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伊海金主任医师 北京清华长庚医院 耳鼻咽喉头颈外科 耳朵总是有闷堵不适、像坐飞机时耳朵被堵住一样的感觉？觉得说话有回音、自己说话时感觉声音很大，别人说话时却听不清楚？医院检查发现耳朵里有“积液”，这是中耳炎了吗？1、外耳道炎，即各种原因导致的外耳道皮肤及皮下组织炎症，多表现为耳痛、耳痒及耳内分泌物增多，多采取药物治疗；2、化脓性中耳炎，多为病菌感染所致，多表现为长期间接或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降，多以药物控制感染为主，病情较重者则需手术治疗；3、分泌性中耳炎，多为中耳积液及中耳非化脓性炎症，多表现为听力下降、耳闷耳痛，一般采用药物保守治疗，或手术治疗，如鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开术、鼓室置管术引流等；4、脑脊液耳漏！典型的表现为颅压升高（如便秘、打喷嚏时等），或某些特殊体位时（如侧卧位）经耳道流出清水样的液体（外伤后可为血性液体）；若是鼓膜完整，脑脊液还会经鼻腔流出来。最不易诊断、最易误诊的耳朵“流水”即为脑脊液耳漏！ 脑脊液，也就是人们俗称的“脑水”，是由脑室中的脉络丛产生的一种无色透明液体，存在于颅腔内，对中枢神经系统的稳态维持起着重要作用。正常情况下，闭合的颅腔与耳是不相通的，我们可以把颅腔和耳朵形象地比喻成“楼上”和“楼下”的关系，当两层楼之间的天花板出现破损，医学上称之为局部骨质缺损，或病变侵蚀天花板而出现漏洞，脑水便会顺着漏洞流到一楼，从而出现脑脊液耳漏。当鼓膜完整时，液体可能积聚在中耳，常被误诊为“分泌性中耳炎”。造成脑脊液耳漏的原因？脑脊液耳漏可分为自发性和继发性两大类。自发性可能是不明原因的，或存在先天性硬脑膜薄弱、结缔组织疾病、内耳畸形等。继发性因素更为常见，常见的原因包括：头颅外伤，如颅底骨折；手术损伤，如耳部手术后耳鼻溢液、长时间不愈或反复发作者；中耳炎，胆脂瘤、颞骨肿瘤等耳部肿瘤患者，突发耳或鼻溢液者。脑脊液耳漏的严重危害？正常人脑是闭合无菌的，耳部为有菌环境，一旦人脑与耳部交通，脑脊液流至中耳会导致颅脑感染，可能出现剧烈头痛、高热，并发脑膜炎、脑脓肿、颅内积气。轻则需要花费巨额治疗费用控制颅脑感染，重则致残、致死。明确诊断脑脊液耳漏后，应当如何治疗呢？一旦明确存在脑脊液耳漏，若是外伤引起的可以先保守治疗，包括降低颅压、适当卧床，自愈几率很高，但是一般保守治疗的时间不要超过2周，2周后外伤性脑脊液耳漏自愈的几率明显降低，此时就需要外科手术干预了。若是自发性脑脊液耳漏，自愈几率很低，多数需要及时手术治疗以避免出现严重并发症。手术治疗的原理其实就是通过修补材料如自体脂肪或筋膜来填补颅骨及脑膜的缺损。 最后提醒大众，如果您在日常生活中，遇到耳朵里反复有清水样的液体流出，使用中耳炎的治疗方法却迁延不愈，甚至出现头晕、头痛、发烧时，一定要引起足够重视、及时就医，排除脑脊液耳漏，避免引起严重后果！（文/耳鼻咽喉头颈外科伊海金）2022年03月04日994
