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2019年08月21日 2431 0 0
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张祥主治医师 上海瑞金医院 泌尿外科 输尿管支架管,因其两端卷曲形似英语字母“J”而取名双J管,其具有支架扩张和内引流的双重作用。其主要适用于输尿管结石、肾结石、输尿管狭窄整形等治疗过程中,植入输尿管后可以起到引流尿液,防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用。但是体内留置双J管也可以出现一系列不适的症状,平时需要加以注意:1:身体内放置有双J管后,常会出现腰部的酸胀感(排尿时尤为明显),尿痛、小便出血以及排尿次数显著增加,这些症状均为体内留置双J管引起尿液返流和双J管刺激膀胱的反应,患者不需惊慌和担心。2:多饮水(保持每天的尿量在2000ml以上为佳)、多休息后,以上症状多数可以缓解3:体内放置双J管时,患者正常的工作和日常生活一般不会收到影响,但是应避免参加过多的体力劳动和尽量避免腰部的剧烈活动(如骑自行车、长跑、打篮球、踢足球等),过多的体力劳动和剧烈运动会加重小便出血以及腰部酸痛的症状。4:体内放置双J管时,尽量不要憋尿,即有小便就排出或定时规律排尿(每间隔2-3小时小便一次);此外,可适当口服消炎药、解痉药等;如果出现腰部剧烈疼痛且难以缓解,或者小便出血严重,有大量血块时,甚至出现发烧时,请及时到泌尿外科门诊就诊。5:患者要牢记身体内有双J管,严格按照医生的要求,一般在术后3-6周左右返院门诊复查后,根据情况考虑拔除双J管。双J管拔除后,小便出血、腰酸以及腰痛等症状便会消失。2018年12月23日 4350 3 5
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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 尿道是人体排泄尿液和精液的通道,在畅通无阻的情况下,排出的尿液呈直线状态,而且还应该具备排尿顺畅、不费力、尿线粗等特点,同时当外尿道有阻力或阻挡的时候,尿线有可能出现分叉现象。大家最关心的是“尿分叉”是否与前列腺炎、性功能减退、甚至尿道内肿瘤生长相关,为何反复治疗却难取得疗效。 所以在“尿分叉”诊治过程中首先要把原因先找到,“对症下药”,问题才能迎刃而解,所以治疗“尿分叉”还得先去找原因,分清“好”与“坏”。 一、正常情况下就有,属于生理性变化,不是病,也无需治疗 生理性“尿分叉”主要是由于前尿道(阴茎内的尿道)或尿道开口处临时阻塞所致,都是暂时性的,可自行改善,不要被一些广告、网络、电视误导为前列腺炎,费些金钱倒是小事,影响了正常的生活、工作,被扣上个“前列腺炎”的帽子就不该了。主要见于以下状态: 1.睡醒的第一泡尿分叉 一般男性很少在夜间睡眠的时候起来解小便,夜尿一般为0,所以早上睡醒的第一泡尿量会比较多,因此膀胱内压力较大,晨起尿排出时冲力较大,使尿道口形态暂时改变所致,且这样的情况多为偶发,与疾病无关,在增加腹压后(用力憋肚子、深吸气、咳嗽等)多会自行消失。2018年12月16日 11188 0 3
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2018年10月08日 15896 11 26
