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苏少波主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 随着我国老龄化社会的到来，老年人的痴呆与生活不能自理发生率逐年增加，这种情况常常认为是“老糊涂了”，是老年痴呆，是不治之症，只能任其给家庭带来沉重的负担和无尽的痛苦。但事实上并非所有的老年人出现痴呆与行走不稳都是不治之症.由于概念的误用，很多可以治愈的老年人痴呆与生活不能自理被当作不治之症而失去的治疗的机会。严格医学概念上的老年痴呆也叫阿兹海默症，目前确实是没有有效的治疗方法，但需要强调的是并非所有的老年人出现痴呆、记忆力下降、行走不稳、尿床尿裤、乃至生活不能自理都是由于这种无法治疗的老年痴呆（阿兹海默症）导致的，其中很多患者是可以通过一个相对简单的手术就得以逆转、乃至治愈的，这就是近些年在神经医学领域关注度越来越高的一种疾病：正常压力脑积水正常压力脑积水是导致老年人痴呆与失能的一种非常常见，而又容易被忽略的病因。日本2017年的相关指南显示，大约1/6的所谓“老年性痴呆”患者是由正常压力脑积水导致的。国内有专家认为，依据国际上发病情况推测，北京市约有4万例患病数量群体，全国约有200万例左右，数量非常巨大的。这种巨大的患病群体与临床诊治数量严重不符，说明相当大的一部分患者没有得到正确的诊治。正常压力脑积水的表现以步态障碍（行走不稳，严重时不能独立行走）、认知障碍（记忆力下降、痴呆、严重者完全不能交流）、排尿功能障碍（尿频、尿急、尿失禁）最为常见，另外还可以出现淡漠、抑郁、焦虑等情感和精神症状，以及头痛、头晕等表现，病情严重时将丧失生活自理能力。CT、磁共振等检查可发现脑室扩大，腰穿测定压力正常。主要见于60岁以上老年人，通过脑脊液分流手术可以有效逆转病情。脑脊液分流手术是目前治疗正常压力脑积水最可靠的治疗方式，操作简单、微创。其中以脑室-腹腔分流最为成熟，应用最广，而腰大池-腹腔分流近年来日益受到众多神经外科医生的关注。正常压力脑积水一旦确定诊断，治疗上并不困难，创伤也不大。患者面临的困境不在于治疗，而在于诊断。目前由于医学分科越来越细，即使是医生，如果不是从事相关领域的研究，对正常压力脑积水也知之甚少，不少患有该疾病的患者被诊断为阿兹海默症、帕金森病、脑萎缩、脑动脉硬化等而没有得到正确的治疗。因此，作为正常压力脑积水治疗主力的神经外科医生一方面要把手术做精、做细，另一方面也要不断加强科普宣传工作，既要让相关科室的医生提高认识，也要让广大群众提高警惕性，有目的的选择就诊科室。正常压力脑积水治疗上另一个重要问题就是患者多为老年人，身体条件较差，可患有多种共患疾病。对此，我们团队利用我院为综合医院、科室齐全的优势，对此类患者采用多学科会诊诊疗模式（MDT）。神经外科主管医生根据病情，有目的、有选择的邀请神经内科、泌尿科、老年病科、康复科、神经影像科、麻醉科以及心血管内科、呼吸科等相关科室的高年资医生组成会诊团队，共同确定诊断、制定治疗方案、鉴别和治疗合并疾病，提高诊疗效果，保证围手术期地安全。正常压力脑积水是老年人一种常见疾病，也是误诊、漏诊率非常高的一类疾病。正常压力脑积水导致的痴呆、生活不能自理是可以通过手术治疗得以逆转，乃至治愈的。多学科会诊治疗模式会极大的提高诊断和治疗效果。附：苏少波主任专家门诊安排：天津医科大学总神经外科专家门诊2022年04月16日
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 医学当中，疾病的种类真的是数也数不尽，无论大病小病都要引起重视，而且很多时候一些疾病的症状十分相似，所以这样很容易出现误诊的情况，就好比脑积水和脑水肿这两种病，从名字上来看二者只有一字之差，确实是很容易让人混淆。脑积水和脑水肿区别是什么？这两种病都是发生在脑部的，先来说脑积水，脑积水主要是因为受到脑外伤或者是一些脑部疾病的影响，导致颅腔内脑脊液产生、吸收、循环出现异常，脑脊液量不断地增多而形成的；而脑水肿的话是因为患者脑组织水分增加，导致脑容积增大，一般脑水肿的发病多与颅内炎症、脑缺氧、颅脑损伤以及颅脑占位性病变等有关。不过，脑积水和脑水肿在临床症状上是有相似之处的，比如患者都会有头痛、呕吐的症状，这也是容易导致误诊的原因所在。但除此之外脑积水患者还会有视力减退和伴有眩晕及癫痫等；而脑水肿患者通常还会有情绪躁动不安、昏迷和嗜睡等症状表现。当然了，不管是脑积水还是脑水肿，其严重性都是不能够忽视的，一旦身体上有类似症状，都得及时到医院检查确诊，从而有针对性的开展治疗。目前在脑积水、脑水肿等疾病的治疗上，我们团队一直研究和探索。经过多年的临床实践和总结，不断传承发展改进革新，目前我们掌握了一整套脑脊液病神经外科专科技术，取得了不错的临床成绩，得到了患者和家属的一致称赞。2022年02月23日709
