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朱琳副主任医师 北京协和医院 整形美容外科 （本文发表于《中华医学美学美容杂志》）男性乳房发育症（Gynecomastia，GYN），又称男性乳房增生症或男子女子型乳房，是指男性乳腺组织有异常发育肿大伴或不伴疼痛，该病由体内性激素的不平衡所致，可暂时发生，也可为永久性。近年来，伴随生活水平提高和生活方式改变，该病发病率和就诊率明显增多，已成为整形外科常见疾病之一。患者求诊治疗目的不是仅仅要求去除腺体，而是要求术后获得满意的男性胸廓外形。单纯腺体切除的手术方式已经不能使患者满意，我们根据术前乳腺B超的结果和Cohen分型，从2003年3月至2006年9月，采用不同的方式，共治疗各型患者40例，取得了良好的手术效果，现报道如下：1资料与方法1.1临床资料本组40例，年龄18－50岁，平均21岁，均为双侧乳房肥大。38例患者为肥胖体型，余2例体型正常。所有患者均无明显发病原因，病史2年以上，术前均行乳腺B超检查，术后病理检查均证实为男性乳腺发育症。6例曾行激素水平检查，未见明显异常，余患者未行激素水平检查。该组患者均未经内分泌治疗。根据术前乳腺B超的结果和Cohen分型，5例为腺体型，4例为脂肪型，余31例为腺体脂肪型。1.2治疗方法本组患者术前均行乳腺B超检查，根据超声显像结果，于患者胸壁标示腺体范围，并判断增生组织性质，根据Cohen分型法，分为腺体型、脂肪型以及腺体脂肪型三种亚型。本组患者均采用乳晕下缘略偏向内的半环形小切口，长约2-3cm，麻醉方式均为局麻，切口应用0.5%利多卡因，其余术区范围用0.06%利多卡因行肿胀麻醉。3-0丝线间断缝合切口皮下组织，确保对合良好后，皮肤用免缝胶布粘合。术中如行脂肪抽吸，则经由抽吸点放置引流。术后口服抗生素3天，术区以棉垫、胸带行加压包扎7天，3天后改穿弹力背心1个月。如为腺体型，则常规切除乳腺组织。此时虽切口较小，术野暴露欠佳，但患者胸壁的标示线可以很好的指导术中操作，术中注意适当保留乳头乳晕下腺体组织，防止破坏乳头乳晕血供及出现术后局部凹陷畸形。术后无需放置负压引流。如为脂肪型，则患者取站立位，标示脂肪抽吸范围。脂肪抽吸进针点在乳房外下象限、脂肪抽吸范围的边缘处，采用电动吸引器常规行胸壁脂肪抽吸术，直至胸壁平整即可。如为腺体脂肪型，亦需标示脂肪抽吸范围。术中首先行胸壁脂肪抽吸术，注意合理选择脂肪抽吸层次，我们的经验是抽吸层次当为两层，浅层脂肪抽吸层次为皮下组织与腺体表面之间，深层脂肪抽吸层次为腺体后间隙，通过这样的抽吸，在乳腺与周围组织之间预先形成腔隙，然后分别沿此两层次分离，切除乳腺组织。切除腺体后，再次观察胸壁外形，如有必要，可再次行脂肪抽吸术，直至获得满意外观。1.3结果单侧乳房切除腺体为30-180g，抽吸脂肪组织总体积为200到800ml，术中出血为20-80ml。乳晕切口长约2-3cm，均为一期愈合。除3例患者住院治疗，其余患者在门诊完成手术，术后带引流管直接离院，根据引流量性状,2-3天后即可拔除引流管。无术后血肿、血清肿、乳头乳晕坏死、感染等并发症，6例患者曾感乳头乳晕感觉轻度减退，但于6-12月后均恢复良好，其余患者未发现感觉改变。术后病理检查均为正常乳腺组织。术后随访6-36月，均无复发，所有患者术后胸壁外观平整，无乳头乳晕凹陷畸形，伤口瘢痕轻微，手术效果满意。2讨论正常男性乳房仅有少数不发育的乳腺管及结缔组织，乳头乳晕小，外表平坦。一旦乳房出现异常发育，其直径≧2cm时，即可称为男性乳房发育症，常表现为单侧或双侧乳晕下区域乳房触痛性肿块，或乳房无痛性进行性增大，有时有乳汁样的分泌物。其发病机制可能与多种因素有关，如激素水平紊乱、肥胖因素、医源性因素和综合因素等等。针对其病因学，治疗方式通常为三种：1、病因治疗，2、药物治疗，3、手术治疗。应首先积极治疗原发病，一旦内科治疗无效，增生的腺体被纤维组织和玻璃样变所替代，即使病因去除也不能完全消退。外科治疗目的有二：一方面预防癌变，据报道约1%男性乳房增生可能转变为乳腺癌，应建议有乳腺癌家族史的患者切除腺体。另一方面改善外形，该病严重影响男性心理和社交，作者认为，两方面同样重要。手术治疗可追溯到1538年，从整形外科角度来考虑治疗该病1933年由Menvill首次提出。经过几十年的发展，新的整形外科手术技术已替代传统的手术方法，一般分为三类：锐性切除法、吸脂法、吸脂加锐性切除法。这些方法尽管各有其优点，但由于未根据患者的临床分类制定出个体化治疗方案，术后总有这样或那样的不足。因此非常有必要根据患者的临床特点进行准确分型，并在此基础下制定相应手术方案。男性乳房发育症的分型很多，以Simon法和Cohen法为代表。