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刘开江主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 妇科肿瘤科 深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是指子宫内膜腺上皮和/或间质组织浸润盆腔脏器(如膀胱、输尿管、肾脏等)和/或腹膜后间隙至少达5mm。 泌尿系统内异症属于DIE范畴,而且临床非常常见。据统计,泌尿道子宫内膜异位症站所有内异症患者人数的0.3-12%左右。但一些研究表明,泌尿道内异症的发生率比统计数值高,尤其是伴发深部浸润型内异症的患者。Gabriel等人发现DIE患者中有19.5% 的患者伴有泌尿系统内异症。 为什么会有这么大的差异呢?可能与不同的学科统计研究有关。因为泌尿系统DIE涉及普外科、泌尿外科和妇科。纵观泌尿系DIE的历史发展,1917年Cullen(外科)首次报道了输尿管内异症,膀胱内异症在1921年由Judd首次报道,发表在北美临床外科上。在平素查阅文献的过程中,经常看到这样的数据发表在泌尿专业杂志上,膀胱内异症占85%,输尿管内异症占10%-14%,肾脏内异症占4%,尿道内异症占2%。然而,对于妇科领域的临床医生而言,实际的临床收治比例却并非如此,收治患者中输尿管内异症远远多于膀胱内衣症。 本文是刘开江教授对过去两年中24例泌尿系统内异症患者进行的总结分析,其中包括8例膀胱DIE和16例输尿管DIE。 一、膀胱内异症的“痛”与临床诊断特点 8例膀胱DIE患者中,有1例为原发性,7例为继发性。 膀胱内异症临床特点(一) 1. 继发性,临床多见。多有手术史,特别是剖宫产史、内异症手术史,病灶多发生于膀胱三角区和膀胱底。 2. 原发性,临床少见。病灶部位及特征与原发性膀胱内异症相同。 CPU特点:膀胱内异症很少见输尿管扩张,只有当病灶侵犯输尿管内口才出现。 膀胱内异症临床特点(二) 1. 30%无症状,病灶小; 2. 70%出现经期各种通:如尿频、尿道灼烧、尿痛、尿急、排尿困难、痉挛痛等。 3. 20%-35%有血尿或者周期性血尿,提示:病变侵犯粘膜层。 4. 耻骨上下不适感:主要为病灶大,位于膀胱三角和顶部。 在8例患者中,以血尿为主诉患者占38%,因此,不是所有的膀胱DIE都会出现血尿。 膀胱内异症临床特点(三) 膀胱内异症中晚期膀胱镜检查可见紫蓝色结节。尽管,膀胱镜无法发现浸润深度未达到粘膜层的内异症,大多数时候没有这样典型的图像。但是,对于疑似膀胱内异症的患者,这是必要的检查手段。目的,是为了膀胱癌等相似症状的恶性疾病。 膀胱内异症临床特点(四) 由于病灶从浆膜向膀胱粘膜层侵犯,膀胱镜所见与病灶不成正比。会出现MRI检查病灶非常明显,但是膀胱镜检查却基本正常的情况。 膀胱内异症临床特点(五) 只有病灶从浆膜层往膀胱粘膜侵犯非常明显的情况下,膀胱镜检查才有明显异常,呈现“冰山现象”。 膀胱内异症临床特点(六) 1. 比较彩超、膀胱镜和MRI诊断膀胱内异症的优势:超声优于膀胱镜,MRI由于超声。 2. MRI被认为是诊断膀胱内异症的金标准,文献统计报道,其灵敏度达88%,特异度达98%。 二、膀胱内异症的手术治疗原则及技巧 1. 手术原则 膀胱DIE确诊后先行药物治疗(一般选GnRH-a,3个疗程),目的是缩小病灶,减小手术范围。膀胱切除的范围越小,术后病人出现膀胱不稳定性的机率越低。术后继续药物治疗,其目的是控制残余病灶,减少复发,尤其是保留卵巢,并且DIE病灶未完整切除者。 2. 手术治疗(主要方法) 手术前要做好充分的术前评估,主要内容包括:2.排除膀胱肿瘤,明确病灶大小、位置、与输尿管口的距离,了解输尿管状态。 