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01月12日
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王彬副主任医师 龙马潭区人民医院 外科 不射精症是指阴茎能正常勃起和性交，但是不能射出精液，或是在其他情况下可射出精液，而在阴道内不射精，因此无法达到性高潮和获得性快感。正常射精是一个复杂的生理过程，是由神经系统、内分泌系统和泌尿生殖系统共同参与的复杂生理反射过程，如果该过程的任一环节发生功能或器质性障碍，均可导致不射精症。不射精症会引起男性不育症，影响夫妻感情，甚至导致家庭破裂。常见病因与精神心理因素、性疲劳、神经系统病变等有关常见症状性交时阴茎勃起能维持较长时间，但不能达到性高潮，无射精动作病因临床表现检查诊断治疗预后预防病因在性交时性器官（主要是阴茎头部）感受性冲动，通过传入神经到脊髓泄精中枢和射精中枢，再通过传出神经支配效应器（输精管、精囊、壶腹、膀胱颈及前列腺），诱发射精并伴随快感。这种射精反射受到大脑的控制。如果射精通路任一环节发生功能或器质性障碍，均可导致射精障碍。1.功能性不射精（1）精神心理因素为常见原因。如对配偶不满意、夫妻关系不协调、思想压力大、性生活环境不佳等，均可使男方对性生活采取克制态度，长此以往会导致不射精症。（2）性知识缺乏夫妻双方缺乏性知识，不知道如何性交，或者对性有恐惧心理（如女方害怕妊娠或疼痛）而限制男方大幅度、快速抽动，使男方不能达到射精的阈值导致不射精症。（3）性疲劳或射精衰竭性交或手淫过频容易造成脊髓射精中枢功能紊乱，引发不射精。（4）长期手淫长期手淫者可能会引起不射精症。由于手淫时的性刺激强度多超过性交时的强度，射精中枢习惯于手淫的强烈刺激，可能在性交时达不到射精阈值。另一方面，由于传统观念的影响，手淫者通常有负罪感和羞耻感，也会对射精起抑制作用。2.器质性不射精（1）神经系统病变与损伤如大脑侧叶病变、脊髓损伤，会引起不射精症。（2）医源性因素如胸腰交感神经切除术、腹膜后淋巴结清扫术都能损伤神经，引起不射精。（3）泌尿生殖系统局部病变如精阜肥大、包茎或伴有包皮口狭窄的包皮过长、阴茎外伤、硬结、瘢痕、纤维化、严重尿道下裂等可引起不射精。（4）内分泌异常糖尿病、垂体功能低下、甲亢等可引起射精障碍。（5）药物性因素抗高血压药、镇静安定药物或肾上腺素阻滞剂等，以及长期酗酒或吸食毒品，都会诱发不射精。临床表现性交时，患者的阴茎勃起能维持较长时间而不疲软，但不能达到性高潮，没有射精动作，也没有精液排出体外。根据患者平时有无遗精和通过手淫刺激能否射精，可将不射精症分为功能性不射精和器质性不射精。功能性不射精症约占90%，患者性交时无精液排出体外，而平时手淫时可射精或非性生活时遗精。器质性不射精症在任何情况下都不排精，可以伴有与原发疾病相应的症状体征等。检查包括性心理评估、血糖、内分泌激素测定、射精后尿液分析、尿流动力学检查，必要时可行经直肠超声、膀胱镜以及CT检查等。诊断不射精症的诊断主要依据患者的病史，诊断比较容易。结合体格检查和上述特殊检查结果，多可明确病因。该病要与逆行射精、男性勃起功能障碍进行鉴别。治疗治疗不射精症主要分为心理及性教育治疗、性行为治疗、药物治疗、物理治疗（机械或电刺激诱发射精）、手术治疗以及中医治疗等方法。对于有明确病因引起者，及时治疗原发病是治疗的首要因素。1.心理及性教育治疗主要用于功能性不射精者。在治疗这一类患者时，要向男女双方同时传授性器官解剖、生理常识和性反应知识，并注意性交姿势、方法，消除错误的思想观念，协调夫妻关系。