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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 MAGIMED 美格医学 2022-12-0217:45 发表于广东神经系统自身免疫性疾病是神经病学领域中的一大类重要疾病，主要累及青中年人群，并具有免疫疾病的复杂性和神经系统疾病的高致死、致残性的特点，因此受到临床医师和研究者的高度关注，而自身免疫性脑炎则是神经系统自身免疫性疾病中的一类疾病。自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE），简称自免脑，泛指一类由自身免疫介导的、累及脑实质的炎症性疾病，可导致神经功能障碍，大脑不能正常发挥作用。儿童、青少年、成人均可发生，发病率约为十万分之一，男女发病比例约为1：4。研究显示，AE患者占脑炎患者总数的10%~20%，其中以抗N-甲基d-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最常见，约占AE患者总数的54%~80%。2018年5月11日，该病被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。发病原因与分类：多数自身免疫性脑炎的发病机制与抗神经抗体相关，抗神经抗体主要包括抗神经元表面蛋白抗体与抗神经元细胞内蛋白抗体，前者一般属于致病性抗体，通过体液免疫机制引起相对可逆的神经元功能障碍。根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征，自免脑可分为抗NMDAR脑炎、抗体相关的边缘性脑炎、其他自身免疫性脑炎综合征3种主要类型。图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）临床症状：主要临床症状包括精神行为异常（精神病症状）、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等；其他症状包括睡眠障碍、中枢神经系统（CNS）局灶性损害、周围神经和神经肌肉接头受累等。诊断流程：图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）鉴别诊断：1. 感染性疾病：如病毒性脑炎，单纯疱疹病毒性脑炎与流行性乙型脑炎等，神经梅毒，细菌、真菌和寄生虫所致的CNS感染，Creutzfeldt-Jakob病等以及免疫抑制剂或者抗肿瘤药物相关的机会性感染性疾病。病毒性脑炎急性期脑脊液（CSF）抗NMDAR抗体阴性。抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，需考虑单纯疱疹病毒性脑炎的可能，少数单纯疱疹病毒性脑炎患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时CSF病毒核酸转阴而抗NMDAR抗体呈阳性，属于感染后AE，病毒感染是AE的诱因之一；2. 代谢性与中毒性脑病：Wernicke脑病、肝性脑病和肺性脑病等代谢性脑病；青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑病，放射性脑病等；3. 桥本脑病：如果其同时存在抗神经元表面蛋白抗体，则可视为确诊的AE；如果其抗神经元抗体阴性，则可视为可能的AE；4. CNS肿瘤：尤其是弥漫性或者多灶性的脑肿瘤，例如大脑胶质瘤病、原发CNS淋巴瘤、多发转移癌等；5. 遗传性疾病：如线粒体脑病、甲基丙二酸血症、肾上腺脑白质营养不良等；6. 神经系统变性病：如路易体痴呆、额颞叶痴呆、多系统萎缩和遗传性小脑变性等。鉴别诊断推荐项目：病原微生物检测；副肿瘤综合征抗体检测；中枢神经系统脱髓鞘疾病检测；周围神经病（抗神经节苷脂抗体谱）/郎飞结节或旁结病检测等。治疗措施：所有自免脑患者都应尽可能在疾病早期进行相关治疗，症状改善或康复出院后应定期复查，以防复发。1. 免疫治疗：分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程（维持）免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换，已在AE患者中广泛应用。必要时可相互联用、重复使用或采用二线方案治疗。图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）2. 肿瘤的治疗：抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。3. 癫痫症状的控制：AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮䓬类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。4. 