手术的目的是彻底切除病灶并防止复发。 膀胱内异症的手术技巧:对于妇科医生而言,如果掌握子宫肌瘤、子宫腺肌瘤挖除术,基本都可以完成膀胱内异症手术。但是有以下泌尿外科手术理念需要注意:(1)游离膀胱后切除病灶。(2)术前行膀胱镜检查:①排除膀胱癌,确定病灶与输尿管内口的关系,如果输尿管内口与病灶间距离超过37.5px,手术操作相对简单;如果输尿管内口与病灶间距离小于1-37.5px,则手术较为复杂,需行输尿管膀胱移植(位)术。(3)手术顺序为自膀胱顶开始切除病灶,其原因是首先打开膀胱底,确认输尿管开口位置,继续手术时注意避开输尿管内口。(4)病灶切除后,全层缝合膀胱即可。 手术治疗效果评价:8例患者中,均术前GnRH治疗3-6个月。其中,7例患者只需行膀胱病灶切除术,1例患者由于膀胱病灶累及输尿管内口,行膀胱病灶切除+输尿管移位。 三、输尿管内异症的“通”与临床诊断要点 随着对DIE疾病研究的深入,以及腹腔镜技术广泛应用和提高,临床诊断和处理输尿管DIE的比例也在提高。如Soriano 等人发现315名DIE中有14.2%的输尿管内异症。 1.输尿管内异症的临床特点 50%输尿管DIE患者是没有临床表现的,约25%-43%的患者发现时已经累及肾脏,引起肾脏积水,甚至肾脏失去功能,令医生和患者心“痛”。 部分继发性输尿管梗阻后可出现腰部不适,15%的患者有肉眼或镜下血尿,多属于腔内型(或内生型)输尿管DIE。腔外型(或外生型)输尿管DIE主要表现为广泛盆腔内异症症状,如痛经、性交痛、盆腔包块等。 大部分输尿管内异症病灶位于子宫动脉交叉的远端输尿管、宫骶韧带和主韧带水平,多为单侧(85%)发病,左侧输尿管常见(60%)。双侧输尿管同时受累较少见,发病率约为10%-20%。不对称性符合内异症在盆腔的分布规律。 外生型(腔外型)输尿管DIE的病理进展过程主要是:DIE病灶纤维化外压——输尿管狭窄梗阻——肾盂积水——肾功能损害。但是病人无特意症状,就诊时多为肾功能完全丧失。内生型(腔内型)输尿管DIE的病理进展过程为:DIE病变在粘膜和管腔内——周期性血尿。患者就诊时,肾功能受损情况要好于外生型。外生型与内生型的发病率之比为4:1。 2.输尿管内异症辅助检查 (1)CTU:泌尿系CT重建 (2)MIU:泌尿系核磁重建 局部输尿管梗阻,呈“鸟嘴”样改变,“鸟嘴”为输尿管梗阻发生的部位,可判断梗阻距输尿管内口的长度,判定手术方案。 (3)肾图:准确评价肾功能,供术前决策。 (4)输尿管镜:诊断输尿管内异症的“金标准”,还可以排除其他疾病。 四、输尿管内异症的手术原则及技术要点 输尿管内异症一旦发现,首选手术治疗。手术治疗的目的是解除梗阻,消除症状,保护肾功,减少复发。根据患者年龄,有无生育要求,症状严重程度,病灶大小,肾功情况,决定治疗方案。复发率除与手术方式有关以外,还与浸润型病灶能否完全切除有关。因此,建立彻底切除盆腔病灶的理念非常重要。 输尿管内异症的手术方式有:松解术(适用于轻度外压患者),输尿管端端吻合术,输尿管膀胱再植术和输尿管旷植术。尤其是输尿管旷植术,只有患者肾图检查提示肾功能完全丧失,没有分泌功能时,才能考虑实施。同时,即便肾功能完全丧失,也可不切除肾脏,但需要向患者说明。 1. 输尿管内异症手术技巧 (1)松解术:在盆腔DIE患者中,由于病灶的纤维化特性经常影响到输尿管,出现输尿管走形、位置、形态(轻度扩张)等的异常。这类患者术前肾图检测GFR正常(40-50以上),肾功能也无受损情况,MRI、CTU等检查多会发现轻度受压征象。如果不处理,将来逐渐发展为泌尿系统DIE。输尿管内异症松解术时,首先要将输尿管游离出来,用剪刀剪开狭窄环或鞘。 (2)外壳病灶切除术:在输尿管的三段中,盆段DIE的比率高,占80%以上。手术前评估,如果输尿管尚通,肾功能中度受损(GFR 20-30),应该行输尿管外壳病灶切除术,而不要行输尿管端端吻合术。手术成功率约70%,术后输尿管外鞘完整,监视下放入输尿管支架“双J管”,3个月后更换。术前输尿管的通畅度可通过输尿管放置J管判断。 (3)输尿管旷置术:适用于输尿管受压严重,管腔完全闭锁的情况,即术前的影像学检查(CTU、MIU)、肾图等证实肾脏无分泌功能(GFR在10以下)。泌尿科一般建议切除肾脏,如果保留肾脏会出现肾脏无菌性坏死、发热的可能,但发病率不高,可以待术后出现这种情况时再处理。此外,术中如果输尿管置管引流出尿液,可以行输尿管端端吻合术,但术前一定要与家属或患者做好沟通。 (4)输尿管膀胱吻合术:是输尿管内异症最常用手术方式,手术成功率在90%以上。手术要求:病灶与膀胱间距离在5-200px内;强调无张力吻合;不仅要充分游离输尿管,还经常需要游离膀胱;可做“栽葱式”吻合,也可做输尿管、膀胱黏膜全层的吻合。手术时要注意膀胱的大血管,主要集中在膀胱嵴附近,主要包括两部分,一是膀胱-宫颈-子宫深静脉,另一个是尿道口附近。 (5)病灶彻底切除术:输尿管内异症复发率除与手术方式有关外,主要与浸润病灶能否彻底切除有关,因此强调切除盆腔全部病灶非常重要,所以泌尿系统的内异症手术经常需要按照子宫颈癌根治术的方式来完成。并且,手术也应该由妇科医生来主导,由妇科医生来“收治”,要想“通”此道理。 在16例患者中,输尿管膀胱移植术8例,均成功。输尿管端端吻合术1例,成功。输尿管外壳病灶清除+置管术2例。输尿管旷置术5例。得到经验:输尿管内异症跨骨盆位置时,行输尿管端端吻合术是恰当的术式;输尿管旷置术后,肾功能无一例恢复。 2. 关于输尿管DIE的问题及思考 输尿管外生型DIE可以理解,是病灶纤维增生、压迫,造成管腔改变,出现输尿管扩张。那么,该如何去理解输尿管内生型DIE可以理解呢? 输尿管外生型DIE是盆腔DIE的累及、侵犯的结果,它应该是内异症的症状?还应该是诊断? 外生型和内生型输尿管DIE的发病机理一样吗?肯定不一样。根据经验发现输尿管内生型DIE肉眼呈息肉状,病理结果却提示DIE。 值得我们警醒的是,文献显示泌尿系统DIE的患者从就诊到手术时间为16-18个月。原因是泌尿科不能正确认识DIE,妇科医生考虑到DIE而不会做泌尿系手术,采取各种保守治疗(如GnRH-a治疗,但该治疗对输尿管DIE无效)。所以,患者在就诊过程中,肾功能逐渐损害,甚至消失。 输尿管DIE造成的无痛性“失功肾”,其实应该是真正的“痛”,它应该痛在医生的心里。因为这是身为医生的我们技术或认识的原因,让良性的疾病造成病人失去肾功能。对于患者造成身心的终身伤痛。 总之,文章标题的“痛”不仅指膀胱内异症引起的症状,更指这样的良性病变却经常造成成年女性无症状的失肾之“痛”。而文中的“通”不仅是指“疏通”输尿管内异症的梗阻。更指妇科医生应该“想通”,这些内异症更应该由身为妇科医生的我们来诊治。2018年07月02日 3389 3 7
