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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 如何诊断脑积水？ 1．临床症状和体征： 头颅及前囟增大（婴幼儿），颅内压增高的临床症状和体征（头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿），脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现（智能障碍、步行障碍、尿失禁）。 2．脑室穿刺测压：高于正常值（小儿，40-110mmH2O，成人 80-180mmH2O）。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。 3．头颅影像学检查 ： (1)梗阻性脑积水： 头颅X线片为颅骨内板可见指压痕(慢性病例)。CT见脑室扩大，双额角径或颅内径（Evans指数）＞0.33是诊断脑积水的标志性指标；额角变锐＜100度；颞角宽度＞3mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；基底池，脑沟受消失。MRI为矢状位 T1可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大；胼胝体变薄向上拉伸；穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。T2显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织，间质水肿在脑室角周围明显；脑室内脑脊液形成湍流；导水管流空消失。增强 T1显示 软脑膜血管淤滞，类似于脑膜炎改变。心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动。推荐影像学检查：3D CISS序列可减少脑脊液流动伪影，更好显示脑室轮廓及透明隔，心电门控相位对比MRI电影。 (2)正常压力脑积水： CT见脑室扩大伴额角变钝 。MRI有脑室扩大 ；额角颞角扩大不伴海 马萎缩 ；基底池 、外侧裂扩大 ，脑沟正常 ；部分病例在质子密度像及常规自旋回波序列可消失导水管流空现象；脑脊液电影可消失脑脊液流速增加。推荐影像学检查是心电门控相位对比MRI电影。 (3)蛛网膜下腔增宽（脑外积水）： CT见双侧额部（前部半球间裂）蛛网膜下腔增宽＞15mm；脑池增宽；轻度脑室扩大；增强CT显示静脉穿过蛛网膜下腔。MRI有蛛网膜下腔增宽伴穿行血管；在所有序列，蛛网膜下腔内为脑脊液信号；推荐影像学检查 ：多普勒超声显示静脉穿行蛛网膜下腔 ；MRI排除慢性硬膜下积液 ；增强CT或MRI排除基础病因。 4．其他特殊检查：神经电生理检查，MRI的脑脊液动力学检查等。 上述措施和检查方法，可以辅助我们诊断脑积水。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 脑积水治疗经验极其丰富， 我们愿意为您的健康保驾护航！2021年11月30日
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 脑积水的临床表现： 脑积水典型症状：头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，有表现内胀综合征，如呕吐、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症。正常颅压脑积水可表现为：认知功能障碍、步态障碍和尿失禁。 婴幼儿脑积水临床特征： ⑴ 头围增大：婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。 ⑵ 前囟扩大、张力增高：竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。 ⑶ 破罐音：对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。 ⑷ “落日目“”现象：脑积水的进一步发展，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里诺（Parinaud）眼肌麻痹综合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的“落日目”征。 ⑸ 头颅透照性：重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足1cm时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性（无亮度）。 ⑹ 视神经乳头萎缩：婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压增高也看不到视神经乳头水肿。 ⑺ 神经功能失调：第Ⅵ对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可出现锥体束征，痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。 ⑻ 其它：脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。 年长儿童及成人脑积水的临床特征： ⑴ 临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。 ⑵ 慢性脑积水患者临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。 ⑶ 正常压力脑积水：是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水。 表现为：认知功能障碍、步态障碍和尿失禁。 CT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著，应与脑萎缩鉴别。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 脑积水治疗经验极其丰富， 我们愿意为您的健康保驾护航！2021年11月30日1736
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 健康很宝贵，尤其是现在各种疾病高发，健康更是危机四伏。脑积水就是比较常见的一个问题，可能很多人都不理解什么是脑积水，其实脑积水的发生是与脑脊液有关的，当患有某种颅脑疾病或者是颅脑外伤等情况时都可能导致大脑内的脑脊液吸收循环产生障碍，继而脑脊液分泌过多就会形成脑积水。 临床中，脑积水典型的症状表现可有头痛、恶心呕吐、视力模糊，有的患者还会伴有复视、眩晕以及癫痫的发作。脑积水的危害不能小瞧了，积极采取有效的措施进行治疗才是关键。在脑积水的治疗上，医学界的专家们一般都认为大部分需要通过外科手术治疗预后才更好。 常规的手术方法是脑积水分流手术，手术原理是利用一根分流管来将脑室内多余的脑脊液分流到身体其他部位，比如腹腔或胸腔等，从而在这些部位吸收掉。但是传统常规的分流手术很容易导出现一些并发症，比如说感染和分流管堵塞等，发生率特别高。 脑积水分流管堵塞怎么处理？当分流管发生堵塞时得先搞清楚堵塞的原因，若是术后早期的堵塞且没有反复的发热，这可能就是术后出血引起的，要及时的取出分流管；如果是术后继发感染引起的，一般也需要取出分流管，进行抗感染治疗，并做脑脊液净化再进行分流手术。 传统手术治疗失败率高，患者更是痛苦，为了能更好的治疗脑积水，中国医科大学航空总医院脑脊液科的陈红伟主任带领团队深入研究和探索，最终掌握了一套更加完善系统的脑脊液神经外科技术，弥补了传统治疗的不足，对各种类型的脑积水及颅内感染均有不错的效果，是医学上的一项成功举措。2021年11月02日450
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赵华主治医师 上海新华医院 神经外科 经常有患者来带着头颅CT来咨询：医生，你快看，CT报告提示我脑室扩大，我是不是得了脑积水啊？需不需要立刻做手术？ 结合对CT片的分析及目前的症状，绝大部分患者只是单纯的脑室扩大，并不是脑积水。 一. 什么是脑积水 “颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大。”脑积水以脑室异常扩大居多。诊断脑积水，就意味着需要治疗，很有可能是手术治疗。诊断脑积水应该同时满足两个条件：1.脑室扩大。2.这种脑室扩大是病理性的。 正常情况下，脑室就像几个互相连接的蓄水池，脑脊液在其中处于不断产生、循环和回流的动态平衡中。若脑脊液产生的多了(放水的水龙头水量过大、过多、过快)或吸收的少了、循环通路发生梗阻(出水的管子太慢、太少、太小)就会造成脑脊液的过度积聚，形成脑积水。 二.哪些原因可以引起脑室扩大 临床上很多情况都可以引起脑室扩大。1.老年患者脑组织萎缩严重，萎缩以后脑室自然就会增大;也有可能是代偿性的扩大引起的等等。2. 先天性的脑室扩大。所以说，单纯根据CT的结果——脑室扩大，就诊断脑积水是不恰当的。 三.如何鉴别脑积水与单纯的脑室扩张 1.是否有颅高压症状：脑积水往往有颅高压症状，比如头痛、呕吐、视乳头水肿等症状。其中视乳头水肿是一个比较客观的指标，可以由眼科医生观察确定是否有视乳头水肿。如果出现了确切的，与脑积水相关的视乳头水肿。那么很有可能就需要尽快手术治疗脑积水了。 2.其他临床症状：需要指出的是正压性脑积水几乎没有颅高压症状，但有典型的“三主征”，痴呆、步态障碍及小便失禁等。正压性脑积水是由于脑半球表面蛛网膜下腔阻塞所致脑脊液吸收受阻，如蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑蛛网膜炎或脑膜炎等。 3.影像学表现：除头颅CT或，头颅磁共振也是鉴别两者的利器。脑积水的患者在头颅MRI可以看到脑室周围的间质性水肿。但单纯的脑室扩大往往没有这种征象。2021年10月15日525