精神症状的控制：可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系不良反应等；免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）预后：本病总体预后良好。大约80%的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好，但也有12.0%~31.4%的患者出现复发。抗GABAbR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者，预后较差。检测项目简介自身免疫性脑炎抗体检测项目是基于临床常见及部分罕见抗体介导的中枢神经系统损伤而开发的检测项目，自免脑抗体的识别有助于病因的确定、早期的免疫治疗以及预后的判断，助力临床精准诊疗，从而改善自身免疫性脑炎患者的最终结局。自免脑抗体检测项目详情：样本类型的选择：送检注意事项：2023年09月16日320
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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 抗二肽基肽酶样蛋白‐6（dipeptidyl‐peptidase‐likeprotein6，DPPX）抗体脑炎是一种由血清和（或）脑脊液中DPPX抗体介导的慢性或亚急性进展性自身免疫性脑炎，由Boronat等[1]于2013年首次报告。临床表现复杂多样，胃肠功能障碍(主要为腹泻)、认知‐精神障碍和中枢神经系统（centralnervoussystem,CNS）过度兴奋为本病的典型表现，可伴发淋巴瘤，影像学多无特异性改变，免疫治疗有效但容易复发[2]。目前全球约有60例左右报道，以美国梅奥诊所的病例数最多[3]，我国共有12例报道（中国大陆11例，台湾省1例），其中1例为抗NMDAR抗体并抗DPPX抗体双阳性脑炎[4]。通常亚急性或隐袭起病，病情进行性加重，起病后8个月达高峰[2]。Mayo2014年的一项研究纳入了20例患者，中位发病年龄为53岁（范围13~75岁），其中男性患者12例，占60.0%[3]；2017年的一项研究纳入39例患者，中位发病年龄为52岁（范围13~76岁），其中男性27例，占69.2%[2]；两项研究均显示男性患者多于女性。临床表现复杂多样，严重腹泻和(或)明显体重下降为最常见前驱症状，67%的患者出现了体重减轻/胃肠道症状、认知‐精神障碍（认知障碍：主要表现为记忆力下降、定向力和执行力障碍；精神障碍：主要表现为幻觉、抑郁和偏执妄想，部分表现为易激惹或缄默）和CNS过度兴奋（包括过度惊骇、肌阵挛、肌强直、震颤、癫痫发作等）三联征[2]。除上述三联征外，约近一半的患者表现为小脑性共济失调，可见步态不稳、构音障碍等症状。累及球部可出现呼吸困难和吞咽困难[3]。因脑干、小脑受累，患者可出现多种眼球异常运动，以眼球震颤最为常见，其次为复视，少数出现斜视性眼阵挛、视野缺损及视物模糊[3,5]。此外，既往文献报道1例患者以神经源性瘙痒为主要症状，皮肤局部治疗无效，而免疫治疗获得缓解[6]。神经源性瘙痒可能与DPPX抗体导致脊髓背角神经元兴奋性增高、进而对触觉和热刺激的敏感性增强有关。部分患者可有感觉迟钝、感觉过敏(触摸痛)和感觉异常[2,7]。失眠最为常见，其次为嗜睡、日间过度睡眠，其他特殊睡眠障碍表现形式还包括周期性肢体抖动睡眠、睡眠呼吸暂停低通气、快速动眼期睡眠障碍等[3]。目前关于DPPX抗体相关脑炎的诊断尚无统一标准。符合以下几个特征，可考虑诊断本病：①隐袭性或亚急性起病，严重腹泻和（或）体重下降、认知‐精神障碍和CNS过度兴奋为主要表现；②血清和(或)脑脊液DPPX抗体阳性；③排除其他可能疾病；④免疫治疗有效。具体诊断标准可以参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的自身免疫性脑炎确诊标准。在抗DPPX抗体脑炎的各项辅助检查中，血清或脑脊液DPPX抗体阳性最具诊断价值。本病需与抗NMDAR脑炎[8,9]、抗IgLON家族蛋白5（IgLONfamilymember5）抗体相关脑病[10]、Whipple病、僵人综合征（stiff‐personsyndrome，SPS）、莫旺综合征（Morvansyndrome）、感染性脑炎、神经系统变性疾病、中毒和代谢性脑病及其他类型自身免疫性脑炎相鉴别。目前抗DPPX脑炎尚无标准治疗方案和管理策略，通常参考其他常见的自身免疫性脑炎的临床治疗策略，主要包括免疫治疗、抗肿瘤治疗、长期治疗和对症治疗。一线免疫治疗包括大剂量皮质类固醇（甲泼尼龙1000mg静脉给药，持续3-5天，随后逐渐减量）、静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/天，持续5天）和血浆置换。二线治疗包括利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤。激素联合静脉注射免疫球蛋白和(或)血浆置换是目前已取得临床共识的治疗方案。