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赵桂宪副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 临床病例分享：患者为62岁男性，2023.1出现头晕，头脑昏沉，2023.5出现复视，6月底出现左侧面瘫，牙齿咬合无力，耳鸣，听力下降。既往史：2022.8发现肺癌行手术，术后化疗。门诊就诊后体格检查发现：患者口齿不清，左侧周围性面瘫征象，左耳听力下降，左下肢肌力4+级，右下肢4级，右下肢病理征阳性。临床定位于左侧多颅神经+脑干受累左侧为主定性考虑肺癌脑转移脑干局部浸润为主可能大收住院后当天行腰穿，压力正常，送检脑脊液常规生化，特别留取5ml送检脑脊液细胞学，次日早晨结果回报：脑脊液中发现肿瘤细胞，加做酶标后续请肿瘤科会诊，并转至肿瘤科进一步治疗。前后辗转4个月多处诊治的患者诊断明确，可以进入治疗了。所以思路正确很关键，做好神经系统疾病的定位定性诊断，选对方法，帮患者快速解决问题，是我们一直努力的方向和目标😊2023年09月11日454
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吴炳山副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 神经外科 脑转移瘤一、概述脑转移瘤起源于神经系统外的器官，可波及颅骨、脑膜或脑实质。当癌细胞从其初始发生部位扩散到脑部时，就会发生脑转移。任何癌症都可以扩散到大脑，但最常见的脑转移类型是肺癌、乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑色素瘤。肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者诊断中枢神经系统转移的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。脑转移可能在脑中形成一个或多个肿瘤。随着转移性脑肿瘤的生长，它们会压迫周围脑组织，产生相应的体征和症状，如头痛、性格改变、记忆力减退、肢体无力和癫痫发作等。脑转移瘤的治疗可包括手术，放射治疗，化疗，免疫疗法或联合治疗。在某些情况下，可能还有其他治疗方法，例如姑息治疗通常侧重于减轻癌症引起的疼痛和症状。二、症状和其它脑肿瘤一样，脑转移瘤引起的体征和症状可因肿瘤的位置、大小和生长速度而异。脑转移瘤的体征和症状包括：·头痛，有时伴有呕吐或恶心·精神变化，例如记忆力减退·癫痫发作·身体一侧无力或麻木三、原因当癌细胞脱离其原发位置时进入大脑后，就会发生脑转移。癌细胞可通过血液或淋巴系统传播（转移）到大脑并增殖。从其原发位置扩散的转移性肿瘤以原发性肿瘤的名称命名。例如，从肺扩散（转移）到大脑的肿瘤称为转移性肺癌或肺癌脑转移，而不是脑癌。四、诊断脑转移瘤患者是否采取手术切除颅内病变，需要对该患者进行综合的肿瘤评估。患者的病史有助于缩小鉴别诊断的范围。如果已经有神经系统外恶性肿瘤的病史，脑转移瘤显然是最可能的病因。和其它脑肿瘤类似，主要的检查包括：·神经系统检查。·影像学检查。磁共振成像（MRI，包括增强MRI）有助于诊断脑转移瘤，对于神经系统的优异分辨率有利于明确颅内情况，包括肿瘤的数量、边界以及瘤周水肿和占位效应等，也有助于设计手术入路。其他影像学检查包括CT和PET-CT。例如，如果导致脑转移的原发性肿瘤未知，一般先进行胸部CT扫描以排除肺癌可能；PET-CT则有助于评估肿瘤发生或转移的全身情况。·病理检查。切除脑肿瘤然后在显微镜下观察样本，以确定它是恶性还是良性，是转移性癌症还是原发性肿瘤。这些信息对于确定诊断和预后以及指导治疗至关重要。五、治疗脑转移瘤的治疗目的包括缓解症状，减缓肿瘤生长并延长寿命。治疗方法包括对症治疗、手术、全脑放射治疗、立体定向放射外科手术、药物治疗或这些疗法的某些组合。治疗方法选择取决于肿瘤的类型、大小、数量和位置，以及病人体征和症状、整体健康状况和病人及家属的其它考量。全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术+WBRT(1类推荐),其他治疗选择包括单纯行SRS或者手术切除后行SRS(2B类推荐)。