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许加军主任医师 山东省立医院 神经外科 许加军教授简介：男，主任医师，博士，山东大学硕士研究生导师，美国耶鲁大学高级访问学者，山东省第一批神经外科博士，山东省神经外科学会委员及神经肿瘤专业组委员，山东省医师协会委员，山东省激光医学会常务委员、理事，山东省抗癌协会常务委员，山东省医学会神经肿瘤专业骨干专家。擅长微创手术治疗颅脑各部位胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤等颅内肿瘤以及脊髓.髓内肿瘤、脑积水，小脑扁桃体下疝，颅脑损伤、脑血管病及先天颅脑疾病。尤其是对深部及颅底肿瘤有独到之处。 正常压力脑积水（NPH）是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大， 脑脊液压力测定在 70～200 mmH2O（1 mmH2O = 0.0098 kPa）的一组临床综合征。 概 述 1936 年 Riddoch 等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH 病例，1965 年 Adams 和 Hakim 等首先提出 NPH 综合征的概念，报道3例 NPH 患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。 NPH临床分为两类。一类继发性 NPH（sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性 NPH（iNPH），临床中无明确的病因， 该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。目前，国内缺乏 iNPH 流行病学资料。据挪威的流行病学调查资料，疑似 iNPH 的患病率大约在 21.9 /10 万人，发病率约为 5.5/10 万人。iNPH 通常随着年龄增大患病率大幅度升高 。有研究表明，日本 61 岁以上人群「 基于 MRI 影像支持的可能 iNPH 患病率」平均为 1.1%。在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中， 患病率则高达 19%。 研究发现，iNPH 主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分 iNPH 患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。iNPH 的病理生理机制尚不完全明确。一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为 CSF 搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了 CSF 的流动和吸收。由于 CSF 吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。近年的影像学研究证实， 分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。 发病机制 炎症反应 目前，普遍认为，CSF的循环流动障碍是脑积水的主要发病机制之一。因为，CSF 由脉络丛上皮细胞（choroid plexus epithelial，CPE）分泌，沿着特定的通路流动（脑室系统），被静脉窦吸收（主要是上矢状窦），所以，CPE 分泌CSF增多或静脉吸收受阻都可能引发iNPH，而炎症反应对两者均有影响。研究表明，感染、创伤、出血等诱发的脑膜或脑室炎症反应可引起脑积水，可能的机制包括：①脑膜或脑室的炎症，诱发室管膜瘢痕，致使脑室内阻塞和积水；②炎症诱导CPE分泌CSF增多，导致脑积水；③胎儿脑室炎症还可能导致室管膜纤毛发育障碍和功能异常，影响室管膜纤毛沿脑室壁的黏附和定位，导致 CSF循环动力学异常，引起脑积水。 渗透理论 除了被广泛认可的CSF循环流动理论，近年来，有学者提出CSF渗透理论。循环理论建立在脑实质对水分子不通透的前提下，但有研究发现，虽然有血脑屏障、CSF-脑屏障以及CSF-血液屏障的存在，脑实质还是可以通过水通道蛋白和离子通道对水分子通透，因此衍生出了渗透理论。渗透理论与炎症中CSF的高分泌有些类似，区别 在于CSF 高分泌时强调的是CPE对 AQP1 和NKCC1等离子通道的一种主动调控，而渗透理论强调的则是CSF的溶剂---水分子在脑室系统与脑实质、淋巴或静脉之间的一种双向流动。这种双向流动与AQP和相关的离子通道、大分子物质的渗透压及相关的清除机制有关。如果双向流动过程出现阻塞，特别是吸收过程的阻塞（实质是功能的障碍，而不是机械的阻挡），则有可能引起iNPH。 