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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 一、成像原理不同CT是断层计算机扫描，本质是X光。磁共振是核磁共振，本质原子信号。二、优点和缺点不同项目CTMRI检查所需时间短，小于1分钟长，一般20至30分软组织病变清晰度低清晰高脑脊髓病变清晰度低清晰高颅底、后颅凹病变有伪影无伪影脑出血即刻发现准确度高准确度不如CT脑梗塞发病6-8小才能发现发病2-3小时就可发现脑水肿发现较晚发现较早脑炎发现较晚发现较早肺部效果好效果差血管呈像需注射造影剂无需注射造影剂带心脏起搏器可以检查不可以检查体内含金属类可以检查不可以检查移动产生伪影轻重射线损害有无扫描噪声无有价格便宜CT的4倍三、如何选择？在明白CT与磁共振的优点和缺点后，根据病情和经济能力是确定做何种检查的选择条件。如脑供血不足（脑动脉硬化症、椎基底动脉供血不足）、发作性缺暂性脑缺血、脑脑梗，脑肿瘤、多发性硬化、多系统萎缩、外伤性脑水肿、脑静脉系统血管病，以上的情况做磁共振比CT的准确率高，能早期发现，如果经济允许，做磁共振比较合适。如果是脑出血、蛛网膜下腔出血做CT比磁共振的准确率高。从症状上来说，如果头晕、头痛、肢体麻木、无力，有条件查磁共振比较合适。如头痛、恶心、呕吐、昏迷，建议做头颅CT比较合适。2019年08月15日1974
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颉奎主任医师 抚州市第一人民医院 神经外科 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUxNjkzNDc0MQ==&tempkey=MTAxOV9pWS9IZ1FuOXBvVnc4S0IxR01VLTB3b1NSZE9hUzJmX0p5S0MtMVBIN2JXSFdhZE5zLU51a05ybE9rRGt3NHZwR2lDYWhrSXZRUm5ubU1sb0NWdmdaZVFSWnhxS3E4U3paWEFBNFN2WElZR3FXWFlmUC1LbTl4UzdRMkhhbmVsX3VJV0huX0JQdHh5NWFHMFo5dG5jdXpEYTFGbjd2dzNJcUQtX2xRfn4%3D&chksm=799e9c194ee9150fef78e93b7073b060ce212893a739ba816fe2a67db45b555c86737d82464e#rd脑血管病急性期需要做的化验检查在脑血管病急性期, 为帮助诊断与鉴别诊断, 了解病情及其发展趋势等, 患者应及时做一些必要的化验检查。( 1) 血常规检查: 多数缺血性脑血管病患者的白细胞正常; 而出血性脑血管病患者, 由于红细胞的刺激, 白细胞略升高( > 10× 109 /L) 。如果白细胞明显升高或持续升高, 中性粒细胞分类增多, 提示有继发性感染, 甚至不是脑血管病而是颅内炎症性病变。如红细胞、血红蛋白、血小板等有明显异常, 则需进一步检查有无血液疾病, 因为脑血管病患者的这些指标多正常或大致正常。( 2) 尿常规检查: 了解肾脏有无损害及是否合并泌尿系统感染等, 应用甘露醇时, 也应检测尿常规。( 3) 尿糖定性及血糖检查: 有糖尿病病史患者, 则应首先了解血糖、尿糖情况, 以作为治疗依据; 若无糖尿病病史, 则可了解脑血管病后患者视丘下部受损情况, 如血糖逐渐升高, 说明视丘下部继续受损。( 4) 尿酮体检查: 特别对昏迷患者, 以除外糖尿病酮症昏迷。( 5) 尿素氮、二氧化碳结合力检查: 用以了解肾功能、有无代谢性酸中毒及酸碱平衡失调。( 6) 血清电解质的检查: 特别对昏迷患者和进行脱水治疗者, 以便及时发现有无电解质紊乱。