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2019年09月07日
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杨志刚副主任医师 上海中山医院 神经外科 很多朋友到医院就诊，医生都会在问病查体之外，开出影像学检查的单子，于是，下面的疑问经常会出现：医生，我不是前两天刚查过CT吗？怎么又做CT？医生，我不是刚做完磁共振吗？这个磁共振有什么不一样？那么，问题出在哪里呢？是医生又要“滥用检查”了吗？要讲清楚这个问题，我们需要对于颅脑的不同影像学检查的适应证。针对脑卒中，颅脑的影像学检查手段比较多，按照检查目的不同，可以分成四类：第一类是用于检查脑实质（明确是否脑出血、脑梗死、脑肿瘤等），可以打比方是要了解一个城市的全貌，我们拍一个鸟瞰图，包括CT平扫、核磁平扫(MRI)或者他们的增强。这其中CT比较粗略且有一定的电离辐射，但是简单快速，可以迅速的鉴别脑出血和脑梗死，在各级医院都很方便实施，便于指导进一步的治疗。MRI检查对神经系统可以提供远多于CT的信息，尤其是对于急性的脑梗死，在短短数小时内就可以发现水分子弥散的受限，在图像上明显地鉴别出来。第二类用于检查脑供血血管的，这包括了颅脑与颈部血管，可以打比方是要了解一个城市，我们但看他的道路交通网络。血管检查包括颈动脉超声、经颅脑动脉超声（TCD）、核磁血管成像（MRA)、CT血管成像（CTA)、数字剪影血管造影（DSA)。这些检查前面已经描述过，也是各有特点，互相之间无法取代。其中超声最为简单易行，便于筛查，但是另一方面结果比较粗略，且不同的操作者检查的变异较大。DSA检查时脑血管病诊断的“金标准”，但属于有创操作，虽然很成熟安全，但仍有一定的并发症发生率。第三类是用于检查脑组织血流量，可以打比方是要了解一个城市，我们要看动态的车流和人口分布。包括CT灌注、核磁灌注成像。这些检查可以看到特定兴趣区域的脑组织是否存在缺血，以及是否处于代偿期内，指导进一步治疗方案的选择。有些时候，即使血管发生了狭窄或是闭塞，如果脑组织的灌注满意代偿，也不需要手术处理。第四类是功能的成像，可以了解脑组织的功能状态，对于癫痫，转移性肿瘤等疾病的诊疗有特殊的意义。常见的有PET-CT(正电子发射计算机断层显像)、SPECT(单光子发射计算机断层显像)等。临床工作中，医生会根据不同的诊疗需要选择不同的检查方法，对于脑血管病，很多要从不同的角度对疾病进行评估，因此很可能会组合不同的检查手段，所以，选择值得信赖的医生，相信他，先进的影像检查手段是人类对付疾病的有力武器。本文系杨志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月25日4767
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唐小勇主治医师 重庆市急救医疗中心 神经外科 腰椎穿刺何为腰椎穿刺？哪些情况需要行腰椎穿刺（适应症）？1.收集和化验分析脑脊液，如判断感染、蛛网膜下隙出血或其它中枢神经系统疾病（如脑膜炎、脑炎、颅内出血等）。2.引流脑脊液（如脑积水、颅内感染等）。3.测量颅内压。4.髓鞘内（脊髓蛛网膜下隙）注射药物。5.为放置脊髓外引流需要做的初步操作。6.减少脑脊液的量，从而减轻假性脑瘤和正常压力脑积水患者的症状或后果。为何头部有疾病，需要腰椎穿刺？因为颅腔和椎管为一个共同连续的腔隙。颅腔内容纳大脑、中脑、小脑、脑干等，椎管内容纳脊髓。在脑和脊髓表面有一个共同的蛛网膜覆盖，蛛网膜和脑脊髓之间有脑脊液循环，可以理解为脑组织和脊髓是浸泡在脑脊液里面的。腰椎穿刺就通过取椎管内脑脊液来判断颅内疾病。何为正常脑脊液？目测正常脑脊液为无色、澄清、透明的液体。出血行疾病，早期多为血性脑脊液、后期逐渐澄清变黄、最后为无色透明。感染性疾病，脑脊液为浑浊状，严重的感染可变现为米汤样。腰椎穿刺了，是不是病人会变傻？有些疾病本身会致患者智力障碍，比如脑膜炎、脑炎等，智能障碍和腰椎穿刺没有关系。况且穿刺针只是取了脑脊液，未触及脑组织或者脊髓。正常人有多少脑脊液？正常人颅内有140-180ml脑脊液，平均150ml。脑脊液平均以0.3-0.4ml/分钟速度产生，也就是每天可以产生500ml左右脑脊液，同时也吸收这么多，达到一个平衡。所以，腰椎穿刺取脑脊液几毫升，是很安全的操作。腰椎穿刺，需要注意什么？穿刺前，侧卧位头颈部和两膝尽量屈向胸部，腰背部向后弓。这种屈曲位使腰部屈曲，棘突间的椎间隙变宽，利于腰穿针进入鞘膜囊内。穿刺结束后，医生一般会嘱咐平卧4-6小时，个人建议可平卧也可以侧卧，只要不起床即可。腰椎穿刺安全吗？腰椎穿刺毕竟是有创的操作，会有一定的损伤性，比如出血、感染、疼痛等。但是，操作前医师都会严格评估，有出血倾向的为操作禁忌；另外，操作过程中，严格按操作规范执行，一般不会发生并发症。本文系唐小勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月13日15676
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毛仁玲主任医师 复旦大学附属华东医院 神经外科 定向活检最主要并发症是脑出血，其他的有：癫痫、新的神经功能损害和感染。出血主要原因可以是穿刺损伤脑组织血管或病灶的血管。 手术设计时应注意尽量避开皮层及脑内的主要血管区及重要功能区。对于疑为血管性病变、凝血功能严重障碍的禁止穿刺手术。对于弥漫性生长的低位脑干病变、脑室内病变不建议穿刺手术。开颅手术容易切除的病灶，综合考虑后再选择是否穿刺手术。目前资料显示，脑深部活检的确诊率为98％左右，并发症在0.2%-3.7％之间，死亡率在0.2%-0.5%之间。由于穿刺活检的部位往往都是深部的、功能区的，病人相对来讲也是体弱的，相比于开颅手术，其并发症和死亡率是十分低的。2016年05月21日3128
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袁鹏医师 济南市第一人民医院 神经外科 一、诊断：①常于体力活动或情绪激动时突然发病；②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；④多有高血压病史；⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。二、鉴别诊断：①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别；②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；③外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿；④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。三、治疗：采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1.内科治疗：⑴应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90％以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管。⑵水电解质平衡和营养：发病后每日入液量可以按照尿量十500ml计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压5～12mmHg或肺楔压在10～14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠50～70mmol/L，补钾40～50mmol/L,糖类13.5～18g。