CSF循环动力学异常 CSF循环动力学包括经典循环通路及修正后通路，前者是指CSF从CPE产生，经由脑室系统进入蛛网膜下腔，最后被蛛网膜颗粒吸收的过程；后者主要是强调动脉搏动驱动周围间隙的 CSF，经由星形胶质细胞终足上的AQP4，进入脑实质周围间隙，与实质细胞的代谢废物及组织间液混合后，进入静脉或神经周围间隙，最后汇入静脉或淋巴的过程。 淋巴引流障碍 除静脉窦外，淋巴系统也可能是CSF外流的一种途径，即在动脉搏动的驱使以及AQP4的参与下，CSF 与代谢废物和组织液混合之后，汇入脑膜基底部和颈部淋巴。血管周围的流入和流出被认为是CSF-组织间液流动的低阻力途径，因为它的宽度比组织间隙或大脑细胞结构之间的间隙大几个数量级。尽管如此，淋巴引流仍然是有争议的。目前，较为被认同且有特征性的淋巴流出路线是沿着嗅神经和筛板，通过鼻粘膜进入颈部淋巴管。 影像学表现 1. 头颅 CT：脑室扩大，Evan‘s 指数（两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比）＞0.3，侧裂池增宽， 部分患者脑室旁白质可见低密度影。 2. 头颅 MRI： （1）特征性表现：脑室扩大，Evan‘s 指数 ＞0.3；在冠状层面显示：侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄，多见于额叶后部及顶叶，与之形成鲜明对照的是侧裂池、大脑凸面下部（侧裂池以下）及腹侧脑沟脑池增宽， 形成本病 特有的 「 蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水」（DESH），部分患者不显示 「 DESH」 征。 （2）其他 MR 影像特点：部分患者在中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。脑室旁白质和深部白质常见缺血性改变，在 T1WI 和 T2WI 上分别呈稍低、稍高信号。部分患者可伴有脑萎缩，但其海马萎缩及海马旁沟增宽较 Alzheimer‘ 病患者轻。在冠状位测量胼胝体角（冠状位扫描定位垂直于前后联合连线，测量层面通过后联合）＜90°，矢状位影像胼胝体变薄伴有 扣带回沟后半部较前半部狭窄。有关脑脊液电影成像在诊断 iNPH 中的价值尚未有明确结论。 3. 脑血流量：应用 SPECT 技术对 iNPH 患者脑血流量进 行评估处于研究阶段，尚缺乏证据充分的高级别证据。有研究显示，iNPH 表现为脑血流量明显减少，以大脑前动脉供血区域减少更为明显，胼胝体周围、侧裂及额叶呈低灌注，顶部皮质、中线旁额、顶叶脑血流量相对升高，可能与该区灰质密度高，蛛网膜下腔变窄相关。 4. 脑池造影：与正常人比较，放射性核素或 CT 脑池造影检查在脑积水患者中表现脑室返流及大脑凸面核素活性存在时间延长的特点。此在 iNPH 诊断的准确性上并无太大价值，为有创检查，不推荐使用 。 疾病管理及治疗 目前，证实外科治疗是 iNPH 的有效治疗措施，以各种分流手术尤其是脑室腹腔分流术（VPS）最多见，早期手术可明显改善患者病情及预后。 1. 适应证：一旦诊断为 iNPH，经充分评估符合临床诊断，可尽早手术治疗。 2. 禁忌证：严重基础疾病不能耐受手术、不能临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流通道有感染灶、 腹腔感染等。 3. 手术方式：外科治疗 iNPH 的手术方式与其他类型的 交通性脑积水无根本差别， 主要包括：VPS、脑室心房分流术、腰大池腹腔分流术等。以 VPS 为主要术式。分流术后大部分患者临床症状得到改善。 （1）VPS：此手术方式的技术较成熟，并发症发生率较低。目前是 iNPH 的主要治疗方法。 ①分流装置选择：分流装置主要包括可调压阀门、定压阀门、流量调节阀门、抗重力装置、抗虹吸装置，条件容许情况下推荐可调压分流系统，其可根据患者临床症状及影像学表现进行体外调压，避免了再次手术。抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下，可降低过度分流发生的概率，可能更适合体位经常变动的患者，但对于长期卧床的患者，简单牢靠的定压阀门也是选择。 ②分流阀压力调整目标：根据分流手术前的腰穿压力基础数据，建议术后首次调整压力循序渐进， 不宜过低， 以初始压力下调 10～30 mmH2O 为宜，后期需根据患者的临床表现、影像学变化等进行动态调节，以达到个体化治疗之目的。 （2）腰大池腹腔分流术：有研究表明，腰大池腹腔分流术对 iNPH 患者有明确疗效，相对安全，针对患者或家属不愿意经颅手术的情况，可作为 VP 分流术的替代治疗，但缺乏大型前瞻性研究的支持。操作流程相对简单，且不进行颅内侵入性操作，有较低的感染风险，但其分流效果不稳定，并发症发生率较高。并发症包括：分流管梗阻、腿痛，有腰椎疾病的老年患者高发，故不推荐用于患有腰椎僵直或腰骶部有压疮的患者。