( 7) 血气检查: 用以了解血氧含量、酸碱平衡情况、肺功能情况等。血流变学检查对诊治脑血管病的价值血液流变学主要是检测由于血液成分变化而带来的血液流动性、凝滞性和血液黏度的变化。在正常情况下, 血液在血管内流动, 并随着血管形状及血液成分的变化而变化, 维持正常的血液循环。当血液黏度变大时, 血液流动性就变差, 也就最容易发生血栓性疾病。反之, 黏度较小, 流动性较好。血液流变学检查主要包括全血比黏度,全血还原黏度, 血浆黏度, 红细胞电泳时间, 血小板电泳时间, 纤维蛋白原测定, 血沉及红细胞变形能力等10 余项指标。血液流变学是通过多项指标来反映出血液的浓稠性、黏滞性、血浆黏滞性、血细胞聚集性和凝固性。它们既是独立的指标, 又存在着相互影响的关系。怎样来看一张血流变学检查报告单的结果呢?( 1) 反映血液浓稠性: 红细胞比容( 压积) , 它反映血液中血细胞与血浆间的比例。意义: 增高, 表示血液浓而黏; 降低, 表示血液较稀薄, 全血黏度也相应下降, 意味着机体有失血或贫血。( 2) 反映血液黏滞性: ① 全血黏度: 是流动性的倒数, 即黏度愈大, 流动性愈差; 黏度愈小, 流动性愈好。全血黏度受红细胞压积的改变而改变, 一般来说红细胞压积高的, 全血黏高。意义在于全血黏度增高提示血细胞压积或血浆黏度增高, 红细胞聚集性增高, 红细胞变形能力或弹性差, 血管壁硬化毛糙。②全血还原黏度: 反映了单位血细胞压积而产生增比黏度的能力。意义同全血黏度。③血浆黏度: 反映体内生物大分子( 纤维蛋白原、球蛋白、血脂) 对血细胞黏度的影响。意义同全血黏度。( 3) 反映血细胞的聚集性: ① 红细胞电泳时间: 时间愈短, 则表明红细胞聚集性减少; 反之, 若时间愈长,反映红细胞愈趋向聚集, 全血黏度增大。②血沉: 与血浆比重、黏度、红细胞间聚集力有关。血细胞压积高者, 血沉多慢, 血细胞压积低者, 血沉多快。( 4) 血液凝固性: 主要是纤维蛋白原, 其浓度增加,血浆黏度增加, 二者呈正比关系。血液凝固时, 纤维蛋白原聚合成纤维蛋白聚合物, 在纤维蛋白内部之间有“ 搭桥” 现象, 在动脉血栓形成中起重要作用。脑血管病患者要做脑CT 检查CT 对脑血管病的诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后判断等, 均可提供较为准确、客观的依据。因此, 它是脑血管病患者首选辅助检查方法。有数据显示, CT 对脑血管病的诊断准确率可高达95% 以上, CT 也可对出血性脑血管病和缺血性脑血管病进行鉴别诊断。出血性脑血管病的CT 特征是出血区出现密度增高的阴影, 并可确定病变的部位和范围。而脑梗死与脑出血截然不同, 其特征是梗死的血管供应区, 出现低密度阴影, 依此两者可以进行鉴别。但应提出的是, 由于部分病例发病1 ～2 天内, 缺血区脑组织不表现出密度变化, 所以早期CT 检查可为阴性, 需要继续随访复查。由于脑CT 检查是以较强的X 射线作为诊断基础, 因此在短时间内不应反复采用。没有神经系统症状的脑CT 异常一般情况下, 脑组织受损后会出现相应的神经系统症状和体征。但在临床中有些脑梗死患者在当时则没有表现应有的症状和体征。主要是因为中枢神经系统一些部位没有重要的功能区或传导束, 这一部位受损缺乏定位体征,我们称之为“ 静区”。另外, 也可能是以下几种原因造成: ①某些轻微体征未引起患者注意, 如患者发音的音色、音调的改变。②一侧轻微的咽反射减弱。③轻微的肢体乏力和精神不振等。④不影响正常功能的部位发生脑梗死。⑤由于脑组织的代偿机制而使脑功能未受到影响。以上情况出现时, 患者的梗死病灶一般较小( 2 cm以下) 。因无临床症状和体征的患者未接受诊断和治疗,但在体检或因其他原因做脑CT 时发现梗死灶, 有些属于陈旧性。