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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 张口受限 由于颞下颌关节本身病变或关节外瘢痕、感染、外伤、肿瘤及精神因素引起不同程度的开口困难。 病史要点： 1，有无感染、外伤、肿瘤、放疗、精神因素及关节痛病史。 2，张口受限程度，是持续性、进行性还是期限性。3，张口受限是否同时伴有肿胀及疼痛。4，是否有全身疾病。 检查要点： 1，张口受限的时间及经过。2，颜面部是否对称，有无红肿、疼痛、瘢痕及色素沉着。3，双侧髁突活动情况，有无弹响或杂音。4，张口度检查包括以下3种。 （1）轻度张口受限：开口度2~3cm。 （2）中度张口受限：开口度1~2cm。 （3）重度张口受限：开口不足1cm。5，有无开口型有开口运动异常。6，口腔内有无红、肿、热、痛和瘢痕组织。7，全身肌肉、四肢、关节有无病变及变形。 鉴别诊断： 1，颞下颌关节疾病 （1）颞下颌关节强直：为关节内强直，多发生在15岁以前儿童，有外伤或感染史，多为重度开口困难。面下部发育畸形，患侧面部饱满，健侧扁平。双侧关节强直呈小颌畸形。髁突活动减小或完全小时、骨融合成球状。 （2）颞下颌关节紊乱病：发病前有咬合关系紊乱、创伤、精神因素等，可由于翼外肌、咀嚼肌痉挛，关节盘后区损伤，关节盘不可复盘前移位或关节盘穿孔伴不可复性盘前移位等致不同程度开口受限。有的可出现患侧关节弹响及杂音，下颌偏斜，开口型异常等。X线片及关节造影有助进一步检查关节有无结构紊乱或器质性病变。 （3）颞下颌关节炎“ 1）急性化脓性颞下颌关节炎：由于创伤或感染扩散，或血源性感染所致。表现为颞下颌关节区疼痛、肿胀、张口受限，尤其在上下牙对合时关节出现明显疼痛，患者不敢咬合，后牙不能对合，息止颌位，下颌向健侧偏。检查见关节区红肿、压痛，伴有全身发热、体温升高、白细胞增高。颞下颌关节侧位片示关节间隙增宽。 2）类风湿性颞下颌关节炎：常为双侧颞下颌关节同时受累，疼痛为深部钝痛，可伴局部肿胀及触痛。伴全身多个关节游走性、对称性关节病，特别是指、趾关节，严重者可见多个关节强直、变形。多数患者红细胞沉降率增快、贫血、血清清蛋白降低、球蛋白增高、类风湿因子阳性。免疫球蛋白电泳示IgA、IgG、IgM增高。 3）原发性颞下颌关节骨关节炎：当此病伴有不可复性盘前移位或咀嚼肌痉挛时，其临床症状与颞下颌关节紊乱病相似。伴全身其他关节的骨关节病。 4）颞下颌关节肿瘤：髁突与软骨的良恶性肿瘤可造成开口困难，关节区疼痛。颏部向健侧偏斜，健侧前牙反颌。患侧关节区可触及肿物。X线片显示髁突良性肿瘤为局限性骨体，恶性肿瘤有骨质破坏。 2，颌面部炎症 （1）上下颌第三磨牙冠周炎、间隙感染、颌骨骨髓炎、放线菌病时，由于炎性刺激咀嚼肌，特别是颞肌、咬肌、翼内肌发生痉挛所致不同程度开口困难，伴全身与局部炎性症状。如为慢性炎症，仅见局部肿胀，轻度痛。放线菌病出现好发部位炎性增生性硬性浸润块，皮肤有多个瘘管，脓液中可见硫磺颗粒。 （2）破伤风：由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染。有外伤史，潜伏期一般5~14日，短至24小时，长达几个月。肌肉阵发性痉挛，一般从咀嚼肌开始，以后出现强直性痉挛致牙关紧闭，并有面部肌肉抽搐或苦笑面容。可有呼吸及吞咽困难。颈与背部肌肉收缩形成角弓反张。 3，瘢痕 （1）颌间瘢痕：坏疽性口炎致口腔溃烂，上、下颌骨损伤或理化因素致口颊深度烧伤造成上下颌间形成大量疤痕条索引起开口困难，属关节外强直。面下部发育障碍和关系错乱均较关节内强直轻。颌面部或口腔瘢痕挛缩或缺损畸形。