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武睿毅副主任医师 上海中山医院 泌尿外科 1.什么是达芬奇机器人手术系统?达芬奇机器人手术系统(da Vinci Surgical System)是目前最先进的手术机器人平台,于1997年研制成功。2000年获得美国FDA批准用于外科手术,是目前世界上最成熟且广泛应用的机器人外科手术系统。由外科医生控制台(Surgeon Console)、患者手术平台(Patient Cart)和影像处理平台(Vision System)三部分组成,主刀医生可以在控制台通过双手和脚来操控患者手术平台上的三维高清内窥镜和机械臂来进行腹腔镜等微创手术。作为外科领域的一项重大突破,外科医生通过达芬奇机器人这一最先进的武器,可以把一些复杂而精细的微创外科手术做得更加精准完美。2.达芬奇机器人泌尿外科手术在国内外的开展情况怎样?以达芬奇机器人在泌尿外科应用最为广泛的前列腺癌根治术为例。自2000年Abbou等完成世界上第一台机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RARP)以来,经过近20年的发展,目前在前列腺癌高发的美国及欧洲大部分国家,RARP逐渐被认为是最有前景的手术方法,几乎取代了局限性前列腺癌传统治疗方法的标准手术,成了推动机器人技术发展的主要手段。美国2007年前列腺癌行根治术的调查资料显示,63%的前列腺根治术是采用机器人手术来完成的,36.8%采用开放手术,仅有0.2%是采用传统腹腔镜来完成; 2010年的调查资料显示,美国85%的前列腺根治术是采用机器人手术完成。我国最先引进达芬奇手术系统的医院都集中在中国经济最发达的两大城市——北京和上海。2007 年10 月12 日,解放军总医院泌尿外科完成了中国第一例达芬奇机器人前列腺根治术。在军队系统之外,2008年下半年,复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华东医院和上海胸科医院4家医疗机构引进达芬奇手术系统,成为国内最早开展达芬奇机器人手术的医院,为国内同行开展这一新技术提供了宝贵经验。鉴于中山医院泌尿外科在开展达芬奇机器人手术方面的突出成就,2016年7月8日,华东地区首家“达芬奇手术机器人中国泌尿外科临床手术教学示范中心”落户中山医院。3.达芬奇机器人是如何做手术的?达芬奇手术系统虽是手术机器人,但并不是自动的,它只是医生手中的一个先进武器,在它的帮助下,能让外科医生的能力发挥到极致,使手术完成得更加精细完美。手术时,主刀医生坐在外科医生控制台,通过两个控制手柄(Master controllers)和脚踏开关(Footswitch panel)来操控患者手术平台上的机器臂来完成手术,其中,镜头臂相当于医生的眼睛,另外两到三个安放了内腕(Endowrist)器械的器械臂相当于医生的手握着手术器械(包括剪刀、分离钳、电钩、超声刀、持针器等,可根据需要更换)。镜头臂上的高分辨率立体摄像镜头提供了近距离放大10倍的高清视野可以看清人体内的各种细微结构,而器械臂可以在外科医生操控下精确模拟主刀医生的双手完成病灶的分离、切除、缝合等各种复杂的手术操作。4.与传统腹腔镜手术相比,机器人手术具有什么优势?(1)与大多数传统腹腔镜的放大倍数较小的二维视觉镜头相比,达芬奇机器人的“眼睛”,即具有放大10倍的高分辨率三维立体视觉镜头,不仅使主刀医生能够更清晰地观察各种细微的解剖结构,也大大提高了其手术操作特别是精细操作(如神经、血管分离、肿瘤切缘的判断以及缝合、打结等)时的精准度。(2)与传统的腹腔镜手术器械仅有两个或三个自由度相比,达芬奇机器人的“手”,即内腕器械有七个自由度,类似于人类的手,有助于在狭小的腹、盆腔空间内更加灵活地进行分离、解剖和缝合,方便地完成传统腹腔镜手术器械很难完成的复杂手术动作。(3)与传统的腹腔镜手术相比,达芬奇机器人外科医生控制台可以按比例缩小主刀医生的动作幅度,这意味着能够将手的大动作转换为较小的操作,控制手柄可滤除外科医生手部的细微震颤,增加操作的稳定性,较传统腹腔镜更加精细和安全可靠,有助于完成传统腹腔镜手术器械很难完成的复杂手术动作。