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2022年12月27日
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刘宝胤副主任医师 中日医院 普外科﹒代谢减重中心 男性乳腺发育症是比较常见的男性乳腺常见症状，也是来门诊就诊的最多的男性乳腺良性疾病。本身并不是影响身体的疾病，只不过来诊的患者都觉得影响美观，影响男性自信心的建立。所以寻求手术的目的主要是为了美观。目前男性乳腺发育微创手术有几种有效方式，对于存在腺体的患者主要有乳晕弧形切口联合吸脂，腔镜微创手术包括腋下单孔及三孔手术。三种方式的适应症有所区别，但又有更多的重合。环乳晕切除联合吸脂是大部分外科医生包括整形外科医生常用的方法，适合腺体范围较小，体脂含量不是太大的男性。侧胸壁各有一个吸脂孔，或环乳晕切口吸脂，最后切口在乳晕边缘，大部分术后痕迹不是太明显，但也有较明显的患者。因为乳晕切口，因此乳头敏感度会差一些，乳头缺血坏死的风险会稍高一些，但对于经验丰富的医生来说合并症还是较低的。腔镜手术切除范围较大，适合中重度的男性乳腺发育患者，腔镜下止血效果较直观，对于乳头的敏感度和血液供应的损伤是最轻的。单孔手术是位于腋下皱褶处，切口长度约3cm，腋毛不发达的患者术后还是有一定痕迹。三孔手术是腋下一个1cm切口，术后痕迹不明显，侧胸壁两5mm的吸脂孔，因为目前已经淘汰了使用5mmtrocar，还有3mm的器械可以使用，因此术后的侧胸壁切口痕迹并不明显，如同其他吸脂手术的吸脂孔痕迹一样。所以患者来门诊参考术后照片可以自己决定到底采用哪种方式，医生可以建议，但不能替患者做决定。患者有权决定自己的切口手术方式。2022年11月06日472
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文海斌副主任医师 河北中石油中心医院 儿科综合 一、青春期男性乳腺增生常见吗？ 男性乳腺增生，又称男子女性型乳房（gynecomastia），是由于男性乳腺腺体组织和基质过度增生所致，通常为良性，在新生儿期、青春期及老年期发生者大多数属于生理性。 男性乳腺增生在青春期多见，约有25%~50%青春期男性可能出现乳房发育，甚至有研究发现，14岁男孩的发生率高达65%，到17岁时下降至10%，也就是说绝大多数青春期男性乳腺增生可以自然消退，无须特殊处理。但是，也有研究表明25%患者可持续至2年或以上。男性乳腺增生的好发年龄在12~16岁之间，平均年龄为14岁，13-14岁男孩尤其好发。 丹麦有一项研究调查20年间男性乳腺发育的发病率，对1998年至2017年丹麦国家患者登记处所有丹麦男性（0-80岁）的男性乳房发育症诊断进行了随访。 在20年的研究期内，总共有17601名男性（0-80岁）被登记为男性乳房发育症，相当于每年880例新病例和每10000名男性（0-80岁）20年平均发病率为3.4。年平均发病率：16-20岁青春期后男性为6.5/10000，61-80岁男性为4.6/10000，这两个年龄组在20年期间分别增加了5倍和11倍。 上述研究结论为：男性乳房发育症的发病率在过去20年中急剧增加，这意味着内源性或外源性类固醇环境发生了变化，这与男性的其他不良健康后果有关，例如前列腺癌、代谢综合征、2型糖尿病的风险或心血管疾病。 此外，临床上比较严重的男性乳腺发育几乎都是超重或肥胖儿童（需与肥胖导致的假性乳腺发育鉴别），瘦子很少出现男性乳房发育，即使有也不严重。（注：此处为个人经验，需要更多研究证实）二、单侧乳腺增生正常吗？ 男性乳腺增生通常是双侧的，但是多数两侧不等大，甚至也可以是单侧的。增大的乳房组织，表现为乳晕下大小不等的结节，如同女性青春期发育的Tanner分期的3~4期（3期：乳房和乳晕更增大，侧面呈半圆状，4期：乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半圆上），甚至5期（女性成人形状）。三、青春期男孩子为什么也会有乳腺增生？ 具体病因不清楚，主要包括以下两种说法。一种解释认为：男孩血中睾酮达到成人水平之前，血浆雌二醇浓度已经达到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。另一种解释：青春期乳房局部组织芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致青春期男子乳腺增生症。很少数情况下，可能为肿瘤导致的雌激素增多，刺激乳腺增生。四、青春期男孩乳腺增生会自己消退吗？ 青春期男孩乳腺增生多数为一过性，多数可以自己消退。