对合并肿瘤的治疗同样重要，针对非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病可根据血液科经验实施相应化疗方案。由于激素和利妥昔单抗治疗可能掩盖肿瘤症状，故免疫抑制治疗之前和随访期间行必要的诊断性检查排除肿瘤尤为重要[6]。DPPX抗体相关脑炎易复发，多在免疫治疗药物逐渐减量期间出现[1,2,5]，故在此过程中需要密切关注病情有无波动、加重和复发，并注意加强随访。该病对免疫治疗有反应。HARA等人的研究结果显示，免疫治疗后约60%的患者有中等或明显改善，23%患者出现复发，17%死亡[2]。低滴度抗体和不伴发肿瘤的患者可能有良好的预后[11]。[1]BORONATA,GELFANDJM,GRESA-ARRIBASN,etal.Encephalitisandantibodiestodipeptidyl-peptidase-likeprotein-6,asubunitofKv4.2potassiumchannels[J].AnnNeurol,2013,73(1):120-8.[2]HARAM,ARIÑOH,PETIT-PEDROLM,etal.DPPXantibody-associatedencephalitis:Mainsyndromeandantibodyeffects[J].Neurology,2017,88(14):1340-8.[3]TOBINWO,LENNONVA,KOMOROWSKIL,etal.DPPXpotassiumchannelantibody:frequency,clinicalaccompaniments,andoutcomesin20patients[J].Neurology,2014,83(20):1797-803.[4]田胜,郑合情,刘盼,etal.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体、二肽基肽酶样蛋白抗体双重阳性脑炎一例[J].中华神经科杂志,2021,54(03):255-7.[5]MICIELIJA,NEWMANNJ,KASECS,etal.TeachingVideoNeuroImages:Opsoclonusinanti-DPPXencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2298.[6]WIJNTJESJ,BECHAKRAM,SCHREURSMWJ,etal.Pruritusinanti-DPPXencephalitis[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2018,5(3):e455.[7]BALINTB,JARIUSS,NAGELS,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus:anewvariantwithDPPXantibodies[J].Neurology,2014,82(17):1521-8.[8]DALMAUJ,ARMANGUÉT,PLANAGUMÀJ,etal.Anupdateonanti-NMDAreceptorencephalitisforneurologistsandpsychiatrists:mechanismsandmodels[J].TheLancetNeurology,2019,18(11):1045-57.[9]BACCHIS,FRANKEK,WEWEGAMAD,etal.Magneticresonanceimagingandpositronemissiontomographyinanti-NMDAreceptorencephalitis:Asystematicreview[J].JClinNeurosci,2018,52:54-9.[10]HEIDBREDERA,PHILIPPK.Anti-IgLON5Disease[J].CurrTreatOptionsNeurol,2018,20(8):29.[11]ZHOUQ,ZHUX,MENGH,etal.Anti-dipeptidyl-peptidase-likeprotein6encephalitis,ararecauseofreversiblerapidprogressivedementiaandinsomnia[J].Journalofneuroimmunology,2020,339:577114.2022年08月31日1238
