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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石常见，不少人体验过或遇到过身边人结石疼痛发作。尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，以肾结石和输尿管结石居多。不少人结石多发，表现为输尿管结石同时合并同侧或对侧肾结石或输尿管结石，也可能是双侧肾结石。结石通常在一侧发作疼痛或造成肾积水等状况，治疗时主要针对这个“发作”的“主要”结石。手术时要不要捎带把没有“发作”的“安静”小结石一起清除呢？既往多认为没有必要同时清除“安静”的小结石，受到技术限制，同时治疗小结石可能使得手术变得复杂而且花费较大。比如说，输尿管结石同时合并肾脏小结石，治疗输尿管结石可能简单，但同时治疗肾结石可能需要结合两种微创手术技术，这就使得手术变得复杂而且显著增加手术费用。但随着技术进步，既往复杂的手术难度显著降低。最近，国外针对这个问题做了研究，初步结果表明微创手术捎带清除“安静”小结石有好处。2022年09月02日239
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王光春副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 枸橼酸盐在尿路结石的形成和预防中起着十分重要的作用。早在1931年，Ostery首先提出降低尿液中枸橼酸的浓度可促进含钙结石的形成。Flesish于1978年进一步证实枸橼酸能抑制草酸钙的生长和聚集。1985年7月，美国食品药物管理局(FDA)批准枸橼酸钾作为单药来治疗远端型肾小管酸中毒、低枸橼酸尿性草酸钙结石、尿酸结石及轻中度高尿酸尿性含钙结石。枸橼酸盐具有无毒、价廉、副作用小、可长期服用等优点而被广泛应用，无论是草酸钙结石、尿酸结石还是胱氨酸结石、都可选用枸橼酸盐进行治疗。通过科学家的不懈努力研究，枸橼酸盐对尿路结石形成、抑制和治疗的作用机制包括以下方面：（1）枸橼酸及其盐与钙离子的螯合作用。枸橼酸（H3cit）又名柠檬酸，具有3个羧基和1个羟基，枸橼酸及其盐与尿液中Ca2+离子形成难于离解的高度可溶性枸橼酸钙后，可以随尿液排出体外，从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度。（2）枸橼酸及其盐封闭草酸钙晶体生长活性位点。枸橼酸及其盐可以封闭尿石矿物生长的活性位点，加强其抑制活性。（3）枸橼酸及其盐可以同时抑制草酸钙晶体的成核和生长。（4）增加尿液中枸橼酸的浓度。结石患者尿液里枸橼酸的浓度（（2.06±1.04）mmol/d）显著低于正常人（3.42±1.33）mmol/d，钙/枸橼酸盐比例（1.57）也明显高于正常人（0.86）。用枸橼酸钾治疗尿路结石时，吸收的枸橼酸盐中约20%未在人体内氧化而直接出现在尿中。含钙结石患者口服枸橼酸钾后，尿中枸橼酸的排泄速率由碱化前的1.9mmol/d升到碱化后的2.6mmol/d。长期服用枸橼酸钾的肾结石患者，新结石的发生率仅为未服用枸橼酸钾者的1/5。口服枸橼酸钾镁1周后，能够使尿液枸橼酸水平提高61%，尿镁水平提高43%，尿pH值提高0.6个单位，尿草酸钙浓度降低31%，对草酸钙结晶的抑制活性提高46%，对磷酸钙结晶的抑制活性提高90%。在服用枸橼酸钾镁3年后，患者的新结石形成率12.9%，显著低于没有服用的患者（63.6%）。（5）增加尿液中尿大分子的浓度。TammHorsfall（TH）蛋白、凝血酶原片断1（UP-TF1）、肾钙素、葡胺聚糖和骨桥蛋白等是抑制尿路结石形成的主要尿大分子。正常人和尿石患者的尿大分子不仅在浓度上存在差异，而且在结构和性质上存在差异，结石患者尿大分子的抑制活性比正常人低。尿大分子对尿石的抑制活性决定于其自身的聚集，尿液pH值及其他尿离子的变化。口服枸橼酸钾后，TH蛋白从碱化前的94.0mg/d升高到碱化后199.3mg/d，且尿液pH增加，进一步增强了TH蛋白的抑制活性。这表明，枸橼酸钾对钙结石形成患者的治疗效果至少部分归因于TH蛋白含量的升高。（6）改变尿液pH。如前所述，约20%的口服枸橼酸盐直接出现在尿中，作为强碱弱酸盐，枸橼酸盐在尿液中电离后均可以增加尿pH值。