(4)达芬奇机器人外科医生控制台符合人体工程学要求。在传统腹腔镜手术中,一般手术主刀医生需长时间站立进行手术,且由于前述的几个缺点,主刀经常身体和手臂处于是一种难受的手术姿势,易造成外科医生的疲劳和身体、关节的不适。达芬奇手术系统可以让外科医生舒舒服服地坐在控制台上操作,有助于减少因外科医生的疲劳和身体、关节的不适可能出现的手术操作的精准度降低,影响手术效果。5.达芬奇机器人最适合做哪些泌尿外科手术?虽然达芬奇机器人手术较普通腹腔镜手术有明显优势,但鉴于其相对较高的收费,为减轻患者不必要的负担,需要严格控制手术指征,它主要适合于腹、盆腔深部脏器(如前列腺、肾脏、膀胱、肾上腺等)的切除和重建并重的普通腹腔镜较难完成的高难复杂手术,如前列腺癌根治术、膀胱癌根治术和尿道重建手术、肾肿瘤的保肾手术(即肾部分切除术)、巨大肾癌的根治性肾切除术和静脉癌栓取栓术、巨大的肾上腺或腹膜后肿瘤切除术、肾盂输尿管交界处狭窄等泌尿系统畸形的整形手术,以及前列腺增生症的巨大前列腺切除术等等。6.与传统开放手术和普通腹腔镜手术相比,患者选择机器人手术的性价比怎样?与传统开放手术和普通腹腔镜手术相比,由于达芬奇机器人生产厂商为保证精密的內腕器械不发生故障以确保手术安全,绝大多数的內腕器械虽然可以消毒后重复使用,但只能使用10次,因此,机器人手术费用中患者需要多支付一定的材料费。但是,通过前面的比较,我们知道达芬奇机器人具有高清三维立体视野,良好的可操控性,精确性和稳定性高,可自由活动的“机械手”(即内腕器械)能模仿人手功能,在手术时能使主刀医生摆脱狭小腹、盆腔空间对手术视野和手术操作的限制,使主刀医生能更清晰地观察各种细微的解剖结构,提高其手术操作特别是精细操作的精准度和稳定度,从而使患者能够得到以下获益:(1)肿瘤切缘阳性率下降,手术切除肿瘤的彻底性更有保障;(2)围手术期并发症的发生率下降,恢复更好;(3)手术出血少,减少了输血机率;(4)手术创伤小,术后恢复快,住院时间短,能更快康复并投入工作;以上4点看出,机器人手术不仅使患者得到身体方面的获益,而且减少了其经济方面的潜在的费用支出和收入损失,因此,选择机器人手术的患者在住院治疗和出院康复期间实际支付的总费用并不一定高于选择传统开放手术和普通腹腔镜手术的患者。此外,对于较年轻的患者,还能有以下获益:(5)切口小,增加美容效果。总的来说,对于前述的一些复杂手术,患者选择机器人手术,性价比是最高的。本文系武睿毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年03月16日 23629 8 13
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孙圣坤主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 泌尿外科 注:本文中的留置尿管是指经尿道插管,不包括膀胱造瘘(见本人的文章“膀胱造瘘后的注意事项”)。1.尿管护理的目的是减少尿路感染、保持尿管通畅。2.每日清洁尿道口、尿管和引流袋、引流袋出口。这三个部位是尿管引流系统与外界相通的部位,应该作为清洁、消毒的重点。可以用药店的消毒喷雾药水,也可以用碘伏棉签自己消毒。3.务必多饮水,每日在2000ml以上以减少尿液中结晶析出。4.识别尿管引流不通畅:对于未经受过专业训练的患者来说,准确识别尿管不通畅是比较难的。留置尿管后感觉有尿、甚至尿管旁溢尿并不一定代表尿管不通畅,因为尿路感染、膀胱痉挛时空虚的膀胱也会痉挛,产生想排尿的感觉。