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 自身免疫性脑炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗NMDA受体脑炎等。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑炎等也属于广义的AE范畴。在2005年，美国宾夕法尼亚大学的JosephDalmua教授报道了一组病情严重的、具有潜在致命性的、但是对治疗有反应的副瘤性脑炎病例。该组病人具有3个特点：年轻发病、卵巢畸胎瘤相关、存在针对海马神经元细胞膜上未知抗原的抗体。两年后，于2007年，Dalmau等确定了这种表达在神经元细胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartateReceptor,NMDAR)，并且首次提出了抗NMDAR抗体在这种脑炎中的病理性作用，对抗NMDAR脑炎进行了详细的描述。自此，与AE相关的新抗体不断涌现。国内最早的自身免疫性脑炎的报道见于2010年,北京友谊医院报道了首例确诊的NMDAR脑炎。AE主要病因主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为AE的诱因。经过统计AE的发病率占所有脑炎发病人数的10%~20%，估算年发病率约1/10万。最常见的是抗NMDAR脑炎约占AE的80%，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE临床表现有以下几点：1.主要症状：包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。临床一般呈急性或亚急性起病，迅速进展出现多种症状。部分患者以单一的神经或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见，表现为面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等。2.其他症状：患者可能会有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速动眼睡眠期行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱等。中枢神经系统局灶性损害比较少见，抗NMDAR脑炎可累及脑干、小脑等，引起复视、共济失调和肢体瘫痪等。AE的检查诊断有下面几种：1.脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或升高；脑脊液白细胞数轻度升高或正常，少数超过100×10/L，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，寡克隆区带可呈阳性。2.磁共振（MRI）：抗NMDAR脑炎的颅脑MRI可无明显异常，或仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗体相关的边缘性脑炎病灶主要位于海马区。3.正电子发射计算机断层扫描（PET）：抗NMDAR脑炎的正电子发射计算机断层扫描可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底核代谢升高。自身免疫性边缘性脑炎可见双侧或单侧海马区代谢增高。4.脑电图扫描仪：脑电图表现为弥散或多重慢波。有时在重症患者中癫痫发作，慢波和脑电图异常更具体，更常见。颞叶引起的癫痫会影响边缘系统。5.抗神经抗体测试：诊断测试主要检测血清/脑脊液中的抗神经抗体。常用的抗体是NMDAR，LGI1，GAD，AMPAR，gabab，caspr2，iglon5等。通常发现抗NMDAR抗体和抗GAD抗体在脑脊液测试中呈阳性。6.其他检查：阻塞性睡眠呼吸暂停，喘息，REM睡眠行为异常，眼球运动和异常睡眠结构。根据韩国自身免疫性脑炎诊治专家的共识，诊断条件包括临床症状，辅助检查和确诊检查，应合理排除其他原因。AE相关治疗1.血浆蛋白在进行药物治疗的时候，可以将血浆蛋白和激素联合在一起进行治疗，联合使用，能够有效的治疗自身免疫性脑炎，同时，在进行静脉注射的时候，不要去马上去医院进行血浆交换，因为血浆交换很有可让我们的药效难以作用于自身抗体的合成，而且对于脑脊液抗体呈阳性，显示出来血清抗体阴性的病例中，血浆交换的疗效还是需要达到一个真实的效果的。2.糖皮质激素对于自体免疫性脑炎患者，糖皮质激素治疗属于自体免疫性脑炎的有效治疗方法，一般可用来冲击疗法，即在糖皮质激素治疗后，必须可改为口服，并根据自己的身体情况而定。情况逐渐好转，服药量逐渐减少，但对轻症患者，建议不用冲击疗法，直接采用口服激素治疗即可，疗程一般为六个月左右。还要进行脑炎活动性的评估，在治疗期间一定要注意病情是否出现了波动情况和复发情况，这也是需要患者要认真注意的。3.免疫球蛋白面对自身免疫性脑炎免疫球蛋白也是属于一些免疫治疗方案，因为免疫球蛋白能够增强患者的抗感染能力，同时让患者的免疫系统得到一个调节的作用，当然对于一些比较严重的患者，可以采用激素联合使用，能够达到一个更好的疗效使用时间。大多数约为二至四个星期左右，重复使用LVIG或者重复或者多轮使用，LVIG比较适用于重症患者，还有一些复发性的患者也可以这样治疗。4.利妥昔单抗如果性脑炎患者进行了一线治疗，但是没有显著的效果，可以根据外周血CD阳性的B细胞水平进行加热的药物治疗，药物治疗通常使用利妥昔单抗国外抗NMDA受体脑炎患者就可以采用利妥昔单抗的比例，但是通常处于在50%以上，在国内，这种药物是可以用于自身免疫性脑炎病，而且还需要根据药物说明书来进行药物治疗，同时也要尊重患者的自主决定权，这样才能够减少感染的风险或产生一些不良的反应。