脑出血后遗症

脑出血后遗症是一种脑部损伤所导致的疾病，指的是脑内血管破裂，血液在脑实质内聚集，造成脑实质永久性损伤，进而遗留下一系列的神经功能受损症状。

常见的表现包括偏瘫、失语、视力障碍等。多发生于 50 ～ 70 岁人群。

基本病因

脑出血：脑出血是脑出血后遗症的直接原因。脑出血的病因有高血压、脑动脉硬化、脑血管畸形、血液病、脑外伤、抗血小板聚集、抗凝或溶栓治疗等，合并有糖尿病、高血脂、吸烟等问题，更容易发生脑出血。各种原因导致脑血管破裂，出血压迫脑结构，造成脑结构永久性的受损，导致脑结构对人体运动、感觉、认知、言语等功能障碍，进而出现一系列持续存在的症状，也就是“脑出血后遗症”。

高危人群

具有累及脑结构的关键部位、出血量大、治疗不及时、基础疾病多、高龄、反复脑出血等因素的脑出血患者容易遗留后遗症。

• 累及如内囊、脑叶、丘脑、脑干等单个或多个部位的脑出血更容易患脑出血后遗症。
• 脑出血量越大，受影响的脑结构体积越大，越容易导致脑出血后遗症。
• 脑出血发生后未得到及时治疗的人群：这类人群的脑神经受到严重破坏，容易患脑出血后遗症。
• 高龄患者，往往功能恢复较差，故更容易患脑出血后遗症。
• 高血压未控制、脑血管淀粉样变性、未干预的脑血管畸形、未治疗的血液病等可引起反复脑出血，增加脑出血后遗症的风险。

主要症状

肌肉无力

• 单侧肢体肌肉无力：患者表现为单侧手脚无力，具体常体现为“不能持筷”、“抬不起手”、“迈不开腿”、“无法站立”、“难以保持平衡”等症状，如患者的病情较为严重，甚至难以坐起，半身不遂，医学上称为偏瘫。一般情况下，另一侧的肌肉力量是正常的。
• 双侧肢体肌肉、躯干无力：脑干或双侧大脑结构出血的患者可表现为双侧肢体和躯干无力，严重者瘫倒在床，丧失基本自理能力。
• 其他部位的肌肉无力：面部、口咽部的肌肉无力可表现为：额纹、鼻唇沟变浅、嘴角歪斜、流口水、咬不动食物、饮水呛咳、进食困难、发音、构音障碍等。

感觉障碍

• 可表现为患者的某些身体部位（如面部、肢体等）对痛觉、温度觉、触觉的感受迟钝或过度敏感，也可表现为患者对位置、方向的感知能力下降。
• 可出现异常的感觉，如局部皮肤出现蚁行感、麻木、瘙痒、重压、针刺、冷热、肿胀、疼痛等。

认知功能减退

表现为患者的记忆力、理解能力、逻辑思维能力、计算能力、执行功能能力的下降。具体可表现为，容易遗忘刚发生的事情、失去对常识的认知、失去先前熟悉的技能、无法完成简单的任务等。

言语能力受损

常见的两种类型分别为运动性失语，也就是能听得懂别人的话，但自己难以表达；感觉性失语，也就是患者听觉正常，但不能听懂别人和自己的讲话，而口齿流利但言语混乱而割裂，难以被理解。

视觉障碍

视力正常的患者，在脑出血发生后，可出现单侧或双侧全部或局部视野的视力下降或丧失。

精神、情绪症状

患者可出现“性格大变”、“幻想”、“烦躁易怒”、“抑郁”等一系列精神心理症状。

其他症状

患者还可出现癫痫、意识障碍、大小便失禁、头痛等后遗症。

并发症

本病的常见并发症有吸入性或坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓和肺栓塞等。

• 脑出血的典型症状表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、不省人事、肌肉无力等，一旦有上述症状，应立刻就医治疗，尽早评估脑出血情况并选择合适的治疗方式。治疗得越早，脑神经受损的程度就越轻，脑出血后遗症出现的可能性及程度就越轻。
• 患者的高血压、糖尿病、高血脂等疾病若能得到有效控制，可降低本病发生的可能。若身体存在这些危险因素，应积极监测血压、血糖、血脂等数据，积极配合医生治疗。
• 戒烟，戒酒。
• 如患者患有脑血管畸形等，应积极就医检查。需要医生来评估是否应进行预防性治疗，以减少脑出血可能性。