如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT或者SRS。1.对症处理有些药物可以帮助控制脑转移瘤的体征和症状：·类固醇药物。可用于缓解脑转移瘤周围的水肿，以减轻体征和症状。·抗癫痫药物。如果出现癫痫发作，它用于防止癫痫。2.手术如果脑转移瘤位于可以进行手术的部位，具有手术指征，应当进行手术。手术切除+全脑放疗(WBRT)是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。颅内转移瘤是否采取手术切除需要个体化的考虑。下列因素在决策过程中发挥重要作用：1）全身转移扩散和颅内受累程度；2）恶性肿瘤的类型；3）原发肿瘤对化疗和/或放疗是否敏感；4）颅内占位病变的大小、位置和个数；5）最重要的是患者的总体预期寿命。即使切除部分肿瘤也可能有助于减轻您的体征和症状。但是切除脑转移瘤的手术存在风险，例如神经功能缺损、感染和出血，以及取决于肿瘤所在的大脑部位的其他可能风险。有两个关键性前瞻性随机对照研究，支持脑转移瘤先采取手术切除继以放疗的序贯治疗作为标准治疗方案。这些研究表明，手术切除较单纯放疗可以延长患者的生存期。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。3.放射治疗放射治疗使用高能离子束，如X射线或质子，杀死肿瘤细胞。对于脑转移瘤，有以下一种或两种放射治疗方法：·全脑放疗（WBRT）。全脑辐射将辐射应用于整个大脑以杀死肿瘤细胞，通常需要在三周到一个月内进行多次治疗。副作用包括疲劳、恶心和脱发。长期看全脑辐射与认知能力下降有关。·立体定向放射外科。使用立体定向放射外科手术（SRS），每束辐射并不是特别强大，但是所有光束聚焦在脑肿瘤处，合并聚集非常大剂量的辐射以杀死肿瘤细胞。SRS可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。SRS通常在一次治疗中完成，且可以在一次治疗中治疗多个肿瘤。副作用包括恶心、头晕、头痛和癫痫发作等。一般认为SRS后长期认知能力下降的风险低于全脑放疗。4.药物在某些情况下，药物治疗用来控制脑转移瘤，包括：·化学疗法。化疗使用药物杀死体内快速生长的细胞，包括癌细胞。·靶向治疗药物。靶向药物作用于癌细胞内特定靶点导致癌细胞死亡。·免疫疗法。免疫疗法调节免疫系统来对抗癌症。5.治疗后的康复肿瘤影响到运动、语言或思维等功能，则需要进行相应的康复治疗以争取修复功能。6.支持性（姑息性）治疗姑息治疗专注于缓解严重的疼痛和其他症状，帮助改善癌症患者的生活质量。六、替代医学没有替代医学方法被证明可以治愈脑转移瘤。已经扩散的癌症可能很难治愈。一般接受有效治疗的单发脑转移患者比多发性转移性肿瘤患者长期生存可能性更大。七、随访即使手术治疗成功，脑转移瘤也经常复发，因此治疗后进行密切随访非常必要。患者应每3个月行MRI增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。2022年11月09日335
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 恶性肿瘤的一大特性，就是会发生远处器官的转移，肺癌也是如此。脑部是肺癌常见的转移部位，因此在肺癌治疗之前，要做颅脑的检查。有些肺癌脑转移的患者并不是以胸部症状来就诊的，而是以脑转移的症状来看病的。今天查房后去兄弟科室参加了一个多学科专家会诊，这是一位63岁的男士，最近一段时间走路不稳，尤其是右侧肢体感觉力量不足。到医院来检查，发现了有颅内占位。做胸部CT发现了双肺都有结节，其中大的是在右上肺，直径不到两厘米，其他的结节比较小。进一步做了PET-CT，考虑肺癌伴肺内转移。目前临床考虑肺癌除了肺内转移之外，还考虑颅脑转移。这位患者在19年前做过纵隔畸胎瘤的手术，之前还确诊为消化道的肿瘤，合并症比较多。从肺功能来看，他的肺功能不是特别的好，下周一打算做颅脑的手术，手术之前，请各科的专家过来会诊。我看到了这位患者，问他以前抽烟么？他说烟刚戒没几天，之前几十年一直抽烟。之前做过其他部位的手术之后，烟也没有停，也没有规律的胸部查体。再次提醒各位长期吸烟的朋友，还是每年做一个胸部CT排查一下肺癌，不要等有了症状之后再来看病，那样有时就到了比较晚的阶段了。2022年08月26日175