5.手术治疗针对自身免疫性脑炎进行手术治疗也是一种治疗方案，因为肿瘤和自身免疫性脑炎之间不存在比较密切的关系的，所以自身免疫性脑炎就有可能患有合并脑瘤的情况，合并肿瘤的情况，这个时候可以通过进行手术治疗来切除肿瘤，手术治疗是一种比较保守的方案，同时也能够产生效果比较迅速。AE诊疗相关机构北京协和医院关鸿志医学博士，神经科教授，主任医师，硕士研究生导师。累计诊治自身免疫性脑炎与副肿瘤神经综合征（截止2017年）500余例，在国内首先分析报道了复发性抗NMDAR脑炎、重症自身免疫性脑炎和抗GABAR脑炎等临床队列研究，首先发现并报道了抗Ma2脑炎和抗IgLON5脑病等罕见脑炎病例；总结提出了自免脑炎的加强一线免疫治疗方案与长程免疫治疗方案,执笔《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》。在国际上首先报道了应用脑脊液二代测序等新技术诊断疱疹病毒脑炎、李斯特菌脑膜脑炎与神经布病的研究成果。以第一作者和通讯作者在国内核心学术期刊和SCI期刊发表脑炎与脑脊液学论文70余篇。脑炎与脑脊液学工作多次获得北京协和医院医疗成果奖表彰。复旦大学附属华山医院朱国行主任医师、教授、硕导神经内科从1991年起一直在临床一线工作。1996年获临床医学博士学位，1996年升主治医师，1998年升副教授，主要从事癫痫、头痛、睡眠障碍、脑炎（自身免疫性脑炎）、神经痛及脑血管病等神经内科疾病的诊治和脑电图的临床应用。擅长癫痫、头痛、睡眠障碍、脑炎（自身免疫性脑炎）、神经痛及脑血管病等神经内科疾病的诊治和脑电图的判读分析。虽然药物和手术可以治疗患者的病症，但最主要的还是需要养成良好的生活习惯。不抽烟、不喝酒、不要食入过多高碳化合物，饮食多以清淡为主，补充适量的高蛋白质，平时多吃瓜果蔬菜类富含膳食纤维的食物。2022年07月14日995
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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 要想知道什么是自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE），就要先知道什么是脑炎。脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，其病理改变以灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。2013年国际脑炎联盟共识提出的脑炎诊断标准，含主要及次要标准，根据次要标准的条数，分别诊断为“可能”、“很可能”或“确诊”脑炎（表1）。按基本病因，脑炎主要分为直接感染性、感染后性及非感染性三大类，其中感染后性及非感染性脑炎中的自身免疫性脑炎占全部临床拟诊脑炎患者的20%左右。自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，与抗神经元细胞表面抗原/突触抗原抗体相关。经典的副肿瘤性脑炎综合征，亦由免疫介导，该病常与抗神经元内抗原抗体（也称肿瘤神经抗体）相关，可归于自身免疫性脑炎之列。我们今天着重讲述由抗神经元细胞表面抗原/突触抗原抗体介导的自身免疫性脑炎。在发现神经元表面抗体之前，感染是脑炎最常见的已知原因。然而，在过去的20年里，针对脑炎患者神经胶质蛋白胞外结构域的多种自身抗体的发现改变了这种平衡。美国加州脑炎项目发现，在30岁以下的人群中，NMDAR抗体脑炎比任何单独的感染性脑炎更常见[1]。另有报道显示，自身免疫性病因至少与病毒性脑炎一样常见，在本研究的第二个10年期间，自身免疫性脑炎的发病率上升，可能归因于对这些疾病的认识日益加深和诊断、检测能力的提升[2]。在我国，因相关知识普及不足，相当一部分患者因首先表现为精神行为异常而被家属当做精神疾病直接送至精神机构诊治，盘桓数月后方才回到正确的诊治轨道。任何年龄均可发病，抗体不同发病年龄亦可有显著不同，患病人群无明显性别差异。急性或亚急性起病，可有复发。部分患者有前驱症状，如抗NMDAR脑炎常有发热、头痛等症状，或发生于单纯疱疹病毒性脑炎之后。临床表现多样，多数患者出现近记忆力减退、精神行为异常、意识水平下降、癫痫和局灶性神经功能缺损。亦可有不自主运动，睡眠障碍如失眠、异常睡眠活动和行为、睡眠呼吸暂停和过度睡眠，自主神经功能障碍如血压异常、心动过速和通气不足，胃肠症状如腹泻、胃瘫和便秘，周围神经兴奋性增高等。这组疾病与抗神经元细胞表面抗原/突触抗原抗体有关[3]。靶抗原通常在突触传递和可塑性方面起关键作用。下表详细列出了目前已报道的相关抗体（表2）。（一）对症治疗：癫痫发作时对于药物反应较差，可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮类、丙戊酸钠、拉莫三嗪、拉考沙胺或托吡酯，使用左乙拉西坦时须注意其精神症状不良反应。