下降。为此，对于尿道狭窄尿道重建手术后的患者进行随访尤为必要。平时观察尿流变化非常重要，一旦出现尿线变细，往往提示尿道狭窄已到一定程度，需要尽快处理。不要等到尿线细已非常严重再来医院，这时简单的处理可能已无济于事，而往往需要再次手术了。为此我们对于尿道狭窄的患者建议定期复查，定期复查可以让大夫了解你的排尿是否通畅、有无尿失禁、有无性功能障碍、有无泌尿系结石、有无感染等等，以便及时处理，避免耽误病情和延误治疗。一、术后4周拔除导尿管，同时做尿道造影，并更换膀胱造瘘管。拔除导尿管后（仍留置膀胱造瘘管状态），有些患者自行排尿会出现一些不适一般为造瘘管引起，具体常见不适有以下：1）尿频、尿急拔管后自行排尿时小便次数较多，尿完之后还想尿；有时还存在尿憋不住、尿急等情况。这都属于是正常现象，可能为尿道重建手术后长期将导尿管和膀胱造瘘管处于开放状态，导致拔管后膀胱部分回缩，但随着拔管时间的延长，会逐步缓解。但有些拔除造瘘管后症状才会消失，这可能是多为造瘘管刺激所致，有时可适当应用M受体阻滞剂来缓解症状。2）排尿之后疼痛夹闭造瘘管，自己排尿，尿到最后感尿道疼痛或下腹部疼痛。这种术后不适，属正常现象。多为造瘘管头刺激尿道内口和膀胱三角区所致。慢慢会缓解，拔除造瘘管后症状会消失。3）尿中血丝或血尿多为尿到最后，尿液中有少许血丝或淡红血尿。也为正常现象，拔除造瘘管后会缓解或消失。二、拔除导尿管4周后，如排尿通畅，可行尿道造影或膀胱镜检查，如尿道通畅，可以拔除膀胱造瘘管。（需约膀胱镜，在手术室进行）。三、此后建议每4周门诊复查一次，并逐渐延长门诊复查间隔，最后每半年复查一次，长期进行。四、常规复查项目：尿流率+残余尿B超、尿常规、尿道造影和尿道镜膀胱镜，根据当时情况选择一项或多项。五、尿道扩张的选择：没有特殊情况，一般不建议选择尿道扩张。特殊患者为保障术后效果的情况下，仍需考虑尿道扩张。如果患者在扩张间隔期间尿线未变细，同时医生在进行尿道扩张时感觉狭窄段无明显收缩，则可以延长扩张间隔时间。本文系姚海军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月10日8315
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