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高阳副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 垂体瘤发病检出率呈逐年升高趋势。具有内分泌功能的垂体瘤可引起各种各样的临床症状，比如闭经、泌乳、不孕、不育、阳痿、四肢粗大、肥胖无力等；无分泌功能的垂体瘤发病隐匿，通常肿瘤体积较大压迫视交叉、视神经等周围神经结构导致视物模糊或者失明时才引起患者高度重视。除PRL型垂体瘤可首选药物治疗外，大多数垂体瘤以手术治疗为主。 正常情况下，鞍膈将垂体和大脑分隔开来。然而，手术过程中，为达到肿瘤的最大程度切除，往往会伴有脑脊液漏，其分为低流量漏和高流量漏。 脑脊液漏出现的原因主要包括 1.鞍膈先天发育不全或缺损；2.肿瘤与鞍膈粘连密切；3.肿瘤突破鞍膈向上生长。 脑脊液漏的出现，严重影响患者生活质量，往往会导致患者低颅压头痛，继发性脑出血、颅内感染，脑积水甚至危及患者生命，因此脑脊液漏的治疗和管理非常重要，需要有经验的团队，悉心协作，才能将漏的危害降至最低！高阳医学博士擅长：内镜下经鼻垂体瘤切除术、脑脊液漏修补术等复旦大学附属肿瘤医院神经外科脑脊柱肿瘤2021年07月28日840
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 脑脊液不断从鼻孔滴出来，一方面，脑内原有的脑脊液会减少，颅内压力下降，患者会感到头晕、恶心、呕吐。另一方面，随着脑脊液不断往外滴，外界的空气会进到颅内，渐渐地被空气充满，颅内压力会渐渐地升高，严重的时候会挤压脑组织，就是所谓的“脑疝”，会即刻危及生命。 脑脊液鼻漏若没能及时治疗，会有什么后果？ 脑脊液鼻漏若没能及时治疗，会造成颅内压力异常变化；另外，大脑里本来是无菌的环境，有了漏口之后与外界相通，细菌就会趁机而入，造成颅内感染。轻度的感染会导致患者头晕、头痛，发烧；重度的颅内感染会发展成脑膜炎，最严重时还会导致死亡。 脑脊液鼻漏患者的哪些行为容易导致颅内感染？ 患者的行为本身不会加重颅内感染，但会导致漏口扩大，间接地加重颅内感染。比如便秘时憋气、擤鼻涕，或者闻到了胡椒粉或花粉突然打喷嚏等等。特别是自发性脑脊液鼻漏患者，他们的颅底本身就比较薄弱，如果日常生活中没有注意，比如搬重物、拔河比赛等等用力过猛、憋气太过时，漏口就会被撑大。 颅内感染可能会有哪些症状？ 如果脑脊液鼻漏患者出现以下三个现象，就要当心颅内感染：1、发烧，体温超过37.5℃；2、头痛；3、脖子僵硬，低不了头，在医学上叫做“颈项强直”。如果出现这三种现象，就要赶紧找医生查一查，是否真的发生颅内感染了。 确诊是否出现了颅内感染，首先要看鼻子是否滴清水，其次，化验滴出来的液体，查查里边的糖、蛋白质成分；另外，还可以做颅脑的影像学检查，往往通过核磁共振就能判断漏口的位置。2020年05月28日3485
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何非方主任医师 邵逸夫医院 疼痛科 “前阵子，我去贵州遵义出差，一位贵阳的患者一定要专程跑来看我，他说他已经死过一回了，是我们的手术让他得到了重生，所以特别感激。 这位患者40多岁，有一天，没来由的，他突然感到剧烈头痛，就去当地医院就诊，医生检查发现他颅内有出血，认为他肯定是脑袋受了撞击之类的外伤，需在他头骨上钻个孔，把淤血引流掉。 他想来想去，想不出什么时候脑袋受过外伤，就有些存疑。他和妻子在网上查阅相关资料，觉得自己的症状更像是脑脊液漏，可当地医生对这个毛病接触比较少，不认可他的判断。他又从网上找到我的资料，知道我对这方面比较有研究，就从网上和我联系，把影像资料什么的都发给我看。 在咨询过程中，我了解到他的头痛发作有一个特点，躺下就不痛，起身就会痛，这是自发性脊髓脑脊液漏引起的头痛早期最明显的特点。 我简单解释一下这种病， 我们的脑组织、脊髓周围，有一层液体（脑脊液）包围保护，正常情况下，脑组织是悬浮在液体中的。 