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王杰主任医师 上海德济医院 神经外科 脑转移瘤早发现早治疗效果好。要早发现，首先要熟悉脑转移瘤的早期症状。脑转移瘤的症状因其发生位置的不同而不同。约80%的脑转移瘤位于大脑半球，其余的有15%发生在小脑、5%发生在脑干。 大脑半球转移瘤常见症状有头痛、头晕、恶心呕吐、癫痫发作、一侧肢体无力或语言不流利、词不达意等，小脑、脑干转移瘤常见症状是行走不稳、头晕或声音嘶哑、喝水易呛咳等。 当出现这些症状时，对有癌症病史的人来说，要警惕脑转移瘤，要及时就医检查，不要想当然认为是更常见的脑供血不足而延误治疗。其次，癌症患者应该定期（3-6月）检查头部，以便早期发现脑转移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更应该警惕脑转移瘤，因为这些肿瘤更容易发生脑转移。2022年08月04日195
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李良东主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 说到脑癌（脑瘤），想必大家并不陌生。但是，当被问到：哪种脑癌最多见？答案可能回出乎您的意料，它就是：脑转移瘤！脑转移瘤的发病率，甚至比原发性脑恶性肿瘤高出10倍以上！它可以发生在全身几乎所有恶性肿瘤类型，包括肝癌……脑转移瘤发病率对于肝癌患者而言，一旦发生脑转移，对生理及心理都有或多或少的影响。那么具体何为脑转移呢？肝癌脑转移都有哪些临床表现呢？肝癌脑转移发病率有几何？肝癌发生脑转移后如何就诊、如何治疗呢？带着这些疑问，进入我们今天的主题：何为肝癌脑转移？通俗来说：肝癌脑转移瘤的发生，一般是随着肝癌的进展，部分肿瘤细胞从肝癌原发病灶脱落，进入血液循环到达脑组织，其所流经血管直径越来越细窄，脱落的肿瘤细胞（团）可被“卡住”，逐渐在脑组织表面“安营扎寨”，形成新的肿瘤病灶，破坏正常脑组织，即发生脑转移。肝癌脑转移发生途径肝癌脑转移发病率及位置分布？肝癌及脑转移发病率：脑转移瘤以肺癌来源为最多，占比可达40%～60%，其次为乳腺癌，其它来源有胃肠道肿瘤、肾癌、妇科肿瘤、肝癌等；其中，肝癌脑转移占所有脑转移瘤的1-2%左右；另外，肝癌患者发生脑转移概率大约为0.2%～2.2%。肝癌脑转移位置分布及特征：可发生于脑的任何部位，最常见于幕上大脑半球，尤其是大脑中动脉供血区的灰白质交界处，约30%-40%为单发，60%-70%为多发；肝癌脑转移易合并肿瘤出血，发生率为39.5%-66.7%。肝癌脑转移预后影响因素：主要包括颅内转移瘤数目及位置、有无脑出血、KPS评分、颅外肿瘤控制情况、RPA分级和Child-pugh分级、年龄等。复旦肿瘤神经外科脑转移瘤数据肝癌脑转移患者临床症状有哪些？对于肝癌脑转移患者，除肝癌原发灶相关临床症状外，脑转移瘤相关症状主要分为：其一，为肿瘤占位效应引起的颅内压增高相关症状，包括头痛头晕，喷射性呕吐，视力障碍等；其二，为肿瘤压迫大脑皮层功能区，引起的神经功能障碍相关症状，包括：肢体活动无力、运动失调、感觉异常、语言障碍、视野改变、面瘫（口眼歪斜）、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，甚至记忆力下降、精神及意识状态改变，癫痫发作等；其三，区别于其它肿瘤，肝癌脑转移也有一些独特的特点，比如因肝脏合成凝血因子功能障碍等原因，肝癌脑转移灶极易合并瘤内出血，进一步出现病情急性加重，甚至直接威胁生命。此时，急诊外科手术干预，对于抢救患者生命显得尤为重要，大多也能取得立竿见影的效果。其中，颅内压增高导致的症状最为常见，尤其是在有剧烈头痛并伴有喷射性呕吐情况下，一定要引起重视，想到可能是大脑出现了问题！