Cohen分型根据肥大乳房中腺体、脂肪的比例分为3类，即：腺体型、脂肪型、腺体脂肪型，以乳腺实质增生为主的，可锐性切除腺体，必要时辅以脂肪抽吸术改善胸部外形；以脂肪组织增生为主，可单纯采用脂肪抽吸的方法；若是腺体和脂肪均有增殖，需采用吸脂加锐性切除的方法。Cohen分型对腺体和脂肪的处理比较完善，尽管没有对皮肤的问题进行处理，但男性皮肤真皮较厚，回缩力良好，只有极少数的重度肥大患者需去除多余皮肤。因此如何准确确定增生组织中脂肪、腺体的比例，对分型和手术方法的选择就有重大的指导意义。一般认为增生组织若以腺体为主，触诊为韧性结节状，活动，和周围组织无粘连；以脂肪为主，则质软，边界不清，无硬结节状或团块样结构。然而单纯依靠查体及病史，无法确定乳腺实质和脂肪组织的确切比例，因而很难把握Cohen的准确分型，而乳腺B超很好解决了这个困惑。正常男性乳房由脂肪和纤维组织组成，少数男性有极少许的腺体成分，表现为乳晕后方界限清楚的片状低回声区。以脂肪增生为主者,彩色超声显示为中度以上回声,无腺体样结构图像出现，有乳腺腺体增生时，彩色超声显示为以乳头为中心的盘状或扇状低回声,边界清楚,内部回声改变与病理组织形态该变有关，以乳腺导管扩张，间质纤维组织增生为主，内部呈低回声为主，分布相对较均匀，以纤维脂肪组织增生为主，内部夹杂部分导管扩张者，内部呈强弱相间斑片状回声，可见细向乳头方向汇集的条状强回声,彩色多普勒显示部分内有搏动性血流。有作者根据腺体样结构的低回声占据整个乳房面积的比例进行分类:大于70%,为以腺体为主；如果小于20%，为脂肪增生为主；在20%～70%，则为混合型,我们亦据此进行Cohen分型。我们在男性乳腺发育的治疗中，术前行常规乳腺超声检查，不但明确了病变乳腺的的病理改变，而且能根据分型原则准确分型，从而使术式的选择更加合理，术后满意度更高。本病与男性乳腺癌有一定的关系,在男性乳腺癌中有乳腺发育症的可达40%,彩超在诊断男性乳腺发育症同时可提供对乳腺癌鉴别诊断的重要根据，其检查无创、准确度高，近年来被推荐为首选的影像学检查，有较高的临床价值。为保证手术效果，我们的经验是：1、术前应用乳腺B超检查，确定腺体和脂肪的比例，从而确定Cohen分型和手术方式；同时根据B超的相关测量数据，比较准确的标记出腺体的范围。2、术前设计时患者取坐位或站立位，标示出两个区域，即乳房腺体区和过渡区。3、脂肪抽吸的量由局部脂肪堆积情况决定，男性乳房发育患者多为肥胖体型，抽吸过渡区的处理十分重要，要注意避免过渡区的过度抽吸，以免乳房抽吸区的外侧缘有明显的不平整。吸脂时建议使用锐头吸脂针，如用钝头针，抽吸至腺体时阻力较大，抽吸困难，亦可造成术后胸部不平整。4、切除剩余乳腺组织时，乳晕下应注意保留适当厚度，一般为1cm左右，避免损伤乳头、乳晕血运，同时防止术后出现乳头、乳晕区域的凹陷畸形。5、抽吸层次当为两层，浅层脂肪抽吸层次为皮下组织与腺体表面之间，深层脂肪抽吸层次为腺体后间隙，通过这样的抽吸，在乳腺与周围组织之间预先形成腔隙，然后分别沿此两层次分离，切除乳腺组织。术中沿抽吸后皮下组织深层分离皮瓣，注意保证皮瓣厚度一致。由于大部分脂肪组织已被吸出，乳腺组织层次清晰，完整切除乳腺组织并不困难。6、取乳房外下象限抽吸点，术后经此点放置术区负压引流，而乳晕弧形切口采用间断缝合皮下，免缝胶布粘合皮肤表面的方法，充分利用手术中不可避免之皮肤损伤，不增加胸部皮肤新的损伤，实现了手术切口的一期完整对合，最大程度减少伤口愈合的瘢痕增生。但此法对术者的缝合技巧要求较高，为减少切口的皮肤张力，必须保证皮下间断缝合后表层皮肤的良好对合。6、术后胸部常规胸带加压包扎7天，弹力背心加压1月，有益于创面愈合，防止血肿、积液，有利于皮肤的弹性回缩。本组患者均行皮肤缩减手术,随访即使是呈现女性形态乳房的中重度增生患者,也未出现皮肤堆积,我们认为与本组患者以青年男性居多，皮肤真皮厚，且弹性好有关。通常情况下乳晕小切口乳腺切除结合反复吸脂的方法对于绝大多数男性乳腺发育者均不需要切除皮肤,即可获得良好的效果。若患者为老年，且重度乳房增生，有多余皮肤的患者,必须采取适合的手术切口,切除多余的皮肤,才能达到满意的效果。综上所述，男性乳房发育症的术式选择，受到多种因素影响。外科医生在选择术式时，不仅要考虑到乳房大小，有无多余皮肤，还要注意判断肥大乳房的组织构成。鉴于男性乳房发育症在术前很难区分增殖的是乳腺组织还是脂肪组织，术前B超检查在协助判断增生组织病理构成、决定手术方式方面具有独特优势。利用术前B超定位，帮助选择手术方式，术前设计时可以比较准确的标记出腺体的范围，在初次抽吸阶段，可以提示术中抽吸力度的大小；在锐性切除阶段，能够准确、完整地去除增生腺体组织，减少手术创伤和并发症的发生。2011年10月10日
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