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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 泽水困卦提到蒺藜、葛蘸等植物，它们均可入药。蒺藜系蒺藜科草本植物，其果实两端有硬尖刺各一对、所以困卦有“困于石，据于蒺藜。“表示其所受困厄。蒺藜为蒺藜科蒺藜属植物，别名刺蒺藜、硬蒺藜、白蒺藜，其果实、花及根在我国有悠久的用药历史。其果实始载于《神农本草经》，列为上品。具平肝解郁，活血祛风，明目，止痒的功效，为历版药典所收载。蒺藜的花、苗、根，也有药用记载。蒺藜化学成分的研究始于20世纪60年代，迄今以证实蒺藜主要含有皂苷类、黄酮类、生物碱、多糖类等化合物，其它尚含甾醇类、氨基酸类、萜类、脂肪酸、无机盐等成分。蒺藜果实由5个分果瓣组成，呈放射状排列，直径7-12cm，常裂为单一的分果瓣，分果瓣成斧状，长3-6cm，背部黄绿色，隆起，有纵棱及多数小刺，并有对称的长刺和短刺各一对，两侧面粗糙，有网纹，灰白色。质坚硬。无臭，味苦，辛。蒺藜在世界许多地方均有分布，资源丰富。中医认为，疾藜果散风，明目，下气，行血，主治头痛，身痒、目赤肿翳、胸满、咳逆、乳胀不行、痈疸瘰病等症。如治通身浮肿∶蒺藜煎汤外洗，每日1次。治乳胀不行，或乳岩作块肿痛∶蒺藜2000克，带刺炒，为末，每早、中、晚，不拘时，白开水作糊调服。治月经不行∶蒺藜、当归各等份，研末，米汤调服。注意∶血虚气弱及孕妇慎用。蒺藜总皂苷能够降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流量和心肌血流量。能够改善心梗塞区供血氧能力，减轻心肌细胞损伤，缩小心梗塞范围，对缺血心肌有保护作用。蒺藜总皂苷能够明显减轻脑含水量及血管通透性，可降低脑缺血后升高的内皮素的含量。对脑动脉硬化症和脑血栓形成后遗症有较好的疗效。蒺藜皂苷可降低血清甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。最初报道蒺藜水煎剂能显著降低正常、四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖、改善小鼠的糖耐量。其降糖机理与促进肝糖元的合成、保护、促进胰岛细胞分泌胰岛素有关。藜提取物作为替换物使用能增进蛋白质的合成并维持氮的平衡，有益于运动员的肌肉生长和体格强壮，并能迅速减低肌肉的紧张，使其得到恢复。它具有的强壮肌肉作用有可能是通过刺激中枢神经系统来达到。蒺藜提取物作为一种无激素的物质，可作为一种重要的补充物供健美运动员及其他运动员使用。蒺藜和蒺藜皂苷在临床上主要用于治疗冠心病、脑动脉硬化和脑血栓形成后遗症等。蒺藜总皂苷具有促性腺激素样作用，且其促进性腺激素样作用是依赖垂体而实现的，能够增加性欲，提高生殖能力。2022年07月09日
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齐辉主任医师 北京大学深圳医院 神经外科 是不是颅内放了支架就要终生吃药？这里所说的药啊，主要就是指阿司匹林，这是一个很常见的误解，无论是阿司匹林还是颅内支架，他们都表示不背这个锅。颅内支架呢，大概就有二三十年的历史，它目前呢，主要就是两个应用，一个呢是对动脉硬化，重度狭窄的血管啊，把支架放进去以后啊，把血管撑开，然后改善远端的供血。那么另外一个呢，就是脑动脉瘤的一个微创治疗。 支架呢，一旦放到血管里面以后，它对血管呢，对人体都是一个外来物，我们知道白细胞呢，是人体的警察啊，白细胞一旦检测到有外来物的入侵，他就会对这个外来物发起进攻，当他打不过这个外来物的时候啊，他还会拉着血小板一起来帮忙，那就会在支架内长上血栓，然后把这个血管堵掉，引起严重的并发症。那么阿司匹林呢，刚好，第一它能够抑制白细胞的这种炎症的攻击性反应，第二呢，它能够抑制血小板的这个血栓的聚集，因此啊，它作为一个放了支架以后很好的一个保护性的药物，那么这个支架放到颅内以后呢，大概在半年，最多一年的时间啊，极特殊的支架除外啊，那么最多一年的时间啊，一方面呢，内膜啊，长到支架表面，或者呢，机体呢，对这个支架慢慢的适应，就。 呃，白细胞呢，这种攻击性呢，就会逐渐2022年01月10日674
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张毅副主任医师 东南大学附属中大医院 介入与血管外科 抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和缺血性卒中的基本治疗策略。 现有的抗血小板药物中，阿司匹林通过抑制环氧合酶和血栓素A2的合成发挥抗血小板聚集的作用。噻吩吡啶类（氯吡格雷、替格瑞洛）通过抑制血小板ADP受体而减少ADP介导的血小板激活和聚集，但阿司匹林和噻吩吡啶类的作用机制并未完全覆盖所有导致血小板聚集的信号通路。 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成 的最终共同通路，其拮抗剂可通过占据受体的结合位点，使之不能与黏附蛋白相结合，从而特异且快速地抑制血小板聚集。 目前国内应用最主要的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）是替罗非班，其他GPI尚需进口，今天我们主要介绍替罗非班注射液在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用。 