当然，也有很多病人无特异性症状，是在常规复查或者偶然检查头颅MRI或者CT时，才发现发生了恶性肿瘤脑转移。因此，如果在有原发恶性肿瘤病史的情况下，出现上述症状，一定要引起重视，及时就医！如高度怀疑恶性肿瘤脑转移，推荐首选具有综合治疗优势的肿瘤医院。怀疑肝癌脑转移，就医前准备工作有哪些？1）首先需要家属陪同就诊，患者本人到场：这样既有利于保证患者安全，又有利于医师全面了解患者一般情况及疾病情况。2）提前挂号预约或者线上咨询：可以在出发前先行预约挂号或者网上在线咨询相关科室或者医生，这样可以省去排队挂号的麻烦。3）带好所有相关病厉资料，包括：病史、用药记录本，各类检查及验血报告，各类影像学检查胶片等。如果之前有住院治疗或者手术经历，请携带出院小结、病理报告等。4）不推荐空腹就诊：门诊排队人数多，等待时间较长，空腹容易发生低血糖。线上挂号途径确诊脑转移，如何治疗？肝癌脑转移强调个体化综合治疗，需要在病理诊断及分子病理特点基础上，依据病人具体情况，制定最适合该病人的最佳方案。主要包括以下几种：神经外科手术主要适用于：有明显肿瘤占位效应的病灶、囊性病灶、多发明确单个责任病灶的脑转移、肿瘤引起的脑出血等患者。外科手术优势①对于因颅内高压、肿瘤出血等病情急性加重患者，手术可以起到及时挽救患者生命的作用；②对于患者偏瘫、失语、行走困难等功能障碍性症状，手术切除肿瘤后，绝大多数病人可以获得立竿见影的恢复效果；③一般来说，对于脑内单发或者寡转移病灶，手术切除后几乎不会再发生原位复发，后续再辅助综合治疗，甚至可以达到肿瘤根治效果。手术方法主要包括：开颅肿瘤切除术、Ommaya囊植入术、神经导航下颅内病灶活检术、脑室-腹腔分流术等。放射治疗主要适用于：多发或者单发脑转移病灶、手术切除肿瘤后的辅助治疗等。主要方法包括：立体定向放疗（SRS）、全脑放疗（WBRT）等。其它治疗方案主要包括：针对肝癌原发及脑转移灶的全身化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。肝癌脑转移外科手术1.肿瘤切除手术目的：根治肿瘤，解除肿瘤压迫、促进神经功能恢复；适应症：单发/寡转移灶，占位效应明显的脑转移灶；多发脑转移，颅内压力极高，症状明显-责任病灶明确；多发脑转移，肿瘤位于小脑、邻近脑干等重要功能区部位，有压迫脑干或者导致梗阻性脑积水的趋势或风险；合并肿瘤出血；局限性颅骨转移。肝癌脑转移瘤切除手术病例2.神经导航下颅内病灶活检术目的：取得肿瘤组织，明确病理诊断、分子病理诊断、指导后续治疗方案；适应症:无法或需要明确（分子）病理的绝大多数脑转移病人。立体定向活检手术病例3.Ommaya囊（欧玛亚囊）植入术目的：释放肿瘤囊液，降低颅内压力、缓解症状，为后续放疗/化疗等综合治疗创造有利条件；适应症：适用于颅内体积较大的囊性病灶；脑转移瘤引发脑积水的患者；脑膜转移患者（可选脑室内化疗）Ommaya囊植入手术病例4.脑室-腹腔分流术：目的：解除脑积水、降低颅内压力、缓解症状，为后续治疗创造条件；适应症：脑转移、脑膜转移引发脑积水的患者脑室-腹腔分流手术病例总结肝癌脑转移主要转移途径为血行转移，肝癌患者一旦发生脑转移，轻则引起患者持续性头痛头晕、恶心呕吐，重则造成肢体偏瘫、失语、癫痫发作等，严重影响患者生活质量；肝癌脑转移极易合并瘤内出血，严重威胁患者生命安全。对于可手术的肝癌脑转移患者，及早进行外科手术干预，并结合后续综合治疗，多数患者头痛、偏瘫、失语等症状可以得到显著改善，明显提高患者生活质量并延长生存时间。脑转移瘤诊疗团队介绍复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队，由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建，其中正高级专家1名、副高级专家3名，医生10名，均为博士或硕士以上学历，科室开放标准床位34张，年诊治患者6000余例次，其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤（胶质瘤）和继发恶性肿瘤（脑转移瘤）的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究，在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中，临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位，肿瘤医院神经外科联盟单位，肿瘤神经病学专业委员会发起单位，参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。2022年07月20日371
