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彭御冰副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 专家简介：彭御冰，博士、上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿男科副主任医师。曾获得上海市泌尿外科优秀青年医师论文一等奖。2016年赴佐治亚州立大学进修，师从国际著名炎症研究专家JD Li，专注于前列腺疾病的治疗与研究。擅长：前列腺疾病的微创治疗，前列腺增生钬激光剜除术，激光汽化术等，擅长前列腺炎的诊治；同时专注男性性功能障碍及尿控的诊治。大多数人听到“结核病”，第一反应就是肺结核。但其实结核病可以发生在人体全身各种器官。有一种发生在男性附睾的结核病——附睾结核是导致男性不孕的一个重要原因，但是却很少有人了解它。今天就让我们通过几个问题，了解一下什么是附睾结核。01什么是结核病？要了解附睾结核，首先要知道什么是结核病。结核病就是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式，传染源是接触排菌的肺结核患者。结核杆菌主要侵犯肺脏，也就是人们了解的肺结核。事实上，结核杆菌可能侵入人体全身各种器官，但绝大多数结核菌感染者不发病，通常只有5-10%的人在一生中的某个时段发病，但随着环境污染和艾滋病的传播，结核病发病率有升高趋势。02什么是附睾结核?附睾结核又称结核性附睾炎，是最常见的男性生殖道结核。结核杆菌通常由肾到前列腺、精囊，再到附睾，也有部分通过血行感染，引起的附睾局部结核性、增殖炎症改变。一般认为附睾结核是泌尿系结核的一部分，附睾结核常伴有前列腺结核或精囊结核。03附睾结核很少见吗?附睾结核是最常见的男性生殖系结核性疾病，也是导致男性不育症病因之一。近年来随着环境污染和艾滋病的传播，结核病的发病率在全球范围内有上升的趋势。04附睾结核有哪些症状？附睾结核一般病程发展缓慢，附睾逐渐肿大，无明显疼痛。肿大的附睾可与阴囊粘连形成脓肿，若脓肿继发感染，则局部红肿热痛。脓肿破溃，流出液体及干酷样坏死物质后，可以形成窦道。个别患者起病急骤，发生高热、疼痛，阴囊迅速增大，类似急性附睾炎。炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连和阴囊窦道。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，可表现为少精或无精，而导致不育。05附睾结核为什么会导致不育？首先，在男性生殖系中，前列腺、精囊、输精管、附睾及睾丸都可患结核病，只是附睾结核相对来说较易发现。男性生殖系结核往往几个器官一起发生。其次，附睾是一种微细管道结构，是精子成熟和贮存的场所，也是精子得以进入输精管的通路。当附睾遭受结核菌侵犯后，不但破坏了精子成熟、贮存的内环境，使精子活性降低，还因结核结节和干酪样坏死、溃疡的出现，造成附睾管腔堵塞，使精子无法通过。另外，附睾结核经常继发于其他部位结核病，通过血行传播或下行感染，往往容易引起双侧附睾同时受累发病。最后，附睾结核经久不治可波及到输精管，造成输精管腔堵塞，致使精子无法进入精囊、射精管，无法于射精时排出。06附睾结核会传染吗?可能会。虽然单纯的附睾结核不会传染，但继发于肺结核、泌尿系结核等活动性结核时，原发灶结核具有传染性。另外，当形成溃疡瘘管时，结核病灶分泌物可有结核菌，具有传染性。07如何预防附睾结核？之前已经提到，绝大多数结核菌感染者是不发病的，通常只有5-10%的人在一生中的某个时段发病。一般来说，只有免疫力较差的人感染结核杆菌后才会发病。因此，预防附睾结核最有效的方法就是保持良好的生活方式，提高机体免疫力。另外，因为附睾结核多继发于其他部位结核，因此，还需要预防其他结核，尤其是肺结核。在怀疑肺结核等其他部位可能结核后，应及时就诊于正规结核病专门医院。确诊后，要严格遵医嘱按疗程服药。08附睾结核应该怎么治疗？首先是要注意休息、营养，避免劳累。治疗附睾结核一般采取药物治疗。目前异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素及乙胺丁醇为第一线抗结核药物，应用这些药物治疗结核，6个月即可将结核菌消灭。结核病的药物治疗必须遵循早期、适量、联合、规律、全程五大原则，才能彻底消灭结核杆菌，避免复发。早期附睾结核药物治疗即可治愈。但如果局部干痨样坏死严重，累及睾丸，病变较大并有脓肿形成或药物治疗效果不明显，就需要附睾切除。若睾丸有病变，病变靠近附睾，就需要连同附睾将睾丸部分切除。术中应尽量保留睾丸。附睾切除后，精囊和前列腺结核多能逐渐愈合。09附睾切除后能保留生殖能力吗？如果切除单侧附睾，另一侧附睾健康，则能够保留部分生殖能力。但如果双侧附睾切除，则丧失生殖能力。因此，怀疑任何部位结核或发现附睾炎症，都应及时就医，切勿耽误治疗的良机，造成不可挽回的后果。2021年04月10日1366