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 大脑掌控着人体的一切活动，如果大脑出现问题，那将会比身体其他任何部位出现问题严重得多。脑积水就是如今比较多发的，脑积水的形成与脑脊液相关，而且这不是一种单一的病，是由多种因素导致的病理结果。为什么这么说呢？因为我们人体大脑内是有定量脑脊液存在的，当患有某些颅脑疾病时，就会导致脑脊液循环吸收出现障碍，脑脊液量不断增多，致使脑室系统或蛛网膜下腔不断扩大，就形成了脑积水。脑积水早期症状表现为头痛、头晕、恶心，很多患者没过多的在意，总以为休息休息就好了。但是结果症状越来越严重，病情不断发展，给自己带来了更大的伤害。因此，一旦有脑积水形成，就应当积极就医，而且脑积水的治疗原则是以手术为主。严重脑积水不及时手术会怎么样？脑积水严重不做手术的话，脑积水会持续加重，继而导致患者的智力水平下降、诱发认知功能障碍、运动功能障碍。而且如果持续进展，还会导致颅内压增高，继而诱发脑疝，危及到患者的生命安全。脑积水不可忽视，患病就得积极接受治疗。中国医科大学航空总医院脑脊液科很专业，科室里的陈红伟主任带领团队潜心研究，掌握了一整套的脑脊液神经外科技术，打破了传统治疗的弊端，临床效果显著，值得信赖。2021年08月21日584
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齐曾鑫主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 一、概述1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例，1965年Adams和Hakim等首先提出NPH综合征的概念，报道3例NPH患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。NPH临床分为两类。一类继发性NPH(sNPH)，常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH(iNPH)，临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。本共识特指成人iNPH。目前，国内缺乏iNPH流行病学资料。据挪威的流行病学调查资料，疑似iNPH的患病率大约在21.9/10万人，发病率约为5.5/10万人。iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。有研究表明，日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1％。在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中，患病率则高达19％。研究发现，iNPH主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。iNPH的病理生理机制尚不完全明确。一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了CSF的流动和吸收。由于CSF吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。近年的影像学研究证实，分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。二、临床表现iNPH的典型临床表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征。其中步态障碍最为常见，认知障碍和尿失禁也有不同程度的发病，约有一半患者同时具有三联征。1. 步态障碍：步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小，起步和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。在疾病的早期，步态障碍症状轻微，难以察觉，常以“头晕”为主诉。随着疾病进展，典型的步态障碍会逐渐表现出来。在疾病晚期，患者则需要辅助下才能行走，甚至完全不能行走。部分患者临床表现类似于帕金森综合征。2. 认知障碍：iNPH的认知障碍属于神经心理损伤的一部分，涉及认知、情绪情感、精神行为各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡，注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等，患者缺乏主动性和主动交际的能力，上述情况可有波动性、或短期加重。患者日常生活能力降低，是临床常见的痴呆类型之一，此类患者认知功能障碍有恢复的可能，因此被称之为可逆性痴呆。3. 尿失禁：iNPH的膀胱功能障碍属于神经源性，并伴有逼尿肌功能过度活跃，可见于绝大多数的iNPH患者。尿频和尿急在疾病早期即可出现，随着疾病进展，可出现完全尿失禁，甚至粪便失禁，也可出现尿潴留。除了三联征外，iNPH患者尚可伴有其他临床表现，如头痛、头晕、眩晕、睡眠时间延长、帕金森样震颤和性功能障碍等，但这些症状并不特异。另外，iNPH患者也会伴有其他疾 病，如脑血管病、糖尿病、帕金森病、阿尔兹海默症等。由于伴发疾病可直接影响分流手术的效果，因此需要仔细甄别。三、影像学表现1. 头颅CT：脑室扩大，Evan’s指数(两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比)>0.3，侧裂池增宽，部分患者脑室旁白质可见低密度影。2. 