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张勇主任医师 广东省第二人民医院 神经外科 脑水肿是指脑组织内水分增多，脑体积增大，这多种疾病伴发的一种病理状态，其本质不是—种独立的疾病。临床症状主要包括两大类，即颅内压增高的症状（如头疼）和局部神经功能障碍（如失语）。01疾病类型根据脑水肿的发生机制可分为三型：血管源性脑水肿（VCE）、细胞毒性脑水肿和间质性脑水肿。血管源性脑水肿血管源性脑水肿（vasogenicbrainedema）最为常见的类型，多见于脑外伤、肿瘤、出血、梗塞、化脓性脑膜炎．铅中毒等。血管源性脑水肿的主要发病机制是血脑屏障毛细血管通透性增高，造成毛细血管内血浆蛋白与水分渗出，导致细胞间隙有大量液体积聚，形成脑水肿。细胞毒性脑水肿各种原因引起的急性缺氧，如心脏停跳、窒息、脑循环中断（缺血）等，均可引起细胞毒性脑水肿(cytotoxicbrainedema)，也称细胞性脑水肿。某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）、急性低钠血症（水中毒）、化脓性脑膜炎等也可引起这种类型的脑水肿。本类脑水肿的主要特点是水肿液主要分布于细胞内，细胞外间隙不但不扩大反而缩小。间质性脑水肿间质性脑水肿（interstitialbrainedema）主要发生于阻塞性脑室积水时，当肿瘤、炎症或胶质增生，堵塞了导水管或脑室孔道时，便可引起脑积水和相应脑室周围白质的间质性水肿。02症状脑水肿的临床表现视发展速度和严重程度而异。轻者无明显症状和体征，重者引起—系列功能紊乱。典型症状颅内压增高症状脑水肿常会引发颅内压增高，典型表现为头痛、头晕、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，眼底检查可见视盘水肿。早期可出现脉搏、呼吸频率减慢及血压升高等代偿性表现，脑水肿及颅内压增高持续进展、恶化，则可诱发意识障碍及脑疝。脑神经功能缺失的症状局限性脑水肿多表现为脑神经功能缺失的症状，多发生于局部脑挫裂伤病灶或血肿周围，症状常表现为癫痫及瘫痪。脑水肿范围扩大并波及语言中枢时可引起失语症，累及运动中枢时则可引起肢体活动障碍。伴随症状患者还会伴发原发疾病的症状，如颅内感染的患者可能合并发热;颅内肿瘤等占位性病变，可能引起视野缺损、视力障碍等;脑出血患者还可能伴有长期血压波动引起的头晕等。03相关检查医生查体查体重点内容主要包括颅内压增高体征的检查（如视乳头水肿），以及神经功能的检查如语言、肢体活动、肌肉力量、感觉等等。此外，当合并颅内感染的患者，还需要检查是否合并脑膜刺激征，如颈项强直等。影像学检查CT主要表现为脑回变粗、脑沟变浅、脑实质密度降低，伴有出血者的脑实质密度可出现不同程度增高，脑水肿严重并导致脑室受压时，CT可见脑疝形成。可用于诊断脑水肿，同时对原发疾病的诊断也有很大价值。磁共振检查（MRI）脑水肿细胞内或细胞外水分增加，可表现为T2WI呈高信号、T1WI呈低信号，其中前者表现较为突出。伴有出血者，会随时间推移，MRI表现出混杂信号。MR不但可以用于诊断脑水肿，还可同时观察引起脑水肿的原因。04鉴别诊断脑水肿的鉴别诊断，重点在于引起脑水肿的原发疾病诊断。几乎所有的颅脑疾病都会引起一定程度的脑水肿。总体上颅脑疾病的诊断主要依靠CT、MRI等影像学检查，部分还需结合血液化验指标综合诊断。05治疗急性期治疗及时应用脱水药物，降低颅内压。一般治疗●患者应卧床，避免头颈部过度扭曲；●避免引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等；●有条件情况下给予亚低温治疗。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。目前，临床上常用的脑出血后脑水肿治疗药物，包括脱水剂和β-七叶皂苷钠。其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等。手术治疗严重的顽固性脑出血后脑水肿，经保守治疗无效或效果不理想者，可考虑行减压性手术治疗，如脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术等，多数患者术后预后良好。物理治疗亚低温治疗亚低温治疗可通过降低脑血流量，来减少脑出血后脑组织水分渗入，从而降低脑细胞和血管内皮细胞代谢率、耗氧量。亚低温治疗还可增强细胞对缺氧的耐受能力，进而减轻脑水肿、促进血-脑脊液屏障修复、缓解细胞内酸中毒、抑制脑损伤后内源性炎性因子白三烯B4的合成及释放。亚低温治疗通常将温度控制在34~35℃，可配合冰帽进行颅脑局部降温。高压氧治疗高压氧治疗，有利于消除脑水肿，它常作为脑出血后脑水肿的辅助治疗措施。其作用机制，主要包括以下3个方面：●高压氧治疗，可有效提高血-脑氧分压，进而改善脑组织缺氧状态和微循环，这种机制可以促进血-脑脊液屏障结构与功能恢复正常。●可促进轴突、树突再生，并抑制其脱髓鞘。还可以增强神经元和胶质细胞代谢，并减少其凋亡；●高压氧治疗，可提高血管成纤维细胞活性，并促进胶原纤维形成，这种机制为侧支循环的有效建立，提供条件，从而保证了缺氧脑组织的氧供给，促进了损伤脑组织恢复。06预防脑水肿不是单独的疾病，而是其他疾病尤其是颅脑疾病合并的一种病理改变。因此针对脑水肿的预防，重点在于预防原发疾病。例如：积极治疗和控制高血压，避免脑出血引起的脑水肿；及时发现、积极治疗颅脑肿瘤，避免因颅内占位引起的脑水肿。2022年11月18日
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