髁突有明显动度或减弱，下颌骨尚可左右活动。关节侧位片示髁突、关节窝和关节间隙清楚可见。 （2）放射性瘢痕：口腔、涎腺恶性肿瘤或鼻咽癌经大剂量放射治疗使颜面、颌周组织变性及纤维化形成大量放射性瘢痕而致开口受限。 4，颌面部外伤：颌骨骨折由于疼痛、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛，骨折片移位，颧骨、颧弓骨折后内陷移位压迫颞肌或阻碍喙突运动等均致开口受限。有不同程度的肿胀、疼痛、皮肤出血性瘀斑等骨折症状。X线片显示有骨折线。 5，肿瘤：发生在口腔颌面部、鼻咽、鼻窦的肿瘤，可引起张口困难。在诊断不明时不应轻易进行理疗，以免促使肿瘤生长。应仔细询问病史及临床检查判断病变部位。为了确定诊断可进一步作CT扫面与MRI检查，了解病变部位、性质及范围。 （1）颞下窝肿瘤：由于翼内肌受侵致开口受限。下颌神经分布区持续性疼痛或感觉异常，疼痛可向耳颞部放射，下颌偏向患侧，以颧弓部为中心的患侧丰满。早期有耳鸣，后期有听力减退甚至耳聋。后颊部与上颌结节处可触及肿物。压迫后上牙槽神经时，则出现后上磨牙后区疼痛及麻木。 （2）翼腭窝肿瘤：原发者少见，多为继发性，如上颌窦癌侵犯上颌窦后壁进入翼腭窝。翼内肌受侵致开口受限出现以下症状，称为翼腭窝综合征：①张口受限；②三叉神经第二支持续性顽固性疼痛，并向磨牙后区放射；③相应部位，如眶下区麻木；④晚期出现三叉神经第三支症状。 （3）鼻咽癌：侵犯咽侧壁，破坏翼板，侵犯翼内肌而出现张口受限。头痛为持续性，位于颞、顶、枕部，夜间加重。血涕或鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力下降。可出现颈部淋巴结转移。 （4）腮腺深叶肿瘤：恶性肿瘤侵犯翼内肌时出现张口受限，咽部异物感或吞咽困难，腮腺区及咽旁膨隆。 6，骨化性肌炎：外伤所致或原因不明。咀嚼肌变硬、增厚致开口受限。X线片示钙化及骨膜增生。 7，全身性疾病 （1）癔症：多见于青年女性，发病急骤，突然牙关紧闭。有癔症史，发病前有精神因素。神情，哭笑无常。伴全身其他肌肉痉挛，抽搐症状。用语言或2%普鲁卡因封闭的间接暗示治疗可缓解。 （2）硬皮病：发生于面部时可出现张口受限。面部皮肤发硬如皮革样，逐渐变薄，但不能提起。口唇萎缩致使面部表情丧失呈假面具样。全深发热，关节痛。 （3）嗜酸性筋膜炎：属于结缔组织病变，皮下、筋膜、肌外膜、肌束膜与肌肉有局限炎症及硬化改变。侵犯咀嚼肌时出现开口受限。全身肌无力、肌肉疼痛。受侵肌肉挛缩、硬化，可伴有皮疹。周围血象嗜酸性粒细胞增高，红细胞沉降率增快，免疫球蛋白增高。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2020年06月22日
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李飞主管康复师 中国人民解放军总医院第一医学中心 康复医学中心 磁共振成像（MRI）的英文全称是：Magnetic Resonance Imaging，常简称为核磁。在上世纪80年代中期，MRI开始应用与颞下颌关节疾病的评价和诊断，随着技术的不断发展和进步，目前已经成为颞下颌关节影像检查中不可或缺的方法之一。上世纪90年代美国口腔颌面放射学会发表了一份关于颞下颌关节各种影像成像应用的权威性建议报告，报告指出MRI不仅能显示包括颞下颌关节软、硬组织在内的大多数病损，而且也适宜评价颞下颌关节紊乱病和累及颞下颌关节区的肿瘤性病变。随着互联网医疗的日益发展，通过好大夫平台找到我诊治颞下颌关节病的患者日益增多，很多患者都是在当地医院或辗转几家医院看过颞下颌关节病，我现在会要求来找我看颞下颌关节病的患者进行一次核磁检查，原因有以下两个方面：1.