头颅MRI：(1)特征性表现：脑室扩大，Evan’s指数>0.3；在冠状层面显示：侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄，多见于额叶后部及顶叶，与之形成鲜明对照的是侧裂池、大脑凸面下部(侧裂池以下)及腹侧脑沟脑池增宽，形成本病特有的“蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水”(DESH)，部分患者不显示“DESH”征。(2)其他MR影像特点：部分患者在中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。脑室旁白质和深部白质常见缺血性改变，在T1WI和T2WI上分别呈稍低、稍高信号。部分患者可伴有脑萎缩，但其海马萎缩及海马旁沟增宽较Alzheimer病患者轻。在冠状位测量胼胝体角(冠状位扫描定位垂直于前后联合连线，测量层面通过后联合)<90°，矢状位影像胼胝体变薄伴有扣带回沟后半部较前半部狭窄。有关脑脊液电影成像在诊断iNPH中的价值尚未有明确结论。3. 脑血流量：应用SPECT技术对iNPH患者脑血流量进行评估处于研究阶段，尚缺乏证据充分的高级别证据。有研究显示，iNPH表现为脑血流量明显减少，以大脑前动脉供血区域减少更为明显，胼胝体周围、侧裂及额叶呈低灌注，顶部皮质、中线旁额、顶叶脑血流量相对升高，可能与该区灰质密度高，蛛网膜下腔变窄相关。4. 脑池造影：与正常人比较，放射性核素或CT脑池造影检查在脑积水患者中表现脑室返流及大脑凸面核素活性存在时间延长的特点。此在iNPH诊断的准确性上并无太大价值，为有创检查，不推荐使用。四、诊断标准临床表现和影像学所见是诊断iNPH的必备条件。但是鉴于目前诊断iNPH的复杂性，本共识将iNPH分为3个诊断级别：临床可疑、临床诊断和临床确诊。1.临床可疑：(1)成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状；(2)影像学显示脑室增大(Evan's指数>0.3)，并且无其他引起脑室增大的病因存在；脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI的T2加权像)征象；冠状位影像显示“DESH”征；(3)腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200mmH2O，脑脊液常规和生化检查正常；(4)临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。2. 临床诊断：(1)符合临床可疑iNPH的诊断标准；(2)同时符合下列标准之一者：①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容)；②脑脊液持续引流测试后症状改善。3. 临床确诊：临床可疑或者临床诊断患者，经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。据文献报道，将诊断性脱水治疗后症状改善、进行脑脊液流出阻力(outflow resistance，Ro)测定作为诊断标准，近期欧洲的一项多中心研究报道中显示，这些诊断标准没有显著意义，故本共识不推荐。五、评估(一)临床评估1. 步态障碍评估：(1)10m行走试验：按照日常行走的状态或者辅助状态，测定10m直线行走所需或者分流后的时间和步数。放液试验后若1个参数改善20％以上，或2个参数均改善10％以上为阳性。(2)5m折返行走试验(Up＆Go test)：测量从椅子上站起，直线行走5m，再返回坐下所需的时间和步数。脑脊液引流或术后，折返行走测试改善10％以上为阳性。另外还可在放液前行闭目难立征或者加强闭目难立征、走一字步行走的测试评估。2. 认知功能障碍评估：推荐简易精神状态检查方法(MMSE)或者MCA进行认知功能障碍的筛查。该方法较为粗略，建议进行连线测验、数字符号、听语词记忆测验、stroop测验以及插孔测验，同时推荐进行情绪行为的评价以及日常生活能力评价，以建立综合的认知功能评价，有助于判定认知功能改善的程度。MMSE评分增加3分以上为阳性结果。3. 排尿功能障碍：ICIQ-IF，可根据问卷调查形式询问患者及照料者，根据严重程度和发生频率进行评分。4. 临床系统评分：建议采用日本学者应用的iNPHGS，表1。5. 整体生活能力评估：建议采用日常生活能力(ADL)量表和改良的Rankin量表进行评估。(二)辅助诊断试验脑脊液放液试验：通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法，是辅助诊断iNPH的有效方法之一。分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液30-50ml，脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压0为终止点。在放液前后分别进行以上相关的临床评估。建议8、24h内至少评估1次，若阴性，应在72h之内复测。持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为150-200ml/d，连续引流72h。由于会存在假阴性结果，对于首次引流测试后症状无改善的患者，如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。