另外80%的枸橼酸钾被吸收后，在体内氧化，只保留钾离子而产生碱负荷。尿pH值升高后，首先可使得酸性类结石如尿酸结石和胱氨酸结石的溶解度增加，如pH＜5.5时，尿中的尿酸均呈过饱和状态，在pH＜5.0时尿酸结晶析出，而当尿pH由5.0增到7.0时，尿酸溶解度可增加10倍；其次，还可以增强尿中其他抑制剂如焦磷酸盐和部分尿大分子的抑制活性，这从另一方面解释了枸橼酸盐预防草酸钙结石的机理；第三，枸橼酸盐自身的抑制活性也随尿pH升高而增大，如在pH为7.4时，枸橼酸盐的抑制活性是pH为6.0时的2倍。（7）诱导二水草酸钙和三水草酸钙形成，二水草酸钙和三水草酸钙更容易随尿液排出体外。（8）抗衡阳离子对枸橼酸盐抑制能力的影响。临床上的碱性枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，单纯应用枸橼酸钠盐时，降低尿钙的作用有所减弱。临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好，而且，钾离子不会增加尿钙的排泄。因此，枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻，部分患者服用后依从性较差。新型的枸橼酸氢钾钠具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。枸橼酸根离子由于其特殊的空间结构，不但能同钙离子强烈地配位，抑制尿石矿物的成核和生长，而且还能影响尿液环境，使其不利于尿路结石形成。因此，无论是体外模拟、动物实验，还是临床治疗，都对枸橼酸及其盐防治尿石症的效用予以了肯定。但由于枸橼酸参与体内代谢，口服枸橼酸盐后枸橼酸的排泄量受多种因素的影响。因而，对其防治尿石症的部分机理目前仍存在争议，有待更深入的研究。摘自：彭波，王光春主编的《名医讲堂--尿路结石200问》，上海交通大学出版社，2021年2022年06月15日559
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王光春副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外震波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术及开放取石手术后残留结石的辅助治疗。特别是对某些鹿角形结石的病例，手术治疗联合化学溶石能显著提高清石清除率。对于纯尿酸结石，溶石治疗也是一种有效的治疗方法。溶石治疗主要有两种途径：（1）口服溶石药物，药物通过肾脏代谢进入尿液，作用于结石；（2）经皮肾盂造瘘通过注射灌注溶石药物液体，直接溶解结石，至少要有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。经皮肾盂造瘘溶石需要提前穿刺造瘘，创伤较大，但溶石效果较好。因此，经皮肾盂造瘘溶石治疗多为经皮肾镜取石术的辅助治疗，一是可以利用经皮肾镜的造瘘通道，减少了再次造瘘的风险和创伤，而且，大部分结石去除后，残留结石负荷小，各个残留碎石往往分布于各个小盏，增加了与溶石药物接触的表面积，有利于溶石药物充分接触并发挥溶石作用。由于不同成分尿路结石的理化性质不同，因此对应的溶石治疗方案也差异极大。我们将对几大类结石的溶石治疗方案逐一讲解。尿酸结石：经皮化学溶石可使用三羟甲氨基甲烷（THAM）液。口服药物溶石，要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值，从而促进结石的溶解和排出。具体方案为：（1）大量饮水使24小时尿量至少达到2000-2500ml以上；（2）口服别嘌呤醇每天2-3次，每次300mg，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4mmol；（3）口服枸橼酸氢钾钠每天3次，每次2-3mmol，或口服枸橼酸钾每天2-3次，每次6-10mmol，口服枸橼酸钾钠每天2-3次，每次9-18mmol，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8-7.2之间。胱氨酸结石：胱氨酸结石是一种常染色体隐形遗传病，由于肾小管功能缺陷，肾小管基底膜对胱氨酸重新收发生障碍，导致胱氨酸在尿中过饱和，大量析出的胱氨酸结晶形成胱氨酸结石。