但如果包裹液体的膜（硬膜）破裂，液体往外流出，浮力不够了，脑组织就会在重力作用下下沉，从而牵扯到连在头顶硬膜上的血管神经，下部脑组织也会受到挤压，发生撕裂样头痛、呕吐、耳鸣、视物重影等症状，甚至会有头部出血。 硬膜破点其实往往是在脊椎里，不过受到水位下降影响的，首当其冲的是脑组织。患者之所以躺下后疼痛感就会好些，就是因为躺下后脑脊液水位相对下降得就少了，脑组织受到的重力牵扯就小了。 接着说回这位患者。我认为他头痛的病因是自发性脊髓脑脊液漏，脑出血只是表象，要想彻底解决问题，光在头骨上钻孔引流不行，得把他脊椎里的硬膜破点都补上，才能从根本上解决问题。 这位患者后来就近转到重庆的一家医院去，和所在医院的医生沟通好，我去那给他做脊髓脑脊液的修补术。 其实他刚到重庆医院的时候，那里的医生对我的判断也是将信将疑的。但他的颅内出血越来越严重，意识也受到影响，我还没到达那里，他就不得不先做了几次颅内的血肿消除术，那里的医生做手术时发现，患者的颅内确实没有脑脊液了，也确实没有通常外伤会引起的肿胀，这时也确认他的脑出血确是脊髓脑脊液漏造成的。 我赶到重庆的医院时，他已气管切开，头骨也去掉了一块，情况比较糟糕。我马上给他做了脊髓脑脊液的修补术。他的硬脊膜破点在胸椎处，有6-8个节段，脑脊液就是从这些破点流掉的。 不过脑脊液是会不断产生的，只要把这些破点补掉，颅内水位就又会慢慢上升到正常水平。 做完手术后，他就意识清醒了，两周后，他就回贵阳休养了，至今再没有过脑出血。他十分庆幸当初明确了病因并做了手术，若只是处理了颅内出血的话，那他会不断的出血，不断的头痛。 自发性脊髓脑脊液漏，也叫低颅压，这种毛病，别说患者认识不多，很多医生也常常会误诊。这类患者的硬脊膜往往天生就比较薄弱，容易破裂，所以此病的发生不可预料，有些人好端端的喝咖啡、看电影时也会突发头痛；像瑜伽、颈部推拿、蹦极、便秘等则更是诱发因素。 此病发病率不算高，但我国人口基数大，所以绝对值也相当可观。通常女性比较多见，40岁左右为发病高峰。 以前，国内对脊髓脑脊液漏认识不足，患者经常被误诊为颈椎病、外伤性头部出血，也没有太好的治疗方法，一般就叫你回去躺两个月，如果硬脊膜上的破点自行愈合了，那这病也就好了；如果还没好，那只能继续躺着，人就废了，而且还可能造成慢性耳鸣、慢性头痛等后遗症，严重者还会颅内出血、脑疝等，危及生命。 先天因素的脊髓脑脊液漏，虽“无药可救”，但还是可以手术治疗的。2007年我们率先在国内开展脊髓脑脊液的修补术，结合脑部和脊椎的磁共振结果，再在X线引导下，用穿刺针把患者自体血或生活蛋白胶注射到破裂的囊肿区域，使其凝固后堵住漏点，患者就又可以恢复正常生活了。 该手术的要点在于，硬脊膜周围都是神经，所以穿刺要很准，不然伤到神经就不好了。 如果你哪天出现突发性的头痛，而且是站着、坐着疼，躺下几秒痛感就消失，同时伴有呕吐、耳闷、脖子僵硬、头部压迫感的，请尽快去医院急诊、神外、神内、疼痛科就诊。 一般来说，我推荐先保守治疗，也就是让患者先躺上一两个礼拜，如果一两周后症状自动消失，那说明漏点自愈了，那最好；一两周后还没好再考虑手术。 但如果患者躺上两三天后发现躺着也头痛，或者检查时发现伴有脑出血的，那就不要保守治疗那么长时间了，早点手术为好，以免脑组织长期受到压迫留下不可逆转的后遗症。 对于医生来说，如果接到新发头痛且头痛有体位性特点的病人，应考虑给他做头部CT及增强磁共振检查，以确认是否有脑脊液水位下降的现象。2019年12月27日4535