针对精神症状可选用奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物，但需要注意药物对意识水平的影响及其锥体外系的不良反应等。（二）免疫治疗：证据表明，早期免疫治疗可改善疗效，因此对自身免疫性脑炎治疗不应延误。以抗NMDAR脑炎为例，延迟诊断和治疗会使预后更差，复发风险更高[4]。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换或免疫吸附等方法。急性期患者应接受甲泼尼龙静脉滴注，并静脉注射免疫球蛋白或甲泼尼龙+血浆置换。避免静脉注射免疫球蛋白后立即进行血浆置换。如激素有效，可逐渐口服激素减量，同时选择吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤长期维持。如患者在一线免疫治疗10-14天后仍无好转，应接受二线治疗，起效快的二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉注射环磷酰胺，如效果不佳可试用托珠单抗。有研究对难治性抗NMDAR脑炎患者应用蛋白酶体抑制剂硼替佐米，部分患者取得了长期的、稳定的临床改善[5-7]。与血浆置换相比，免疫吸附可以更有针对性去除蛋白质，并避免血浆置换造成的感染或过敏反应风险以及对凝血的影响。血浆置换后，所有凝血因子均显著降低50%-70%，而免疫吸附后，单个凝血因子没有或仅有中度降低。文献报道免疫吸附不良反应为非特异性的，通常与静脉输液有关。（三）外科及针对肿瘤治疗：抗NMDAR脑炎患者合并卵巢畸胎瘤应尽快手术切除；如合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合治疗。患者治疗反应和复发率因抗体不同而各不相同。15%-24%的抗NMDAR脑炎患者会复发，有时在数年后复发[8-10]。多达1/3的抗LGI1脑炎患者会复发，多是在起病后6个月内；一项研究显示，复发中位时间为出现首发症状后35个月[11]；许多患者可获得显著恢复，但仍然存在认知缺陷和残疾，且MRI显示有海马萎缩的证据[12,13]。无疾病复发的情况下，长期癫痫的风险似乎较低[14]。增强自信心，提高治疗依从性是获得长期缓解或治愈、降低远期复发风险的法宝。[1]GABLEMS,SHERIFFH,DALMAUJ,etal.ThefrequencyofautoimmuneN-methyl-D-aspartatereceptorencephalitissurpassesthatofindividualviraletiologiesinyoungindividualsenrolledintheCaliforniaEncephalitisProject[J].ClinInfectDis,2012,54(7):899-904.[2]DUBEYD,PITTOCKSJ,KELLYCR,etal.Autoimmuneencephalitisepidemiologyandacomparisontoinfectiousencephalitis[J].AnnNeurol,2018,83(1):166-77.[3]DALMAUJ,GRAUSF.Antibody-MediatedEncephalitis[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2018,378(9):840-51.[4]TITULAERMJ,MCCRACKENL,GABILONDOI,etal.Treatmentandprognosticfactorsforlong-termoutcomeinpatientswithanti-NMDAreceptorencephalitis:anobservationalcohortstudy[J].TheLancetNeurology,2013,12(2):157-65.[5]ZHANGXT,WANGCJ,WANGBJ,etal.Theshort-termefficacyofcombinedtreatmentstargetingBcellandplasmacellinsevereandrefractoryAnti-N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis:Twocasereports[J].CNSNeurosciTher,2019,25(1):151-3.[6]BEHRENDTV,KROGIASC,REINACHER-SCHICKA,etal.BortezomibTreatmentforPatientsWithAnti-N-Methyl-d-AspartateReceptorEncephalitis[J].JAMANeurol,2016,73(10):1251-3.[7]TURNBULLMT,SIEGELJL,BECKERTL,etal.EarlyBortezomibTherapyforRefractoryAnti-NMDAReceptorEncephalitis[J].FrontNeurol,2020,11(188.