女方要配合男方，帮助男方消除性焦虑，使男方在充分放松和充满激情的心理状态下性交，加强刺激强度，使阴茎能接受更多的性刺激，从而达到治疗的目的。2.性行为治疗主要是通过性感集中训练，使患者逐渐适应、熟悉性交过程，提高患者对性反应的自身感觉，充分享受性交的快感，减轻对性交的焦虑和恐惧。另外，为了加强对阴茎的刺激，可以通过事前手淫、调整性交频率和时间、改变体位、男方插入后女方收缩会阴肌群等，进一步诱导射精。3.药物治疗用于治疗不射精症的药物种类较少，并且疗效在国际上尚存在争议。临床发现，口服左旋多巴、麻黄素等有促进射精作用，但高血压、冠心病、甲亢病人禁用。最新研究发现口服米多芬（Midodrine）后超过50%的患者可出现射精。4.物理治疗主要包括机械和电刺激诱发射精。物理治疗联合辅助生殖技术，是治疗因不射精症引起不育患者的有效方法。5.手术治疗主要是针对阴茎本身疾病，如伴有包皮口狭窄的包皮过长和包茎患者，可采用手术治疗，切除包皮显露龟头可增加其对刺激的敏感性，有利于射精。6.中医治疗中药治疗和针灸治疗对不射精症有一定的效果，目前临床上多将中医治疗作为一种辅助手段。预后功能性不射精症大多是由于精神心理因素导致，经积极治疗可以痊愈，预后好。器质性不射精症多由原发疾病所致，预后一般较差。预防预防本病的发生，应该注意以下几点：1.调节情志，男女双方要互相理解、关心、体贴，避免不良精神刺激，保持心情舒畅。2.学习科学的性知识，掌握性技巧。3.性生活时双方密切配合，不能互相责怪，防止性交中的精神过度紧张。避免过频的性生活和手淫。4.避免使用可导致不射精的药物。5.积极治疗原发疾病。阴茎异常者可尽早行手术治疗。2023年11月07日147
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2023年11月01日106
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 男性有生育年龄限制吗？在上一期分享我们聊了女性生育的年龄限制，那么男性是否也有生育年龄的限制呢？答案是肯定的。男性最佳生育年龄为30到35周岁，40岁以上的男性生育能力相对于25岁的年轻小伙子至少下降一半。根据大数据调查，我国不孕不育的发病率已经从过去的12%上升至18%，也就是说，100对夫妻中可能有18对存在不孕不育，而其中有一半是因为男方的因素所导致的。由于***的质量随着男性年龄的增加而逐渐的下降，有研究发现，35岁以上的男性***治疗跟25岁男性相比是明显下降的，而精子碎片率。 明显升高，因此，不仅仅是妻子怀孕的概率明显下降，妻子怀孕以后胚胎停止发育，自然流产的风险呢也是逐渐上升的。判断男性生育功能不仅仅要看小蝌蚪的数量，还要看小蝌蚪的质量，包括有小蝌蚪的活力、畸形率等等，还有一个重要的指标就是精子DNA碎片。精子DNA碎片是指精子在形成的过程当中，受到了某些有害因素的影响，使精子DNA完整性被破坏，从而产生了碎片不良的环境，比如泡热水澡、泡温泉、洗桑拿浴、睡电热毯，长期的开车等，导致阴囊局部的温度升高，长期吸烟、饮酒也可能引发小蝌蚪病，Na的断裂和破碎导致精子碎片增高。2023年07月19日157