⑶控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48～72h达到高峰，维持3～5d后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是在脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。治疗药物可选用：①甘露醇：可以使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量的水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药20～30min后ICP开始下降，可维持4～6h；通常用20％甘露醇125～250m1/6～8h，疗程7～10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；②利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，20～40mg/6～12h，静脉注射；③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10％复方甘油溶液500m1，1次/d，静脉滴注，在3～6h滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；④10％血清白蛋白：50～100m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12～36h才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10～20mg/d，静脉滴注。⑷控制高血压：脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压病史、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180～230mmHg或舒张压105～140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危险，应及时给予多巴胺、阿拉明等。⑸并发症的防治：①感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗；②应激性溃疡：可以导致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.2～0.4g/d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次/d；洛赛克20～40mg/d口服或静脉注射；奥美拉唑200mg口服，3次/d；并可用氢氧化铝凝胶40～60m1口服，4次/d；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素4～8mg加冷盐水80～100m1口服，4～6次/d；云南白药0.5g口服，4次/d；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；③抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10％的ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在800～1000ml/d，补钠9—12g/d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；④痫性发作：多以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定10～20mg，或苯妥英钠15～20mg/kg控制发作，不需长期治疗；⑤中枢性高热：宜先进行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂：如溴隐亭3．75mg/d，逐渐加量至7.5～15.0mg/d，分次服用；也可以用硝苯呋海因0.8～2.5mg/kg，肌肉或静脉给药，2～4次/d，缓解后用100mg，2次/d；⑥下肢深静脉血栓形成：表现为肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素100mg静脉滴注，1次/d，或低分子肝素4000IU皮下注射，2次/d。2.外科治疗： 脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后6～24h内)进行。⑴手术适应证： 如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；②小脑半球出血的血肿＞15ml、蚓部血肿＞6m1，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③脑室出血致梗阻性脑积水；④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(＞40～50m1)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。⑵常用的手术方法：①开颅血肿清除术；②钻孔扩大骨窗血肿清除术；③锥孔穿刺血肿吸除术；④立体定向血肿引流术；⑤脑室引流术：用于脑室出血。3.康复治疗： 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量会大有稗益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀10～20mg口服，1次/d。4.特殊治疗：①非高血压性脑出血：如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正；溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6—氨基己酸治疗；血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可，药物滥用所致的脑出血应立即停药；②多发性脑出血：高血压动脉粥样硬化，淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因；通常病情较重，预后差，应积极寻找病因，进行病因治疗。③防治再出血：脑出血再发率约为10％，调整血压最为关键。④不稳定脑出血：可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不当的搬动有关；CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则，病情可继续加重或迅速恶化，或一度稳定后又突然加重，应密切监测，及时复查头颅CT，并加强治疗措施。 四、预后： 脑出血是脑卒中最严重的类型之一，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正在日益下降；但病死率仍然较高，病后30天内病死率为35％～52％，半数以上的死亡发生在病后两天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10％，6个月后约20％，部分患者可恢复工作。2011年02月14日7333
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2009年01月27日8965
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