乳房增大可持续数月至1~2年，绝大多数在20岁前自然消退，仅有少数男孩一侧或双侧乳房不能完全消退。五、什么情况下不会自己消退呢？ 有研究表明，病程持续1年以上，乳腺组织纤维变性和玻璃样变性可很广泛，即使去除病因后，增生的乳腺也很难完全退缩。此外，如果乳腺增生过大，也难以自己消退；直径大于5cm，这种情况称为青春期巨乳症（pubertalmacromastis）,可一直持续到成人阶段。六、青春期男孩乳腺增生如何评估？ 在评估之前，需要排除肥胖导致的假性乳房发育症，可以通过体格检查初步鉴别。 检查时，患儿仰卧，用食指和拇指抓住乳腺部位，轻轻向乳头方向触诊，如果是乳腺，应为较硬或有弹性的组织与乳晕和乳头同轴；如果是肥胖，应该是脂肪堆积而成的软组织，没有硬结（无乳核）。 男性乳腺增生通常两侧不对称，一般无溢乳。此外，查体还应注意是否有乳腺癌的乳房皮肤改变。 青春期男孩乳腺增生的评估，主要包括以下4个方面：（1）首先，应该排除药物因素。包括两类，一类雌激素类似物，或导致雌激素灭活减少的药物；另一类为抑制雄激素产生的药物，或与雄激素受体结合的药物。有报道，男子使用洋地黄叶一年后，约有10%发生乳腺增生；长期应用类固醇利尿剂[螺内酯]、雌激素、甲硝唑、雷尼替丁、甲氰米胍、奥美拉唑、赛普龙、氯硝丁酰胺、苯妥英钠、异烟肼、甲基多巴、利血平、硝苯地平、维拉帕米、酮康唑和三环类抗抑郁药等也可以导致男性乳腺增生。此外，健美者、运动员应用甾体激素也可能导致男性乳腺增生。（2）其次，排除肝脏疾病。男性雄激素在体内可以转化为雌激素，雌激素增多可以刺激乳腺增生。雌激素的灭活主要在肝脏，如果有慢性乙肝、肝硬化，雌激素灭活障碍，也可以导致男性乳腺增生。（3）再次，排除内源性雌激素增多。内源性雌激素，多由睾酮转化而来。男性睾酮主要来自睾丸和肾上腺，因此临床上需要评估睾丸及肾上腺功能，行影像学检查排除肿瘤。较少见的原因为芳香化酶的增加，使得睾酮转化为雌激素增加。极少数情况下，男性乳腺癌可以表现为乳腺增生。（4）最后，雄激素缺乏，导致雌雄激素比例异常，也可以导致男性乳腺增生。内源性雄激素减少包括先天性无睾症，Klinefelter综合征和病毒性睾丸炎等。七、医生如何快速评估男性青春期乳腺增生？ 首先，根据上述四个步骤快速初步评估。一般而言，典型的青春期男性乳腺增生症者不需要进行很多实验室检查。 有一项为期26年的回顾性研究，197名患者符合纳入标准。98人（50%）超重或肥胖，29人（15%）有阳性家族史。发病的中位年龄为11.5岁；25例（13%）处于青春期前。共有15名患者（7.6%）被诊断为继发性男性乳房发育症（10名与外源性物质使用有关）。对173名患者（87%）进行了内分泌检查，其中3例（1.7%）呈阳性。观察到101名患者，中位年龄为14.6岁；86名患者接受手术，平均年龄为16.5岁。上述研究表明，内分泌检查确定了7.6%的患者继发性男性乳房发育症，其中只有1.7%的血液检查结果明显。大多数继发性男性乳房发育病例(67%)是药物引起的。 这项研究表明，男性乳腺发育的内分泌检查通常为阴性，不建议常规进行太多内分泌相关的实验室检查。作者的数据表明，如果男性乳房发育症持续超过16岁，则需要转诊进行手术。 但是，如果是「青春期前」就出现乳腺增生，则需要进行评估。也就是说，如果男孩没有任何第二性征（如睾丸超过4ml、阴茎增长增粗、变声、喉结和遗精等）就出现乳腺增生，则需要引起警惕。需要检查肝肾功能、性激素四项、肾上腺四项及HCG等检查。如果激素水平异常，需要进一步影像学检查以排除分泌激素的肿瘤；对于睾丸很小，青春期发育延迟的孩子，还需要考虑Klinefelter综合征的可能，应进行染色体核型分析。八、青春期男性乳腺增生如何治疗？要手术吗？ 一般来说，青春期男性乳腺增生无须治疗。但是，如果乳腺增生引起患儿不安、痛苦，以至于影响其日常生活时，应考虑药物或手术治疗。 常用且较为安全的药物包括双氢睾酮、芳香化酶抑制剂和抗雌激素类药物（临床很少用，建议在专科医生指导下应用）。 需要强调的是，药物治疗一般只在乳腺增生的早期有效，如果乳腺增生时间太长（超过1年）或乳腺太大，药物治疗则通常无效。对于病程长，乳房较大者，如果影响其日常生活，可以考虑手术。手术的适应证包括：（1）乳腺直径＞4cm，长期不消退；（2）乳腺增大明显影响美观；（3）药物治疗无效；（4）疑似恶变者或病人恐癌等。外科手术相对安全，但是不一定具有美容效果。常见的手术并发症包括色素沉着疤痕、双侧乳腺不对称和乳腺与胸部间的系绳感等。2022年10月27日172
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