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方燕副主任医师 山东大学齐鲁医院 产科 嗯，这有一个是妈妈问的问题，说是难产能通过检查判断出来吗，呃，为什么产检医生能说能顺产，而实际折腾后还是剖腹产，这是在临床上很常见的一个问题，其实呃大家可能不太理解，其实我们几分娩是一个很复杂的过程，我们经阴分娩影响她顺产的有几大因素，产道产力胎儿孕妈妈的精神心理因素。 那么医生在评估你让你生的时候可能只能评估到你的产道和你的胎儿的大小，我们所有的精英分娩，其实我们刚开始的定义都叫市场。 谁都不能给你直接说你是顺产，因为你只是建议你经营市场，那么你在经营市场的过程中，只是医生刚开始给你评估一摸，哎，你的骨盆可以那么这个孩子的大小对你的骨盆来说，也可以那么你的宫颈条件也可以那么是来给你建议来说，你可以先进行经阴分娩，其实这是一个市场，那么在分娩过程中，我们还有一些影响因素像产地，比如说这个孕妈妈的过度疲劳或者一些呃，对于一些别的因素的影响，在还有一些精神心理因素，有些孕妈妈一旦进入产生以后，对一些事情可能比如说刚开始疼痛在打无痛之前接受不了，或者是还有一些影响因素，比如说你在分娩过程中我们的产程是要观察的，比如说好几个小时，风口一点儿都不开，或者好几个小时以后头。 不往下走，2022年09月18日
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龙园医师 赣州市人民医院 产科 在孕晚期产检时，几乎每个孕妈妈都会问这个问题。 所谓的入盆指的是胎儿头部（头位）通过母体的骨盆入口进入骨盆腔，教科书上会告诉你，一般情况下初产妇在临产前1-2周胎头入盆，经产妇会在临产前后胎头入盆。其实，这只是一般规律，并不是每个人都如此。另外，胎头入盆不入盆，何时入盆真的不那么重要。没入盆的人，只要有了规律宫缩痛，胎头很快就会入盆，然后就会分娩；入了盆的人，没有宫缩痛照样也不会生，因此，入不入盆不能预测何时发动临产，早产的高危因素中也没有“入盆”这一因素！入盆不入盆的事情真的不用去操心，去担心，无并发症合并症者，41周前顺其自然，有产兆及时就诊，无产兆，医生会在41周收你住院，评估以后决定阴道试产还是剖宫产！ 宝宝双顶径大，是不是很难入盆，是不是没有办法顺产？这个你不用担心，大人的颅骨缝（颅缝）是闭合的，所以我们头的直径基本上是无法改变的。但是胎儿的颅缝是没有闭合的，在外力的作用下胎儿的颅骨是可以重叠的，这样双顶径就会变小，来适应产道，这个适应变化能力是很大的。所以，你看阴道分娩的宝宝刚出来时头的形状往往会是“长长的”，双顶径是小的；过几天就会变得“圆圆的”，双顶径又变大了，恢复到原来的状态。所以，不要瞎操心了，能不能阴道试产-顺产的心，就交给医生吧！你能做的，就是数好胎动（监控宝宝有无缺氧）、控制体重（不要把你和宝宝养的太肥），朝着顺产的目标努力！当然，你努力了，最终不一定顺产，因为影响顺产的因素在分娩发动后是多发的可变的，有一定的概率转剖宫产或阴道助产！2020年02月04日4409