放液试验的复查，至少在1周后进行。六、外科治疗目前，证实外科治疗是iNPH的有效治疗措施，以各种分流手术尤其是脑室腹腔分流术(VPS)最多见，早期手术可明显改善患者病情及预后。1. 适应证：一旦诊断为iNPH，经充分评估符合临床诊断，可尽早手术治疗。2. 禁忌证：严重基础疾病不能耐受手术、不能临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流通道有感染灶、腹腔感染等。3. 手术方式：外科治疗iNPH的手术方式与其他类型的交通性脑积水无根本差别，主要包括：VPS、脑室心房分流术、腰大池腹腔分流术等。以VPS为主要术式。分流术后大部分患者临床症状得到改善。(1)VPS：此手术方式的技术较成熟，并发症发生率较低。目前是iNPH的主要治疗方法。①分流装置选择：分流装置主要包括可调压阀门、定压阀门、流量调节阀门、抗重力装置、抗虹吸装置，条件容许情况下推荐可调压分流系统，其可根据患者临床症状及影像学表现进行体外调压，避免了再次手术。抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下，可降低过度分流发生的概率，可能更适合体位经常变动的患者，但对于长期卧床的患者，简单牢靠的定压阀门也是选择。②分流阀压力调整目标：根据分流手术前的腰穿压力基础数据，建议术后首次调整压力循序渐进，不宜过低，以初始压力下调10-30mmH2O为宜，后期需根据患者的临床表现、影像学变化等进行动态调节，以达到个体化治疗之目的。(2)腰大池腹腔分流术：有研究表明，腰大池腹腔分流术对iNPH患者有明确疗效，相对安全，针对患者或家属不愿意经颅手术的情况，可作为VP分流术的替代治疗，但缺乏大型前瞻性研究的支持。操作流程相对简单，且不进行颅内侵入性操作，有较低的感染风险，但其分流效果不稳定，并发症发生率较高。并发症包括：分流管梗阻、腿痛，有腰椎疾病的老年患者高发，故不推荐用于患有腰椎僵直或腰骶部有压疮的患者。腰大池腹腔分流的术后管理极其重要，要调整适合的压力，防止过度分流的发生，尤其是体位变动较大的患者。(3)其他分流方法：脑室心房分流术、脑室静脉窦分流术、脑室胸腔分流等目前在iNPH患者中应用较少；内镜下第三脑室造瘘术，为梗阻性脑积水的主要术式，目前较少用于iNPH的治疗，部分学者认为其可用于治疗iNPH，但缺乏大型临床研究的支持。4. 疗效评估：包括主观评估与客观评估双重评价治疗效果。手术治疗后1、3个月及半年要及时评估步态、认知功能、情绪行为、日常生活能力、尿便功能以及影像变化。之后如果没有症状变化可以每年定期复查评估。有症状变化时随时就诊，及时评估是否需要调压。本共识建议针对临床三联症进行具体量化评估，评估的方法建议同术前评估的策略和方法，以便实现疗效分析的客观及标准化。5. 术后并发症：包括：(1)感染相关并发症：颅内感染、切口感染、穿刺道感染、腹腔感染甚至脓毒血症等；(2)分流系统相关并发症：分流不足或分流过度，分流管堵塞、断裂、脱出等；(3)肠粘连梗阻、肠穿孔、膀胱损伤、腹腔假性囊肿、心脏或心包损伤等胸腹腔并发症等；(4)其他并发症：颅内出血、硬膜下出血或积液、颅内静脉血栓、癫痫等。出现并发症后可根据不同情况采取具体的干预及治疗，本共识不再赘述。我国的iNPH研究刚刚起步，随着更多神经科学临床工作者对该病的关注，以及多学科协作研究的广泛开展，对iNPH的认识会逐步深入，而且随着现代科学技术的进步和新治疗技术的发展，众多患者会受益多学科的诊断和治疗。期待有关iNPH的研究有更大突破。2021年08月19日972
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魏民主治医师 上海市儿童医院 神经外科 一：什么是脑积水？脑积水是由于各种原因引起脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致颅内压增高、头颅扩大和脑功能障碍的一种疾病。新生儿脑积水的发病率为1/1000左右。引起脑积水的原因可分为先天性和获得性。前者主要指先天性发育异常；后者常见病因有颅内出血、感染、肿瘤、缺血缺氧等。二、典型临床表现：头围异常增大（头颅增大比面部生长快，头部控制差）；囟门饱满、膨出；头皮静脉扩张、充血；“落日征”（上视障碍）；颅内压增高表现（头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿)；脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现（智力障碍、步行障碍）等。三、需要做的检查：头颅CT及MRI检查等四、怎么治疗：1. 药物治疗：一般只适用于轻度脑积水以及脑脊液分流手术前，以暂时控制脑积水发展。2. 手术治疗：（1）脑室外引流：脑室－头皮下Ommaya置入术。Ommaya储液囊是一种脑室引流装置（图4），由一个埋在头皮下的扁平状的储液器和一根插入侧脑室前角的引流管相接而成。（2）脑脊液分流术治疗效果最好，分流术的原则是将脑脊液引流到身体能吸收脑脊液的腔隙，脑室—腹腔（V-P）分流术（图5）是目前治疗小儿交通性脑积水及阻塞性脑积水的常用方法。2021年08月13日2997
