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李海峰主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科 问：什么是吞咽困难？ 答：正常的吞咽是一个流畅的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。如果食物从口腔输送到胃的过程发生障碍，称为吞咽困难。 问：吞咽困难有何表现？是不是指食物咽不下去？ 答：不仅如此，可以表现为喝水呛咳、吃东西慢、咀嚼食物差、舌头运送差、喉部有梗阻感、反流、进食易疲劳、吞咽疼痛、嗓音异常、口干、流涎、食欲下降、体重减轻等，其中喝水呛咳最常见。 问：吞咽困难有什么危险性？经常发生呛咳会有什么后果？ 答：吞咽困难可通过各方面来影响患者的日常生活。经常呛咳使得食物通过声门误吸入呼吸道，引起吸入性肺炎、甚至威胁生命。还可能导致营养不良、消瘦、口干、脱水等。长期不能经口进食会影响病人的心情，因此，如果不是严重的营养不良或/和误吸入气道，尽可能不插鼻饲管或行胃造瘘手术，以免打击病人的康复信心。 问：一般而言，什么疾病会引起吞咽困难？ 答：常见于脑血管意外后。一般的常见病包括： 1）脑卒中、脑外伤； 2）头、颈肿瘤：如口腔癌、口咽癌和舌癌手术后、全喉切除术后、喉部分切除术后、食管癌术后吻合口狭窄、鼻咽癌放疗后等； 3）帕金森病、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、痴呆、脑炎、脑膜炎； 4）胃食管反流病、非特异性食管炎； 5）因鼻饲管、气管插管、气管切开、镇静剂使用等可使一般住院病人（包括ICU病人）吞咽困难发生率增加； 6）儿童脑瘫、唐氏综合症、口腔感觉和运动障碍等也会导致流口水、吞咽困难； 7）老年人、长期卧床者。 问：当有人进食出现不适时，怎么判断是否有吞咽困难？ 答：采取坐正，喝下30毫升常温水，计算所需时间和呛咳情况。如果结果是3、4、5级，一定要看医生进一步检查。 分级 表现 吞咽情况 1级（优） 能1次饮完，无呛咳、停顿 正常 2级（良） 分2次以上饮完，但无呛咳、停顿 可疑 3级（中） 能1次饮完，但有呛咳 吞咽困难 4级（可） 分2次以上饮完，但有呛咳 5级（差） 频繁呛咳，全部饮完有困难 问：吞咽困难的治疗方法有哪些？ 答：吞咽困难要尽早开始康复治疗，其中减少呛咳和误吸是关键！ 1）声带喉部按摩：左右按摩喉部声带处，并稍用力上抬舌骨； 2）冰刺激：用冰棉签刺激舌头、腭弓、咽后壁； 3）气道保护训练：让病人深吸气，然后屏气吞口水，吞咽后立即咳嗽； 4）口颜面运动训练：让病人做抿唇、拢唇、鼓腮、咂唇、示齿等动作； 5）舌功能训练：让病人把舌头向前、后、左、右伸出来，可以用压舌板加点阻力； 6）吸舌器训练：让病人张口，挤压吸舌器的球囊，吸住舌头、内脸颊向外牵拉； 7）咀嚼训练：让病人一张一合地咬压舌板或者咬胶； 8）呼吸训练：吹哨子、吹蜡烛、吹呼吸器； 9）口肌训练：针对流口水、吃东西不好的孩子可以进行口肌训练，如吹泡泡、加长吸管等。 10）吞咽姿势改变：可以让病人低头、仰头、转头吞咽； 11）吞咽电刺激：进行舌骨下及面部电刺激，同时进行屏气吞咽。 问：吞咽困难病人进食需要注意哪些方面？ 答：吞咽困难病人的进食注意事项包括： 1） 进食模式：吸气→屏气→吞咽→咳嗽的模式进食； 2） 食物的性状：最好是糊状食物、半固体食物；如果需要进食液体，用凝固粉加稠到适合的粘稠度； 食物的种类：青菜、肉类、水果等，最好是搅碎成糊状（如酸奶状）； 一天最少要吃5-6餐，每餐入量约250-350毫升； 3） 进食前：清嗓，确保口腔及咽部无口水、痰液等； 4） 进食时：每一口量控制在5毫升；每口食物吞完后先清喉咙，再做空吞咽（单纯吞口水）； 5） 进食后：要把口腔及咽部的残留食物清洁干净； 6） 进食前要休息好，进食过程不可以聊天；如发生呛咳、呕吐应停止进食，以免发生意外。2020年04月18日