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吴小军副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 原创 冯明陶 复旦大学附属肿瘤医院神经外科 复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队 如果时间来得及： 我想带你去看看阿拉斯加的鳕鱼跃出水面； 我想带你去看看南太平洋的海鸥掠过海岸； 我还想带你去看看地球极圈的五彩和斑斓。 最近，收到一位患者的微信感谢，他的父亲不幸患上了肾癌，后来还脑转移了，就在一筹莫展的时候，通过多方联系来到了我们医院。现如今，他正带着他的父亲看着大千世界，弥补之前没有尽到的孝道。他很感谢我们当初给他父亲做了手术。 这是一个58岁的男性患者，1个月前出现头痛，没有引起重视。近1周来，患者的头痛逐渐加重，休息不能缓解。通过多方打听，患者来到复旦大学附属肿瘤医院神经外科就诊，查头颅增强磁共振提示右侧额叶肿瘤，伴瘤周水肿。4年前有肾癌的手术史。 曹依群教授团队综合分析病情后指出，该患者系颅内单发转移性肿瘤，周围水肿明显，有颅高压症状，且该肿瘤位于右侧额叶，属于非功能区，因此手术指征明确，一来可以解除占位效应，二来可以明确病理，为后续综合治疗提供基础。此外，肿瘤水肿较重，放疗有加重脑水肿的风险。因此建议患者手术治疗。术后CT提示肿瘤完整切除 与患者家属沟通手术利弊后，患者家属同意行手术治疗。在脑转移瘤诊疗团队的安排下，行额叶肿瘤切除手术，手术顺利，术后患者恢复良好，头痛症状明显缓解，没有明显后遗症状，逐步恢复正常生活。现在，患者正在家人的陪同下，四处旅游，安享天伦之乐。那么关于肾癌脑转移，几个关心的问题都在这里：一、什么是肾癌脑转移？ 肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。在全世界范围内，肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%-3%。男女之比约为2:1，可见于各个年龄段，高发年龄50-70岁。肾癌约占全身肿瘤的2%，约1/3的患者在就诊时就已经发生了转移，剩余2/3肿瘤局限在肾内的患者在进行肾切除手术后仍有40%会发生转移。 外科手术是早、中期肾癌首选的治疗方法，包括根治性肾切除术和肾部分切除术。晚期肾癌(IV期)的治疗选择以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的手术或放疗。全身治疗包括靶向治疗和免疫治疗等。目前晚期肾癌的靶向治疗药物较多，提高了晚期肾癌患者的生活质量。 脑是肾癌常见的转移器官，在发生转移的肾癌患者中，约12%的脑转移为最早发生转移的部位。二、如何预防肾癌脑转移？ 脑转移瘤的一级预防是病因学预防，肾癌的病因尚不明确，可能与遗传、吸烟、肥胖、高血压等因素有关，从这几个方面进行改善对预防肾癌可能有一定的作用。 二级预防是发病学预防，即针对高风险人群进行定期筛查，做到早期发现、早期治疗。肿瘤患者积极地、规范化治疗原发肿瘤能一定程度上预防脑转移瘤的发生。 三级预防是指对脑转移瘤患者的防止复发和康复治疗，包括完成规范化治疗、定期随访复查、早期功能锻炼及康复治疗、早期预防并发症发生等。三、肾癌脑转移的症状有哪些？ 肾癌脑转移后的症状表现多样化，临床上也常常因症状不明显而误诊，肾癌患者在治疗期间如果出现以下的情况，应及时告知医生，制定相应的处理方法。 (1)头痛：脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致，有如下特征：①清晨或静息状态时加重；②伴随恶心、呕吐；③因咳嗽或紧张而加剧；④伴随意识障碍或昏睡。 (2)呕吐：由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛剧烈时出现，呈喷射状。 (3)视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。 (4)精神异常：位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。 (5)单侧肢体感觉异常或无力：位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。 (6)偏瘫或踉跄步态：小脑部病变更具特异性，即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后，出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。四、肾癌脑转移应怎样治疗？ 手术治疗和放疗是治疗肾癌脑转移的主要手段。1)手术： 手术是治疗脑转移瘤的重要治疗方式，手术能完整把肿瘤切除，去除压迫，缓解颅内高压症状，延长患者生存期；通过手术治疗也能减轻神经功能损害，为下一步的靶向、免疫等全身综合治疗争取时间。 此外，通过手术也能获得脑转移瘤的组织标本，有利于明确诊断病理类型。大部分脑转移瘤可通过手术来延长生存期，颅内单一和非功能区的转移瘤首选手术处理，多发或复发的脑转移瘤患者，同样也能通过手术切除来获益。 对于一些以囊性为主的病灶，还可以在瘤腔内植入Ommaya囊，释放瘤腔内囊液，降低颅内压力，使得病灶缩小，缓解占位效应和颅内高压，为后续放疗提供机会。 一项研究表明，手术组和不手术组的平均生存期分别为25.3和8个月。美国NCCN2019年指南将手术切除局部转移灶作为肾癌脑转移重要的治疗手段。2)放疗： 手术联合全脑放疗可降低切除部位的肿瘤复发率，皮质激素联合全脑放疗也有助于缓解患者症状。此外，也可行立体定向放疗，可单独或与全脑放疗联合使用。 总之，正确认识脑转移瘤，不盲目悲观。肾癌脑转移瘤虽然可怕，但绝非无法治疗，不要被恐惧和悲观的情绪打倒，不轻易放弃治疗。脑转移瘤诊疗团队介绍 复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队，由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建，其中正高级专家1名、副高级专家3名，医生10名，均为博士或硕士以上学历，科室开放标准床位34张，年诊治患者6000余例次，其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤（胶质瘤）和继发恶性肿瘤（脑转移瘤）的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究，在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中，临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位，肿瘤医院神经外科联盟单位，肿瘤神经病学专业委员会发起单位，参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。2022年07月03日149
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陈鑫副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 乳房承载着很多东西，丰满的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母爱，乳房意味着繁衍，可以说乳房承载着世界。随着乳腺癌患者诊疗手段的进步,诊断出中枢神经系统受侵犯的检出率越来越高，脑也是乳腺癌较常见的转移部位，作为肿瘤医院的神经外科大夫，在工作中经常会遇到乳腺癌脑转移的患者，那么我们今天详细聊一聊乳腺癌脑转移的那些事。1.什么是脑转移瘤?