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2019年08月23日
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2019年08月05日4979
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郝淑煜主任医师 北京天坛医院 神经外科 这几年兴起了对西方节日的膜拜，从圣诞节、情人节，到现在的母亲节、父亲节。人们知道了去感恩。不管是什么节日，总有医生在值班，那是为了生命的坚守。2015年的母亲节仍像往常一样，一波又一波的感恩母爱的微信段子，这一天似乎很平常，值班在继续，但是安静的背后暗藏着险情。母亲节最后一小时，护士突然发现一女性患者叫不醒，同时发现右侧瞳孔变大，脑疝，可怕的脑疝发生了。值班医生马上到位，抢救立刻开始，联系剃头师傅、联系手术室、联系血库……患者在很短时间内进入手术室开始手术。患者得救了，手术结束时，东方已露鱼肚白。回到值班室稍稍躺了一会儿，又要开始周一的工作了，好在可以名正言顺的再回一次家了，我也能去看看我的母亲和我儿子的母亲。何谓疝，就是某一脏器通过周围组织较薄弱的地方而隆起。身体许多部位都会发生疝，最常见的是“疝气”，腹股沟斜疝、腹股沟直疝，根据腹股沟三角的解剖结构来区别，疝气在普外科常见，每个医学生都会接触到疝，外科疝气很少死人的。脑疝，顾名思义就是大脑的某一部分通过较薄弱的组织向附近区域移位，由于脑组织外面有颅骨形成坚硬的壁垒，因此任何脑组织的移位都很要命的。在脑外科脑疝出现就是吹响了急诊的号角。脑疝分为大脑镰下疝、小脑幕切记疝、枕骨大孔疝，其中最危险的是枕骨大孔疝，由于小脑扁桃体对延髓的压迫形成，很快会危及生命，因此非常严重。脑疝在临床上也可分为慢性脑疝和急性脑疝，由于脑肿瘤逐渐长大，脑组织移位逐渐发生，因此多形成慢性脑疝，这就是为什么影像学上肿瘤长的很大了，影像学报告脑疝而患者还跟正常人一样。而脑出血、肿瘤卒中出血多会形成急性脑疝。母亲节的脑疝就是慢性脑疝形成，由于肿瘤出血形成急性脑疝。急性脑疝是需要争分夺秒去抢救的。神经外科工作肯定会经常与脑疝战斗，那都是惊心动魄的经历，脑疝面前，医生的血压是会飙升的，你能想得到吗？日子在继续，我们面临的仍是一个又一个的挑战。本文系郝淑煜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年05月20日3423
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王新军主任医师 郑大五附院 神经外二科（癫痫外科） 当颅内病变使颅腔内各分腔之间存在压力梯度时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、颅神经和血管等重要结构受压和移位，有时被挤入分腔间的解剖间隙或孔道中，从而出现一系列临床表现和体征，称为脑疝（brainhernia）。颅内任何部位占位性病变发展到严重程度时，均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有：①外伤所致的各种颅内血肿；②颅内肿瘤；③脑脓肿；④颅内寄生虫和各种炎性肉芽肿；⑤医源性因素，不适当操作乳腰椎穿刺、放脑脊液过快过多等。根据移位的脑组织及其疝入的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类：①小脑幕切迹疝又称颞叶钩回疝：为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推挤至幕下；②枕骨大孔疝也称小脑扁桃体疝：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤入椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回疝：为一侧半球的扣带回经大脑镰下间隙被挤至对侧临床表现 不同类型的脑疝各有其临床特点，临床上最重要的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝：1.小脑幕切迹疝 ①病变部位：见于小脑幕上的病变，其中颞叶病变比额、顶和枕叶的病变更易发生小脑幕切迹疝；②具有颅内压增高的一般表现；③瞳孔改变：疝出的颞叶脑组织牵拉刺激同侧动眼神经引起患侧瞳孔改变，初期表现瞳孔变小，对光反射迟钝，随后出现动眼神经麻痹，瞳孔散大，直接和间接对光反射消失，晚期中脑受压出现脑干血供障碍时，脑干内动眼神经核团功能丧失，导致双侧瞳孔散大，此时病人一般处于濒死状态；④运动障碍：表现为病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进一步发展则出现双侧肢体自主活动消失，甚至出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的表现；⑤意识障碍：由于中脑网状上行激动系统受累，病人表现嗜睡、浅昏迷甚至深昏迷；⑥生命体征紊乱：脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，表现为心率缓慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸节律不整、高热或体温不升等。根据病人存在严重颅内压增高的病因，一侧或双侧瞳孔散大以及CT可见中脑周围的环池受压消失，可以明确小脑幕切迹疝的诊断。2.枕骨大孔疝 多见于后颅窝病变。由于脑脊液循环通路受阻，颅内压增高，病人剧烈头痛，呕吐频繁，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现早，而意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于延髓的呼吸和心血管运动中枢受累严重，临床上常见病人清醒突发呼吸骤停而死亡。处理原则 脑疝是由于急性颅内压增高造成的，属神经外科的急危重症，因此在做出脑疝诊断的同时，应立即按照颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗性脱水剂，缓解病情，争取时间。确诊后应尽快采取相应手术去除病因，切除颅内肿瘤或清除颅内出血。手术清除病变后，应于术中观察瞳孔变化，如果患侧瞳孔已缩小，说明疝出的脑组织已复位。如果散大的瞳孔未缩小，可能是由于脑干受压时间长，中脑的动眼神经核受损，也可能由于脑疝已发生嵌顿，行颞部开颅时可以试行从中颅窝底探查，用脑压板抬起颞叶，使嵌顿的脑组织复位，或切开小脑幕切迹缘，缓解对脑干的压迫。一时难以确诊或确诊而病因无法直接去除时，可以作如下治疗，以降低颅内压，缓解脑疝。1. 侧脑室穿刺引流术 对伴有严重脑积水患者是最有效的紧急抢救措施之一，可以在手术室，也可在床边进行。经额、眶、枕部钻颅或椎颅均可，行侧脑室穿刺置管外引流，以迅速降低颅内压，病情缓解。也是临床上最常用辅助抢救措施之一。2. 脑积水分流术 。3. 减压术 手术清除病变后有时脑组织肿胀明显，可以去除颅骨骨瓣和切除部分非功能区脑组织，并敞开硬脑膜增大颅内空间，进一步缓解颅内压。对重度脑挫裂伤合并脑水肿，颅内压增高显著者，可作大骨瓣减压术，对病情极其危重存在严重的颅内压增高者，也可考虑性双侧取骨瓣减压术。（ 王新军）2009年03月12日41147
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