胱氨酸在碱性环境中可溶解，因此碱化尿液或者经皮化学溶石治疗可以起到溶石效果。溶石治疗的同时还需要大量饮水，保持每日尿量3000ml以上，尤其确保夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。因为完全溶解胱氨酸结石需要尿中pH值较高，故完全依靠口服药物溶石的可操作性差。过度碱化尿液还容易增加磷酸钙的风险，因此口服溶石治疗主要用于术后残石的辅助治疗和预防胱氨酸结石的复发。如果24h尿液的胱氨酸排泄高于3mmol时，可应用硫普罗宁或卡托普利增加胱氨酸的溶解度。经皮化学溶石可使用0.3mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液，THAM液的pH值在8.5-9.0之间。感染性结石：主要由磷酸铵镁和碳酸磷灰石组成，细菌在结石处的增殖加重感染，而感染处的细菌又通过分解尿素产生蛋白质和聚多糖，为结石进一步增大提供支架，从而促进结石的快速形成。感染性结石形成的主要原因是感染控制不理想，治疗过程中应先尽可能清除感染性结石，同时予以抗感染治疗、清除感染因素，尽量避免结石复发。尿液酸化可增加磷酸铵镁和碳酸磷灰石的溶解度，若尿液pH＜6.5时，结晶将不再形成并开始溶解。经皮化学溶石的具体方法为：在有效使用抗生素治疗的同时，将10%的肾溶石酸素（pH为3.5-4.0）或Suby液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间取决于结石的负荷，完全性鹿角形结石往往需要较长的时间才能溶解。口服溶石的方法为：配合使用抗生素治疗和尿酶抑制剂的同时，口服氯化铵，每天2-3次，每次1g；或甲硫氨酸（蛋氨酸），每天2-3次，每次500mg，使尿液PH保持于5.8~6.2。氯化铵进入体内，部分铵离子迅速由肝脏代谢形成尿素，由尿排出，氯离子与氢结合成盐酸，使尿液酸化。蛋氨酸代谢后，以硫酸盐形式分泌入尿液中，使尿液酸化。尿液酸化可提高某些抗生素如青霉素类的抗菌效果。由于感染性结石的细菌可分解尿素产生氨，使尿液中氨排泄增加，从而降低了氯化铵的酸化作用，因此，使用敏感抗生素杀死感染性结石的细菌后，再酸化尿液，对感染性结石的治疗和预防效果更佳。任何病因引起的代谢性酸中毒和肾功能不全患者，禁止口服氯化铵药物溶石。含钙结石：含钙结石不是溶石治疗的最佳适应证，对溶石治疗的效果较尿酸结石、胱氨酸和感染性结石更差。含钙结石是尿路结石最常见的类型，占尿路结石的70%~80%。目前，治疗含钙结石的药物主要有枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂等，其中枸橼酸盐具有一定的溶石作用。枸橼酸盐是含钙结石形成的抑制物，可以与钙络合成为溶解度更高的枸橼酸钙，降低尿液中形成结石的钙盐浓度，有效提高治疗效果。摘自：彭波，王光春主编的《名医讲堂--尿路结石200问》，上海交通大学出版社，2021年2022年06月15日437
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2022年03月21日382
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 神经源性膀胱合并尿路结石的主要诱因是合并尿潴留及感染。此类患者结石可发生在任何部位，但以膀胱结石最多见；行膀胱扩大术的患者，尤其以逼尿肌收缩乏力为表现者更易发生膀胱结石；而膀胱结石也是此类患者发生上尿路结石的独立危险因素之一。此类疾病的诊断和治疗原则与普通尿路结石相同，但应考虑：①患者多因解剖或外伤因素无法采用椎管内麻醉，因此需采用全身麻醉；②患者可能有骨性解剖异常使手术体位摆放困难；③患者常合并膀胱憩室；④脊膜膨出的患者常对橡胶过敏；⑤由于排尿功能障碍，结石残留后不易排出，可成为新的结石核心导致复发。术后控制感染、纠正代谢因素是预防复发的重要因素。膀胱扩大术后患者行间歇膀胱冲洗可降低结石复发率，间歇清洁导尿是此类患者安全有效的尿液引流方法，但可能增加异物进入膀胱的风险，因此需注意加强相关患者教育。2022年02月05日243