这类患者一般有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、心脏病等诱发脑血管病的危险因素, 又因存在“ 无症状脑梗死” 这一特殊危险因素, 在预防上更应保持积极的态度。核磁共振诊断急性脑血管病较脑CT 有优势核磁共振( MRI) 比CT 优越的地方有: ① 对梗死区水肿的改变较敏感, 故可较早地显示梗死灶。一般在发病后1 ～2 小时, 做MRI 检查, 就可显示信号较强的病变特征。而CT 却往往需等24 小时才能显影, 过早检查常为阴性。②MRI 对腔隙性脑梗死显示优于CT,CT 只能进行横断面扫描, MRI 不但能从横断面上, 还能从矢状面、冠状面上显示病变, 所以, 对于在10 毫米以下的腔隙性脑梗死CT 往往不清晰, 而MRI 对直径2 毫米以下的病灶即可显示。③CT 难以显示后颅窝, 尤其是脑干病变, 而MRI 对检查后颅窝的脑梗死, 具有重要意义, 正好填补了CT 的不足。④对脑出血伴梗死的病灶, MRI 比CT 灵敏度高。⑤在脑出血的亚急性期, CT 呈现等密度或低密度影, 诊断困难; 而MRI 可显示血肿特征性形态。⑥ 对于脑动脉瘤和血管畸形, MRI 诊断高于CT。MRI 能清楚地显示病变的部位和范围, 且不需要注射药物显示, 这给显影剂过敏者带来了极大的方便。⑦CT 是利用X 线成像, 对人体有一定损害, MRI 是利用电磁场成像, 对人体不产生不良反应。一般来讲, MRI 对诊断缺血性脑血管病较敏感, 不仅发现病灶早, 而且对小梗死灶, 尤其对脑干和小脑梗死灶的诊断, 是CT 不能替代的。而CT 对出血性脑血管病诊断较敏感, 较MRI 省时省钱, 尤其是对意识障碍者更为适用。小知识患者已有偏瘫, 急诊脑CT、MRI 未见异常, 还要诊断为脑梗死。这是一个临床上十分常见的现象, 因为缺血性脑梗死在6 小时以上常规MRI 可有变化, 而CT 出现梗死病灶往往在24 ～48 小时以上, 如CT 或常规MRI 未见异常, 而有临床症状和体征符合脑梗死, 仍应以临床诊断为主。对于脑梗死的治疗, 尤其是溶栓治疗, 应选择在6小时以内, 如果特别强调缺血灶的诊断, 就会失去治愈脑梗死的好时机。时间就是大脑！部分脑血管病患者需要做数字减影血管造影数字减影血管造影( DSA) 可清楚地显示动脉管腔狭窄、扩张、痉挛、闭塞、畸形、侧支循环建立情况等, 对于脑出血、蛛网膜下腔出血, 可进一步查明导致出血的病因, 如动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤等。因为DSA 不但能清楚地显示颈内动脉、椎- 基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像, 还可测定动脉的血流量, 所以, 目前已被应用于脑血管病检查, 特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断, 更是最佳的诊断手段。不但能提供病变的确切部位, 而且对病变的范围及严重程度, 亦可清楚地了解, 为手术提供较可靠的客观依据。另外, 对于缺血性脑血管病, 也有较高的诊断价值。因此, DSA 对脑血管病诊断, 应是一种行之有效的诊断方法。然而, 由于它是一种创伤性检查, 所以对脑血管病不应作为首选或常规检查方法, 需要掌握好适应证和禁忌证, 并做好有关准备工作。经颅多普勒对诊断脑血管病的意义经颅多普勒( transcranial dopple, TCD) 是一种无创伤性检查, 患者无痛苦, 简单方便, 对检测颅内动脉重度狭窄或闭塞引起的缺血性脑血管病、蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛、动静脉畸形、脑动脉硬化、脑供血不足以及动脉瘤、颈动脉- 海绵窦瘘等, 有较高的诊断价值, 起到了脑CT、MRI 所起不到的作用, 所以, 经颅多普勒已成为检查脑血管病的一种无创伤的常规检查。