脑转移瘤

甲状腺癌远处转移了，怎办？甲状腺癌远处转移了，怎么办？我们讲过很多次甲状腺癌的转移，大多都是淋巴转移说的。但很多病友还是好奇，万一我就是那少见的远处转移怎么办？是不是没救了？为了阻止各位的胡思乱想，今

肺癌容易向脑部转移，小细胞肺癌发生脑转移的概率就更高，虽然有些小细胞肺癌患者已经经过了预防性的颅脑照射，但仍然会出现脑转移。有一位小细胞肺癌的患者几个月前出现了头晕的症状，甚至还发生过晕厥。我安排他做了双倍剂量颅脑增强核磁，发现了脑部有多发转移病灶，他的头晕以及晕厥和脑转移是有关系的。他之前经过预防性颅脑照射，这次没法再做放疗了。普通的化疗对于颅脑的转移效果并不好，因为普通化疗药进不了血脑屏障。我给他口服了一种药，吃药之后他的头晕症状明显改善，也没有再发生过晕厥，中间复查了一次，他颅内的多发转移灶比之前减少了，也变小了，就剩下一个病灶了。看到这种药物有效，又继续口服，前段时间又复查了一下，发现剩下的这个脑转移病灶也消失了，现在患者身体状态很好。通过这个病例，我们可以知道，小细胞肺癌患者出现了脑转移，虽然是令家属沮丧的事情，但有些患者可以通过积极的治疗，仍然可以获得比较满意的效果。

在晚期肺癌中，初次确诊的肺癌合并脑转移的概率约为20-30%，同时在治疗的过程中，也有约40%的患者因出现脑转移而导致疾病进展。1、放疗为脑转移的常规治疗手段，尽管放疗对脑转移短期疗效显著，但是放疗缺乏长期的疗效，同时放疗也可能会对神经认知功能产生影响；2、靶向药对脑转移有效，仅限于以EGFR、ALK阳性等突变的患者，最终也会出现耐药；3、化疗联合免疫治疗将是一个非常好的选择，一项研究Atezo-Brain(GECP17/05)于JCO中公布出来，显示阿替利珠单抗+培美曲塞+卡铂，肺癌脑转移有效率为42.7%，中位PFS以及OS分别为6.9个月与11.8个月，同时3度及以上毒副反应不超过30%，1年与2年的OS率分别为50%以及27.5%，表明免疫联合化疗确实能够为初诊的非小细胞肺癌脑转移的患者带来不论是短期还是长期的生存获益；4、双免疫治疗对于肺癌脑转移也可能非常好，双免疫治疗的代表性临床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA有过一些探索。两大代表性临床研究的亚组分析都显示，相比于含铂类双药化疗而言，不管是双免还是双免联合短程化疗都能显著延长脑转移患者的OS（HR=0.43-0.63），同时也能显著降低新发脑转移的发生率，这也表明双免在治疗肺癌脑转移方面也显示出一定的潜力。但是由于研究入组的患者大都是既往曾经接受过放疗的脑转移患者，所以双免对首诊的肺癌脑转移患者是否有效显然需要进一步的临床去证实。

肺上长了东西考虑肺癌，在治疗之前要进行全身系统的检查，颅脑需要做双倍剂量增强核磁，目的就是排查有没有肺癌脑转移。但有些患者刚开始是不知道肺里长东西的，而是以颅脑症状起病。前段时间，有一位家住河北省的患者家属在线上问诊平台联系到我，他父亲今年71岁，出现了头疼和肢体不协调的症状，到当地医院就诊。这种情况大家第一反应是先做个头部平扫CT，看看有没有颅脑出血或者梗塞。结果拍完头部平扫CT后，发现脑子里面有多发的结节，最大的直径2.5厘米。当地放射科医生觉得这些结节考虑脑转移瘤，于是这位患者又被安排做了胸部CT，结果发现肺里边也有多发的结节，穿刺取病理显示为肺腺癌，这位患者肺癌脑转移诊断就明确了。通过这个病例我们可以知道，对于大的肺癌脑转移瘤，普通的平扫CT就可以看出来，但对于比较小的肺癌颅脑转移瘤，必须得做颅脑双倍剂量增强核磁才能看得更清楚。

