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万子主治医师 中山一院 男科 今日份患者提问：我儿子现在14岁，阴茎看起来比同龄儿明显短小，睾丸位置是正常的，但睾丸比较小。医生让我儿子做个内分泌检查和基因检测，为什么要做这些检查呢？中山一院男科研究生导师万子博士回答：遗传导致的睾丸雄激素分泌功能不足，以及对雄激素不敏感，是小阴茎形成的主因。因此，小阴茎患者是有必要行内分泌检查和基因检测的。您小孩已经到了青春期，阴茎短小，睾丸也比较小，有明显发育不正常的表现，是有必要做内分泌检查和基因检测的。睾丸内分泌检查，除了常规检测睾酮、促性激素激素、黄体生成素、雌激素、泌乳素外，还需检测抗苗勒氏管管激素和抑制素B(反应睾丸支持细胞的功能)。对于雄激素合成异常的患者，还需检测雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮、羟孕酮、孕稀醇酮等雄激素中间代谢产物的水平，这些检测可提示可能的遗传病因。睾酮水平正常但阴茎发育差的患者应检测双氢睾酮水平。小阴茎的基因检测可重点检测与阴茎发育相关的基因，比如雄激素受体、5α还原酶、黄体生成素受体等，此法更经济，但漏诊率稍高。全外显子及全基因组检测全面检测可能的基因异常，诊断率更高。通过遗传内分泌的检测，可寻找导致小阴茎的病因，针对病因进行治疗更加有效。此外，遗传内分泌检测可以初步判断预后。如果排除了遗传内分泌异常，一般阴茎发育多数可以正常，也给患者一个心安，减少“小阴茎”诊断带来的焦虑。有进一步咨询需求的朋友可点击我头像了解万博士进行图文咨询或电话咨询。也可以在我院官方app“掌上中山一院”平台右上角“在线问诊”，搜索“万子”进行咨询。感谢大家关注！2022年09月13日
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姚海军副主任医师 上海第九人民医院 泌尿外科 在日常生活中，男性普遍忽视甚至忽略对“阴茎弯曲”这一男性普遍存在的症状体征，有些阴茎弯曲由于极为轻微而忽视。但在我们接诊的患者中，通过与患者交流后得知很多男性为此而苦恼不易。其实 ，他们中大多数人属于生理性弯曲。其中先天性阴茎弯曲畸形常伴发于尿道下裂，但也有部分可发生在尿道正位开口者，称为单纯性阴茎弯曲畸形，约占弯曲畸形病例的4-10%。阴茎可向腹侧（下曲）、背侧（上曲）及侧方弯曲，其中最为多见的病例为下曲。早前所认为阴茎弯曲主要系尿道发育异常所致的观点受到广泛质疑。近年来，更多医师认识到，海绵体不对称也是造成阴茎弯曲的重要原因之一。一、诊断阴茎弯曲通过视诊多可诊断，但弯曲程度及原因往往需在术中才能明确。术前应观察阴茎勃起时情况，同时应用尿管或尿道探条检查尿道有无发育不良，以及腹侧阴茎皮肤与尿道关系等。就诊前患者能自行拍摄阴茎勃起状态的形态照片，一般从背侧、腹侧以及两个侧面进行拍摄以了解阴茎弯曲方向。为了对阴茎弯曲畸形进行有效的治疗，需通过分型来选择治疗。1.1 目前按弯曲病因将单纯性阴茎弯曲分为四型：1）皮肤性弯曲。可将阴茎脱套分离后行人工勃起，阴茎已伸直，则为皮肤性弯曲。此型弯曲程度最轻，矫正效果满意。譬如包皮系带过短，牵拉龟头引起阴茎下弯。2）筋膜性弯曲。如脱套后行人工勃起仍有弯曲，尿道周围存在致密纤维性组织，切除后阴茎伸直，则为筋膜性，系Buck筋膜和肉膜发育异常、纤维挛缩所致。此型的治疗需充分切除尿道周围纤维组织。3）海绵体不对称性弯曲。尿道海绵体和尿道长度正常，海绵体背腹侧或两侧长度不对称导致弯曲。譬如：a）阴茎白膜发育异常，由于阴茎白膜发育不均衡，一侧过紧，一侧过松，致使阴茎出现腹曲、背曲和侧曲。b）阴茎海绵体硬结症，该疾病不仅造成阴茎背曲或侧曲，而且还会引起勃起疼痛和性功能障碍。c）阴茎外伤，性生活时用力过度，性交姿势不正确，造成阴茎损伤，白膜破裂。日后形成疤痕，造成阴茎弯曲不良生活习惯，如手淫时用力不均，穿紧身内裤使阴茎长期向一侧偏斜等。4）尿道性弯曲。阴茎腹侧尿道海绵体发育异常或缺乏尿道海绵体，表现为尿道短，呈纤维性尿道，或呈菲薄的粘膜性尿道，导致阴茎弯曲。对此型弯曲应按尿道下裂处理，需切除发育不良的尿道并予重建，如尿道结构较好，可切断后重建短缺部分尿道。 在四型中，由尿道发育不良所引起者在单纯性阴茎弯曲病例中不足10%，但对于存在尿道下裂的患者中此类弯曲较为多见。前三型所占比例相近。1.2 按弯曲严重程度分类，测量阴茎在勃起状态下弯曲角度：1）轻型：弯曲小于30度；2）中型：弯曲在30-45度间；3）重型：弯曲大于45度。多数医师认为大于30度的弯曲需积极手术矫治。