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何江弘主任医师 北京天坛医院 神经外科 良肢位：又称抗痉挛体位， 是为了保持肢体的良好功能，防止和对抗痉挛的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而从治疗与护理角度出发设计的一种临时性体位。 早期脑卒中患者大部分时间是在床上度过； 可抑制痉挛模式，预防肩关节脱位； 早期诱发分离运动； 2小时更换体位一次。 良肢位摆放是预防关节挛缩最基本最有效的手段。 2017版中国脑卒中早期康复治疗指南解读： 指南推荐： 脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿（Ⅰ级推荐） 脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（Ⅰ级推荐） 脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤（Ⅰ级推荐） 哪些患者需要摆放良肢位呢？ 偏瘫患者、肌力≤2级的患者、长期卧床的患者均需摆放良肢位。 良肢位摆放的作用： 预防骨骼畸形； 预防压疮； 预防循环功能异常； 增加患侧肢体感知力。 仰卧位： 头部：由枕头良好支持，上部颈椎屈曲； 偏瘫肩胛：下方放置一枕头，保持其前伸； 偏瘫上肢：正确抬高，伸肘、腕背伸、伸指 ； 臀部、大腿：下方放置一枕头，使骨盆向前； 足底：不放置任何东西。 仰卧位会强化病人的屈肌痉挛和下肢伸肌痉。 患侧卧位： 头：由枕头良好的支持，使之高于胸部； 躯干：稍向后旋转，后背用翻身枕支撑； 患侧上肢：前伸与躯干角度＞90°，前臂旋后，腕背伸，手指伸展掌心向上； 患侧肩胛骨：前伸； 健侧上肢：可放于身上； 患侧下肢：迈步位，髋关节后伸，膝关节屈曲，踝关节屈曲约90°； 健侧下肢：屈髋屈膝垫软枕。 健侧卧位： 头：由枕头良好的支持，向患侧侧屈； 躯干：与床成直角； 患侧上肢：由软枕支持，上抬约90°伴肩胛骨前伸，肘关节稍屈曲，腕指关节放于枕上，掌心向下； 健侧上肢：舒适放置； 患侧下肢：向前稍屈髋屈膝约90°，完全由体前软枕支持； 健侧下肢：平放于床上，稍伸髋微屈膝。 头部枕头不宜过高；患侧上肢高于心脏水平。2020年04月13日9785
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常晓月主治医师 延津县人民医院 神经内科 “脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular accident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。 缺血性脑卒中即脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞。（1）脑血栓形成，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成血凝块堵塞脑血管而发病。（2）脑栓塞，可由多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。临床上以心脏疾病为最常见的原因；其次是骨折；或外伤后脂肪入血；虫卵或细菌感染；气胸等空气入血；静脉炎形成的栓子等因素，栓塞了脑血管所致。 短暂性脑缺血发作，（简称 TIA，又叫小卒中或一过性脑缺血发作），是一组以反复发作的可逆性、短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，多数 TIA 发作持续时间小于 1 小时。传统的TIA定义为症状和体征在24小时内消失，不留后遗症。TIA 是缺血性脑卒中发生的前兆，应引起高度重视。 出血性脑卒中主要包括：（1）脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。（2）蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。 错误的观念和不健康的生活方式是导致脑卒中发病率居高不下的最主要、最基础的原因。我国居民生活方式上存有许多误区，如膳食、运动、嗜好等方面。这也是多种慢性非传染性疾病共同具有的危险因素。 另外高血压、血脂异常、高血糖都可以诱发脑卒中，这些慢性非传染性疾病又统称为生活行为方式病。它涉及日常生活的方方面面，对人们的健康影响重大。同时因为它的普遍性和习以为常，许多人并不觉得生活行为方式对健康的影响有多重要。所以，错误的观念和不健康的生活方式成了“隐形杀手”。 另外，某些常见的器质性病变如心脏卵圆孔未闭、房颤，也可以引发脑卒中。 大部分脑卒中是可以预防的。我们要纠正错误的观念和不健康的生活方式，有意识地避免脑卒中的危险因素；另外，对体内已经形成的病理变化，如颈动脉斑块造成狭窄等，要引起重视，定期进行脑卒中危险因素筛查，及早发现疾病问题，做到早预防、早诊断、早治疗，就可以有效的防止脑卒中的发生。 