盐酸替罗非班（Tirofiban hydrochloride）是一种可逆性非肽类血小板 GPIIb/ IIIa 受体拮抗剂， 2004年8月在国内上市，是目前国内唯一的血小板模 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂，临床用于治疗急性冠脉综合症，包括不稳定性心绞痛或无 Q 波心肌梗死患者，以及行经皮腔内冠状动脉成形术或动脉粥样斑块切除术的患者，该药物作用机制独特， 对血小板 GPIIb/IIIa 受体具有高度的选择性和特异性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、无抗原性、无不良反应、临床疗效确切、安全性好，是一种极有发展前途的治疗性药物（目前说明书仅仅限于心内科应用，且医保也仅限于心内科报销）。 药理作用 血小板激活、粘附和聚集是粥样斑块破裂表面动脉血栓形成的关键性起始步骤，血栓形成是急性冠脉缺血综合症即不稳定型心绞痛及心肌梗塞以及冠脉血管成形术后心脏缺血性并发症的主要病理生理学问题。盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。 用法用量 本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用，从同一液路输入。建议用有刻度的输液器输入本品。必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林。不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞：盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4μg/kg/min起始输注量完成后，继续以0.1μg/kg/min的速率维持滴注。 本品维持量滴注应持续36小时。以后，停用肝素。如果病人激活凝血时间小于180秒应撤掉动脉鞘管。严重肾功能不全病人：如上面调整剂量表所特别指出的，对于严重肾功能不全的病人 (肌酐清除率小于30ml/min) ，本品的剂量应减少50%。本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用，如硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔及法莫替丁。但是本品不能与地西泮 (安定) 在同一条静脉输液管路中使用。 不良反应 根据文献资料，本品与肝素和阿司匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是出血 (研究者的报告通常是渗出或轻度出血) 。在PRISM-PLUS (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗一限于有不稳定的症状和体征的病人) 和RESTORE (替罗非班对结果和再狭窄的随机疗效研究) 研究中用TIMI标准判定的严重和轻度出血的发生率如下：除有禁忌症外，病人均接受阿司匹林治疗。血红蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血红蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。 接受盐酸替罗非班与肝素联合治疗或肝素单独治疗的女性和老年患者分别较男性和年轻患者有较高的出血并发症。不考虑年龄和性别因素，接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者与肝素单独治疗的患者相比，其出血的危险性增加相似。对这些人群不需调整剂量 (参见用法用量，其他病人) 。接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者较对照组更易出现血小板计数下降。这种下降在中断盐酸替罗非班治疗后可逆转。 药物相互作用 对于盐酸替罗非班与阿司匹林和肝素的相互作用已进行了研究。盐酸替罗非班与肝素和阿司匹林联用时，比单独使用肝素和阿司匹林出血的发生率增加 (参见不良反应) 。当盐酸替罗非班与其它影响止血的药物 (如华法令) 合用时应谨慎 (参见注意事项，出血的预防) 。在临床研究中盐酸替罗非班与β-阻滞剂、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药 (NSAIDS) 及硝酸酯类联用，未见有临床意义的不良相互作用。 在PRISM研究 (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗) 一个亚组的病人 (n=762) 中，接受下列药物之一的患者的替罗非班血浆清除率与未接受这些药物的患者的血浆清除率相似。这些药物对替罗非班的血浆清除率没有具临床意义的相互作用。这些药物是：醋丁洛尔、醋氨酚、阿普唑仑、氨氯地平、阿司匹林、阿替洛尔、溴西泮、卡托普利、地西泮、地高辛、地尔硫卓、多库酯钠、依那普利、呋塞米、优降糖、肝素、胰岛素、异山梨酯、左旋甲状腺素、劳拉西泮、洛伐他汀、甲氧氯普胺、美托洛尔、吗啡、硝苯地平、硝酸酯类、奥美拉唑、奥沙西泮、氯化钾、普萘洛尔、雷尼替丁、辛伐他汀、硫糖铝和替马西泮。 药物过量 临床试验中，曾由于疏忽导致替罗非班过量，分别发生在推注和负荷滴注时，为推荐剂量的5倍和2倍，及0.15μg/kg/min的维持滴注速率的9.8倍。