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许志勤主任医师 北京协和医院 神经外科 颅 内 脓 肿 化脓性细菌侵入颅内,引起局限性化脓性炎症,继而形成脓肿者称为颅内脓肿。脓肿的细菌来源可来自相邻近结构的感染灶、远隔部位的感染病灶或通过开放性颅脑损伤直接进入颅内,颅内脓肿形成的病理学分几个阶段,临床上各个阶段相互衔接,难以明确划分。一般来说病人具有三类症状:急性感染性症状、颅内压增高症状和脑局灶性症状。由于脓肿发生的部位不同,临床上称之不同部位的脓肿。一、硬膜外脓肿【定义】脓液积聚在硬膜与颅骨之间的潜在间隙内,多由邻近组织的感染直接侵入而形成。见于:颅骨骨髓炎、黄色肉芽肿、中耳炎及头皮外伤。病原菌常见于金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌及需氧性链球菌。【诊断依据】1?临床表现(1)临床上多有较明确的局部炎症病灶;(2)有头痛、发热及轻度全身感染症状;(3)出现局部症状:如神经功能障碍;癫痫发作,感觉、运动障碍等。2?辅助检查(1)实验室检查:周围白细胞数升高或正常,血沉常常增快。(2)影像学检查:1)头颅X线片:可见部分原发性疾病,颅骨骨质破坏。2)CT: 脓肿表现为凸透镜样的肿块,肿块内为等密度影,而周围相对增强。3)MRI:脓肿为梭形异常信号区:在T1加权像上病变信号介于脑组织与脑脊液之间。在T2加权像上病变信号高于脑组织。【鉴别诊断】急性硬膜外血肿:有明确的头部外伤史、病情发展快、出现相应的颅内压增高和局灶性症状、体征明确。X线拍片多可发现颅骨骨折。CT示肿物为高密度影像。【治疗原则】1?抗炎治疗选择敏感的抗生素。2?手术治疗开颅切除脓肿;清除脓液、炎症肿块及部分炎症颅骨。二、硬膜下脓肿【定义】化脓性感染发生在硬膜下间隙,脓液呈局限性积聚,多由鼻窦炎、中耳炎、感染逆性扩散及开颅手术后、外伤后感染引起,也可由血行播散感染引起,最多见的微生物是需氧或厌氧链球菌,也有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。多数合并有硬膜外脓肿。【诊断依据】1?临床表现(1)有明确的炎症病史。(2)表现为头痛、恶心、呕吐、发热、脑膜刺激症状,严重者可有嗜睡;昏迷。(3)局灶性症状:癫痫发作,一侧肢体瘫痪,言语障碍,颈部强直,布氏征或克氏征阳性。 2?辅助检查(1)实验室检查:①血周围的白细胞数增高;②血培养可呈阳性结果。(2)影像学检查:头部CT显示低密度半月形或凸透镜状的液体聚集,增强后脓肿内膜呈增高信号,灰、白质交界发生了移位。MRI显示T1加权像上典型的硬膜下脓肿表现为低信号,T2加权像上则表现为高信号。(3)腰椎穿刺:因颅内压高,多不主张做。【鉴别诊断】与慢性硬膜下血肿相鉴别,该例多有头部外伤史、老年人多见、病史长、有局灶性症状和体征、无炎症病史及感染中毒症状。【治疗原则】1?对症治疗对于出现神志障碍者及癫痫发作患者,应保持呼吸道通畅及抗癫痫治疗。2?手术治疗(1)脓肿穿刺,引流;(2)开颅脓肿清除。3?抗炎治疗应用敏感抗生素治疗6周以上。三、脑脓肿化脓性细菌侵入脑组织内,引起局限性炎症,脓液积聚在脑实质内。临床上出现颅内压增高及局灶性症状。多见于头部外伤、邻近组织感染及远隔部位的感染直接或血性播散,进入脑组织内。病原菌:见于厌氧菌所致,如厌氧链球菌(消化道链球菌)、拟杆菌、消化道球菌及需氧的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、嗜血杆菌、肺炎球菌等。因感染源不同,脑脓肿位置不同。(一)额叶脑脓肿发生在额叶,位于额叶底前部脑组织内脓肿。多见于额窦及筛窦部的炎症、外伤,直接播散或远隔感染部位的血性播散。病原菌见于链球菌、肺炎球菌及原发病灶菌等。【诊断依据】1?临床表现(1)有原发性感染病史或局灶性感染病史;(2)近期有发热、头痛、全身不适的症状。(3)颅内压增高症状:头痛,持续性,阵发性加重,伴恶心,呕吐,视乳头水肿。(4)局灶性体征:性格改变、表情淡漠、记忆力减退、对侧肢体偏瘫、运动性失语、局限性或全身性癫痫发作。2?辅助检查(1)实验室检查:①周围血象,白细胞数增高;②血培养,有时可呈阳性。(2)影像学检查:1)头颅CT可见脑组织内大片低密度区,可有不全环形增高区,中线移位。注药后,肿物中心低密度,环状增强。周边大片低密度区,中线移位。2)MRI显示T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区,外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强,病灶中心与脑灰质相同或稍有增高;脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】1?