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李朋副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 多一条“X”的那些事儿●前言●克氏综合征发病率约1/600，男性不育中最常见的染色体异常。常见核型为47,XXY，46,XY/47,XXY（10%），也可见48,XXXY;49,XXXXY等。●1、什么是克氏综合征？●克氏综合征是由于父源或者母源姐妹染色单体减数分裂（第一次或者第二次）时不分裂造成的，其中50%来自父亲，50%来自母亲。克氏征患者的血清睾酮水平青春期发动时开始升高，中期便下降，成年后常处于偏低水平。所以常有性腺机能减退症状如：体毛稀疏、性欲下降、勃起功能障碍、不育等。●2、克氏征体征及症状●克氏征典型体征：四肢修长，男性乳房发育，小睾丸等。其实，部分患者可能伴有语言障碍、认知障碍、行为或心理障碍等。具体症状及发病率见图：其实，克氏综合征表现多样，男性不育只是其中的最常见一种表现而已。克氏综合征可能实际发病率较高，而目前诊断率低，据估计只有25-35%得到诊断；临床表现差异较大，多在成年得到诊断，可能已经错过最佳治疗时机；建议早诊断、早治疗，改善生活质量。●3、治疗原则●非生育疾病主要通过雄激素替代治疗为主；生育问题主要药物治疗，显微取精术/辅助生殖技术助孕。克氏综合征常导致NOA，少数患者精液中可见极少量精子；在NOA中，11%为克氏综合征。上图中白色饱满的生精小管，就是含有精子的正常生精小管。克氏综合征NOA患者国内睾丸取精术精子获得率为30-50%，通过辅助生殖技术可生育正常子代。●4、何时手术●何时手术最好，成年，还是青少年？近些年，对于克氏综合征患者何时取精，争议较大，有些专家推荐手术年龄为15-30岁，有些专家认为35岁。然而，研究发现青少年睾丸显微取精术精子获得率并未优于成年睾丸显微取精术；并且青少年期手术失败对于患者及其父母造成巨大压力。因此，我们建议成年后行显微取精术联合辅助生殖技术助孕。●5、总结●克氏综合征发病率高，但诊断率低，应引起高度重视；克氏综合征可导致发育障碍、认知障碍、雄激素缺乏、男性不育、勃起障碍和代谢综合征等疾病；生育问题采取药物治疗，显微取精术/辅助生殖技术助孕；药物治疗包括芳香化酶抑制剂、雌激素受体拮抗剂、促性腺激素可用于调整睾酮水平；克氏综合征终身健康与子代健康需要进一步研究。2016年3月-2020年12月，我们上海市一男科共收治134例非嵌合型克氏综合征患者，行睾丸显微取精术，睾丸显微取精术精子获取率51.49%（69/134）。获得精子冷冻保存，或者直接进行单精子卵细胞注射。冷冻片法稀少精子冷冻，可提高精子冷冻效率，并可避免当取精失败时不必要的女方促排卵。目前，取精并冻存成功的患者中，已有70%的家庭通过显微取精→冻精→试管婴儿方案生育亲生子代，还有部分患者正在进行试管婴儿；也有部分患者尚未开始试管周期，精子仍然冷冻中。作者简介：美国康奈尔大学威尔医学院访问学者，中国医师协会男科分会首届十大中青年男科医师，亚洲男科学会男性不育专业委员会副秘书长,中国医师协会生殖医学分会青年委员，中国医师协会男科与性医学分会男性性心理疾病专业委员会委员兼秘书，中国医师协会男科与性医学分会青年委员，上海市医学会男科学分会青年委员兼秘书，上海市医学会男科学分会男性不育学组副组长。2012-2021上海男性不育显微外科培训班负责人。主要从事诱导多能干细胞向精子诱导分化和男科显微外科治疗等研究。门诊时间：周五下午男科专家门诊门诊地点：上海市武进路85号门诊5楼51诊室2023年05月30日272
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2023年05月22日108
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2023年03月17日72