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王勇主任医师 中国医大一院 神经外科 外伤性脑脊液鼻漏是怎么回事？所有的脑脊液鼻漏都必须手术治疗吗？什么样的脑脊液鼻漏最终需要外科干预？外伤性脑脊液漏是由于开放性颅脑损伤所致。颅底部脑脊液漏可分为鼻漏、耳漏、眼漏三种，鼻漏最多见， 这里着重介绍。.鼻漏多由于额窦后壁、筛板骨折、骨折引起，少数由于蝶窦骨折引起。偶有岩骨骨折，鼓膜未破，脑脊液经耳咽管流入鼻腔。脑脊液鼻漏多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现。某些患者于特定体位方出现漏液，如低头、打喷嚏。急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。门诊见过很多急性期患者非常恐慌，急于寻求快速外科治疗手段。而一些迟发鼻漏患者常认为只是流鼻涕而未加重视，直到反复发烧等症状出现才来就诊。因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈。所以出现鼻漏不要担心，遵医嘱先采取保守治疗方案：1取头高30°卧向患侧，促进愈合；2鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道；3尽量减少用力咳嗽，擤鼻涕；4保持大便通畅；5适当投给减少脑脊液分泌的药物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用脱水药物；6必要时亦可行腰穿引流脑脊液，以减少或停止漏液，使漏孔得以愈合。仅在下列情况下才需要外科手术干预， 约占脑脊液鼻漏患者总体的5%(1)脑脊液漏经4周以上不能自愈；(2)反复的脑膜炎发作者；(3)迟发性脑脊液漏或复发者；(5)张力性气颅。手术方案有经鼻修补， 开颅修补， 及二者联合方案。主要根据漏口解剖位置选择手术入路，所以对于漏口位置的确定是制定手术方案的关键。术前的核磁及薄层CT 仅仅起到提示作用，很多漏口实在手术过程中确认的。我们的方案术前进行 3D -SPGR 核磁扫描加颅底薄层CT重建，初步确认漏口。先行经鼻探查大致确认漏口位置，如经鼻修补可行则一起进行经鼻修补尝试。若鼻漏漏口经鼻无法够及，再进行经颅手术探查，术后再次经鼻确认修补确实与否。总结，鼻漏修补手术是探查手术，经常一次手术无法封堵所有漏口，手术目的是将主要漏口进行修补，减少脑脊液漏，促进其他小漏口自愈。中国医科大学附属第一医院脑脊液鼻漏治疗协作组中国医科大学附属第一医院神经外科王勇教授2004-2009年在日本攻读博士学位期间，首次接触电子脑室镜手术，对于脑脊液电影分析脑积液循环做了深入研究。2012年跟随王义宝教授开展颅内镜手术，分管脑脊液鼻漏修补，2014年赴德国瑞士参加“神经内镜大师班”进修神经内镜颅底手术。2015年取得蛇牌学院特聘讲师证书。2016年率先开展经鼻内镜视神经减压治疗外伤性视神经病变手术， 2017年继续开展电子脑室镜微创治疗脑室脑池系统疾病手术。临床主要承担外伤性视神经管减压手术，外伤性面瘫面神经管减压手术，电子内镜下的脑室脑池相关疾病微创治疗（三脑室造瘘治疗脑积水、蛛网膜囊肿开窗术治疗先天后天蛛网膜囊肿、脑室镜下分流管系统脑室端堵塞梳理再通/位置调整、重症脑室内感染的脑室盥洗、炎症感染导致的孤立脑室开通、中脑导水管重建、室间孔区胶样囊肿切除、四叠体区肿瘤活检），外伤性脑脊液鼻漏的经鼻\经颅修补, 经过多年积累，复杂及复发脑脊液鼻漏修补 20余例，微创脑室镜年手术例数30余例，经鼻视神经减压术年40例，稳居东北地区首位；核心成员李志鹏主治医生目前主要负责内镜下MVD手术和经颅内镜手术及辅助。王勇教授2017-2018连续2年参加全国神经外科年会、全国神经内镜大会、全球华人神经外科大会发言交流多次，全部内容都为神经内镜颅底手术。2019年01月06日5738