明确盘－髁位置关系在找到我就诊的众多患者中，大部分患者都会跟我说自己是“关节移位”或者“关节脱位”，还有很多说是已经在别的医院确诊了颞下颌关节盘移位，但当我询问是否做过核磁检查时，回答都是“没有”。我认为，如果没有MRI检查就判定一名患者的关节盘存在问题我认为这是不严谨的，俗话说“隔着皮儿看不见瓤儿”，我们只是通过临床经验推断患者是否存在关节盘移位的可能。在临床中，我发现有的患者只有一侧或者张口歪向一侧的症状，但核磁结果显示却是双侧不可复性关节盘移位。此时，有患者会提出疑问：“我不是经常说手法不能保证关节盘复位，不必过度纠结关节盘位置关系吗？”的确如此，但是在我就诊过程中，我还发现有很多患者在拍完核磁后结果显示髁突－关节盘位置关系正常，当患者得知自己关节结构正常，并没有所谓的“脱位或移位”，这样心理压力一下子就减轻了很多，待我跟他详细解释清楚病情后，很多奇怪的症状也就随之消失了，有部分患者仅仅需要处理一些肌源性的问题，这不是更好吗？因此，我认为明确了关节盘位置关系能够更好的确定治疗方向，甚至是是否需要治疗。2. 排出占位性病变占位性病变是医学影像诊断学中的专用名词，通常泛指肿瘤(良性的、恶性的)等，是指被检查的部位里有一个“多出来的东西，这个“多出来的东西”可使周围组织受压、移位。 这正是我撰写这篇科普文章的初衷，因为最近临床上遇到了这样两个病例：（1）一位男性患者，右耳区域疼痛三个月，我看过核磁片子后，结合患者的体征认为不是颞下颌关节的问题，此时，这名患者的核磁就为我提供了诊断的方向，我建议他去看一下其他科室，比如耳鼻喉科或者神经科，结果查出了外耳道胆脂瘤，之后进行切除从而恢复了健康。2，一位女性患者，症状是近半年不明原因的出现张口受限，按照我的要求做了核磁检查，核磁结果提示右上颌窦异常信号，我便让患者到口腔颌面外科再去看看，后来她又做了CT 检查，可以很清楚的看到上颌窦出现异常的信号，并且告知我已经准备住院手术了。如果按照症状表现的张口受限去治疗，可能只是改善了张口范围，但延误了患者的上颌窦的病情，后果将不堪设想。通过这两名患者的就诊经历，我更加认识到做核磁检查的必要性。因此，我建议找我看颞下颌关节紊乱病的患者最好做一下核磁检查，一方面明确颞下颌关节盘的位置关系，为我们的治疗方向提供指导依据；另一方面排除一下占位病变（肿瘤）的可能，我想后者尽早发现也许更为重要。2019年12月24日15165
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杨世茂主治医师 济南市口腔医院 口腔颌面外科 生活中，许多小孩因顽皮、跑闹不慎跌伤。在医院急诊，经常会遇到焦急的家长带着患儿就诊，对医生说患儿摔伤了下巴等等。这里需要提醒大家的是：患儿不慎摔伤，尤其是摔伤下巴以后，不管有没有皮肤外伤（有皮肤外伤需立即至口腔医院急诊或综合医院急诊科缝合），都应注意观察患儿有无颞下颌关节区（耳前区域）的疼痛，如果有，可能是对关节产生了损害或影响，应至医院进一步检查。因为此关节为下颌骨生长发育中心，发育时期受到损伤会导致下颌骨发育停滞，最后引起下颌骨的短小，成人后会成为双侧或单侧小下颌畸形。因此，一旦有症状，就要注意观察随后一段时间内患儿有无渐进性张口困难，如果有则可能发生了关节强直，必须去医院进行治疗。所以，请各位家长注意看好孩子，避免摔伤。 本文系杨世茂医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月02日7397
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