脑血管病患者要检查脑脊液CT 或MRI 检查对脑出血和脑梗死的诊断没有争议,一般不做脑脊液检查。而对蛛网膜下腔出血, 特别是小量出血者, 腰穿检查脑脊液是必不可少的。因为轻微的蛛网膜下腔出血往往易被误诊为感冒、扭伤、落枕而不被重视, 耽误病情。所谓的腰穿检查, 是用很细的针, 从腰骶部进入蛛网膜下腔, 因此脑脊液可以通过腰穿的方法收集到。腰穿的第一个目的就是了解颅内是否出血及出血量的多少, 第二个目的是了解颅内压力的高低。此外, 腰穿也可用来检查有无颅内感染、肿瘤等。如果脑脊液呈血性, 则证明颅内有出血, 使血液破入或渗入到了脑脊液中。如果检查时发现脑脊液中有大量红细胞, 则证明血管的破裂直接发生在蛛网膜下腔, 如先天性动脉瘤破裂。对蛛网膜下腔出血患者, 若出血量多, 同时患者出现烦躁不安, 医师也可置换血性脑脊液以缓解症状。脑血管病患者要检查心电图冠心病是诱发脑血管病的重要因素之一, 且脑血管病和冠心病都是在动脉粥样硬化的基础上产生的, 在检查中经常发现冠心病和脑血管病同时发病。据报道, 脑血管病常规心电图异常率可高达80% , 而动态心电图异常率高达90. 2% ; 约25% 的脑血管病可合并出现心肌梗死、冠状动脉供血不足、心律失常及心衰等改变。此外, 一般脑血管病的临床症状多且重, 容易引起重视, 而急性心肌供血障碍却易被忽视。因此, 脑血管病患者及时进行心电图检查, 能够发现患者的心脏状况, 以避免发生漏诊, 使患者得到更加有效的治疗。脑血管病患者要做眼底检查由于视神经在组织结构上与大脑相连, 视神经外面包裹着蛛网膜, 与脑内的蛛网膜下腔也相通。当颅内压力增高, 视神经就会有反应, 如视乳头水肿。这一特性, 对于颅内病变的观察和诊断有重要的作用。正常情况下, 成年人眼底视乳头像个圆形或长圆形的玻璃盘子, 颜色多为橘红或橘黄色, 周围有视网膜动脉和静脉。颅内压持续升高, 视乳头就会出现水肿, 视网膜动脉和静脉弯曲, 严重时还会发生破裂和出血。而蛛网膜下腔出血常合并有眼底出血, 也是诊断蛛网膜下腔出血的重要指标之一。另外,通过眼底检查还可以观察到人体小动脉有没有变化, 从而了解脑动脉粥样硬化的程度。2019年07月14日1957
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盖延廷主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 好可怕的问题？! 我也不敢回答！ 但是，我必须回答！ 首先，我可以负责任的说，只要造影前进行充分、完善的相关准备，只要严格按照造影操作指导规范进行操作，脑血管造影发生并发症如脑出血、脑梗塞的可能性“灰常灰常灰常”低，更不会死亡！两个“只要”很重要！ 那么 作为一项特殊的有创的检查（手术），脑血管造影都有那些可能的（记住，可能的哦）危险或者并发症呢？ 1. 脑出血：可能性“灰常灰常灰常”低，与疾病本身有关 2. 脑梗塞：可能性“灰常灰常灰常”低，与疾病本身和操作可能有关 3. 偏瘫，失语：其实就是上述两种可能造成的后果，可能性“灰常灰常灰常”低 4. 癫痫：可能性“灰常灰常灰常”低，与疾病本身有关 5. 失明：可能性“灰常灰常灰常”低，可能与造影剂有关 6. 一过性头痛、头晕：有可能，一般24小时内恢复，与造影剂有关 7. 动脉血管损伤：很少见，一般与动脉壁结构和粗鲁操作有关 8. 股动脉穿刺点局部血肿、假性动脉瘤：少见，与造影后局部压迫不良和过早活动有关。 9. 股动脉闭塞：很少见，与股动脉斑块硬化和局部压迫过度有关 10. 血液感染：可能性“灰常灰常灰常”低，与无菌操作不严格有关 所以，作为一个概率问题，对于“脑血管造影会死人吗”这一问题，我的回答是“是的，一切都有可能！”就像飞机也会失事一样！ 但我们还是会毫不犹豫的去坐飞机旅行。为什么呢？这就是因为只要起飞前全面检测飞机性能，只要飞行员严格按照飞行大纲飞行，飞机失事的概率极小极小极小极小。记住，两个“只要”很重要哦！ 因此，不用太担心脑血管造影的并发症风险，只要是由经过正规培训的有一定经验的医生来操作，脑血管造影是很安全的！2019年06月18日1305