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郑佳平主任医师 北京大学首钢医院 神经外科 脑脊液是血浆或血清的超滤液，含有电解质、葡萄糖和蛋白质。这种液体位于脑室和颅骨/脊椎蛛网膜下腔，为大脑和脊椎提供物理的支持和浮力。脑脊液也可以通过清除新陈代谢的副产品和调节大脑的化学环境来维持神经组织的稳态。脑脊液是由侧脑室、第三脑室、第四脑室的脉络丛产生。脑脊液从室间孔进入第三脑室之后通过中脑导水管进入第四脑室，最后通过四脑室正中孔及侧孔进入蛛网膜下腔。最终，脑脊液通过蛛网膜与软脑膜之间的蛛网膜颗粒进入静脉系统，主要是硬脑膜窦。成年人的脑脊液容量为140ml，人体每分钟产生0.33ml，每天再生的脑脊液是容量的3倍。脑脊液作为血清的超滤液，血清的异常可以在脑脊液中反应出来。脑血流的波动与心脏输出导致的广义脑容积波动相关，产生脑脊液中血管的波动，此外，Willis环的主要分支也位于蛛网膜下腔，可能是造成这种现象的原因。脑脊液漏较少引起头痛及全身不适。但是可以导致脑膜炎等致命的并发症。因此，需要及时彻底的评估及治疗。当硬脑膜和颅骨破损时可以出现脑脊液鼻漏。脑脊液漏根据发生原因，通常被分为外伤性与非外伤性。外伤性原因可进一步分为外科手术和非手术治疗，由于手术原因导致的被划分为计划性(如计划的重建失败或硬膜切除术)，未计划性(作为一种手术后的并发症)。非创伤性脑脊液泄漏可分为高压或正常压力型，肿瘤可以因为导致颅压增高划分在高颅压组，也可以因为腐蚀骨骼而划分在正常颅压组。如果没有原因，泄漏可归为特发性；然而,通过仔细的病史，体格检查(包括鼻内窥镜检查)和放射学评价，真正的特发性漏诊是很罕见的。 大约80%的脑脊液漏来自非手术创伤，16%来自外科手术。程序(尽管这个数字正在上升)，剩下的4%是没有外伤的。在外伤性泄漏中，超过50%在头2天内出现，70%在第一个星期，几乎全部发生在前三个月。延迟病例可能是伤口收缩或瘢痕形成，骨边缘坏死或软组织嵌入，水肿消退，组织缺血、治疗后肿瘤萎缩、进行性颅压增高（继发脑水肿）。与大多数颌面部创伤一样，创伤性脑脊液漏最常发生在年轻男性和2%的头部创伤， 12%到30%的颅底骨折。由于硬脑膜粘附在前颅骨上前颅底泄漏比中、后泄漏更常见。最常见的外伤性脑脊液漏鼻漏发生部位是为蝶窦(30%)，额都(30%)和筛窦(23%)。颞骨骨折时，脑脊液可以通过咽鼓管开口发生鼻漏或耳漏，而同时鼓膜保持完整。尽管是功能性内窥镜鼻窦手术的一个罕见并发症，这个过程执行的频率是导致脑脊液漏发生的重要因素。神经外科手术后CSF最常见的部位是蝶窦(67%)因为经鼻蝶手术是目前垂体瘤手术的首选方式。关于非外伤性泄漏，高压泄漏大约占一半。这些，超过80%是由肿瘤梗阻引起的。其余的是良性颅内高压(BIH)或脑积水;然而,最近出版物表明，BIH在特发性或“自发”脑脊液鼻漏中的作用越来越大。有一种假说认为，在CSF压力升高的患者中，间歇性的脑脊液泄漏可以作为释放压力的释放阀。一旦通过间歇性鼻漏漏使CSF压力的正常化或经手术修复漏液会停止，脑脊液压力将缓慢增加和增加，泄漏将再次发生。此外，BIH患者的临床表现和人口学特征与空蝶鞍症候群的患者、非创伤性脑脊液漏患者非常相似。这些关联对特发性脑脊液泄漏的管理以及创伤性脑脊液漏修复后的手术失败具有重要的临床意义。这些关联对特发性脑脊液泄漏的治疗以及创伤性脑脊液漏修复后的手术失败具有重要的临床意义。2018年03月27日3046