[8]DALMAUJ,GLEICHMANAJ,HUGHESEG,etal.Anti-NMDA-receptorencephalitis:caseseriesandanalysisoftheeffectsofantibodies[J].TheLancetNeurology,2008,7(12):1091-8.[9]FLORANCENR,DAVISRL,LAMC,etal.Anti-N-methyl-D-aspartatereceptor(NMDAR)encephalitisinchildrenandadolescents[J].AnnNeurol,2009,66(1):11-8.[10]GABILONDOI,SAIZA,GALÁNL,etal.Analysisofrelapsesinanti-NMDARencephalitis[J].Neurology,2011,77(10):996-9.[11]VANSONDERENA,THIJSRD,COENDERSEC,etal.Anti-LGI1encephalitis:Clinicalsyndromeandlong-termfollow-up[J].Neurology,2016,87(14):1449-56.[12]ARIÑOH,ARMANGUÉT,PETIT-PEDROLM,etal.Anti-LGI1-associatedcognitiveimpairment:Presentationandlong-termoutcome[J].Neurology,2016,87(8):759-65.[13]FINKEC,PRÜSSH,HEINEJ,etal.EvaluationofCognitiveDeficitsandStructuralHippocampalDamageinEncephalitisWithLeucine-Rich,Glioma-Inactivated1Antibodies[J].JAMANeurol,2017,74(1):50-9.[14]DEBRUIJNM,VANSONDERENA,VANCOEVORDEN-HAMEETEMH,etal.Evaluationofseizuretreatmentinanti-LGI1,anti-NMDAR,andanti-GABA(B)Rencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2185-e96.（图.文：邱占东，杨佳)2022年04月23日4656
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2022年03月08日1934
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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 88岁老太患了一种怪毛病一天，接到一位朋友的电话，说自己的奶奶得了一种怪病20多天了，主要症状是嘴里有吐不完了粘涎，为了方便接痰，24小时塑料袋不离手，感觉满嘴里都是粘痰，粘在咽喉里，吐不出，吞不下，喝水呛，声音嘶哑，走路不稳，曾先后在本市两家三级医院就诊，做了头颅、颈椎磁共振、胸部CT、抽血液化验等多项检查，诊断为脑干梗塞，输液治疗20多天，不但没有效果，症状还加重了，身体越来越虚弱。家里人认为，老太太这么大年龄，两家大医院都看了，怕是不治之症，打算放弃，拉回老家准备后事。我朋友认为老太除了嘴里有吐不出的粘涎外，头脑清醒，放弃治疗有些不甘心，打电话询问我还有没有好的治疗的方法，以后怎么办想听一听我的意见。我回电话说，通过你说的只能大致了解病情，还不能肯定诊断，更谈不上还有没有好的治疗方法，“看病”需要看人，“说病”不能解决问题，建议与家人商量一下，如同意治疗，就把病人带到我这儿看一下，如果我认为能治，就住院进一步检查治疗；如不能治疗，就拉回家处理后事。通过讨论，家人一致同意带病人来我这里，看看再说。通过询问发病经过，查看病人，感觉患者精气神尚可，搀扶下能行走，声音嘶哑，音量小，进水呛，左耳聋，张口正常，伸舌居中，满口粘涎，成絲状，咽喉部显著，每二三分钟就要吐一次。严格地讲，并不是吐出来的，而是用舌推、挤出来的，24小时都是如此，不能入睡，老人身心疲惫，难已忍受，多次想自杀了结。患者发病前无明显诱因，发病后进行性加重，一周后停止发展，以后基本无变化。结合病史，发病经过，外院的检查结果，按脑干梗塞治疗无效，考虑为真性球麻痹，原因可能与免疫性炎性有关，诊断为免疫性脑干炎，建议住院进一步治疗。入院后制定了治疗免疫性脑干炎的方案，静脉输液、配合针炙、理疗等康复措施。次日早查房，病人及家人都说治疗有效果了，粘涎分泌少了，吐起来也利落了，20多天来第一次睡了3个小时的觉，继续按原方案治疗，2周后病情明显好转，出院带药，回家继续巩固治疗，一月后复诊，症状完全消失。家人没想到88岁老人得了这种怪病还能完全恢复，真是奇迹，特送一面锦旗表示感谢。2021年09月24日517
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