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蒋韬医师 南华大学附属第二医院 泌尿外科 尿石症（泌尿系统结石）是发生于肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称。目前的尿石症治疗手段主要是微创手术治疗。近年来，各种各样的腔镜技术使结石的处理更为直接。但在目前的腔镜时代，药物排石是否能占一席之地呢？ 药物排石（Medical Expulsive therapy）是指病人应用各种药物，促进其尿量增加、输尿管平滑肌松弛，从而达到利尿通淋、结石排出的治疗方法。本推文在此介绍几类排石的常见药物。 要想结石排出体外，首先我们需要了解结石必须经过的四条道路；分别是肾、输尿管、膀胱和尿道。其中最长、最窄的道路就是输尿管，如果石头能通过输尿管，那通过肾、膀胱和尿道就更没问题了。 结石自行排出主要受两大类因素的影响： ①病理因素：包括上尿路的感染、水肿和痉挛，这也正是药物治疗的针对所在； ②结石因素：包括结石的大小、形状、位置及相关的上尿路解剖结构。其中，结石的大小是影响排石自排的主要因素。 药物排石的适应征1、直径5-10mm的输尿管结石；最好小于6mm； 2、结石无明显嵌顿或梗阻； 3、结石以下输尿管无梗阻； 4、特殊类型的结石：尿酸结石或者胱氨酸结石。 药物的选择1、α1受体阻滞剂：阻断输尿管平滑肌上的α1受体，松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出。国内外各指南已推荐作为药物排石的首选用药。 2、钙离子通道阻滞剂：阻断钙离子通道，松弛输尿管平滑肌，促进排石。由于硝苯地平的副作用较少，可用于全段输尿管结石的治疗。 3、前列腺素合成酶抑制剂：减轻输尿管水肿，减少疼痛发作。虽然其排石作用难以定论，但双氯芬酸钠控制肾绞痛的疗效已被肯定，并作为首选镇痛药被纳入欧洲泌尿学会的尿石症治疗指南。 4、利尿剂：氢氯噻嗪可使集合管和肾小管管腔内外形成离子浓度差，从而使水的重吸收增加，最终尿量变多。尿量的增加可使输尿管内压力升高，从而使结石的排出推动力加大。氢氯噻嗪还能抑制钙的吸收，减轻高尿钙症，预防结石复发。 5、中草药：金钱草具有清热解毒，消瘀散肿；车前子具有清热利尿的功效。海金沙可通淋止痛。中医药排石汤方剂可注重清热利湿，行气通淋。服用之后能够使尿量增加，能够对结石起到冲刷的作用，有利于结石的排出。 6、溶石及预防结石生长药物：枸橼酸盐能降低尿草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集的抑制能力，有效减少结石复发与增长。 注释： 1、以上图片来自网络，如有侵权，及时联系删除。 2、以上各类药物不代表药物排石处方，建议在医生指导下使用。2020年11月28日2323
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潘振亮副主任医师 临沂市中医医院 泌尿外科 泌尿系结石按照解剖部位来分可分为上尿路结石、下尿路结石，下尿路结石又分为膀胱结石和尿道结石。尿道结石在泌尿系结石中的发病比例很低，约占2%。，属于尿石症中的“小病”，但是却给患者带来非常大的痛苦。今天，我们就来了解一下这个疾病。首先，了解一下尿道的解剖结构。尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约18cm，起自膀胱的尿道内口，止于尿道外口，行程中通过前列腺部、膜部和阴茎海绵体部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。男性的尿道不是等粗、笔直的管腔，它有三处狭窄、三处膨大以及两处弯曲，三处狭窄是指尿道的内口、膜部及外口；三处膨大分别为尿道的前列腺部、球部、舟状窝，后两者位于海绵体部；此外，还有两处弯曲分别为耻骨下曲和耻骨前曲。尿道结石在排出的过程中会在三个狭窄的上方存留，即多见于这三个膨大部位，若患者既往有尿道狭窄病史，结石的部位可以存在于任何狭窄部位的近端，比如前尿道的中段。女性因为尿道比较短，发生尿道结石的可能性非常低，本文不再赘述。其次，临床表现：尿道结石的主要表现为排尿异常，常表现为排尿困难、尿分叉、尿滴沥，伴排尿时疼痛，严重时可导致血尿、会阴部剧痛、尿潴留。除此之外，尿道结石还可以伴发感染，使症状更具迷惑性。三、尿道结石的病因：大部分尿道结石是肾、输尿管、膀胱结石向下排经尿道并嵌于尿道所致。也有少数结石原发于尿道狭窄、感染、潴留性囊肿、黏膜损伤、憩室及异物等。