乳腺癌易发生脑转移吗?当起源于中枢神经系统以外组织的肿瘤发生转移累及脑组织即形成脑转移瘤。脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤。脑转移瘤占所有脑瘤病人的10%~15%，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍，8%~10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。 由于报道的不完整性，脑转移的真实发生率是很难准确统计的，荷兰和美国的登记数据显示原发性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和结直肠癌在任一期别发生脑转移的总的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的脑转移者的原发肿瘤为乳腺癌，因而乳腺癌是继肺癌之后引起中枢神经系统转移的第二大常见肿瘤。 只要出现了脑转移即属于乳腺癌的临床分期的Ⅳ期（晚期），好发年龄是40~60岁，起病方式大多数为慢性起病,但病程往往进展迅速，极少急性发病。乳腺癌脑转移的发生率在10%~16%，发生脑转移患者中50%~75%是多发性颅内转移灶，并且常伴全身其他部位的转移。2.哪些类型的乳腺癌是发生脑转移的危险因素？ 跟乳腺癌病理相关的生物学危险因素包括肿瘤临床分级、ER(雌激素受体)状态、HER2状态（人类表皮生长因子受体2）和BRCA突变状态乳腺癌临床分级一共分0-4期，级别越高，5年生存率越低。 一般认为ER阳性/PR(孕激素受体)阳性的乳腺癌患者往往肿瘤细胞分化程度较高，复发和转移风险较小。ER(阴性)/PR(阴性)的乳腺癌患者因低分化肿瘤细胞多见、在出现转移的患者也多见。 HER-2阳性的患者较HER-2阴性的患者更容易复发和转移。ER阴性/HER2阳性患者中枢神经系统侵犯的发生率要高于ER阳性/HER2阳性患者。ER阴性、PR阴性和HER2阴性患者(即三阴患者) 中枢神经系统转移的具有恶性程度高、复发转移快的特点，其复发高峰为3年。BRCA1突变携带者发生脑转移的概率更大，甚至是相比于无突变携带的三阴患者。3.乳腺癌是怎么转移到颅内？1)血液转移。大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多的是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统向颅内转移。当乳腺癌肿瘤生长到一定体积后新生血管长入肿瘤细胞随血液回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处，易在脑内形成多发转移癌。 2)直接浸润头颅外围和邻近器官组织,如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位。乳腺癌可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜,或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。 3)脑脊液转移和淋巴转移:颅底孔隙中的神经和血管周围结构疏松，易于肿瘤细胞侵人，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续而且与蛛网膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下隙随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。或借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉从，进一步发生颅内转移。4. 乳腺癌脑转移的临床表现有哪些？ 脑转移瘤的症状多样，与大多数脑肿瘤相比并无特征性临床表现。具体表现如下： 1)颅内压升高症状。头痛为最常见的症状，也是多数患者的早期症状。常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关)，此时头痛剧烈并呈持续性伴恶心呕吐。