脑胶质细胞瘤有局灶性症状及颅内压增高症状;无感染病史。CT显示肿物呈不规则的低密度或混杂密度影,边缘不清,增强后肿物实质内或有或无强化改变。2?脑转移瘤见于肿瘤晚期病人或高龄病人,未找到原发病灶者。CT显示颅内单发或多发性占位病灶,组织水肿明显,注药后瘤体增强。【治疗原则】1?一般治疗(1)抗炎治疗:选择一些病原菌敏感药物;(2)降颅内压治疗。2?手术治疗(1)脑脓肿穿刺:抽吸脓液或引流,对于单房性、深部、病重及老年人较好。(2)脑脓肿切除术:脓肿完整切除术;用于脓肿反复穿刺未治愈者,外伤后脑脓肿内有异物者,脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。(二)颞叶脑脓肿发生于颞叶脑组织内炎症,脓液在脑实质内积聚形成脓肿。见于口腔、中耳等头面部的炎症,直接或逆行性感染,也可见于远隔部位的血播散性感染。其中,变形杆菌或链球菌多为致病菌,也可见其他菌类。【诊断依据】1?临床表现(1)有局部感染病灶或有炎症感染病史;(2)近期有发热,头痛,全身不适症状;(3)颅内压增高症状:头痛、持续性,阵发性加重现象,伴恶心、呕吐、视神经盘水肿;(4)局灶性症状:①癫痫发作,颞叶钩回发作性癫痫;②位于主半球者有语言障碍:感觉性,命名性或混合性失语;③一侧肢体无力或不完全性瘫痪;④视野障碍:同向性偏盲。2?辅助检查(1)实验室检查:同额叶脑脓肿。(2)影像学检查:同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗(1)抗炎治疗:选择病原菌敏感药物;(2)降颅压治疗。2?手术治疗(1)脑脓肿穿刺:抽吸脓液或引流,对于单房性、深部、病重及老年人较好。(2)脑脓肿切除术:脓肿完整切除术;用于脓肿反复穿刺未治愈者,外伤后脑脓肿内有异物者,脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。(三)顶叶脑脓肿 发生于顶叶脑组织内的炎症,脓液积聚在脑内。多因脓毒血症或远处感染经血行播散到脑内、致病菌多和原发病菌相同或为混合菌致病。【诊断依据】1?临床表现(1)有原发病灶感染史;(2)近期出现头痛、发热、恶心、全身不适症状;(3)有颅内压增高症状:头痛,持续性、阵发性加重,伴恶心、呕吐、视乳头水肿;(4)局灶性症状:对侧肢体不全瘫,有深/浅感觉障碍。失读、失写、失认,计算不能。可出现感觉性癫痫发作。2?辅助检查(1)实验室检查:同额叶脑脓肿。(2)影像学检查:同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗(1)抗炎治疗:选择一些针对病原菌敏感药物;(2)降颅压治疗。2?手术治疗(1)脑脓肿穿刺:抽吸脓液或引流,对于单房性、深部、病重及老年人较好。(2)脑脓肿切除术:脓肿完整切除术;用于脓肿反复穿刺未治愈者,外伤后脑脓肿内有异物者,脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。(四)小脑脓肿化脓性细菌侵入小脑内,引起局限性化脓性炎症,继而形成脓肿。多见于中耳炎,直接侵入或血性播散所致,致病菌多为变形杆菌或链球菌或混合感染。【诊断依据】1?临床表现(1)有原发性感染病灶(中耳炎、乳突炎)或远隔部位的感染病史;(2)近期有发热,头痛、恶心及全身不适病史;(3)颅内压增高:病人头痛,持续性伴阵发性加重,恶心、呕吐、视乳头水肿,颈部僵硬。(4)局灶性症状:两眼球有水平性震颤。肢体共济失调。强迫头位,脑膜刺激征阳性。严重者出现枕大孔疝。2?辅助检查(1)实验室检查:1)周围血象,血细胞数增高;2)血培养,有时可呈阳性。(2)影像学检查:1)头颅CT可见小脑内大片低密度区,可有不全环形增高区。中线移位。增强扫描显示肿物中心低密度,环状增强。周边大片低密度区,中线移位。2)MRI:T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区,外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强,病灶中心与脑灰质相同或稍有增高;脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗(1)抗炎治疗:选择一些针对病原菌敏感药物;(2)降颅压治疗。2?手术治疗(1)脑脓肿穿刺:抽吸脓液或引流,对于单房性、深部、病重及老年人较好。(2)脑脓肿切除术。2012年05月24日 6788 6 7
