颞下颌关节病

不可复性盘前移位，是不是都需要手术？要看具体情况：若是早期，特别是关节绞索后可张开或经被动张口即可恢复正常开口及弹响者，多半不需要手术复位，可通过保守治疗：即下颌前伸张口锻炼及定位合垫来治疗。早期更多见的情况，是需通过关节腔注射玻璃酸钠改善关节的运动度，可直接恢复到或需结合手法复位到可复性盘前移位的状态：恢复关节活动度及弹响。之后可根据条件，通过定位合垫复位到正常盘突关系。图片是通过手法复位成功的术前磁共振。    若患者病史过长，致关节盘特别短小，而又没有明显症状（如疼痛及张口受限）和体征（下颌后缩或偏缩颌、前牙开牙合等）者，可不做专业治疗，或仅保守治疗：关节腔注射玻璃酸钠。

颞下颌关节盘前移位（TMJADD）是最常见的颞下颌关节紊乱病（TMD）之一，包括可复性盘前移位和不可复性盘前移位。研究表明，TMJADD可能是特发性髁突吸收的诱因，从而影响髁突高度，继发面部偏斜、下颌后缩、前牙开颌等牙颌面畸形。针对TMJADD的早期诊断和治疗尤为重要！以往认为TMJADD好发于20-40岁的女性人群，患病率高达18%-35%。近年来，随着核磁共振（MRI）的广泛应用以及医患对颞下颌关节相关疾病的认知提高，大家越来越关注到儿童及青少年群体TMJADD的较高患病率。为了揭示TMJADD就诊患者的年龄分布情况，上海九院口腔外科杨驰主任团队进行了一项横断面研究（张大河等，中华口腔颌面外科杂志，2022）。他们对初次就诊的TMJADD患者进行临床信息采集、影像学分析，归纳总结TMJADD患者的就诊特征。具体方法如下图：研究结果：1.纳入743例患者，男女比例1：5.52，初诊平均年龄21.5±8.4岁，青少年（＜20岁）占58%，患者数随年龄增加逐渐递减。各年龄段均女性＞男性；2.青少年患者以15-16岁为就诊高峰；3.青少年患者以牙颌面畸形为主诉首诊正畸或正颌科比例＞成年患者；4.青少年患者有夜磨牙的＞成年组，而耳前区疼痛和下颌偏斜或髁突吸收的占比较少；5.所有患者中，92.2%为不可复性盘前移位。总结：1.青少年TMJADD患者的治疗需求远高于其他年龄段人群；2.青少年TMJADD患者临床症状较轻，发展为髁突吸收的比例较低，应及早干预，阻止病情发展；3.许多青少年TMJADD患者以牙颌面畸形为主诉，由于不了解TMJ和牙颌面畸形的关系而错误的首诊到正畸或正颌科，可能贻误最佳治疗时机；4.应普及关节-咬合-颌骨三位一体联合诊疗模式，让青少年TMJADD群体做到早发现、早诊断、早治疗！

在日常门诊中，正畸或颅颌面外科医生常常接收到以牙颌面畸形为主诉的青少年首诊患者。由于这些患者的颞下颌关节症状较轻甚至没有症状，其中相当数量的人并未意识到自己实质上患有颞下颌关节相关疾病，这时候如果盲目进行无关节保护的正畸或者正颌治疗，往往会得到“费钱费力费时间，几年下来一场空”的治疗效果。随着颞下颌关节紊乱病（TMD）这一名词逐渐被医患群体所熟知，大家越来越意识到：没有稳定的颞下颌关节作为支点和“地基”，矫正得再整齐的牙齿也会动摇和无处安放，正颌正畸后再复发往往不可避免。因此，了解过颞下颌关节紊乱病相关知识的正畸或颅颌面外科医生通常会让患者在就诊前先拍一张核磁共振（MRI），看看颞下颌关节是否有问题，对于怀疑有颞下颌关节紊乱病的患者，会第一时间转诊到口腔外科关节-正畸专科或康复医学科，在保证关节稳定的情况下才能进行下一步正畸或正颌治疗！（治疗过程中也要密切关注关节状态）。通过前面几期对颞下颌关节紊乱病的病因、临床表现以及相关预防和治疗措施的介绍，我们衷心希望能够提高大众对颞下颌关节紊乱病的重视程度，尤其是具有隐匿性特征（无关节症状或关节症状较轻）且具有正畸和正颌诉求的儿童和青少年群体，以免求医无门，盲目治疗，贻误最佳治疗时机！