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沃奇军副主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 一、我们应该知道的关于“结核”的基本知识！ 1、泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道等组成。 2、泌尿系统结核最先发生、最主要是肾结核。肾结核可下行形成输尿管结核、膀胱结核及尿道结核、附睾结核等。 3、只要正确地应用抗结核药物，多数可治愈，仍有部分病例需要外科手术治疗。 4、附睾结核，可引起局部窦道形成，导致失去生育能力。二、临床表现1.结核病的全身表现大多没有明显结核病全身中毒症状。急性进展期和晚期严重病人可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血、消瘦等全身症状。双侧肾结核或严重膀胱结核对侧肾积水时，可出现浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿甚至突然无尿等慢性肾功能不全的症状；部分肾结核患者可并发高血压。2. 泌尿系结核的表现早期往往无任何临床表现，随着病情的发展可出现以下表现：（1）尿频、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就诊时的主诉。尿频为肾结核的早期首发症状，每日小便10 余次；随着病变的进展，尿次增加，每昼夜10～20 余次；夜尿较明显。最初这些症状是由于病肾排除的尿中含有脓液和结核分枝杆菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱内也发生结核，形成溃疡，刺激加剧，因而症状加重，在这一阶段尿频更为显著，每10 余分钟即小便一次。严重的膀胱结核，造成膀胱挛缩（尿量每次不超过50ml）。由于膀胱容量缩小及粘液溃疡广泛，排尿次数每昼夜可达百余次，晚期挛缩膀胱尿频极严重，甚至类似尿失禁。尿急、尿痛发生膀胱结核后，儿童可因排尿剧痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、脓尿多为终末血尿，多出现在尿频、尿急、尿痛症状之后。部分病例表现为无痛性全程血尿，肾绞痛不常见。脓尿也常见，也可呈脓血尿。有时尿中有干酪物质，尿液混浊如米汤样。（3）可有排尿困难、尿线变细、射程短、排尿无力等。是尿道狭窄的唯一症状。（4）一般无明显腰痛，病侧肾区压痛、叩击痛较少见，很少触及局部肿块。形成肾周皮肤窦道、膀胱结肠瘘、膀胱阴道瘘或穿通腹腔时有相应体征或急腹症。（5） 合并男性生殖系统结核者可出现男性生殖系统临床表现:1）附睾逐渐肿大，疼痛不明显；偶有下坠感或轻微隐痛。个别起病急骤，可有高热、阴囊迅速肿大、疼痛，类似急性附睾炎；2）类似慢性前列腺炎表现，伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛。病情发展可出现血精及少精、射精疼痛；3）双侧附睾及/或睾丸结核者可致不育症。三、如何诊断泌尿系结核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎临床表现，经抗感染药物久治不愈，是诊断泌尿系统结核的重要线索。有肺结核或其他肾外结核病灶，附睾、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性瘘道；均提示有泌尿系统结核可能，须进一步检查。除有明显原因的膀胱疾患外，都应想到泌尿系统结核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更应考虑泌尿系统结核病。