腰大池腹腔分流的术后管理极其重要，要调整适合的压力，防止过度分流的发生，尤其是体位变动较大的患者。 （3）其他分流方法：脑室心房分流术、脑室静脉窦分流术、脑室胸腔分流等目前在 iNPH 患者中应用较少；内镜下第三脑室造 瘘术，为梗阻性脑积水的主要术式，目前较少用于 iNPH 的治疗，部分学者认为其可用于治疗 iNPH，但缺乏大型临床研究的支持。 参考文献： [1] KlingeP, HellstromP, TansJ, et al. One-year outcome in the European multicentre study on iNPH[J]. Acta Neurol Scand, 2012，126(3): 145–153. DOI：10.1111/j.1600–0404.2012.01676.x. Epub 2012 May 10. [2]BretP, GuyotatJ, ChazalJ. Is normal pressure hydrocephalus a valid concept in 2002? A reappraisal in five questions and proposal for a new designation of the syndrome as “chronic hydrocephalus“[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 73(1)：9–12. [3]ShprecherD, SchwalbJ, KurlanR．Normal Pressure Hydrocephalus: Diagnosis and Treatment[J]．Curr Neurol Neurosci Rep, 2008, 8(5): 371–376. [4]MoriE, IshikawaM, KatoT, et al. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: Second Edition[J]. Neurol Med Chir, 2012, 52(11)：775–809. [5] 刘彤,何沛邦,李明昌.特发性正常压力脑积水发病机制的研究新进展[J].中国临床神经外科杂志,2021,26(02):133-132021年12月24日315
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苏少波主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 李大爷的儿女发现老人家近来反应越发迟钝， 走路越来越不稳，而且逐渐加重，时常要跌倒，并且出现了尿裤子，现在连下床站起都出现困难，并且智力水平、记忆力明显下降，以至于生活无法自理。家人考虑老人是不是得了老年痴呆，于是到医院神经内科就诊，做了磁共振检查发现有脑积水的表现，于是经人介绍来到神经外科门诊，神经外科医生考虑为正常颅压脑积水，收入院后经过细致的检查，确定了脑积水的诊断，并给老人做了脑室-腹腔分流手术。手术后症状明显改善，走路基本恢复正常，生活也可以自理了。 李大爷的情况并非个例，随着我国人口的老龄化，出现痴呆、行走不稳以至于生活不能自理的情况越来越常见，给家庭带来沉重负担。虽然很对情况下老年痴呆不可治愈，但其中有很大一部分所谓的老年痴呆，是由常见于老年人的一种脑积水—正常颅压性脑积水导致的。正常颅压性脑积水常见于老年人，表现为失智、痴呆、行走不稳、尿失禁等，发病率很高，但由于很多医生认识不足，确诊率很低，很容易误诊为老年痴呆而延误治疗。常压性脑积水患者通常表现为特有的三联征状：步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。行走步态异常、步幅小、行走不稳、脚步抬不高、走路失衡等；记忆力衰退、情绪差、淡漠，严重者明显痴呆；患者会出现排尿感觉减退，严重时也可以尿便失禁。通常缓慢起病，逐渐进展加重。 与其他原因导致的生活不能自理不同，脑积水导致的痴呆、行走不稳、生活不能自理多数可以通过微创的脑室-腹腔分流手术改善，进而恢复到生活自理状态。 何谓脑室-腹腔分流术： 脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的常用手段，就是通过一套特殊的分流管道将脑室中的水引到肚子里，是神经外科比较常见的一种手术，操作技术目前非常成熟。 苏少波主任就诊方式天津医科大学总医院 神经外科专家门诊2021年12月10日425