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盖延廷主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 尽管脑血管磁共振（MRA）和脑血管CT成像（CTA）已经能够诊断出90%以上的各种脑血管疾病，但是就诊断的精度上还远远不如DSA，细节的呈现上仍有很大的进步空间，而且存在一定的误诊和漏诊率。DSA可以清晰的呈现脑血管病如脑动脉瘤的每一个细节，包括精确大小、精确形状、方向与角度、与载瘤动脉的关系、瘤颈大小等，可以帮助评估分析治疗方案。 DSA已经成为脑血管疾病诊断的“金标准”，目前几乎所有的脑血管性疾病的最终诊断都是需要DSA来完成的！哥就是这么牛！ 不得不说的是，DSA是一项有创伤（尽管很小很小）的检查，或者应该说一个小手术。一说手术估计听了心里有点发慌，还是说检查吧，对，DSA检查！CTA或者MRA检查属于无创性检查，这也是为什么脑血管病筛查首选这二者的原因。2019年06月15日1715
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檀书斌主治医师 医生集团-上海 线上诊疗科 20世纪90年代以来，脑血管造影逐渐成为广泛应用于临床的一种X线检查技术。那么为什么需要这种检查方式？它的原理又是什么？它能查出哪些疾病，又对哪些病变无能为力呢？让我们开始这一期的《走近科学》……对不起不小心又串台了。首先，从字面上就可以理解，脑血管造影，所观察的对象是脑血管。这里面包括动脉和静脉，但不能显示毛细血管。在人脑中，重要的血管都藏在深部，并处在颅骨的保护之中，无法通过简单的方法进行观察。就算CT等检查，如果不应用造影剂，也会因为血管与周围组织密切的关系、行径的弯曲以及血流本身而造成分辩不清。而如果通过静脉注射造影剂后再行检查，严格来说也是一种脑血管造影了。当然，磁共振可以有专门的MRA可以通过一些很拗口的效应比如饱和效应、流入增强效应、流动去相位效应等来显示血管。然而，我们今天的主角数字减影脑血管造影DSA目前仍然是不可取代的。举主要的动脉造影为例，它是通过穿刺动脉（一般选用右股动脉）放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，从股动脉逆行而上达到主动脉弓，再顺行选进所要显示动脉。通过高压注射器和球管的联动，在注入含碘造影剂的同时，造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，显示血管的形态，就像这样：图1额，大家也都看到了，这个图像还是根本看不清，最主要的原因是以颅骨为主的其他组织的干扰。别急，DSA的D和S这个时候就发挥作用了，通过电子计算机辅助成像，将图1减去图2（头部直接摄片）就得到了清晰的图3。为了保持连续多桢图像的清晰程度，就需要患者在接受检查时良好配合，保持头部静止不动。图2图3脑血管造影能清楚地显示颈部、颅内大血管及大脑半球的血管图像，对于动脉瘤、动静脉畸形等病变不但可以明确性质，还能准确定位。同时，脑血管造影还可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，通过压颈或球囊闭塞试验（BOT）等详细了解代偿情况。而许多可以通过血管内介入治疗的疾病就更方便了，通过更换导管，甚至可以只需一次创伤完成检查+治疗的一条龙。2019年05月19日3049