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在思想和经济发展都比较落后的旧社会，传宗接代、养儿防老是老辈人常挂在嘴边的，在那个年代为了生儿子不少家庭兄弟姐妹都很多，但变相的可以说明在那个年代生育并不是一件难事，以至于还出现了“计划生育”的政策。然而随着社会发展需要，现在国家是鼓励二胎、三胎的，但人口还是在逐年下降，这当中除了少数崇尚丁克的人群外，更多的人是在被无法生育所困扰，虽然现在的医学很先进，有很多辅助生殖医学手段，但也并不是所有不育问题都是可以得到圆满解决的。世界卫生组织(WHO)规定，不育症是指正常的一对夫妇有正常的性生活，在没有避孕的情况下，满一年还没有正常的怀孕，临床上就可界定为不育症。导致不育症的因素是和男女双方都相关的，其中男性不育症病因常见的有：少精弱精症、畸形精子症、精索静脉曲张、生殖系统炎症、内分泌紊乱、梗阻性无精症、非梗阻性无精症等。这些是比较常见的原因，然而还有一种叫克氏综合征的疾病，是由于基因问题导致丧失生育功能。什么是克氏综合征？克氏综合征，全称是克莱恩费尔特氏综合征（Klinefelter综合征），是一种性染色体异常疾病，属于罕见病的一种。高中生物课本就告诉我们正常人的染色体有23对共46条，其中男同胞的性染色体由一条X染色体和一条Y染色体组成，故男性的染色体核型是46，XY。如果多了一条X染色体（即47，XXY，也叫克氏综合征），克氏综合征在新生男婴中发病率约在1/1000。常见染色体核型为：47，XXY，嵌合型：46，XY/47，XXY。其原因是克氏综合征的成因是卵母细胞或精原细胞在两次减数分裂形成卵子或精子的过程中性染色体出现“分配不均”，可以是患者父亲的精子核型异常，也可以是其母亲贡献了一枚异常卵。所以克氏患者的父母不要互相责怪。患有克氏综合征的患者有什么生理特征？克氏综合征即先天性曲细精管发育不全综合征，无精子或精子数量明显降低。睾丸体积发育小、血清睾酮水平降低、男子女性化乳房、性腺功能减退、卵泡刺激素FSH和黄体生成素LH水平升高。其中，睾丸、阴茎等生殖器官的异常可以称之为第一性征的异常;除了生殖器官外的男女两性体貌特征的差别称之为第二性征，男性第二性征通常包括毛发浓密、声音浑厚、乳房不发育等，这些特征在克氏综合征患者中可出现异常,即第性征的异常。克氏综合征为什么会让男性不育？男性多了一条X染色体（少数人还多了两条）可不是超市促销买一送一这么简单理解的。克氏的患者在青春期前睾丸中的间质细胞（分泌雄激素）、精原细胞（精子尤其分化而来）、支持细胞（分泌精子调控因子）这三大类重要的功能细胞出现变性凋亡。所以，克氏的朋友到了成年后，除了部分嵌合体（46XY/47XXY）精液中能发现少量精子外，大部分非嵌合的患者（47XXY，48XXXY）精液中都没有精子，自然就无法生育。而且随着睾丸分泌雄激素的间质细胞凋亡，克氏患者的喉结、胡须、睾丸体积等都会发育欠佳。克氏综合征如何治疗？还能生育吗？治疗原则：克氏综合征的治疗原则为早发现，早诊治，及早做染色体检查等相关检查，防止遗漏或延误病情。该疾病不能彻底治愈，但可以通过早期干预缓解病情发展，改善症状。药物治疗：甲基睾丸酮（含服）、丙酸睾酮（肌注）、庚酸睾酮（肌注）等激素类药物；激素替代治疗对促进第二性征发育，使之具男性化体型，提高性功能，改善精神状态以及提高生活适应能力，提高患者的信心等方面均有重要意义，治疗结果小会诱发或加重男性乳腺发育。缺点：1药物作用时间短;2血中雄激素浓度波动大;3药物的肝肾毒性较大，被迫中断治疗的患者较多;5缺乏便利，患者难以坚持长期治疗。十一酸睾酮(TU)：与传统激素治疗相比，其具有下列优点：①药物作用时间长，睾酮迅速增高，用药1周后达峰值，药效达6周以上;②血中雄激素浓度相对平稳，TU维持有效的治疗浓度超过6周(睾酮大于10mmol/L);③不影响肝肾功能;④治疗方便，医生与患者易于接受，也易于长期治疗。