如果长时间尿袋内的尿量没有增加,同时伴有强烈尿意,则要考虑尿管堵塞,需要到医院进一步处理。5.长期留置尿管需要夹闭尿管,每1-2小时开放,保持膀胱一定的容量,防止用进废退。夜间保持尿管开放。6.尿液引流系统要低于膀胱水平,移动尿袋(比如从床的一侧移入另一侧)时需要夹闭尿管,防止尿液返流引起的感染。必须指出的是,很多病人将引流管从裤腰处拉出,再挂到腿上。这是错误的做法,因为尿管必然要高出膀胱水平导致尿液返流,并且容易使尿管打折引流不畅。正确的做法是:尿管从内裤排尿口拉出,理顺,沿着内裤表面从右侧大腿前方跨过(便于右手放尿等操作),用防刺伤别针将引流袋贴在膝盖的外侧,再套上外裤。7.除非尿管堵塞或有明显絮状物,不主张做膀胱冲洗,防止冲洗过程中的感染。即使要冲洗,应该首选生理盐水。8.洗澡时不要把尿管及引流系统浸泡在水中,洗澡后要按照2的说明做好消毒。9.至少每周更换一次引流袋,长期留置尿管每月需要更换尿管一次。10.千万不可自己拔除尿管,需要到医院抽出水囊后拔除。本文系孙圣坤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年01月31日 9659 2 5
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2017年01月11日 9183 12 16
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陈姗副主任医师 浙江省中医院 针灸科 一、留置导管是一种常见的临床辅助治疗技术,目前临床广泛应用的是密闭式导尿引流系统。所以在严格无菌操作的前提下, 可显著降低尿路感染的概率。但是对于长期留置导尿患者导尿管在体内时间较长,细菌入侵概率加大,尿路感染率也随之增加。而膀胱冲洗能有效减少长期留置尿管患者的感染率。 二、膀胱冲洗是指使用导尿管将冲洗液灌入到膀胱内,稀释尿液,防止尿管堵塞,且有助于快速清除患者膀胱内细菌,尿沉渣结晶和脱落黏膜。之后利用虹吸原理将灌入的液体引流出来。避免膀胱内细菌的大量滋长繁殖。 三、膀胱冲洗是减少长期留置尿管患者尿路感染的有效方法。但不可频繁冲洗,每周2次的冲洗频率最佳,有助于降低尿路感染率。本文系陈姗医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月20日 10843 0 1
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郑伟主任医师 前几天一对预产的老外夫妇,产前检查,B超发现膀胱内有个囊肿, 十分焦虑, 受产科医生推荐,找我会诊。 经过一个多钟头的详尽解释,夫妇的焦虑可以说是大大减少了。 鉴别诊断首先要清楚这囊肿的位置。 膀胱外的囊肿可以是少见的膀胱憩室(Hutch diverticulum,或congenital bladder diverticulum),也可以是和膀胱旁边的卵巢囊肿或肠道重复畸形(intestinal duplication)。膀胱内的囊肿应该是输尿管囊肿(ovarian cyst),也叫做输尿管膨出 (ureterocele). 这里标上英文,以便一些家长查阅国际文献。 输尿管膨出输尿管膨出或囊肿是指输尿管进入膀胱的开口被一层黏膜覆盖住。黏膜被输尿管涌出的尿掀起,形成一个囊肿。 囊肿中间通常有一个小孔, 让一些尿液进入膀胱,但基本上是个阻塞,引致输尿管迂曲扩张和肾积水。 重复肾畸形有些输尿管膨出是独立的现象,但大部分是肾重复畸形的一部分。 一个人一般一侧有一个肾。