在病变晚期患者呈恶病质时头痛反而减轻。 2)常见体征。根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周后开始出现。 3)精神症状。见于1/5~2/3患者见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为痴呆、反应迟钝、攻击行为等。 4)脑膜刺激征。多见于弥漫性脑转移瘤的患者，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。 5)癫痫。各种发作形式均可出现，见于约40%的患者，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。5.诊断乳腺癌脑转移可以用哪些检查？CT和MRI是主要的检查手段。普通的脑部CT平扫就能快速诊断，但对于后颅窝和小病灶不易发现。颅脑增强MRI可以进一步明确显示转移瘤的部位、大小(最小可发现1mm左右的肿瘤)、病灶数及并发的脑水肿、脑积水等颅内病变，能明确识别脑实质转移、硬脑膜转移、软脑膜转移或室管膜转移（癌性脑膜炎）和脊髓转移。造影剂增强扫描后95%的病例有增强效应，亦能与其他类型病变相鉴别。6.乳腺癌脑转移的预后怎么样? 乳腺癌脑转移比肺、骨、肝较为少见,且常在病程的终末阶段出现，中位生存期较短，为4-6个月。尽管如此，多个研究显示脑转移患者在确诊中枢神经系统侵犯后继续接受抗HER2治疗较那些不做任何系统治疗，或不做抗HER2治疗只进行化疗的患者相比生存期显著延长。另外，HER2阳性患者因中枢神经系统肿瘤进展(颅外病灶控制良好的情况下)而导致的死亡显著多于对系统治疗不敏感的三阴患者，针对中枢神经系统侵犯应更积极的治疗。 7. 哪些乳腺癌脑转移可以采取手术治疗？ 1）单一病变或多发占位中有肿瘤有巨大占位效应、严重水肿，肿瘤位于可切除部位，且预期患者术后不会引起明显的神经功能缺损。 2）因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪，甚至昏迷者，行开颅手术急诊挽救患者生命。 3）对于临床多发肿瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，脑转移瘤性质不明的，浅部的肿瘤可行手术切除明确病理，深部的肿瘤可行神经导航下立体定向活检术，微创手术可明确肿瘤性质，同时避免了严重的手术并发症，指导下一步的综合治疗。 4）原发病灶已切除而无复发，或原发灶虽未切除，但可切除，且颅内压增高症状明显,需先行开颅手术切除肿瘤以减轻颅内压增高症状者。5）对于囊性为主的转移瘤,可施行微创手术，如肿瘤囊内Ommaya囊置入术,在颅骨钻孔穿刺囊腔置人导管连接皮下储液囊（Ommaya囊），术后可简单反复穿刺抽吸囊液及向肿瘤内注人药物，以减小肿瘤体积减轻肿瘤占位效应，为后续放疗创造条件。 6）对于乳腺癌脑膜转移的患者，颅内高压明显，生存期极短。这类患者可以行脑室内Ommaya囊置入术，一方面抽吸脑脊液缓解颅内高压挽救患者生命，另一方面可以行脑室内注射化疗控制肿瘤进展。 脑室内Ommaya囊注射化疗，与腰穿鞘注化疗相比，可以避免反复的腰椎穿刺的给患者带来的痛苦，同时也减少多次穿刺形成的局部粘连导致的鞘注化疗的失败。乳腺癌脑膜转移的患者，行Ommaya囊置入术后经Ommaya囊注射化疗，临床上已有较好的效果，很好的缓解的颅内高压症状，改善患者的生活质量并延长患者的生存期。 综上，临床上乳腺癌脑转移患者的治疗依然是一个具有挑战性的难题。脑转移瘤治疗重点是延长患者的生存期，改善患者的生存状态。 脑转移瘤进展较快，而脑组织是人体的“司令部”，即使出现很小体积的肿瘤也会给生活质量带来很大的影响，对于生命的威胁最大通常需要优先处理。绝大部分的系统治疗对脑转移灶无效，因此脑转移瘤的局部治疗已成为整个病程中以及保证生活质量的至关重要的部分。而外科手术在脑转移瘤的治疗中发挥了越来越重要的作用。2022年06月09日972
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