本病主要依靠病史、临床表现，综合其他辅助检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 肌肉力量检查：医生会叫患者进行一系列的动作，如坐起、站立、行走、抬手或负重运动等。目的是判断患者肌肉力量大小，进而评估患者病情。
• 感觉检查：医生可能会用小棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎患者皮肤，询问患者是否有相应感觉。目的是根据患者的反馈来评估病情。
• 吞咽功能检查：医生会让患者喝水并观察患者有无呛水的情况，目的是对患者的吞咽功能进行评估。
• 认知检测：医生会叫患者完成一个智力小测试，如计算、画图、常识问答等。目的是评估患者智力水平，即患者智力水平是否出现异常。
• 言语功能评估：医生会要求患者主动说出一个完整的句子，复述医生所说的话等，目的是评估患者的言语功能。
• 日常生活能力评估：目的是评估患者日常生活能力。判断患者是否能够自己独立生活、是否需要依赖他人照顾。对后续治疗方案的制定也有重要作用。
• 血常规检查：血常规是最基本的抽血化验。可通过血常规的测定来判断是否存在炎症、感染可能，是否存在贫血等。
• 生化检查：生化检查可判断患者是否存在电解质（钾、钠、氯、钙）紊乱、肝、肾功能异常、血糖异常（低血糖或高血糖）、高血脂（甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）等。
• 凝血功能检查：凝血功能检查可判断患者是否有出血的风险。
• 头颅影像学检查：协助判断脑出血的病因，评估脑出血的严重程度和恢复情况，包括头颅 CT 平扫、头颅 CTA、头颅 MRI 等。

本病的最主要的治疗方法是康复治疗，辅以如药物治疗、理疗等其他治疗。

康复治疗

尽早接受全面的康复治疗，可获得最佳的功能水平，并能减少并发症。

• 早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练：卧床期应将患者摆放于良肢位，鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，避免半卧位，保持正确的坐姿。
• 早期站立、步行康复训练：应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力。
• 肌力训练和康复：针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善瘫痪肢体的功能。
• 肌张力变化和痉挛的康复：抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛。
• 早期语言功能的康复：建议早期开始听、说、读、写、命名和复述等言语交流训练，适当增加语言康复训练强度。
• 认知障碍的康复：可根据简易精神状态检查、蒙特利尔认知评估量表筛查存在的障碍进行相应认知训练。
• 吞咽障碍的康复和营养管理：对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。
• 心脏功能和呼吸功能康复：卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管和呼吸功能，必要时给与呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等。
• 深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复：对有高度深静脉血栓形成或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，也可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置。

药物治疗

• 脑出血的病因相关药物治疗：如针对高血压和糖尿病，应积极降压、降糖等治疗，常用药物包括依那普利、二甲双胍等。
• 促进神经功能恢复的药物：常用的药物有，钙离子通道抑制剂，如尼莫地平、氟桂利嗪等；促进脑代谢药物，如胞磷胆碱等；神经营养药，如甲钴胺、维生素 B1 及神经营养因子等。上述药物可能具有一定的疗效，但缺乏充足且高质量的循证学依据。
• 精神心理类药物：抗精神症状药物，常用的有奥氮平、喹硫平等；促智药物，能改善患者记忆等认知功能，如多萘哌齐、美金刚等；调节情绪药物，常用 SSRI 类，如舍曲林等。
• 痉挛的治疗：痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服药物，也可考虑结合局部注射 A 型肉毒素，以上治疗的目的是控制痉挛发作。

其他治疗

• 理疗：目的是刺激肌肉收缩，促进肌肉力量恢复。常见的治疗方法有，电刺激、针灸等。此外，超声波也可改善血液循环，促进关节粘连软化。
• 高压氧治疗：可能可以改善脑细胞功能，促进意识、语言及肢体功能恢复，提高治疗效果，改善预后。
• 鼻饲管：如患者有严重的吞咽障碍，或吞咽时容易呛咳，需由医生放置鼻饲管。放置鼻饲管的目的是使食物、水、药物直接进入患者胃部，避免在吞咽时发生危险。