肾重复畸形患者一侧可以有两个肾,上肾及下肾。上肾很多时是有积水,其输尿管迂曲扩张,其膀胱开口为囊肿。上肾的输尿管开口不一定有囊肿,位置也不一定在膀胱内,异位的输尿管开口可以是在阴道内或会阴处,引致孩子不停的渗尿,即尿失禁。 大的囊肿可以从尿道脱出到体外,引起膀胱阻塞。 这对老外夫妇的就是这样,即胎儿两腿之间也见到囊肿(之后又消失了),膀胱内有一囊肿(输尿管囊肿),一侧的肾偏大(重复肾),肾上端不规则 (上肾积水)。 产前处理一个人一个肾即可以正常发育,生活。 每1000个正常人中就有一个独肾的人。 当然,有两个肾更好。 重复肾患者起码有一个半肾。 所以应把宝宝生下来,不存在是否人流的考虑。妊娠期间出了B超跟踪外,不需要任何干预。找个小儿泌尿外科医生做产前会诊。产科医生是不触及小儿泌尿的治疗的, 所提供的资料不一定是最新最准的。 产后治疗输尿管囊肿的宝宝,应顺其自然,等到足月出生。 不需要刨妇产。宝宝出生后应请小儿泌尿外科医生看看宝宝是否排尿有困难。通常建议做个B超及膀胱造影(voiding cystourethrogram, VCUG) 进一步确定其解剖结构,并确定下肾是否有膀胱输尿管返流(vesico-ureteric reflux), 这是挺常见的现象。 那些排尿有困难,有阻塞的宝宝, 应尽快解决。 那些从尿道脱出的输尿管囊肿盲端(cecocele),我的经验是可以做病房切开盲端的那层薄膜,让尿液顺利排出。 如果仍排尿不通常的话, 则需要用偏光镜在膀胱内切开输尿管囊肿。有医生认为囊肿切开可以减少第二次手术的机会 (J Pediatrician Surg 2016Sep 2 ) 有尿路感染之嫌的孩子, 一些有严重膀胱输尿管返流的孩子,有可能需要预防性抗生素。 择期治疗那些没有任何泌尿系统阻塞的宝宝,或已经切开了囊肿的宝宝,便不急于进一步手术。可以择期做核肾图, 以确定重复肾上下部分各有多少功能。 孩子是否需要手术? 做哪种手术? 什么年龄做手术?用什么手术方式呢?这些都是家长想知道的问题。首先要明确我们治疗的目的, 即保护肾功能, 减少尿路感染, 让孩子有个正常生活。 下面是我个人和家长讨论时要考虑的因素:1. 如果孩子反复尿感, 这会影响孩子的成长。 我们应考虑手术。 如果孩子大了, 但裤子总是湿的,满是尿臊味,这不但影响正常生活,而且也会影响孩子大自尊心和社交, 不能忽视。2. 目前重复肾的治疗有两种做法,一是切除上肾以及其输尿管, 一了百了。 另一派别则是保留上肾, 将其输尿管和下肾输尿管吻合。 那种方法最好呢? 我个人不主张千篇一律,要看上肾仍有多少功能: 如果上肾还有一些功能,那么切除迂曲的输尿管, 保留上肾, 做上下肾输尿管吻合比较合适。如果上肾没什么功能, 那么保留上肾则会是个隐患, 应切除。 手术前可以考虑做CT和MRI进一步清楚结果。3. 手术年龄要视乎孩子是否有尿感,结石等症状。 如果有的话,则应尽快手术。 如没有症状的话, 可以等孩子稍大一些,即六个月或一岁后做手术。4. 手术原则没有变,手术方式不断更新。以前是开放手术. 现在可以选择腹腔镜微创手术,有条件的甚至可以选择采用精准的机器人辅助微创手术做部分肾切除或输尿管吻合。一些小儿泌尿的专家认为机器人有并发症少的优势 (Lee, J Urol 2009;181:823)。5. 膀胱输尿管返流的治疗不在这里详细解释了。本文系郑伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月20日 16076 1 3
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