过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 (参见注意事项，出血的预防) 。过量使用替罗非班时，应根据病人的临床情况适当中断治疗或调整滴注剂量。盐酸替罗非班可通过血液透析清除。 注意事项 盐酸替罗非班应慎用于下列病人：近期 (1年内) 出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血 。已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、血小板计数小于150000/mm3 。1年内的脑血管病史 1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史 近期硬膜外的手术病史、 出血性视网膜病 、慢性血液透析、 出血的预防因为盐酸替罗非班抑制血小板聚集，所以与其它影响止血的药物合用时应当谨慎。盐酸替罗非班与溶栓药物联用的安全性尚未确定。盐酸替罗非班治疗期间，应监测病人有无潜在的出血。当出血需要治疗时，应考虑停止使用盐酸替罗非班。也要考虑是否需要输血。 老年用药 在临床研究中，盐酸替罗非班对老年病人 (≥65岁) 的有效性与对年轻病人 (＜65岁) 的相似。老年病人接受本品和肝素联合治疗或者肝素单独治疗比年轻病人有较高的出血发生率。不考虑年龄因素，接受盐酸替罗非班与肝素联用治疗的患者与单独应用肝素的患者相比其出血解除性的增加相似。非出血性不良事件的总发生率在老年患者要高一些 (与年轻患者相比) ；但在老年患者中，盐酸替罗非班与肝素联合治疗和肝素单独治疗相比，非出血性不良事件的发生率相似。不需要调整剂量 (参见用法用量，其他病人) 。 盐酸替罗非班常用配比 以国产盐酸替罗非班注射液举例，临床上配比一般为0.9氯化钠注射液200ml+盐酸替罗非班注射液12.5mg(50ml)，这样配比后，1ml含替罗非班50ug。 给药途径和剂量 心内科给药途径和剂量 2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》等国内外冠状动脉粥样硬化性心脏病权威指南的推荐：对于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，若血 栓负荷重、冠状动脉造影出现血流慢或无复流、存在呕吐或处于无法进食的状态、双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时，推荐使用替罗非班，10～25 μg/kg静脉推注，随后0.15 μg/（kg·min）滴注18～36 h，可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量（分层剂量：半量或减量）；对具有高危因素且没有预先给予足够P2Y12受体拮抗剂抗血小板药物治疗，或接受双联抗血小板药物治疗且合并缺血高危因素的非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者，介入治疗中可考虑应用替罗非班。 动脉粥样硬化性脑血管疾病给药途径和剂量 治疗急性缺血性卒中时，替罗非班推荐的给药剂量和方式为：静脉给药或联合导管内给药。静脉内给予负荷剂量0.4 μg/（kg·min）持续30 min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入0.1 μg/（kg·min）维持24 h。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》推荐替罗非班在桥接治疗或血管内治疗围手术期使用的剂量为0.1～0.2 μg/（kg·min），持续泵入不超过24 h（Ⅱa级推荐，B级证据）。脑血管疾病相关文献报道的常用静脉给药剂量为：负荷剂量0.4 μg/（kg·min）输注30 min，随后0.1 μg/（kg·min）连续滴注维持12 h或适当延长； 动脉内给药剂量为0.2～1.0 mg，以1 mL/min替罗非班的速度输注，每2～3 min增加0.1 mg，根据血栓负荷而定，直至血管造影检查提示血栓溶解；或通过微导管注射每分钟总剂量0.2 μg/kg，15 min后如血管开通，则通过静脉继续注射0.1 μg/（kg·min）。 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识推荐意见 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用 对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4 μg/（kg·min）静脉输注30 min，然后连续静脉输注0.1 μg/（kg·min）维持至少24 h是合理的（Ⅱb级推荐，B级证据）。 替罗非班与静脉溶栓联合应用于急性缺血 性卒中 对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2～12 h期间以0.4 μg/（kg·min）的速率输注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）速率连续静脉输注24～72 h，并根据肌酐清除率进行调整（Ⅱa级推荐，C级证据）。 