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范存刚主任医师 北京大学人民医院 神经外科 脑脊液漏多由外伤引起，部分为手术的医源性因素所致，自发性脑脊液漏十分罕见。一 、什么是外伤性脑脊液漏？ 脑脊液漏是指各种原因导致颅盖和/或颅底骨折或缺损，使硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相交通。二、 脑脊液漏都有什么类型？怎么治？ 1.根据病因将其分为自发性（先天性和后天性）、医源性和外伤性三类。2.根据部位可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液伤口漏。三、什么样的人容易得脑脊液漏？ 1.颅脑创伤后脑脊液漏一般为颅底骨折所致，发生于颅盖骨折者少见。2.以成人多见，儿童因颅骨较软且富于弹性及副鼻窦尚未发育完全而发生率明显低于成人。四、为什么外伤后容易得脑脊液漏？为什么会从鼻子里流出水来？ 1.颅前、中窝底骨质薄，尤其颅前窝底凹凸不平，与鼻腔、眼眶仅有一薄层骨瓣相隔，筛板上有许多筛孔，外力作用下易发生骨折，如硬脑膜同时破裂则可发生脑脊液漏。2.颅底骨内板与硬脑膜贴附紧密，筛板处的蛛网膜随嗅丝突入筛孔，骨折通过筛板时易撕裂硬脑膜和蛛网膜。3.颅前窝底毗邻额窦、蝶窦、筛窦，颅中窝有中耳腔和后方的乳突；当骨折累及副鼻窦并伴随粘膜、硬膜和蛛网膜的损伤时可有脑脊液鼻漏；当骨折累及中耳鼓室盖时可出现脑脊液耳漏；如鼓膜未破，出现鼓室内积液时，脑脊液可沿耳咽管流入鼻腔出现脑脊液鼻漏。4.颅底部与脑底的蛛网膜池相邻，脑脊液易积聚于此，容易引起脑脊液漏。5.脑脊液伤口漏多为颅脑穿透伤所引起，常与早期清创不彻底、硬脑膜修补不完善有关，尤其好发于脑室穿通伤者。五、脑脊液漏会有哪些表现？ 1.急性期脑脊液漏多在伤后48小时内出现，由血性脑脊液逐渐变为清亮，绝大多数在1周内漏口自行封闭；少数在伤后数周或数月甚至数年才出现者称为延迟性脑脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高颅内压的因素使破口发生漏液。2.部分意识障碍、采取仰卧位的患者，脑脊液漏可沿咽后壁流下，表现隐匿，可致颅内感染；如患者有直接或间接暴力损伤头部，初期无脑脊液漏表现，后出现颅内感染迹象，也要高度怀疑内开放性颅脑创伤。3.脑脊液鼻漏多见于前颅窝底骨折，可引起球结合膜下出血和伤后数小时渐渐出现的紫蓝色、延迟性眼睑皮下淤血“熊猫眼”征，可合并气颅、单侧或双侧嗅觉障碍、眶内出血和眼球突出、不同程度的视力障碍、搏动性出血、致命性口鼻出血。一般表现为坐起、低头时特别是清晨起床后漏液增加，卧位时漏液减轻或停止，仰卧位时脑脊液常经后鼻道流入咽部。4.颅中窝的颞骨岩部和乳突骨折常引起脑脊液耳漏，伤及中耳腔者皆可有血性脑脊液流入鼓室；岩骨纵行骨折常有鼓膜撕裂、伤时剧痛、传导性耳聋和血性液体漏出，横行骨折时鼓膜常正常、合并感音性耳聋、骨膜蓝染且张力高、脑脊液可经耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面瘫，且患者常有眩晕、平衡功能障碍，还可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经麻痹、颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘；骨折累及蝶鞍和鞍背时可造成蝶窦破裂而出现鼻漏或咽喉壁淤血肿胀；颞骨岩部骨折常见Battle征（耳后乳突区迟发性瘀斑）。5.后颅窝骨折累及斜坡时因咽喉壁粘膜薄弱而造成脑脊液向咽喉壁渗漏。6.脑脊液伤口漏常见于颅盖部开放性颅脑创伤，而颅底骨折所致极少见；前者几乎全为开放性颅脑创伤初期处理不当所致，多见于火器性颅脑穿透伤，还可见于人工硬脑膜排斥反应后引起大量脑脊液流出。