脑卒中发生后，在4.5 小时内对患者进行包括溶栓治疗在内的有效的救治措施，能够挽救部分尚未坏死的脑组织，极大地改善患者的预后，降低死亡率和致残率，部分患者病情可以完全恢复不留任何后遗症。但在我国只有不到 2% 的患者能够及时到达医院并接受溶栓治疗。 日常生活中，应该注意哪些问题，以预防脑卒中？ 生活饮食习惯与脑卒中的发生关系密切，如高盐高脂饮食、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼等都已证实是脑卒中的危险因素。因此，脑卒中的预防要以“健康四大基石”为主要内容，即“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”。 还应重点注意以下 4 点： （1） 高血压患者，应注意控制高血压，坚持服用降压药物； （2） 高胆固醇血症患者，应注意控制胆固醇，坚持服用降血脂药物； （3） 糖尿病患者应积极控制血糖； （4） 心房纤维性颤动或有其他心脏疾病者，应控制心脏病等危险因素。 日常生活行为要注意以下 10 点： （1）饮食要清淡； （2）适度增加体力活动； （3）克服不良的嗜好，如戒烟、限酒、久坐等； （4）防止过度劳累、用力过猛； （5）老年人应防止过快改变体位、便秘； （6）注意气候变化； （7）每天饮水要充足； （8）看电视、上网等不要太久； （9）保持情绪平稳； （10）定期进行健康体检，发现问题早防早治。 总之，脑卒中对人类生命和健康的威胁是十分严重的，但如果大家都能清楚地认识它的危险因素并积极加以预防，脑卒中的发病率一定会下降。 如何通过改善饮食来预防脑卒中？ 我国居民的饮食习惯与西方人差别较大。近年来由于生活水平的普遍提高，人们的饮食习惯正在发生较大变化。 高盐可使血压升高并促进动脉硬化形成，是引发脑卒中的主要危险因素之一，很多研究都确认其与脑卒中的发生密切相关。我国国民每天吃肉食的比例明显上升，特别是动物性脂肪的摄入量增长较快，而且脂肪和胆固醇的摄入量远高于西方人，容易患有高胆固醇血症，这也是引发脑卒中的主要危险因素之一。 有研究显示，平时吃水果和蔬菜较多的人患脑卒中的机会相对较少。每天增加进食一些水果和蔬菜可使脑卒中的危险降低。 《中国脑卒中防治指南》建议：限制食盐摄入量（2020年03月12日2046
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魏建辉主治医师 衡水市人民医院 神经外科 第一次脑出血是对你的警告，如果你安全出院，一定要看完下面的话： 医生嘱托 ☆ 高血压患者请按时服用降压药，定期监测血压。 ☆ 糖尿病患者请按时服用降糖药，定期监测血糖。 ☆ 阻塞性睡眠呼吸暂停患者建议睡觉时戴呼吸机。 ☆ 建议每3个月复诊一次，调整治疗方案。 如有头晕、头痛、说话、肢体运动方面异常，及时到医院就诊。 ☆ 警惕脑出血前兆，如出现剧烈头痛、头晕、说话不清、肢体无力麻木、神志不清等，应及时就医。 护理嘱托 ☆ 警惕脑出血前兆，如出现剧烈头痛、头晕、说话不清、肢体无力麻木、神志不清等，应及时就医。 ☆ 避免诱发因素，如情绪激动、过度劳累、气候变化、烟酒刺激等。 ☆ 携带管路回家的患者，请保持管路通畅，妥善固定，避免拉扯、打折等，并定期更换。留置胃管者注食前后以少量温开水冲洗鼻饲管，饮食温度38-40℃为宜，每次≤300ml，5-6次/日。 ☆ 休息环境应安静，需长期卧床或偏瘫患者，照护者至少每2小时帮助翻身拍背1次，每次叩背10分钟左右。用软枕或海绵垫保护骨隆突处，避免拖、拉、拽等动作，衣服被褥勤洗勤晒，皮肤部清洁。一旦发现患者黄痰、发热、气促、口唇青紫，应及时就医。 ☆ 生活规律，戒烟酒。便秘的患者建议每日进行顺时针腹部按摩、多食用蔬菜及水果、空腹饮用白开水以助润肠通便，必要时使用促排便药物刺激肠蠕动。 ☆ 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等，特别是高血压、糖尿病，无论有无不适症状，都应坚持长期正规服药，使血压、血糖控制在良好范围内。2020年03月09日1459