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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 人们听到朋友生小孩后第一反应就是问“男孩、女孩”，然后就是问多重”。如果是男孩，又体重不轻，就会感叹:“大胖小子！”尽管成年人的胖已经不再被认为是富有和幸福的象征，但出生时的胖很多时候仍被认为是好事，似乎意味着小孩一出生就赢在了起跑线上！一定范围内出生体重高是好事，但如果超过限度，就成为一种危险的医学问题巨大胎儿，鲁迅先生笔下的“九斤老太”应该属于其中一员。具体而言，胎儿出生体重达到或超过4千克时称为“巨大胎儿”，习惯上称为“巨大儿”。无论是通过目测方法还是高精尖的检查估计胎儿体重，其实都是猜，一锤定音的还是出生之后的称重。产科工作中，猜胎儿性别是不靠谱也不被鼓励的，但目测胎儿体重尽管也不太靠谱，却是医生乐此不疲的事。有的孕妇“华而不实”，肚子隆得老高，跟怀了双胞胎似的，大家都往高了猜，结果却让人大跌眼镜；而有的孕妇“深藏不露”，肚子不显山不显水，却通过阴道分娩出了一个令接生大夫后怕的“庞然大物”！为什么接生者对接生了巨大胎儿会后怕呢？因为巨大胎儿很有可能发生肩难产！对于正常胎儿，头部是身体最大的部分，一旦头部通过了产道，胎儿身体的其他部分通过产道势如破竹。但巨大胎儿则不然，因其躯体庞大，头部娩出来之后，身体其他部分不能顺利娩出，尤其是宽阔的肩部和丰满的胸部。肩难产是一种十分危急的医学情况。设想一下，胎儿的头都从阴道生出来了，而身子还卡在里面！这种情况可使胎儿的生命线一脐带受压迫而缺血，新生儿可能发生窒息，严重者甚至死亡！所以，尽可能缩短胎头与胎肩娩出的时间间隔，是新生儿能否存活和是否留下严重后遗症的关键。接生者会让产妇采取一些特殊体位，并采用特殊手法尽快娩出胎肩，无奈之下甚至可能采取切开产妇耻骨联合、剪断胎儿锁骨等操作。在分娩巨大胎儿的过程中，手术助产可引起新生儿颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等。对产妇而言，巨大胎儿分娩也有很多危险。肩难产可引起严重的阴道损伤和会阴裂伤，甚至子宫破裂；巨大胎儿可使子宫过度扩张，引起子宫收缩乏力、产程延长，导致产后出血。如果胎儿在阴道内长时间压迫产道，可引起尿瘘或粪瘘。这些并发症，对产妇和孩子，是灾难；对接生者，是噩梦，当然后怕。2019年11月13日1435
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郁林主任医师 扬州大学附属医院 产科 1、前置胎盘“前置胎盘”绝大多数发生在准妈妈怀孕28周之后，会伴随出血现象，其特点是无痛性出血，常发生在半夜，医师通常要依靠超声波检查来诊断，不过，有时候连超声波都检查不出。由于胎盘盖到了子宫颈口，当胎儿要从子宫颈口出来时，一收缩子宫颈口就会扩张，一扩张就会与胎盘剥离而出血，大部分孕妇不会感到疼痛，但是，出血量却是一次比一次多。“前置胎盘”又可以分为四大类型：完全型、部分型、边缘型及低位型。除了完全型和部分型前置胎盘的孕妇需要剖宫产外，边缘型和低位型前置胎盘者可以考虑自然分娩。不过，出血量如果非常多，多到威胁了妈妈的安全，医师都会施行剖宫产，并且尽量不安胎。因此，建议有前置胎盘的孕妇一定要多卧床休息，少活动，尽量不要憋尿，这样才能稍微控制出血。2、胎盘早期剥离“胎盘早期剥离（胎盘早剥）”是非常难以诊断的一种情况。因为胎盘通常应该在胎儿出生后才与子宫分离，但“胎盘早剥”却是胎盘在胎儿尚未出生前就已经剥离了。由于胎盘是胎儿营养和氧气的来源，所以，胎盘一旦剥离后，就没有氧气输送给胎儿了，胎儿会马上出现缺氧现象。“胎盘早剥”的最大特点是出血，并有剧烈腹部疼痛。如果发生在分娩的过程中，这种疼痛和分娩的疼痛混合在一起，会使医师难以诊断；如果发生在孕期33-35周时，由于已经有很明显的疼痛，而且整个子宫变得硬邦邦的，所以，医师可以使用一些仪器和手段来决定是否需要紧急处理。“胎盘早剥”常常和孕妇的高血压、糖尿病和前置胎盘有关，但更多的是原因不明确。