四、尿道结石的诊断：男性前尿道结石可沿着尿道触及，后尿道结石经直肠指检可触及。女性尿道结石及憩室结石可经阴道触及。B超和X线检查有助于明确诊断。尿镜检可见较多红细胞和少量白细胞，合并感染时，还可发现尿中有脓细胞。尿沉渣晶体性状亦值得注意，常见的有草酸钙、磷酸钙、尿酸晶体。X线泌尿系平片或经直肠超声检查，可发现后尿道结石，并判断结石位置和大小，亦可行CT检查可以了解结石的大小、部位甚至可以通过CT值判断结石的硬度。五、尿道结石的治疗（结合典型病例进行介绍）患者1：舟状窝结石 患者孙某，男性，42岁，因排尿不畅2天来诊。该患者2天前排尿时突然出现排尿困难，自述困难部位在尿道前端，用手触摸可于龟头下方尿道触及一硬肿块，外院行尿常规有镜下血尿，结合患者既往有尿路结石病史，诊断前尿道结石，予以局部消毒后，用血管钳可触及舟状窝处结石，考虑结石不大，尿道外口基本正常，即钳夹后将结石取出。患者2 ：尿道结石合并尿道狭窄患者张某，男，35岁，以排尿困难2月加重1周余来诊，既往有尿道狭窄病史，曾患泌尿系结石5年，间断排石多次，结合患者临床表现以及既往病史，考虑尿道结石合并尿道狭窄，行泌尿系CT检查，提示尿道球部结石，急症行尿道膀胱镜检查、尿道狭窄扩张术、气压弹道碎石术，手术顺利，术后康复。尿道镜检见尿道狭窄患者3：后尿道结石患者李某，54岁，以排尿困难1天来诊，既往有输尿管结石病史，自述1天前突然出现排尿不畅，伴尿痛、血尿，急来诊。既往无外伤史。考虑后尿道结石，行CT检查提示前列腺部结石，大小约2*1cm，急症尿道镜检，证实术前诊断，行超声碎石取石术，手术顺利，术后恢复正常。超声碎石取石术患者4前列腺增生并尿道结石患者杜某，男72岁，尿频伴进行性排尿困难3年，加重1月。自述3年前始出现排尿不畅，尿频、夜尿增多，5-6次/夜，曾诊断为前列腺增生，给予对症治疗，治疗不系统，1月前病情加重，行彩超检查提示前列腺增生并膀胱结石，入院后进一步检查提示：前列腺增生、后尿道结石、膀胱结石。考虑结石的形成与梗阻均与前列腺增生有关，完善各项检查行碎石取石+经尿道前列腺剜除术，手术顺利，术后恢复正常。2020年08月06日16491
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沈孝乐主治医师 新乡市中心医院 泌尿外科 下尿路结石包括膀胱结石、尿道结石，大多由肾脏行成，移动至下尿路，也可因前列腺增生、憩室、异物等原因在膀胱行成结石，从病理及结石成分来讲，与上尿路结石一致。以下是下尿路结石的治疗方案。 ESWL——体外冲击波碎石技术 Lap——腹腔镜手术 膀胱结石膀胱结石，部分来源于肾脏，部分在膀胱内行成，目前直接在膀胱行成的比较少见。膀胱结石治疗比较容易，最重要的是查询有无并发症及诱因。如果合并重度前列腺增生、严重膀胱憩室、膀胱异物等诱因，需同时处理。 膀胱结石以排尿中断为典型症状，排尿时突然尿流停止，需活动身体才能继续排尿。 一般较小的结石，1cm以下者很大可能随尿液自行排出体外。膀胱结石中体积整体是比肾脏、输尿管要大一些。 无合并症及诱因时，治疗可以选择体外冲击波碎石，但不适合大结石，需反复碎石，且易堵塞尿道。也可以选择膀胱镜碎石，因损伤小、碎石效果满意、价格不高，已逐渐成为目前最主要的碎石方式。但膀胱镜对4cm以上结石碎石效率慢，往往不采用。 合并前列腺增生、膀胱异物等诱因或并发症时，不建议行体外冲击波碎石，需同时处理诱因及并发症，一般选择膀胱镜术。 如果合并症或并发症比较严重，如严重的膀胱憩室，需同时手术切除，就需要选择开放手术或腹腔镜手术切除憩室，同时取出结石。对＞4cm的结石也往往采用开放手术或腹腔镜手术。 尿道结石尿道结石来源于肾脏或膀胱，又分前尿道结石和后尿道结石。以排尿困难甚至无法排尿为主要临床表现。患者以男性为主，基本无女性。 因尿道结石行体外冲击波碎石，患者体位很不舒适，且冲击波会影响睾丸，一定程度影响生育能力，所以一般不推荐行体外冲击波碎石。 前尿道结石，可直接从阴茎触及。可以注入石蜡油后挤出结石，但需注意避免结石向后移动。 后尿道结石，无法触及，可以以尿道探子或膀胱镜推入膀胱按照膀胱结石处理。 如果以上两种方法均失败，可以行尿道镜原位碎石。 尿道结石合并憩室者也需手术处理，但发病率低，不予以进一步讨论。2020年03月12日3090
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