二、治疗多数阴茎弯曲不会随患者身体发育而获得改善，并且相反随着青春期后由于性激素影响及出现性活动等原因，反而出现症状明显，如痛性勃起、不能完成性生活等。目前对于阴茎弯曲的外科治疗中应用最多的是16点阴茎白膜折叠技术和补片移植技术。简单的说，阴茎白膜折叠技术就是把弯曲对侧的阴茎海绵体白膜采取各种方法缩短，从而矫正弯曲，适合于阴茎较长的患者；补片移植技术就是将阴茎缩短侧的白膜切开并对缺损处使用不同材料进行修补，适合于阴茎较短的患者。1.手术指征：a）弯曲超过30度；b）伴有明显症状，如痛性勃起、不能完成性生活等；c）患者精神心理要求。2.手术程序：术中应在作阴茎袖套状游离后行人工勃起试验，这是对临床类型进一步评估重要的一步。根据情况，有时需要多次人工勃起方能准确判断阴茎弯曲类型并作相应处理。如阴茎皮肤袖套状游离至阴茎阴囊交界区近侧后，勃起试验示弯曲已矫正，应视为皮肤性弯曲。若仍有轻度残留弯曲，应完全切除松解尿道周围纤维组织，以观察是否属于第二类型。若再次人工勃起仍有持久弯曲畸形而又与尿道长度或发育不良无关，则应按阴茎海绵体、白膜发育不相称处理。阴茎弯曲的矫治手术可能在阴茎背侧或腹侧进行，应根据阴茎发育情况、弯曲严重程度而确定矫正部位及使用方法。对于严重弯曲，特别是考虑有短尿道者，常需同期尿道重建方获成功。3.常见的手术方式：3.1 Nesbit手术 应用较为广泛。用于海绵体不对称（背侧长于腹侧）病例。早期术式仅作弯曲顶点背侧折叠缝合而不要求切开或切除白膜组织，因出现短期复发病例，其改良术式要求在弯曲顶点白膜作横切纵缝或作楔形切除后缝合。3.2 TAP白膜切除折叠 应用较广泛，主要用于海绵体不对称的婴幼儿和少年病例。术中明确弯曲系由海绵体不对称所致后，于弯曲顶点背侧中线旁（2点和10点）分离并提起Buck筋膜以避免操作神经血管束，在两侧白膜上分别作两个平行横切口（长约8mm，相距4-6mm），将四条切缘中前、后两边缘缝合（包埋白膜条并埋结在内）。3.3 16点阴茎白膜折叠法 由美籍著名学者Tom Lue教授创立的16点阴茎矫正法治疗，在我院俗称为"背背佳"术式。促成该术式应用的原因主要有三点：（1）近期对阴茎的解剖研究发现，神经在白膜表面呈网状分散分布于1点和5点及7点和11点之间，12点处即背侧中线处为无神经区，并且该处白膜厚度最大，适宜行白膜折叠；（2）临床经验表明，在中线两侧分离和提起Buck筋膜时，完全不损伤神经几乎不可能；（3）中线旁白膜折叠手术远期随访病例中出现较高比例ED。在海绵体背侧12点区阴茎背深静脉两旁作平行纵行缝线，如弯曲段较长，或较粗大的发育后阴茎，可作多点缝线折叠。该术式对大多数非皮肤-筋膜性的阴茎弯曲能予以矫正。3.4 海绵体旋转 常用于伴有尿道下裂的重型弯曲病例。游离尿道板后于腹侧中线纵行切开海绵体白膜，于背侧Buck筋膜下（神经血管束下）在海绵体两侧缝合，合海绵体向背侧旋转以矫正下曲。3.5 阴茎海绵体与尿道海绵体拆分 又称为前尿道松解尿道提升术。在尿道上裂的治疗中，近年较多应用阴茎拆分的方法，一些医师也将此方法应用于伴有尿道下裂的重型下曲病例，据报告，在精细操作下完全拆分阴茎海绵体后，约2/3病例海绵体得到充分伸直，另1/3弯曲明显减轻（仅需另作简单的弯曲直接矫正操作）。该术式手术范围大，易于损伤阴茎的神经血管，对术者的要求较高，推广较为困难。3.6 海绵体补片 白膜折叠手术伴有一定程度的阴茎短缩，故而对于重型弯曲而阴茎较短的病例，较多医师认为应作海绵体补片以保留足够的阴茎长度。本术式主要用于重型阴茎弯曲病例（常为伴有尿道下裂者）。常用的移植片包括白膜片（取凸侧白膜移植于凹侧）、真皮片、鞘膜片、静脉片、硬膜片、人工合成材料片等，近年来由于组织工程技术发展，商品化白膜补片已进入中国市场，并获得了较为满意的疗效。3.7 其他术式三、手术并发症主要为残留弯曲，重型弯曲术后残留弯曲发生率相对较高。残留弯曲发生原因往往与术者对弯曲原因和程度判断不准确有关，按前述手术程序仔细考察弯曲的原因、选用相应手术矫治，并适时应用人工勃起试验了解弯曲矫正情况，常能避免该类情况发生。如发生明显的残留弯曲并有明显功能障碍，可再次手术矫正，手术方式与初治病例的处理相似。尿道皮肤瘘也可能发生于阴茎弯曲术后，与同时进行的尿道重建有关。有时，手术医师未认识到弯曲系由尿道发育不良所致，未进行尿道重建，也是阴茎弯曲矫正术后发生尿瘘的重要原因之一。对该类情况的处理与按尿道下裂术后尿瘘的处理相似。多数阴茎弯曲病例术后功能良好，少数可出现勃起障碍。一般认为术后勃起障碍可能与神经损伤、海绵体内血栓形成等有关，部分病例与心理因素有关。注：图片资料来源于网络，版权归原作者所有。2015年04月04日55048
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