医师除了靠母体羊水是否带血来判断外，有时还得靠超声波检查及临床症状来诊断，例如：胎儿是否有心跳的明显变化？即使不是胎盘早剥，但胎儿心率明显变缓，医师也会尽快施行剖宫产，以确保孩子的安全。3、胎儿缺氧窒息这就是所谓的“胎儿窘迫”，是指通过胎儿的心跳变化判断出他有缺氧或不舒服的现象，也就是当胎儿血液中的含氧量低到一定程度时，胎儿的心跳就会变慢。“胎儿窘迫”可出现许多不同的情况，例如：胎儿心跳变快、变慢、心率变化小、羊水里有胎便，缺氧的原因主要有脐带受到压迫、子宫收缩太强、胎盘功能不好、脐带绕颈、破水太久而没有羊水等等。由于胎儿发生窘迫，其心跳会发生变化，所以，医师会用胎心监护仪来观察胎儿心跳的变化。正常的胎儿心跳应在每分钟120-160次，并呈现上下波动的曲线。如果胎儿心跳每分钟超过160次或低于120次，都提示胎儿存在宫内缺氧的情况。当然，也不是每个胎儿心跳变慢都属于窘迫，有的窘迫只是短暂的，很快就可恢复，医师只须给产妇吸氧、输注大量液体，或让妈妈侧躺就可以改善状况了。万一出现严重的胎儿窘迫，会危害到胎儿的生命时，医师会采取措施，让孩子尽快出生。4、妊娠高血压综合征如果妇女在怀孕的过程中出现高血压、蛋白尿和水肿，或其中的两种症状时，就被称为“妊娠高血压综合征”，那些孕前没有高血压，但在怀孕20周开始出现上述症状时，就可以诊断为“妊娠高血压综合征”。当孕妇血压太高时，会造成意识模糊、肝脏肿大、眼底出血、肝功异常、大脑病变等等，严重时会产生子痫，进而威胁母婴生命。此时，医师常常迫于形势而提早协助孕妇将胎儿产下。如果时间允许的话，会先考虑催产，如果时间紧迫或催产无效，会立即施行剖宫产。在治疗方面，除了提早分娩外，医师会建议孕妇要多卧床休息，多吃高蛋白的食物以减轻水肿，尽量身处安静的环境中，服用适当的降血压药物等。目前有研究认为孕妇服用低剂量阿司匹林（每天50-100毫克）或大量的钙（每天2克以上）可能有预防妊娠高血压综合征的作用。5、脐带脱垂“脐带脱垂”绝大部分发生在胎位不正、破水的情况下。如果胎儿的胎位是“足位”，也就是在子宫内双脚朝下，当一只脚滑下时，脐带常常会跟着滑落。如果胎位正常，但胎头仍没进入骨盆腔固定，此时如果发生脐带脱垂的话，胎儿反而更危险，因为母体一旦出现破水，胎儿脐带脱垂下来，胎头可能因为往下降而直接压迫到脐带，也就是胎儿自己把自己的血液供应阻断了，这会在3分钟内造成胎儿极为严重的缺氧或死亡。所以，医师通常会让产妇“头低脚高”地躺着，好让胎头或胎儿身体离开压迫位置，再将手伸入产道内，将胎儿往上顶，使胎儿不要压迫到脐带，然后赶紧施行剖宫产。在手术过程中，医护人员仍要在产妇下方，协助主要医师用手将胎儿顶住并往上推，以方便医师直接从上方尽快将胎儿拉出。所以，一旦出现胎儿脐带脱垂，孕妇最好能平躺着，并尽快由家人送往医院。6、产中及产后大出血分娩时本来就会出血，例如：胎儿、胎盘娩出后子宫内的出血。在整个分娩过程中，出血量如果超过400毫升，就认为是“大出血”。如果产妇在产程中大出血，而胎儿仍无法尽快娩出时，医师通常会考虑产妇的安全而施行剖宫产，然后，再寻找出血点，采取措施止血。导致产中及产后大出血的常见原因有子宫收缩不好或产道裂伤等，医师会采取一定的手段来止血，包括伤口缝合、加强子宫收缩或尽量将不完全剥离的胎盘刮干净等。如果在处理后仍继续流血，就得打开腹腔，将产妇的子宫动脉或某些特殊的大血管绑住，做“血管结扎手术”以减少出血量。如果仍未找到出血点，必要时，只好采取“子宫切除手术”来止血了。万一连子宫切除都无效时，就要采取“压迫性”止血方式，甚至用血管摄影来做血管栓塞性的止血。