六、脑脊液漏怎么诊断？1.颅前窝底骨折有1/4~1/2发生脑脊液漏，对诊断或疑诊颅前、中、后颅窝底骨折，伴有嗅觉丧失、听力减退、周围性面瘫、视力丧失者，均应注意观察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出无色透明的液体。2.流出液体一般为非粘性液体，含葡萄糖，当葡萄糖含量大于30mg/dl时高度提示为脑脊液；糖定性试纸检测缺乏可靠性；蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴定脑脊液；血迹外缘有浅色液体也有助于诊断。3.颅骨X线平片可确定颅底骨折，特别是骨折线是否跨越鼻窦或岩骨，常可见副鼻窦内积液或乳突蜂房内充满液体。4.头颅CT可通过调整骨窗观察颅底骨折，有助于发现颅内积气和脑损伤情况。5.颅底骨折多通过其四大临床特点诊断：①脑脊液外溢、外漏；②邻近软组织迟发性瘀斑；③邻近颅神经损伤；④合并不同的程度的脑挫裂伤。七、脑脊液漏怎么治疗？1.概述 外伤性脑脊液漏约80%在伤后1周内自行停止，少数经保守治疗持续2周以上不愈者应考虑手术治疗，一般预后良好，因严重颅内感染死亡者占0.2%。2.非手术治疗 1)卧床、头部抬高30°、患侧卧位。2)清洁鼻腔和外耳道，消毒后可用无菌棉球轻轻填塞，浸润后立即更换，目的是保持脑脊液能够顺畅流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加颅高压和易使鼻咽部液体逆流入颅的动作。4)保持大、小便通畅。5)成人严格限制液体入量在1500ml左右，还可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制脑脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低颅内压。6)3天内漏出不停止者可考虑行腰椎蛛网膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流过快；同时需注意持续腰穿引流有导致脑脊液回流及病原体进入颅内的风险，可能增加感染机会，应谨慎。7)预防性应用抗生素尚有争议。3.手术治疗1)外伤性脑脊液耳、鼻漏早期经保守治疗无法自愈，应在10~14天后考虑行脑脊液漏修补术；一般而言需要手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。2)早期手术的指征 ①脑脊液切口漏（皮漏）；②颅骨骨折裂隙超过3mm；③脑脊液漏出量历经1周仍不减少；④并发脑膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持续性颅内积气，有占位效应，疑为张力性气颅者；⑥额骨广泛性骨折累及鼻副窦等；⑦伤后2周后发生的迟发性或复发性漏液；⑧开放性颅脑创伤或颅内血肿合并脑脊液漏者可根据病情一期手术修复。3)颅内修补法-脑脊液鼻漏修补术 ①多数脑脊液鼻漏为筛窦或额窦骨折所致，一侧鼻漏多来自同侧的鼻窦骨折，可经患侧额部骨瓣开颅；双侧鼻漏或骨折跨越两侧鼻副窦者多行双侧额部或冠状骨瓣开颅。②将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶骨嵴、鸡冠和筛板区小心分离，可发现骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔除，并避免扩大瘘口。③如硬膜外显露不良或瘘口过大，经硬膜外修补困难者，可经硬膜下依次探查额窦后壁、筛板和鞍内、鞍旁、过度气化的蝶骨大翼部。