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关鸿志主任医师 北京协和医院 神经科 脑脓肿(Intracerebral abscess)是位于脑组织内的由化脓性细菌感染引起的脓肿。少部分脑脓肿也可由真菌及原虫引起。脑脓肿在任何年龄均可发病,以青壮年最常见。随着诊断和治疗技术的发展,该病的病死率明显下降。病因及病理:脑脓肿一般继发于体内的化脓性感染,根据细菌来源可分为以下5类:耳源性、鼻源性、血源性、外伤性和隐源性脑脓肿。耳源性可继发于慢性化脓性中耳炎及乳突炎,多见于颞叶;鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致;血源性脑脓肿多由于身体其它部位的化脓性感染,细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成多发性脑脓肿;外伤性脑脓肿多继发于开放性脑损伤,尤其鉴于脑穿透性伤或清创手术不彻底者,致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿;隐源性是原发感染灶不明显或隐蔽,机体抵抗力弱时,脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。脑脓肿的病原体主要为各种化脓性细菌,包括链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等。真菌,主要是霉菌引起的脑脓肿很少见,主要见于免疫功能低下的病人。脓肿多为单发,也可为多发。脑脓肿的形成可分为4期:早期脑炎期、晚期脑炎期、早期包膜形成期和晚期包膜形成期。脓肿形成的过程于病原菌的种类及毒性、机体的抵抗力及对药物治疗的反应等有关。脓肿一般1-2周初步形成,4-8周以上完全形成。临床表现根据脑脓肿的临床表现形式可大致归纳为5个临床类型:急性暴发型、脑膜炎性、潜伏型、脑瘤型和混合型。临床上患者可出现急性全身感染症状,颅内压增高和神经系统局灶定位症状等三大症状,严重者可出现脑疝形成及脓肿破溃。早期可出现全身急性感染症状,发热,头痛,呕吐,颈部抵抗及脑膜刺激症状,严重者可出现急性颅内压高,脑疝而死亡。颅内压高的症状可表现为头痛,部位与颅内病灶有一定关系,出现喷射性呕吐,伴有不同程度精神及意识障碍。局灶体征可出现中枢性瘫痪,失语,癫痫,共济失调等症状。脑疝形成及脓肿破溃是脓肿可能发生的危象,可使病情恶化,出现高热,昏迷,甚至死亡。腰椎穿刺脑脊液检查有助于诊断:脑脊液白细胞可轻中度升高,一般在50-100×106/L以下,以中性粒细胞为主,少数合并化脓性脑膜炎者脑脊液白细胞数可达数千以上,蛋白也相应增高,糖降低。头颅X线平片可发现乳突、副鼻窦和颞骨岩部炎性病变等。脑CT 是诊断脑脓肿的重要方法。脑脓肿的典型CT表现为边界清楚或不楚的低密度灶,静脉注射造影剂后,脓肿周边呈均匀环状增强,脓肿附近脑组织可有低密度水肿带,脑室系统可受压、推移等。 磁共振成像(MRI)能比 CT更早的显示早期病灶,对早期脑坏死和水肿的显示比CT敏感,可以区分脓液与水肿强,确定包膜形成,增强MRI可见脓肿壁的环状增强。诊断:本病的确诊主要依据临床特征、流行病学资料、MRI及脑脊液检查。有原发化脓感染,开放性颅脑损伤史,出现神经系统局灶性损害的定位症状,伴头痛、呕吐、视乳头水肿或者脑膜刺激征等,应考虑脑脓肿的存在,CT和MRI能精确地显示多发性和多房性脑脓肿及脓肿周围组织情况。鉴别诊断:脑脓肿需要与化脓性脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外或硬膜下脓肿和静脉窦血栓形成等疾病鉴别。1、化脓性脑膜炎:尤其是耳源性脑膜炎。起病急,头痛剧烈,发热,脑膜刺激征明显,但是无神经系统局灶体征,脑脊液白细胞及蛋白升高显著,也可进行进一步影像学检查鉴别。2、转移肿瘤:患者一般无原发感染灶症状,进展缓慢,脑脊液细胞数多正常。头CT及MRI检查可显示病灶的特点以助鉴别。3、硬膜外或硬膜下脓肿:与脑脓肿合并存在,也可独立发生。一般单纯的硬膜外缺少颅内压升高和神经系统局灶性损害的表现。硬膜下脓肿病情进展快,意识障碍和脑膜刺激征明显。血管造影可显示脑表面为一无血管区,CT发现脑表面低密度的脓肿影像。 治疗:在脓肿尚未完全局限以前,应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后,手术是唯一有效的治疗方法。依据病情急缓,临床病理阶段,脓肿的部位与范围,机体的反应综合治疗,包括:一般治疗,加强营养,注意水电解质平衡和酸碱失调;合理应用能透过血脑屏障的抗菌药物;予以颅内压高患者,可予以脱水及激素减轻炎症;脓肿形成可予以外科穿刺抽脓、导管引流、必要时予以脓肿清除术,对于已经出现神经功能缺失的患者,可予以康复治疗。本文系关鸿志医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2011年12月26日 7384 4 3
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