因此，这种产中或产后大出血一向是妇产科医师很头疼的事，因为止血很困难。7、子宫破裂20多年前的“子宫破裂”，绝大多数发生于分娩过多胎的妈妈，是由于子宫长期撑开，导致子宫壁被撑得很薄，产妇在强力收缩的时候造成子宫破裂。近年来的“子宫破裂”则常见于做过剖宫产的准妈妈，在她生产下一胎时力图自然分娩。不过，此类破裂较多见于“直式剖宫产”，而目前新式的“横切式”剖宫产较不易发生子宫破裂。至于子宫破裂的前兆，包括胎儿心跳变慢出现窘迫现象，可从产妇腹部清楚地摸到胎儿的肢体或躯干。如果产妇的肚子膨胀得很厉害，这是发生了内出血，而且出血量非常大。因此，产妇发生子宫破裂时，医师的选择只有一个——尽快施行剖宫产。8、早期破水合并感染以往认为孕妇破水24小时后，胎儿容易有感染现象，现在则认为破水18小时后，胎儿的感染机会就会增高。那么产妇破水是否一定要施行剖宫产呢？其实，只有在胎儿已经有感染迹象，而又无法很快经阴道娩出时才需要手术。总之，应以尽快生下孩子为原则。一般情况下，产妇开始出现发热、心跳加快、羊水有异味、肚子有压痛、血常规检查有白细胞明显上升现象时，就能够判断出胎儿已有感染迹象。如果产妇破水达48小时，又出现了感染时，医师会建议使用抗生素，并采取适当方式协助胎儿尽快娩出。如果胎儿已严重感染却无法立即生出时，医师会立即为产妇进行剖宫产手术。不过，如果胎儿已经感染，即使通过手术分娩出来，仍很危险，在新生儿阶段就很可能存在很多问题，甚至因感染而造成生命危险。因此，产妇一旦在孕期33-35周发生破水，最好尽快生下胎儿，因为此时胎儿的成熟度已经足够了，千万不要安胎太久，否则会增加感染机会。9、难产“难产”就是当分娩进行到一半的时候，胎儿无法顺利通过产道娩出。难产不见得是巨婴造成的，但是，巨婴的确较容易造成难产。难产有两种情况：第一种是“肩难产”，也就是胎头出来了，但肩膀却卡住了。此时，一位医护人员可从产妇上面帮忙推妈妈的肚子，另一位就帮忙转胎儿。但是这种处理容易让孩子产生锁骨骨折或拉伤孩子的臂神经丛。第二种难产则较少见，那就是胎位不正的产妇尝试自然分娩，但当胎儿的身体出来后，胎头却被卡住了。其后遗症与“肩难产”一样，都是容易拉伤孩子的臂神经丛，甚至发生皮肤裂伤。所幸这种胎儿的臂神经丛拉伤会通过各种治疗复原。由于难产发生的时候，医师已经无法为产妇施行剖宫产手术，而90%以上的情况都无法将胎儿推回去，所以，医师一定要因人而异，想办法把胎儿挤过妈妈的产道，有时还要故意制造胎儿锁骨骨折，使胎儿整个肩膀占据的空间变小，这样才能顺利通过产道。10、羊水栓塞所谓“羊水栓塞”就是大量羊水进入孕妇的血液中，造成栓塞现象，并大量消耗掉凝血因子，造成凝血功能障碍，使产妇发生休克及大出血，甚至死亡。由于这种情况几乎无法事先预防或预知，使产妇的死亡率高达90%。当产妇发生羊水栓塞时，如果医院没有充足的鲜血供应，即使输入大量凝血因子，也会因大量羊水进入血液中而被消耗掉。因此，医师最常用的方法就是给妈妈输入大量新鲜血液，但即使如此，也常常无法减弱这种血流不止的现象或循环功能的衰竭。若是胎儿尚未出生，医师通常会考虑施行手术，但是，剖宫产的伤口就又成了一个出血点。所以，此时医师的治疗会非常慎重，要多次跟家属沟通来商议解决办法，看是救妈妈或是救孩子，无论做哪种决定，都是令人十分心痛的。本文系郁林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2011年06月21日3022
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