患者的饮食需特别注意，因为不当的饮食可导致病情加重。

需鼻饲管喂养者

• 给予流质、半流质饮食，如鸡蛋羹、稀粥、肉泥、蔬果汁等。
• 同时可适当添加蛋白粉，以增强免疫力。
• 也可选择专用的营养液喂养。

可以正常进食者

• 饮食以清淡、易消化为主，可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
• 增加蛋白的摄入，如牛奶、瘦肉等。
• 适当食用猕猴桃、草莓等质地较软、富含维生素的果蔬，以保证营养均衡。
• 适当食用芹菜、小白菜等富含纤维素的食物，以预防便秘；如果血糖正常，也可适量食用香蕉和蜂蜜等促进排便，以免排便时过于用力诱发脑出血。
• 每日食盐摄入量控制在 5 克以下为宜，以免增加血容量和心脏负担，使血压升高。
• 戒酒

• 1 ~ 3 个月需要到医院复查 1 次。医生会根据患者恢复情况来评估病情，必要时调整用药及康复治疗方案。
• 生活难以自理的患者需要家属的密切监护，避免发生摔倒等意外。
• 对患者而言，应接受并了解病情，努力克服困难，迎接新生活。对家属亲友而言，应帮助其疏解情绪，多陪其聊天。
• 不得擅自停药或改用其他药物，且一定要谨遵医嘱。
• 医生及治疗师会根据病情来制定训练方案。患者及其家属应认真学习。出院后的家庭康复训练以恢复性运动为主，需要长时间的坚持。家属需记录康复训练情况，复诊时向医生反馈治疗效果。

目的是让患者的神经功能得到训练，从而改善患者的状况；康复锻炼越早，患者的功能恢复及整体效果越好；但患者病情不稳定时，不可盲目地进行康复活动。根据患者的病情，医会制定有针对性的治疗方案。

• 肌力训练：根据患者肌肉力量水平的不同，医生会制定不同的训练方案。包括被动运动和主动运动，前者是指他人帮助患者肢体各关节活动，后者是指指导患者依靠自身力量进行锻炼，如床上翻身训练、坐起训练、坐位平衡训练、站立训练、平衡训练、步行训练、步态训练、负重训练等。目的是使患者肌肉力量得到一定程度的恢复。
• 关节活动度的维持：如患者的关节长期无法进行自主活动，为防止关节“僵化”（粘连），治疗师会对患者关节做针对性训练，如抬肩膀、屈肘、抬腿、屈膝等。目的是维持患者的关节活动能力。
• 吞咽训练：存在吞咽障碍的患者需要接受此训练，以促进患者吞咽功能的恢复。常见的训练方法有咽部冰刺激等。
• 语言训练：训练前根据患者的语言情况和病变部位判断患者的语言障碍类型，通过听觉、视觉、触觉等多途径的刺激引发或强化患者的正确语言反应。
• 认知训练：如患者的认知已受损，专业的治疗师会设计对应的智力训练方案。常用的有，拼图、搭积木、做问答题等。目的是促进患者认知功能的恢复。
• 矫形器和支具的使用：对患者早期的站立和步行提供了支持和保护，部分患者可通过此器具获得部分行动能力。目的是支持患者的自主行动，同时也可防止患者骨质疏松，改善血液循环，亦有助于帮助患者克服悲观、抑郁的情绪。
• 心理康复：目的是从心理的角度对患者进行治疗，确保患者身心健康。如患者精神症状较差，常常需要咨询专业的心理医生进行心理疏导、治疗。常用的心理治疗方法有，心理暗示、精神分析、行为矫正等。

• 若没有及时得到有效治疗，脑出血后遗症会严重影响患者的日常生活，并给家庭及社会带来沉重的负担。部分脑出血后遗症的并发症可致命。
• 本病若及时得到正规、有效的治疗，脑组织受损较轻的患者的神经功能，能够得到部分恢复，甚至基本恢复正常。但是，如脑出血严重损伤脑组织，则难以恢复神经功能，基本丧失生活自理能力甚至威胁生命。