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赵德喜主任医师 长春中医药大学附属医院 脑病中心 前面讲的中风症状大家记住了吗？家有老人的朋友，愿意帮助别人的朋友，有一定学习力的朋友，希望你们用心地把这些知识记住，因为，用这些知识一定可以帮到别人，尤其和你朝夕相处的人，也可能帮到自己，别等事到眼前手足无措，失去救人良机啊！ 如果记忆力有限，前面的症状记不住，还有简单的、关键的判断方法。F——face，脸能微笑吗？ 是否一侧面部麻林或无力？A——arm，手臂能顺利举起双臂吗？是否一侧上肢无力，无法抬起？S——speech，语言能流利对答吗？ 是否说话困难或言语含糊不清？T——time，时间如果上述三项中有一项存在，立即拨打120急救电话。 大家仔细看上面这张表，其内容是判断患者是否发生中风的简单流程，共分四个部分，每一部分提炼成一个字母，F代表了脸部症状，A代表肢体症状，S代表语言障碍，这些是脑梗死的核心症状。如果我们发现有人表现异常，可能发生中风时，要通过表中的问话与之交流，以最短的时间判断其可能已患中风，最后一个字母T代表时间，就是要赶快拨打急救电话120。学过英语的人都能认识这四个字母组成的单词---FAST，是快的意思，告诉人们，发现脑梗死要迅速进入救治程序。 在脑血管病学术界有一句格言——时间就是大脑！在普通城市，120急救车5-10分钟可以赶到患者发病地点，并及时联系目标医院，做好接诊患者的准备，实现无缝连接，车载急救系统在将患者送往医院的过程中可以完成血压、心电图、甚至生化检查等内容，这一切的一切都为了使患者在最短的时间内进入溶栓绿争通道，迅速开通血管，挽救病人，千法万法，最好的还是超早期使梗死的血管得以开通，静脉溶栓是最有效、最快捷的方法。 我们的医生和护士们，从120手中接过患者后就开始推着急救床飞奔：急诊—判断病情，采血化验、CT室—排除脑出血、NICU—静脉溶栓、导管室—静脉溶栓不成功进行桥接动脉取栓，这个过程中争分夺秒，帽子掉了都顾不上捡，就为了早而又早地给患者用上药，最大限度地挽救患者的脑细胞啊！每到这时，我们都为自己是医生而自豪，我们也能感知自己和医生这个群体的伟大！那是惊心动魄的赛跑！那是可歌可泣的战争！当然，这样的努力之下，我们得到的回报也是丰厚的，今年，我们为一位93岁的老太太进行了溶栓治疗并获得了成功，如果没有这次成功，老人家一旦卧床就接近生命的终点了。今天，又有一位溶栓成功的患者出院，当他在我们面前表演一样自如地运动他曾经瘫痪的肢体，诉说着对我们的感谢时，您能体会到我们的成就感吗？我们全科上下都会为此而开心至少一个星期，那是医生自我价值的最大实现。那么，这一切的成功，都有一个重要前提，患者要尽早赶到医院，使医生在溶栓时间窗内给患者用上药。这个时间是怎样界定呢？请您记住，从发病算起3个小时内，最迟4.5小时内得用上药，而且用药前还要做头CT、血常规、凝血全项、生化等项目检查，所以，要在发病2小时内，最迟3个半小时内把病人送到医院。 看过这篇文章，大家必须要记住，一旦怀疑得了脑梗死，第一时间打120电话，不要怕麻烦，不要怕小题大作，因为，这是对生命最大的保证，把更多的时间留给医生才能获得最好的治疗效果，要省略与儿女、亲戚沟通的时间，那是在浪费时间，此时，医生才您最需要的，医生才是您的亲人。2019年12月14日2353
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梁博众副主任医师 长春市人民医院 神经内科 对于已得过脑出血的病人非常担心后会再次复发，答案是会的，呃，就是因为你平时血压控制不好，然后呢，血压剧烈波动比较大，就容易再次出血，另一方面注意合并症包括高血脂，高血糖，是否控制理想，因为这些都是促进动脉硬化的危险因素，呃，血管越硬化，当血压稍有波动时，他就非常有破裂，造成再次出血，平时呢，应该注意起居有常啊，生活规律呃，情绪平稳，这些都是有力血压得到平稳控制因素，另外呢，大家一定要注意很多明星为什么突然猝死在洗手间原因就是因为他有便秘，然后过度的使用负压之后，造成一个血压剧烈的波动，在脑壳可能出现脑出血，在新可能绿化心梗，所以这些小事大家一定要加以关心和注意，稍不关心不注意都可能是诱发再次出血的危险因素。2019年12月01日4362
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许加军主任医师 山东省立医院 神经外科 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。高血压脑出血治疗期指导1.饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。2.进食速度不宜太快，防呛咳，神志不清或不能配合者需鼻饲饮食。3.戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。4.