⒉ 尿常规检查：尿液检查对诊断有重要意义。常规检查尿呈酸性，含有蛋白、红细胞、白细胞。常规检查是发现隐性血尿的重要手段，是提示泌尿系统结核的最早实验室指征。3. 尿液细菌学检查（1）尿呈酸性有大量脓细胞而普通培养无细菌生长；（2）连续3 次尿沉渣直接涂片约70%的病例可查出抗酸杆菌，需除外包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌。（3）如培养或动物接种则90%的病例可得阳性结果。高度怀疑泌尿系结核而又查不出结核分枝杆菌时，不要轻易否定泌尿系统结核。（4）尿结核分枝杆菌的快速培养方法，鉴定结果报告平均7.72 天。现已报告许多结核分枝杆菌的快速培养方法，假阴性和假阳性仍是困扰的问题。（5）尿液Xpert MTB/RIF 检测法具有敏感性和特异性高以及快速等优点，是诊断泌尿系统结核的重要新方法。4．免疫学检查：结核免疫学检查阳性是存在结核感染的重要依据。（1）体液免疫检测包括结核抗体和抗原的检测。（2）细胞免疫学检测包括PPD 皮肤试验和IGRAs。这些检测方法对泌尿系统结核的辅助诊断具有一定的价值。5．膀胱镜检查：是确诊膀胱结核最主要的方法。典型病例可见膀胱粘膜充血水肿，结核结节，病变发展可见结核性暗红色大小不等的溃疡或结核肉芽创面。当膀胱结核严重时，膀胱镜检查有一定的困难，一方面溃疡易出血，观察不清；另一面由于膀胱极敏感，在痉挛状态下难以观察，而且病人痛苦大。因此当膀胱容量小于100ml 时，常不能获得满意的检查效果，也不能作输尿管导尿插入和逆行肾盂造影。病变严重、容量过小时，检查容易发生创伤，当＜50ml 时即不能检查。6．肾穿刺活检： B 超或CT 引导下肾穿剌获取组织标本，进行病理学和抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养检查有确诊价值。但应注意防止肾周脓肿发生。7．影像学检查：包括普通X 平片、造影、超声、CT、MRI、肾图等，对早期肾结核无诊断价值。对尽快明确病变部位与范围、对侧肾脏是否正常有重要意义。（1）经静脉或逆行肾盂造影片上所见到的典型改变是肾实质的破坏或钙化。早期破坏仅限于一个肾盏，晚期可累及全肾。（2）X 线表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀状或有明显的空洞，输尿管边缘不整齐、僵直与狭窄等。（3）腹部CT 检查可以比普通X 平片更早发现肾脏病变，对晚期病变的观察优于静脉尿路造影，可清楚地显示扩大的肾盏肾盂，肾实质内密度减低影、空洞、钙化，能发现肾盂腔壁及输尿管壁的纤维化增厚。增强扫描还能观察肾功能情况、肾实质厚度、肾结构破坏程度，为手术方案选择提供客观依据。（4）泌尿系结核B 超图像可分为肾囊肿型、肾积水型、肾积脓型、肾重度钙化型和混合型。已诊断肾结核者，B超可追踪观察治疗中有无梗阻形成及其发展，进一步指导治疗，经济、无损伤、安全。（5）放射性核素肾图：对了解两侧肾功能及尿路通畅程度有一定临床意义。一侧肾结核合并对侧肾盂积水时，诊断较为复杂，因在膀胱挛缩的病例难作逆行造影，而肾积水后肾功能低下，静脉造影常规方法多不能显示肾的病变，可在静脉注入造影剂30～120 分钟后再摄片，或者采用肾部直接穿刺造影的方法，可见到肾盏、肾盂扩大和输尿管扩张、纡曲。泌尿系统结核病延误诊断的主要原因在于：（1）对膀胱炎的认识不足，轻易地把慢性膀胱炎看成一个原发的孤立的病变，不了解膀胱炎往往是泌尿系结核的一个表现。（2）对血尿特别是隐性血尿缺乏认识，未能及时进行泌尿系统结核病的相关检查。（3）不了解泌尿系统和生殖系统结核病的密切关系，在出现了生殖系统症状如附睾增大时，未能进行尿液检查。（4）不知道影像学检查在泌尿系结核病诊断中作用的有限性，未见肾脏典型大量钙化及坏死灶即否定结核病诊断，常把少数的或孤立的钙化误诊为结石，把坏死、液化形成的密度减低影误判为囊肿等，未能进行尿液的细菌学和免疫学检查。四、泌尿系结核怎么治疗？⒈ 泌尿系结核的抗结核化学药物治疗抗结核药物联合方案治疗是泌尿系统结核病最基本、最重要的治疗，均应执行现代结核病治疗的“早期、联合、规律、适量、全程” 原则，疗程参照肺外结核病。