中年男性，两月前因头痛就诊，头核磁发现颅内多个病灶（右额、左额、左枕），胸CT提示肺ca，且双肺及淋巴转移，家属治疗意愿强烈，与家属沟通后，在机器人导航辅助下微创切口I期将左额、左枕病变切除，术后患者无任何并发症，病理回报肺ca脑转移，幸运的是基因检测ALK突变，MDT专家组讨论后建议靶向治疗，一月后复查头核磁发现原右额肿瘤消失，左额、左枕术区干净，肺部及淋巴转移减小，患者高兴，家属满意。尽管随访时间短，若正规治疗，生存期有望突破5年……     脑转移瘤手术意义：1.明确病理并基因检测，寻求靶向治疗机会；2.降低颅压，解除压迫，延长综合治疗时间窗；3.切除肿瘤，增加患者康复信心。

颅脑是肺癌的常见转移部位之一，发生了颅脑转移选择哪款靶向药呢？有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，他母亲今年65岁，前段时间在当地医院诊断为肺癌脑转移，穿刺取病理，病理为浸润性肺腺癌，进一步做基因检测，存在EGFR敏感突变。他问我在这种情况下，选择哪一种靶向药比较好？对于同样的病情，不同的医生可能会有不同的治疗意见。我自己的治疗经验是对于有脑转移的患者，存在EGFR敏感基因突变，首先建议口服第三代的靶向药。第三代的靶向药可以透过血脑屏障，入脑比较好，因此对肺癌脑转移治疗效果比较满意。在这里也要提醒各位患者，如果属于有症状的脑转移患者，除了吃靶向药之外，还要建议做颅脑放疗等局部治疗，如果是没有症状的脑转移患者，可以吃一段时间靶向药再复查，看看脑转移控制的怎么样。

肺癌的一大可怕之处，就是在发展过程中可以出现其他部位转移。如果转移到其他部位，那说明肺癌就到了晚期，绝大多数患者就失去了根治的机会，治疗效果已经没有在早期时好了。脑转移是肺癌常见的转移部位，有些肺癌脑转移患者是先发现了脑部的病灶，再做胸部CT，发现了肺癌，还有一些是肺里面先发现了占位，主动去排查脑部，发现了脑部有转移。大家都很关心什么样的肺癌容易发生脑转移？那当然是恶性程度比较高的肺癌也就是细胞分化比较差的肺癌容易出现脑转移。对于同样分化程度的肺癌来说，体积越大出现脑转移的概率就越高。下面给大家展示的就是因为一位家住天津53岁男士的片子，他肺里面长了一个10厘米的占位，在脑子里面有一个5厘米的转移病灶。他是先发现了脑子里面的占位，再去拍胸部CT发现了肺里有这么大的一个肿瘤，而在拍胸部CT之前，肺里边10厘米的占位对于他来讲，没有任何的胸部症状。