应尽量减少探视，保证充足的睡眠，以利于增进食欲、恢复体力、增强机体抵抗力。5.卧床时抬高床头15～30度，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。6.有癫痫发作史的患者服药不可中段，以免诱发癫痫大发作。7.训练床上大小便，避免因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。8.不单独外出，卧床休息为主，有脑内出血者绝对卧床休息；躁动不安的患者宜约束四肢，必要时镇静。9.保持大小便通畅。不用力大小便；习惯性便秘患者，用轻泻剂或低压灌肠。10.血压高的患者，坚持药物治疗。不可随意漏服或停用降压药，因血压升高时，可导致病变的血管破裂。11.神志清醒者鼓励患者咳嗽排痰，神志不清者按时翻身扣背，以增加肺活量，预防肺部并发症。许加军教授有话说许加军教授个人介绍：许加军，男，主任医师，博士，山东大学硕士研究生导师，美国耶鲁大学高级访问学者，山东省第一批神经外科博士，山东省神经外科学会委员及神经肿瘤专业组委员，山东省医师协会委员，山东省激光医学会常务委员、理事 ，山东省抗癌协会常务委员，山东省医学会神经肿瘤专业骨干专家。擅长微创手术治疗颅脑各部位胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤等颅内肿瘤以及脊髓.髓内肿瘤、脑积水，小脑扁桃体下疝，颅脑损伤、脑血管病及先天颅脑疾病。尤其是对深部及颅底肿瘤有独到之处。▼脑出血康复治疗一、偏瘫：①在医生指导下服用有利于组织修复的药物，配合高压氧、理疗、针灸治疗，以促使脑功能的恢复。②定时按摩偏瘫肢体6～10次/日，以促进局部的血液循环。③进行瘫痪肢体的被动运动、健侧肢体的主动运动，防止肌肉萎缩④保持肢体的功能位置。用“L”字夹板固定踝关节，防止足下垂。二、失语者的发音指导：①从发单音开始逐渐过度到教患者说日常用语，以训练运动语言功能。②用听收音机、广播的形式，让患者听过去熟悉的歌曲、喜爱的节目，以训练患者的听觉语言功能。③从教患者认读自己的姓名、简单的文字符号开始，训练患者的视觉语言功能。三、继发性癫痫：不能单独外出，不宜攀高、骑车、游泳等，随身携带疾病证明单，坚持服抗癫痫药3～5年。▼许加军教授认为，脑血管病患者一项重要的工作就是加强康复锻炼，进行包括肢体功能，言语功能，和生活自理能力的训练。只有凭借努力训练和坚强的毅力，患者才有可能康复，才有可能实现生活自理。2019年11月14日2855
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王红章医师 复旦大学附属中山医院厦门医院 神经外科 （一）.控制血压。 （二）.避免情绪激动和不良刺激，戒烟忌酒，劳逸结合，不可突然用力过猛。 （三）.卧床4～6周。 （四）.戒烟酒，烟酒能使血管收缩，心率加快，血压上升，加速动脉硬化。 （五）.低脂低盐低糖饮食，少吃动物大脑及内脏，不食刺激性食物，避免食用肥肉、猪肉、蛋黄、带鱼和动物内脏等高脂类食物，肉类以鱼虾、瘦肉、禽肉等为佳。 （六）.防便秘，为使病人保持大便通畅，可多食雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物。排便如果用力，不但脑压升高，血压和颅内压腋同时升高，极易使老人脆弱的血管破裂而引发脑溢血。 （七）.病人病情稳定即可开始协助病人被动运动，肌力开始恢复时，帮助鼓励病人自主运动。功能锻炼按卧位-坐位-站位-步行，循序渐进，同时配合针灸、按摩等。 如何预防脑出血复发: 1.要长期监控高血压，是防治脑出血的最重要措施。，发生过脑出血的患者在发病后应做到每个月复诊一次，每周至少测量一次血压，坚持服用降压药，使舒张压稳定在100毫米汞柱以下，可减少中风复发率。 2.要定期监控高脂血症、糖尿病以减缓脑动脉硬化的进一步发展。 3.控制膳食中胆固醇的摄入量。日常膳食宜清淡，忌食含胆固醇高的食物，多食维生素丰富的食物。平时饮食要注意少吃甜食、猪油、奶油、肥肉、蛋黄、动物内脏;多吃豆类、豆制品及蔬菜和水果，每餐不要吃得过饱。 4.适当参加健身锻炼，增强体质，减轻体重防止过胖。 5.应注意情绪稳定，劳逸结合，保证有充足的睡眠。过度的兴奋与悲伤都可能诱发脑出血或蛛网膜下腔出血。 6.戒烟酒。吸烟是脑血管病的一个重要危险因素，许多资料表明，吸烟可以促使动脉粥样硬化。2019年11月11日8104
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