初治病人强化期一般应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）4 药联合3 个月或更长，维持期使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三药联合6 至9 个月，总疗程9～12 个月甚至更长。氨基苷类与喹诺酮类药物在肾内浓度较高，且有较好的抗结核作用，氨基苷类中又以阿米卡星的不良反应较小，喹诺酮类药物中以莫西沙星作用最强但价格较贵，以左氧氟沙星效价比较好，在肾结核的治疗中可酌情选用。早期病变在化疗下大多可治愈。对复治结核病、合并HIV/AIDS 患者，应适当延长疗程。耐药结核病需根据药物敏感性试验选用敏感的抗结核药物组成联合方案治疗，具体见耐药结核病章节。需要手术的泌尿系统结核病患者，术前应先抗结核药物联合方案治疗2 个月或以上，术后必须继续抗结核药物治疗达到保持尿常规正常和尿结核分枝杆菌细菌学检查阴性6 个月或以上，以增加手术的安全性，减少并发症，缩短手术后恢复的时间，提高治愈率。2.泌尿系结核的手术治疗由于现代抗结核病药物治疗的进步，泌尿系统结核病需要手术治疗的病例经显著减少，但仍是重要治疗手段之一。内科治疗无效，肾脏功能丧失，或肾脏破坏严重且抗结核治疗疗效差，或有严重并发症：如输尿管狭窄、膀胱挛缩伴对侧肾积水时，应积极考虑手术治疗。手术方式应根据病变范围和器官损害程度采取不同的手术方式。手术应尽可能地清除结核病变组织，并尽可能多保留器官功能。（1）肾切除术：为最常应用的手术。适用于破坏严重、广泛的一侧肾结核、肾积脓；范围较大的干酪空洞型肾结核；肾盂输尿管破坏严重；一侧肾严重破坏或无功能，另一侧病变较轻，在药物的配合下，可将严重一侧的肾切除。肾结核广泛钙化、输尿管已闭合，即所谓“肾自截”的病例，如无禁忌也应做肾切除。术时应将有结核的输尿管切除。（2）肾部分切除术：病变局限于肾的一部，且肾盂、输尿管并无狭窄，经药物治疗不见效者，可行肾部分切除术。作肾部分切除术后所遗留之肾脏，必须≥1/3～1/2。如果独肾作肾部分切除时，则至少应保留2/3 的肾脏，以维持全身的正常代谢。人类丧失全部（双侧）肾之3/4 时，所遗留之1/4 尚能维持身体之正常代谢。肾脏任何部位之病变，皆可由手术切除。通常是切除肾的一极、半肾或2/3，所余部分一定要保证供血良好和尿液排除系统完整。肾部分切除后至少继续化疗一年。此手术的主要并发症是术后出血、尿瘘。防止的方法是手术时细致地止血，充分切除病变，缝合肾盂粘膜。（3）肾病灶清除术这种手术是化疗的补充。经药物治疗后，在肾内病变基本控制，肾盂、输尿管没有严重阻塞，而个别空洞长期不愈时，可切开局部的结核性空洞（开放性、闭合性皆可），除去干酪坏死组织，刮除周围的不健康组织，直接在空洞和肾周围撒上连霉素或通小塑料管在手术后一周内继续局部滴注链霉素。手术切口置引流管2～4 日。此手术比肾部分切除术简单、安全，能保留有功能的肾组织，病人恢复快，适应范围广。（4）肾结核并发症的治疗主要并发症是膀胱结核、膀胱挛缩、对侧肾积水。膀胱结核如不严重，肾切除后即可恢复。如膀胱挛缩，在膀胱病变愈合后，可用回肠扩大膀胱。由于对侧肾积水的原因不一，治疗的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻为输尿管口狭窄者，切开管口或行输尿管膀胱吻合术；如因膀胱容量小，尿回流以致肾积水者，应行回肠、结肠膀胱扩大术，同时移植输尿管于回肠或结肠上。若病情不允许较大手术时，可仅行肾或输尿管造瘘术。2019年12月18日4017
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刘建震副主任医师 河北省胸科医院 泌尿外科 输尿管结核是由于肾结核的结核菌下行至输尿管所引起的结核病变。首先侵犯输尿管黏膜，逐渐侵犯黏膜下层及肌层，并形成溃疡，溃疡基底部纤维化使输尿管管腔狭窄，甚至完全闭塞。输尿管结核是由什么原因引起的？ (一)发病原因输尿管结核(tuberculosis of ureter)继发于肾结核，结核分枝杆菌首先侵犯输尿管黏膜，向深部发展达黏膜下层及肌层，最终发生纤维化，致输尿管狭窄、变硬、增粗和僵直，甚至完全梗阻。(二)发病机制泌尿系结核感染先发生于肾脏，病变主要在肾髓质及肾乳头，呈进行性发展，引起组织破坏，形成空洞。空洞随之破坏增大，与肾盂相通，结核分枝杆菌及其结核性物质随尿液排入膀胱，结核菌下行至输尿管，引起结核病变。