雄激素使EPO合成释放增加，促进了造血功能，有助于性腺功能低下患者增强体力和体质，提高生活质量和学习与劳动的能力。但可出现痛性阴茎勃起，水钠潴留或高血压等不良反应。手术治疗：明显乳腺增生患者，应争取行整形术。如保留乳头的切除术或脂肪抽吸术。并发尿道下裂患者行尿道成形术。并发隐睾者如内分泌治疗失败需手术治疗。隐睾的手术年龄以2岁左右最适宜。手术原则为充分游离精索，保存睾丸血液供应，应在无张力的情况下将睾丸放入阴囊底部并加以固定，同时修补腹股沟疝。不育症的治疗：Klinefeher综合征是最常见的男性染色体异常，有严重的精子发生缺陷，典型的就是精液中没有找到精子，但这并不意味着睾丸里就一定完全没有精子。人类睾丸中精子生成的场所是曲细精管，盘绕弯曲被睾丸小叶分隔，正常人曲细精管总长度约2.6米。克氏的患者的曲细精管中某几小段可能仍然残存有生精功能，我们称之为“局灶性”生精，就好比是汪洋大海中散落的几颗珍珠，无比珍贵。在有显微取精技术治疗前，该征患者通常采用供精进行人工授精或领养获得孩子。而随着科技的发展，现在有了睾丸显微取精技术，通过手术显微镜将曲细精管逐层分离观察，有精子生成的小管色泽弹性管径粗细和没有精子生成的小管有细微差别，我们需要在镜下把它们区分出来并尝试找到精子，这比起曾经面对此征毫无希望已然是能看到曙光了。克氏的患者后代会遗传么？如果克氏的患者很幸运能获得精子，那么随之而来的担忧就是：我的染色体有问题，会遗传给孩子么？根据《男性生殖遗传学检查专家共识（2015版）》提供的数据，克氏的患者产生的精子中性染色体核型异常的比例低于5%。所以，如果通过显微取精的方式获得精子，那这些精子中大部分性染色体都是正常的。所以上帝给克氏的患者关了一扇门但还是留了个窗户。当然，产前筛查是必须做的。在孕12-16周时建议做无创基因筛查（检测母血中胎儿游离的遗传物质）能发现大部分性染色体异常，最终确诊的金标准仍然是孕18-20周时行羊水穿刺。目前已知的罕见疾病其实并不少，能治愈的确实非常的有限，但随着医学发展相信这些难题都会慢慢被攻克，而作为医生最感到自豪的就是能帮助更多的罕见病患者从见光明，帮你揭掉生活大大的那个叉（多出的X）。2023年02月26日541
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 哎，这个头部100%畸形，尾部全部正常，那一般来讲头部畸形的100%尾部都是正常的。 很少有人混合畸形100%的，那这个就比较困难了，因为头部畸形很多时候是精子发生的时候不好，因为我们前面讲的，其实精子生成的时候，刚生成的时候，精子细胞是没有尾巴的，它有圆形的精子细胞，它逐步逐步长出尾巴来啊，其实尾巴是个负数的一个东西，因为尾巴只是让你这个精子能够往前游，没有尾巴它也是个精子，有尾巴它才是个能够往前游动的精子，所以尾部正常。 但头不好。头是真正和。 头是最重要的。 那头部畸形的话，如果嗯，这种情况往往都是睾丸神经功能比较差的一个表现，那么需要通过抗氧化的治疗啊，然后改善神经的环境。 这情况我觉得更加多的，还是仔细的去挑，如果能够挑到几个好的，尽早做试管。 通过治疗。 这不好判断，因为头部畸形还要看你是大头，圆头，酸状头，还是单纯的顶体缺乏，如果单纯的顶体缺乏，其实还是有机会直接做试管的，只要通过一个激激活试验就可以了，因为我像还有源头精子症，源头精子症的话，很多时候都是由基因导致的，就整个镜子头都是圆球，它没有顶体，顶体就是跟就是顶体释放顶体酶嘛，顶体酶能够2023年02月20日86
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