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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 缺血性脑血管病需要哪些检查项目呢？这要根据脑血管病的病因，病变的部位和严重程度，并发疾病等因素确定。粗略可分为三部分，一是针对性的检查，二是一般性的检查，三是特殊检查。针对性的检查：头颅CT、头颅MRI能发现脑病变的部位，大小、发生时间和血流灌注情况。脑血管造影能发现脑血管病变的部位，有无血管狭窄和狭窄多少。1、头颅CT： 全称为头颅电子计算断层扫描，所谓断层，就是把头颅模拟切开若干个横断面，可以是10毫米一层，6毫米一层，3毫米一层，用X光照射取得各种组织对X光的吸收系数差异数据的收集，然后用电子计算机数字成像技术，还原成某一横面的的图像，从图像中辨别脑组织的病变。脑梗塞发病24h内，一般无影像学改变， 24h以后，梗死区出现低密度病灶。梗死灶发现的早晚与梗死灶的大小和机器的灵敏度有关，如机器的灵敏度高，梗塞严重，在发病3－6小时就可发现脑梗的轻微改变。优点：扫描速度快，大多要一分钟内完成，加上洗片不超过半小时，对脑出血的诊断几乎100%。价格较低。缺点：有X线的伤害，对缺血性脑血管病的诊断而在发病后数小时后才能发现，影响治疗，对后颅凹、脑干部位病变的诊断常受伪影的干扰。 2、头颅MRI：就是把头颅置入一个人为的强磁场中，进行一系列的电子脉冲，使低能量级的原子核吸收射频能量跃迁至高能级状态，并发生共振，在射频脉冲停止后，高能量的原子核在回到射频脉冲前的水平，在此过程中释放的能量，会转化为电信号，通过电子计算机处理得到的图像就是头颅MRI。梗死后数小时，病变区域即可显示T1低信号，T2高信号，可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像）可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。优点：能早期发现脑缺血的造成的脑水肿上，甚至在发病后2-3小时就能发现，大大早于头颅CT，能及时诊断，对颅扣凹和脑干的病变不受伪影的干扰。缺点：检查过程长，一般在20分钟左右， 价格较贵。 3、脑血管显影：脑血管显影通常有CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、数字减影血管造影(DSA)。三种检查各有利弊。CTA、MRA操作简单，快速、无痛苦，仅从血管中注入造影剂，按CT、MRI 的操作就可完成，价格不高。缺点是准确率在80-90%，仅能满足一般要求。DSA准确率几乎100%，但需进行动脉插管，操作复杂，有一定的风险，价格高。 CTA、MRA通常用于怀疑有脑血管狭窄、脑血管瘤和脑动静脉畸形的患者，DSA多用于蛛网膜下腔的出血的患者，因为蛛网膜下腔的出血大都是由动脉瘤和动静脉畸形引起的。二、一般检查：通常包括血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂，心电图，心脏彩色多普勃等。能发现有无糖尿病、高脂血症、肝肾功能和心功能的情况，这些在治疗脑血管时都要注意到。三、特殊检查：多用于诊断困难或不能明确诊断的情况下，最常用的是脑脊液检查， 脑脊液检查：缺血性脑血管病一般情况下不做脑脊液检查，仅在诊断不清时做排除诊断时检查。如怀疑脑瘤、出血量少的蛛网膜下腔出血、脑动脉炎等。脑脊液的检查项目很多，如检查肿瘤、免疫、结核、霉菌、细菌、寄生虫等。2019年02月02日1650
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