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部的膀胱壁段，其次为肾盂输尿管连接部，其他部位亦可发生，可呈节段性狭窄。输尿管结核有哪些表现及如何诊断？ 病人多有肺结核或肾结核病史。早期有尿频、尿急、尿痛和血尿症状。晚期输尿管梗阻可出现腰痛，甚至皮肤窦道，伴低热、乏力等消耗症状。有严重肾积水时，可以触及增大的肾脏，肾区有叩痛。输尿管结核常继发于肾结核，临床表现常类似，确诊靠病史、化验及影像学检查。IVU对了解肾脏功能和破坏程度及输尿管狭窄部位有重要价值。输尿管结核应该做哪些检查？ 血沉增快，尿液有大量红细胞、白细胞，有时可找到结核杆菌。1.膀胱镜检查 可见膀胱黏膜充血或结核性结节，输尿管口周围明显。2.IVU检查 早期输尿管结核主要表现为输尿管扩张，粗细不一，边缘不规则，失去自然形态，有时呈串珠状。晚期表现为挛缩而僵直，可有条索状钙化。重度输尿管狭窄可造成患侧肾脏及输尿管不显影，逆行造影可显示输尿管病变情况。3.CT检查 只有大范围的连续扫描，才能显示输尿管中段和远端的狭窄,否则只能显示肾盂及输尿管的扩张。对近端输尿管狭窄,CT在显示肾结核的同时,常能显示输尿管管壁增厚和管腔缩小。CT还可以显示输尿管管壁的钙化，并与输尿管结石鉴别。4.MRI检查 可以很好地显示扩张的输尿管及输尿管狭窄处，在一定程度上能代替传统的IVU。在肾结核的显示上，MRI较CT无明显的优势。输尿管结核容易与哪些疾病混淆？ 1.输尿管肿瘤 输尿管肿瘤中常见良性病变为输尿管息肉，恶性病变为输尿管癌。与输尿管结核均引起病变以上输尿管扩张，肾积水和肾功能减退。输尿管肿瘤的特点是病人多以无痛性血尿就诊;排泄性及逆行性尿路造影，显示输尿管病变处有充盈缺损，病变以上输尿管扩张，其黏膜光滑，不像输尿管结核那样病变范围广泛，呈虫蚀状、串珠状改变。输尿管可因积水而呈S样改变，但无僵直的表现;尿液中脱落细胞检查可阳性。2.输尿管炎性狭窄 由非特异性感染引起，多继发于肾盂肾炎、膀胱炎。排泄性和逆行性尿路造影显示输尿管炎症部位局限性狭窄，狭窄部位以上输尿管扩张、肾积水，应加以鉴别。但肾盂、肾盏无破坏性改变;尿液细菌培养阳性，而结核分枝杆菌培养阴性。膀胱镜检查膀胱黏膜有水肿、充血，但无结核结节、肉芽创面和溃疡。其临床表现为输尿管炎特点，由于输尿管蠕动而发生阵发性绞痛。而输尿管结核以尿频、尿急、尿痛为主要临床表现，两者有区别。3.输尿管周围炎 输尿管周围炎病因不明。其病变发生为腹膜后纤维组织增生，增生的组织包绕一侧或双侧输尿管。常见于输尿管肾盂交界处和髂血管分叉处。但也可以累及盆腔以上输尿管甚至肾脏。由于纤维组织包绕输尿管导致输尿管狭窄，输尿管僵直，肾积水，两者需加以鉴别。输尿管周围炎少见，较少有尿频、尿急、尿痛，排泄性及逆行性尿路造影显示输尿管向中线移位，管腔变细，但输尿管管腔光滑，无虫蚀状及串珠状改变，肾内无破坏病灶;膀胱镜检查膀胱黏膜无结核结节、肉芽创面和溃疡;尿液检查脓细胞少见，无米汤样脓尿。输尿管结核可以并发哪些疾病？ 结核性输尿管狭窄的主要并发症是造成上尿路梗阻、肾积水晚期导致肾功能衰竭。输尿管结核应该如何预防？ 预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核，由于近年来分子生物学的进展，美国防病中心(1989)提出20年内消除结核病的战略规划，人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，输尿管结核应该如何治疗？ (一)治疗治疗首先是抗结核药物的应用，手术治疗方法取决于输尿管病变的部位、长度和肾功能情况。坚持联合用药和足够长疗程是治疗彻底的关键。1.抗结核药物治疗 是最主要措施，具体同肾结核药物治疗方法。2.手术治疗 术前、术后均应用抗结核药物，原则同肾结核，具体手术方法为：（1）病变较轻或狭窄段较短者，可通过输尿管镜给予扩张。（2）病变段切除，行输尿管-肾盂或输尿管-膀胱吻合。(3)长段输尿管狭窄患肾功能良好时，可行输尿管全长切除+回肠代输尿管术。(4)长段输尿管狭窄患肾功能差或已自截，应行肾、输尿管全长切除。(二)预后早期输尿管结核经治疗可以完全恢复，也可进一步发展形成纤维化和肉芽组织，使管壁增厚，管腔狭窄和闭塞，导致肾功能严重损害。2012年01月17日5247
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