4)颅内修补法-脑脊液耳漏修补术 ①岩骨纵行骨折累及鼓室盖，脑脊液直接进入中耳腔并经破裂的骨膜流入外耳道，属迷路外耳漏；岩骨横行骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔相交通者属于迷路内耳漏。②常以颞枕骨瓣修补颅中窝耳漏，骨瓣基底应尽量靠近中颅窝底。③迷路内耳漏也可经枕下入路与岩骨后面修补，术毕不放置引流。④瘘口位于后颅窝者可采用枕下乙状窦后或乙状窦前入路、经幕上下联合入路、经颞-岩-迷路等入路进行修补。5)颅外修补法 ①目前经颅外入路修补脑脊液漏的常用方法有经鼻显微镜下修补、长翼鼻镜下修补和经鼻内镜修补三种，以经鼻内镜修补效果最为确切。6)手术注意事项 ①无论何种材料固定，均应在漏口周围制造创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足够大。③颅内外修补术后应继续保持卧位、头高30°，酌情使用缓泻剂，保持鼻咽腔清洁，必要时使用降颅压药物、选用敏感的易于透过血-脑屏障的抗生素。7)颅内、颅外修补术失败的常见原因 ①漏口位置判断不准确。②漏口在不同部位形成多发。③损伤部位大或深在。④修补材料选择不当或不够大。⑤颅内压过高，影响移植物存活。⑥并发感染，如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎。⑦并发自发性或医源性脑脊液漏。8)脑脊液伤口漏的治疗 一经发现应立即处理；先予以非手术治疗，同时于重新修补的术野局部放置硅胶管经皮下隧道引流脑脊液，或在距伤口漏以外头皮完好处行脑室穿刺，或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，并调整引流量至漏口停止溢液为度。2017年02月16日14631
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2012年01月02日3068
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吴彦桥主任医师 北京清华长庚医院 耳鼻咽喉头颈外科 目前我科完成脑脊液漏修补多例，总结脑脊液漏发生的原因有以下几种：1. 自发性脑脊液漏：即无明显诱因出现的鼻子流清水，有的伴有空蝶鞍。男女均有。脑脊液漏最常发生的位置有筛板、蝶窦外侧壁。一般发生在中年女性的空蝶鞍患者有高血压、肥胖、月经不调、头痛或头部胀痛等，部分患者合并糖尿病。2. 外伤性脑脊液漏： 多发生于额窦后壁、中颅窝底等部位。就诊于耳鼻喉科的多发生在筛板和额窦后壁，手术可在鼻内镜下或结合额窦鼻外进路完成，很少需要开颅手术。3. 医源性脑脊液鼻漏： 我科开展多年鼻内镜手术无此并发症，有个别外地小医院转诊的患者。可根据漏的位置在鼻内镜下修补成功。4. 脑膜脑膨出： 脑膜脑膨出是一种先天性畸形，颅底发育缺陷所致，脑膜脑膨出在鼻腔内类似鼻息肉，如果没有经验，不做鼻窦CT，有可能将脑膜脑膨出按鼻息肉手术，术后可致脑脊液鼻漏。目前脑膜脑膨出均可在鼻内镜下或结合小切口的额窦Lynch 完成手术，不需开颅。脑脊液漏的检查方法：1. 自我检查法：低头时有一连串的清水样液体流出，尤其用力时流出较多。可用白纱布接着，等纱布干后检查纱布，如果纱布是干的硬的说明是鼻涕，如果纱布是软的湿的说明是脑脊液。2.到大医院检查：按脑脊液生化检查。3.查一种转铁蛋白。2009年08月27日15322
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