替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的 应用 对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5mg，以1 mL/min速度输注，随后静脉滴注0.2～0.25 mg/h维持12～24 h，并严格监测出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。 对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4 μg/（kg·min）持续30 min（总剂量不超过1 mg），随后静脉泵入0.1 μg/（kg·min）维持24～48 h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。 替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6 h（Ⅱb级推荐，B级证据）。 非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的 应用 对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变，围手术期预防性使用替罗非班0.15 μg/（kg·min）维持36 h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据） 替罗非班在颅内动脉瘤血管内治疗中的 应用 颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4 μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1 μg/（kg·min），持续12 h（Ⅱa级推荐，B级证据）。 颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1 μg/（kg·min），维持12 h（Ⅱb级推荐，C级证据）。 破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1 μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。 特殊情况下用药 替罗非班在老年患者中的应用 对于>75岁的老年患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用GPI（替罗非班）。 替罗非班在严重肾功能不全患者中的应用 对 严 重 肾 功 能 不 全 [ 肾 小 球 滤 过 率（glomerular filtration rate，GFR）2021年05月08日14487
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胡远兵副主任医师 成都市武警医院 内一科 近几年是他汀年，这个时代是他汀的时代。看所有指南，心血管，脑血管，肾血管，好像他汀不可或缺。 八十岁以上老年人用不用呢？我认为要根据个人具体身体状态来评估。如果没有其他慢性疾病，没有与年龄不匹配的严重动脉硬化或动脉硬化相关器官功能受损，可以不必服用他汀类药物。第一任何药物都有潜在风险，加重肝肾代谢负担。第二目前所有证据和临床试验都基于八十岁以下甚至更低年龄人群所得出的结论。第三是不必要的花费钱。哪些人要用呢？根据临床检查评估，各脏器功能较好，仅有突出的心脑肾血管性疾疾，也就是仅有一个重要问题，其他器官无慢性重大问题，预期生存时间较长的，积极推荐应用，已发生过心脑血管事件的积极推荐。相反对于那些严重血管病，又伴肝肾功不全，严重肺病，各种衰竭，肿痛，预期生存时间不长的老人不主张，对他们应以改善生活质量为主，毕竞他汀是长期作用而延缓动脉硬化进展的。 本文系胡远兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月11日6296
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张庆俊主任医师 北京大学人民医院 神经外科 患者：张大夫您好！我父亲今年70岁，近段时间出现头晕症状，前几个月隔三五天晕一次，躺会见好，近期一天晕好几次。去医院看了多次，心脏有点早博，但问题不大，也做过心脏血流的检查，就是要不要做支架的那种检查，具体名称我不太清楚，也没有什么问题。我父亲多年高血压，吃药基本控制在正常范围之内，血糖有时偏高，大多数时间在正常值之内。昨日做了经颅多普勒检查，有脑动脉硬化症状。请问张大夫，像我父亲这样的年龄，这样的病情，如何治疗，平时应该注意些什么？发展下去是不是会出现脑血栓或脑出血？谢谢！北京大学人民医院神经外科张庆俊：老年人脑动脉硬化的治疗包括保持良好的生活饮食习惯，药物治疗和外科包括神经介入治疗干预3个方面。前两项我想你们已经在注意或已在进行，至于外科包括神经介入治疗干预在于令尊目前有无此类治疗的指证。他现在的头晕与脑缺血，很可能与后循环缺血（PCI）有关，故建议行颈动脉彩超和头颈部CTA或MRA等无创或微创检查，以了解颈内动脉或椎基底动脉有无狭窄及程度，为临床治疗方式的选择提供依据。虽然动脉硬化症致命性后果为冠脉疾病和脑卒中（脑缺血或脑出血），但是如果通过保持良好的生活饮食习惯和药物治疗使高脂血症、高血压、高血糖保持在正常水平，加之不吸烟的话，10年内因冠心病或脑卒中引起的死亡率会降低50%（日本2008年资料）。2009年04月24日41090
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