颞颌关节关乎着咀嚼、吞咽、情绪表达等功能，甚至与面部的对称度可能有关联。现在人类平均寿命大幅度提高，意味着颞颌关节需要“工作”的时间也变长了。不像机器的零件，坏了就可以换一个。按目前的科技和临床技术，大家都只有左右一对“出厂原装”配置，所以关注颞颌关节的状态，健康的使用和管理关节就显得尤为重要。在临床中，我也经常被病友问及“医生，我的颞颌关节是不是在磨损？”“医生，怎么样能让它不磨了”“它会不会导致我脸歪”……一、颞下颌关节骨质改变，身体会有什么信号？可能在张闭口过程、咀嚼过程听到“沙沙”的摩擦音，；或者张闭口时候，触摸髁突附近，能摸到类似“捻发”的摩擦音。甚至伴随疼痛出现，主要疼痛区域在耳部、耳前区、颞部。如果有类似现象，尤其伴随疼痛出现，可以找专业医生面诊评估后，决定是否做影像学检查或者治疗干预。二、做哪个医学检查能判断关节磨损状态？进行医学检查，主要是为了判断关节退变或者骨折改变的程度如何？是在稳定期还是活跃期。判断骨质改变或者关节退变常见的医学检查方式有CBCT、CT、核磁共振。在影像上可以看到软骨下囊性变、骨质破坏、骨质硬化或者骨赘形成等情况出现。三、骨质改变，能做点什么缓解？通过医学检查若是出现了骨质改变，也希望大家不要太过于恐慌和焦虑。需要知道几点：虽然我们的颞颌关节不像零件随意更换，但关节本身具有一定自我修复和重塑的能力；颞颌关节紊乱病属于一类“自限性”的疾病，自限性意味着大多数人，疾病到了一个阶段，会停止或者非常缓慢的进展。人体细胞在持续更新换代，只要你对关节友好一点，自身修复能力能够跟上“磨损”的速度，就没问题了。在《颞下颌关节紊乱病10不治疗计划》书中建议：1、避免对颈椎和颞颌关节施加过大压力做好下颌休息位（安静状态保持上下牙分开，嘴唇放松合拢，肌肉保持放松）不要经常在牙齿之间夹着东西（如咬笔、手指、乐器……）避免过度咬、咀嚼或者舔东西避免下颌过度受到外部压力（如趴着睡、托腮）2、防止过度使用下颌，让下颌疲劳不良的头颈姿势，下颌姿势平时唱歌、讲话时间特别频繁孕期呕吐3、运动过程中的身体冲撞多的，需要戴必要的防护装备4、对关节友好的饮食习惯避免经常吃特别硬，或者耐咀嚼的食物避免经常偏一侧咀嚼，如果因为牙齿缺列的需要及时补牙避免经常很大口的吃东西。

患者4岁时受外伤累及了双侧颞下颌关节，导致髁突生长发育中心受损，下颌骨发育不足，双侧颞颌关节强直，张口度只有2～3mm，靠流食维持，严重影响进食及外观，为解决开口问题来院治疗。经过术前设计，结合患者需求。行双侧的喙突截除，左侧髁突高位切除，并应用截除喙突尖端部分重建髁突，变废为宝，因左侧关节结构完全消失，给予颞肌筋膜瓣制备重建关节盘及软组织，以隔绝开上下连接。患者骨质增生明显，涉及颞区颞下面侧深区颌内动脉翼丛下牙槽神经血管束等多个重要解剖结构，以超生骨刀及骨锯微创截骨，术中张口度恢复理想，至3cm以上，达到了很好的效果，使患者30余年未张开的嘴巴重见天日！

颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）,又称颞下颌紊乱综合征。它不是单一的一种疾病，而是一类病因未完全清楚，但又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。本病好发于20-40岁中青年女性，临床上青少年也常好发。疾病分型：关节结构紊乱型咀嚼肌紊乱型炎性疾病型骨关节病型病因：常见于颞下颌关节损伤、咬合不良、焦虑、关节解剖因素及进食习惯不良等。典型临床表现：1.疼痛：颞下颌关节及咀嚼肌出现持续性疼痛，尤以咀嚼及张口运动时疼痛明显；2.张口受限；3.关节弹响。治疗原则：治疗分为保守治疗及手术治疗。绝大部分行保守治疗，疗效不错，一部分患者通过自我调理及某些生活习惯的改变，TMD症状也可缓解。如临床上通过临床症状及影像学检查证实为颞下颌关节内结构异常导致患者的临床症状，则可考虑手术治疗。保守治疗：1.进软食；2.局部理疗，如热敷、超短波、超声波、中低频电疗及TENS等;3.疼痛明显者，可加行非甾体抗炎药口服;4.手法治疗，包括行咀嚼肌软组织浅部及深部按摩缓解肌肉痉挛，行肌肉等长收缩增强肌力，行颞下颌关节松动术改善颞下颌关节活动范围;5.也可以口服氨基葡萄糖胶囊营养关节软骨;行玻璃酸钠或PRP颞下颌关节腔注射促进颞下颌关节软骨修复；6.咬合治疗；7.心理治疗等;8.功能锻炼:行持续牵伸训练及前伸、后缩、侧向滑动嘴唇巩固疗效。健康宣教：1.避免咀嚼硬物，如甘蔗，小坚果，大苹果等；2.避免过大张口；3.避免偏侧咀嚼；4.避免睡眠时侧卧或者俯卧，托下巴等不良习惯;5.注意保持正确的坐姿，预防颈椎及胸椎疾病的发生。预后：TMD是一种自限性疾病，多数可以自愈，预后良好，少数会发生严重的器质性改变，需要手术治疗。