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李小勇主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 患者男，65岁，安徽省霍邱县人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者2019年7月10日骑电动自行车不慎与大货车相撞，当时意识模糊，可简单对答，四肢可见活动。由120急送至当地安徽省六安市某医院，行头颅CT示大脑多发挫伤（片子丢失），给予甘露醇等脱水治疗，效果差，意识明显加重，呼之不应，呈昏迷状态。当日急转入上级的安徽省某知名省级三甲医院，行头颅CT（图-1）示左颞叶脑挫伤伴血肿形成，右额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，脑疝。图-1：2019年7月10日术前头颅CT当日急诊行“左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术”，术后当日复查头颅CT（图-2）呈术后改变。术后药物营养脑细胞、降颅压、消炎等治疗。图-2：2019年7月10日术后头颅CT术后第10天自行睁眼，不能言语，可见肢体活动，医生指导康复锻炼，患者意识逐渐好转。左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第41天，即2019年8月20日，言语功能变好，但言语仍不清，需双侧搀扶下可缓慢行走。左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第45天，即2019年8月24日，复查头颅CT（图-3）示颅脑术后改变，脑室基本“正常”，脑室周围稍水肿。图-3：2019年8月24日头颅CT左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第52天，即2019年8月31日，复查头颅CT（图-4）示脑室较前无明显变化，脑室周围仍稍水肿。图-4：2019年8月31日头颅CT左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第63天，即2019年9月11日患者言语较前清晰，单侧搀扶下可行走，复查头颅CT（图-5）（双颞增大）脑室较前仍无明显变化，但脑室周围水肿稍加重。图-5：2019年9月11日头颅CT左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第99天，即2019年10月17日患者言语基本清晰，可独立缓慢行走，复查头颅CT（图-6）示：颅脑术后改变，脑室较前无变化，脑室周围水肿较前无变化。图-6：2019年10月17日头颅CT左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第106天，即2019年 10月24日行颅骨修补术。颅骨修补术后第5天即2019年 10月29日复查头颅CT（图-7）呈颅骨修补术后改变，脑室较前无变化。图-7：2019年10月29日术后头颅CT颅骨修补术后第14天，即2019年 11月8日患者出现双下肢力量反而较前减退（注：本人观点最好不要先补颅骨），行走需1人搀扶，复查头颅CT（图-8）示脑室较前无明显变化（但双颞角较前稍扩大）。图-8：2019年11月8日头颅CT医生嘱患者加强康复锻炼，但是双下肢力量反而更逐渐继续减退，且意识也加重，由原来清醒的状态又逐渐变为嗜睡。患者意识进一步恶化，颅骨修补术后第34天，即2019年 11月28日，患者意识由嗜睡变为昏睡状态，复查头颅CT（图-9）示脑室较前稍增大，脑室周围水肿稍加重。图-9：2019年11月28日头颅CT意识逐渐恶化脑室不断扩大，2019年12月4日行右侧脑室钻孔外引流术，术后当日复查头颅CT（图-10）呈脑室钻孔外引流术后改变。图-10：2019年12月4日术后头颅CT脑室钻孔外引流术后第2天，意识由昏睡好转为清醒，言语稍模糊，家人辅助下可坐立。为预防引流管导致颅内感染，第1次脑室钻孔外引流术后第15天即2019年12月19日更换脑室外引流管。更换脑室外引流管后第14天，颅骨修补术后第70天，左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第176天，即2020年 1月2日，行脑室腹腔分流术（术中拔除原脑室外引流管）。术后第2天复查头颅 CT（图-11）呈脑室腹腔分流术后改变。图-11：2020年1月4日术后头颅CT脑室腹腔分流术后第5天，颅骨修补术后第75天，左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第181天，即2020年 1月7日患者出现高热，体温39.1℃，复查头CT头颅（图-12）与2020年1月4日对比未见明显变化。图-12：2020年1月7日头颅CT当日行腰椎穿刺见淡黄色脑脊液流出，留取脑脊液送常规、生化、细菌培养。并行腰大池置管持续引流，盐酸万古霉素注射夜抗感染及鞘内注射。腰大池置管引流术后第3天，脑脊液细菌培养结果示“表皮葡萄球菌”。患者体温由高热降至低热，体温37.9℃。但腰大池置管引流术后第9天，即2020年1月16日，突然呈昏迷状态，急查头颅CT（图-13）较2020年1月7日未见明显变化。图-13：2020年1月16日头颅CT腰大池持续引流，药物抗感染及鞘内注射等治疗。