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 人们应该都知道，正常人的脑子里都是有水的，当然这个水并不是指普通的水，而是一种能够维持大脑正常工作的无色透明液体，叫作脑脊液。可是因为颅脑损伤、脑膜炎、脑出血或者是一些肿瘤疾病等导致脑脊液的循环通路梗阻，或者是脑脊液吸收出现障碍，这样脑脊液不断增多并积聚在脑室系统里，就会导致脑室不断扩大，出现了脑积水。 脑积水引起的脑室扩大会慢慢恢复吗？这是在门诊中经常会有患者咨询的一个问题，但脑积水的严重性是大家不能够低估的，一旦脑积水引起脑室扩大是基本不会慢慢自行恢复的，如果不及时地治疗控制，脑室系统还会继续扩张，带来更严重的伤害。 而且脑积水不单单会引起脑室扩张，还有一些其他方面的表现，患者要引起重视，及时去专业的医院进行检查，有针对性地进行治疗。目前治疗脑积水主要是通过外科手术手段，传统的治疗方法是脑积水分流手术，手术过程简单，但是临床中传统常规的分流手术术后并发症发生率很高，如果出现严重的感染、堵管等问题可能需要进行进一步的治疗和处理。 中国医科大学航空总医院脑脊液科的陈红伟主任就带领团队一直在探索和研究，经过一番努力，他们掌握了一整套的脑脊液病神经外科专科技术，对各种类型脑积水以及颅内感染均有明显的治疗效果，许多的患者都得到了不错的恢复，是当前治疗脑积水的有效方法。2021年12月02日885
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 什么是脑积水？ 脑积水（Hydrocephalus）：是颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。是一种颅内的脑脊液过量（脑脊液分泌过多、吸收障碍或循环受阻），压迫头颅及脑组织的疾病。单纯脑室扩大者称为脑内积水，单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。 脑积水可发生于任何年龄，可能由多种病理原因所导致，脑积水多见于各种颅脑外伤后或颅内占位，使得脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑实质萎缩而致脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张。 脑积水有哪些分类？ 按病程时限进展分为：先天性和后天性脑积水，急性和慢性脑积水，进行性和静止性脑积水； 按病理生理（压力）可分为：高压力性脑积水和正常压力性脑积水、脑萎缩性脑积水； 根据脑脊液流体动力学可分为：交通性和梗阻性脑积水； 按影像学分为：单纯性 、继发性和代偿性脑积水 ； 按年龄可分为：儿童和成人性脑积水。 按病因分为： 1、创伤性脑积水：指颅脑外伤后，脑室、蛛网膜下腔出血继发脑积水而导致脑脊液循环通路受阻所发生脑积水。 2、耳源性脑积水：耳源性疾病导致的脑积水。耳源性脑积水多发生在6~14岁儿童，成年人偶尔发生。 3、感染性脑积水：患者颅内感染或寄生虫感染后发生的脑积水。有结核性脑积水和寄生虫性脑积水等。 4、占位性脑积水：颅内占位病变引起的脑脊液循环障碍而导致的脑积水。 5、出血性脑积水：出血性脑积水是由颅内出血导致脑脊液循环和吸收障碍而引起。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 脑积水治疗经验极其丰富， 我们愿意为您的健康保驾护航！2021年11月29日968
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑积水和右门下积液有什么区别？其实脑积水，我们广义上说的脑积水呢，是脑室的一个终端增大水在脑室里边，这个脑积液中多是在脑室里边，而右下积液呢，我们其实也可以把它定义为脑积水，它是一个叫脑外积水，在这个脑子外边，也是在颅腔里边的，所以说呢，这两个呢，有的时候会同时存在，这为什么会同时存在呢？就是因为我们在治疗脑积水同时呢，这个水引流的过多了。 这个脑室，脑室变小了，他脑子就属于到了脑子外边去了，还有一些人呢，是单纯的硬膜下积液，所以说呢，这个处理方法也是不一样的，呃，很多腋膜下积液呢，也是脑积水的一个表现，所以说呢，我们在处理脑积水和并硬膜下积液的时候呢，通常最好是把这个腋膜下积液转化为脑外积水，这样再去处，再去处理就比较简单，而这种情况呢，是很多小儿，尤其是小儿脑积水，做了不恰当的内镜治疗，可能会出现这种情况。2021年11月27日549
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脑积水相关科普号
周峰医生的科普号
周峰 主任医师
浙江大学医学院附属第二医院
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吴迪医生的科普号
吴迪 主治医师
首都儿科研究所附属儿童医院
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孙崇然医生的科普号
孙崇然 主任医师
浙江大学医学院附属第二医院
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