作者：黎星阳张清彬颞下颌关节位于耳屏前0.5-1厘米处，是唯一双侧联动关节，关节运动精细且复杂，由颞骨与下颌骨及周围肌群、筋膜组成，俗称“牙铰”或者“挂钩”。由于颞下颌关节运动的复杂性，在各种不良口腔习惯、口腔异常情况的影响下，颞下颌关节紊乱病（Temporomandibulardisorder，TMD）在人群中高发。TMD作为口腔疾病的疑难杂症，该病并无明确病因，且疾病诊断分型较多。相较于最常见的关节盘移位，今天我们浅谈一下另一种TMD常见分型-“咀嚼肌功能紊乱病”。咀嚼肌功能紊乱病又分为翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛、肌筋膜疼痛等。咀嚼肌功能紊乱病常见症状为咀嚼肌区域压痛、自发痛、咬合痛、张口受限或闭口运动受限，常见在张闭口运动时出现“肌肉紧绷感”。咀嚼肌功能紊乱病常由于咀嚼肌功能不协调造成，由大张口运动、咀嚼硬物、不良口腔习惯诱发，患者发病前常有紧咬牙、大口咀嚼较硬食物的经历，如坚果、苹果、螃蟹一类食物。少数患者由于面部特别是下颌角区域注射肉毒素瘦脸、切削下颌角美容手术瘦脸后，依然保留原有咀嚼较硬食物的习惯诱发锯锯肌功能紊乱病。咀嚼肌功能紊乱病发生疼痛的区域与咀嚼肌分布位置相近。其中在颞下颌关节前约1-2厘米，颧弓下区域为翼外肌、翼内肌的疼痛区域（图1），颞下颌关节上方颅骨侧方区域为颞肌疼痛区域（图2），耳下约2厘米，下颌骨内侧区域为茎突肌群疼痛区域（图3），下颌骨下缘稍内侧约2厘米为颌下肌群疼痛区域（图3）。图1：翼外肌、翼内肌位置示意图图2：颞肌示意图图3茎突区域肌群及颌下肌群示意图当发生咀嚼肌紊乱病时，发生功能紊乱的咀嚼肌区域常伴有压痛或运动疼痛。轻度的咀嚼肌紊乱病在解除了诱发因素后能通过良好的休息与热敷可恢复。但若咀嚼肌疼痛症状较重或维持超过1周，一般需要到颞下颌关节专科就诊治疗。咀嚼肌紊乱病的常规治疗为咀嚼肌维生素注射治疗，对时间较长、涉及功能紊乱的咀嚼肌较多的需佩戴咬合板治疗。咀嚼肌维生素注射治疗是利用维生素B12对神经、肌肉的营养作用及利多卡因局麻药对肌肉急性疼痛的缓解作用，对肌肉疼痛、痉挛、紊乱情况进行调理（图4）。常见咀嚼肌紊乱病在经过3-5次的咀嚼肌维生素注射治疗后均有较好效果。对于咀嚼肌紊乱病病程较长的患者，咀嚼肌维生素治疗联合咬合板治疗也有较好的治疗效果。咀嚼肌紊乱病为肌肉软组织功能紊乱导致的关节功能紊乱、疼痛的疾病，在不继发关节内紊乱、关节骨质破坏的情况下，积极配合咀嚼肌维生素治疗、咬合板治疗均有不错的疗效，并且预后较好。因此，纠正不良口腔习惯，早期发现颞下颌关节疾病，积极进行干预治疗，是维护颞下颌关节健康的重要之举。图4颞肌区域、咬肌区域咀嚼肌维生素注射治疗示意图如您有颞下颌关节疾患等相关问题，欢迎前来我院颞下颌关节科就诊咨询。1.电话咨询：广州医科大学附属口腔医院荔湾院区颞下颌关节科：020-88501861广州医科大学附属口腔医院越秀院区颞下颌关节科：020-811925532.微信公众号关注“广州医科大学附属口腔医院”，选择荔湾院区/越秀院区颞下颌关节科，即可方便快捷挂号就诊。

面痛，张口受限，关节弹响，颈肩疼，头晕脑胀，手发麻，当颞颌关节紊乱与颈椎病共病，这确实令人苦恼的。有没有一个科室，能同时解决两个问题？我告诉你，康复科，可以！康复科，是一个有临床诊断医生，有各种理疗仪器，更有专业的康复治疗师，多学科联合，以改善症状，恢复功能为诊治原则和目标。