但患者仍有低热，呈昏迷状态。腰大池置管术后第10天，即2020年1月18日，复查头颅CT（图-14）较前仍未见“异常”。图-14：2020年1月18日头颅CT为预防腰大池引流管感染，于腰大池置管术后第12天给予拔除。腰大池置管拔除术后第3天即2020年1月23日，复查头颅CT（图-15）较2020年1月18日未见明显变化。图-15：2020年1月23日头颅CT医生遂给予积极的治疗，但病情仍未见好转。家属万分焦虑，医生推荐至北京的李小勇脑脊液科。二、李小勇脑脊液科治疗经过及结果2020年1月31日（即腰大池置管引流术后第24天，脑室腹腔分流术后第30天，颅骨修补术后第100天，左颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后第206天）由救护车转运住入北京北亚骨科医院的李小勇脑脊液科。入院时：体温高达38.9℃，呈昏迷状态，疼痛刺激时四肢未见活动；颈稍抵抗，双下肢Babinski征未引出（图-16）；头颅CT（图-17）示脑室腹腔分流术后改变，脑室扩张，脑室周围水肿。图-16：入院时昏迷图-17：2020年1月31日头颅CT入院第2天，即2020年2月1日行右侧脑室外引流术，术中拔除原脑室腹腔分流管，术后当日复查头颅CT（图-18）呈术后改变。图-18：2020年2月1日头颅CT术后右侧脑室外引流术后第3天，即2020年2月3日，自行能睁眼，并可见肢体活动（图-19、20）。家属看到病情好转面露笑容。图-19：2020年2月3日图-20：2020年2月3日右侧脑室外引流术后第4天，即2020年2月4日,脑脊液及分流管导管头（脑室端）细菌培养均示表皮葡萄球菌。经过17天的治疗，于2020年2月18日行脑室腹壁外引流术，术后当日复查头颅CT（图-21）呈脑室引流术后改变，脑室较前缩小，脑室周围水肿减轻。图-21：2018年2月18日术后头颅CT患者病情进一步好转。脑室腹壁外引流术第17天，脑室外引流术后35天，即2020年3月6日，开始可以语言交流，但口齿稍模糊，家人辅助下已能站立（图-22）。图-22：2020年3月6日2020年4月27日，复查头颅CT（图-23）示脑室系统基本恢复正常。于2020年4月28日（即入院第88天，脑室外引流术第87天，脑室腹壁外引流术后69天）行脑室腹腔分流术，术后病情恢复良好。图-23：2020年4月27日头颅CT经过李小勇脑脊液科98天的精心治疗，患者于2020年5月8日出院。出院前查头颅CT（图-24）；出院时已能独立行走（图-25）。图-24：2020年5月7日出院前头颅CT图-25：2020年5月8日出院时三、出院后随访出院后14个月，即2021年7月10日，患者和家人从安徽老家到湖南长沙旅游时发来图片（图-26）及视频：患者意识清，与人交流正常，正常行走，日常生活完全自理，并时常在村里帮乡亲们写礼单账单。图-26：2021年7月10日(完)2021年08月11日851
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李心远主任医师 上海市同仁医院 神经外科 老年人出现记忆力减退、腿脚活动不利、走路不稳、大小便失禁等症状就一定是老年痴呆吗？答案是否定的，可能是正常颅压脑积水，脑积水是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。多数患者症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。患者没有明显头痛，但有行为改变、近期记忆丧失是最明显的特点，患者常表现呆滞，自发性或主动性活动下降，谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱，对家庭不关心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。那么，两者如何鉴别呢？首先，老年痴呆的进程比较缓慢，多在数年后才充分出现其各种症状，当出现步态障碍和尿失禁等症状时往往已是晚期了。而正常压力性脑积水的起病则相对较快，病程一般才数月至一两年，在疾病的早期就已出现了步态障碍和尿急、失禁。所以，较早期是否出现步态障碍和尿失禁是区别这二个疾病的关键点。但由于，老年人有时会出现二个疾病的重叠，诊断确实会比较困难。认知障碍：步态不稳：尿失禁：对于这些实在不典型的病例，可以进行脑脊液检查，CT检查来辅助诊断。正常脑脊液每天分泌500ml，但是脑袋里只能容纳150ml,每天循环流动一进一出，如果脑脊液超过150ml就会引发脑积水。病例：王某68岁，近半年家人发现说话颠三倒四，反应迟钝、近两个月开始走路摇摇晃晃、小便失禁，来院就诊，头颅CT提示脑积水，与家属沟通入院进行手术治疗。头颅CT术前： 头颅CT术后：正常压力性脑积水性通常可以通过微创的手术来治疗，目前临床上最常开展的是脑室－腹腔分流术，是神经外科的一种常见术式。通过在脑内植入可调压分流管将脑内的积水通过管道引出，从而缓解脑积水，改善或解除症状。老人出现记忆力减退、运动障碍、大小便失禁等症状时切勿简单认定就是老年痴呆病，要及时到医院进行相关检查，以免延误病情。2021年07月22日760
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