EGFR扩增与肺癌脑转移有关？前言EGFR突基因在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中突变频率最高，特别是在东亚人中达到了约50%的比例，而在白人中仅为15%。目前1/2/3代EGFR-TKI药物在提高患者的总生存期（OS）、缓解率和无进展生存期（PFS）方面取得了显著效果。然而，仍有部分患者对治疗的反应很差，原因是多方面的，其中RGFR扩增在患者的预后和脑转移也扮演着重要的角色。EGFR扩增检测EGFR扩增指的是EGFR基因拷贝数的增加，通常也是EGFR-TKI非小细胞肺癌耐药的“旁路”方式。研究还发现，EGFR扩增与突变之间存在一定的相关性，66%-86.7%的患者同时具有EGFR突变和扩增。此外，未接受治疗的EGFR突变患者也可以出现EGFR扩增。因此，在一线EGFR-TKI耐药后对EGFR突变的非小细胞肺癌患者进行基因检测时，需要重点关注是否存在EGFR扩增。基因检测的方法是使用二代NGS技术，也可以通过FISH来检测，EGFR扩增被定义为大于4的拷贝数。EGFR扩增与预后的关系一项经过回顾的研究显示，EGFR扩增是EGFR外显子20插入突变治疗中独立的不良预后。此外，患者相关因素和肿瘤相关因素也可能影响肺癌患者接受EGFR-TKI治疗的疗效和生存率。各种类型的EGFR突变对EGFR-TKI可能有不一样的反应，例如相比于EGFR外显子21-L858A突变的患者，EGFR外显子19缺失突变的患者具有更长的无进展生存期（PFS）。但是，不同的（ECOG）评分、性别和吸烟情况也会影响靶向治疗的反应率和疗效。另外，那些同时携带其他突变的患者可能会对治疗的效果产生影响。过去的研究显示，肺腺癌患者如果合并了TP53、RB1、PTEN、ERBB2和MET等突变，并且接受一线EGFR-TKIs治疗时可能会导致不良的临床预后。一项观察性研究，从2019年3月至2022年6月间数据中分析了EGFR扩增和无进展期（PFS)的关系。在117名未接受治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，确认了22名（占18.8%）EGFR扩增患者。入组患者中，女性有70例（占59.83%），年龄低于70岁的患者有88例（占75.21%），有吸烟历史的患者有16例（占13.68%）。其中7例患者（占5.98%）接受了第一代EGFR-TKI和安罗替尼的联合治疗，65例患者（占55.56%）接受了第一代TKI治疗，31例患者（占29.06%）接受了第三代TKI治疗。图1，患者筛查流程图是对患者进行筛查的步骤进行图像化呈现的图表。患者分子特征本研究发现，49例（41.9%）患者携带19del突变，60例（51.3%）患者携带21-L858R突变，8例携带罕见的EGFR突变，其中2例为L861Q，2例为I740_K745dupIPVAIK，1例为21p.L858_A859delinsRS，1例为G719X/V834L和1例为G719X/A767V。在22例EGFR扩增患者中，10例（45.5%）为19del突变，11例（50%）为21-L858R突变。详细的基因组改变如图1所示，EGFR扩增患者中女性比例高于未扩增患者（77.27%vs.55.79%）。此外，与EGFR未扩增的患者相比，EGFR扩增的患者更容易发生TP53共突变（86.36%vs.58.95%，P=0.016）。仅16名患者在病情进展时再次接受NGS检测，其中1例患者携带MET扩增，3例患者携带T790M突变。图2EGFR突变和EGFR扩增肺腺癌患者的基因分布和生存游泳图。A.EGFR突变和EGFR扩增肺腺癌患者基因分布；B.EGFR突变和EGFR扩增肺腺癌患者生存游泳图。患者生存分析中位随访时间为22.47个月。整个组的中位无进展生存期（PFS）为11.43个月，19del亚型为11.43个月，21-L858R亚型为11.23个月，罕见EGFR突变为14.07个月。数图2B显示了这22名EGFR扩增患者的生存时间。EGFR扩增中位PFS9.93个月VS非EGFR扩增患者11.47个月。然后，我们进行了单变量分析来评估影响TKI疗效的因素。单变量分析表明，骨转移与较短的PFS有关。相比之下，第三代TKI与良好的PFS有关。然而，EGFR扩增并不是PFS在单变量分析中的有利预后因素。多变量分析表明EGFR扩增仍然不是PFS的有利预后因素。19del和21-L858R患者之间的PFS没有显著差异。根据分层分析结果，我们进一步评估了EGFR扩增在患者亚组中的影响，并发现EGFR扩增是脑转移人群中PFS的危险因素。具体数据显示，EGFR扩增与PFS的风险比为2.28（95%置信区间为1.01至5.14），P值为0.469。图3，EGFR扩增和非EGFR扩增患者的进展生存曲线比较EGFR扩增和脑转移的关系另一项研究也同样显示了EGFR扩增和脑转移的关系。2019年6月至2021年9月，广东一医院进行了一项研究共有53名非小细胞肺癌-脑膜转移患者参与，所有患者为EGFR突变。其中，TP53和EGFR扩增是研究队列中最常见的两种基因突变，分别占比例为72%（即53例中的38例）和40%（即53例中的21例）。与初次诊断时相比，EGFR扩增在软脑膜治疗进展时的发生率要高很多。EGFR扩增患者的卡诺斯克功能状态较差（p=0.021），脑脊液压力较高（p=0.0067）。多变量Cox比例风险回归模型显示，EGFR扩增是预后较差的独立因素（分别为8.3个月和15个月；p=0.017）。在TP53突变的非小细胞肺癌-脑膜转移患者中，中位存活期比TP53野生型患者短，但差异没有统计学意义（分别为10个月和17.3个月，p=0.184）。结论：EGFR基因扩增可能是NSCLC脑转移患者EGFR-TKI失败的一种潜在耐药机制，并且与不良的临床结果有关。图4，有或没有表皮生长因子受体(EGFR)扩增的患者的特征。(A)初次诊断或软脑膜进展时EGFR扩增的检测率。(B)非小细胞肺癌软脑膜转移患者外显子L858R或外显子19del突变的EGFR扩增率。(C)先前接受1/2/3EGFR-TKI治疗的患者中EGFR扩增率。ns表示没有显着性。图5，总生存率总结通常情况下，患有EGFR扩增的患者往往伴随TP53基因的突变。研究结果表明，在接受首次EGFR-TKI治疗的患者中，EGFR扩增与疾病无进展生存期（PFS）之间没有直接相关性。然而，亚组分析显示，EGFR扩增在脑转移患者中是病情进展的高发因素，这些发现表明EGFR扩增可能是特定脑转移人群的预后因素。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/yJrBXhdyzAznJ7nVSJvm4Q