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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石常见，不少人体验过或遇到过身边人结石疼痛发作。尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，以肾结石和输尿管结石居多。不少人结石多发，表现为输尿管结石同时合并同侧或对侧肾结石或输尿管结石，也可能是双侧肾结石。结石通常在一侧发作疼痛或造成肾积水等状况，治疗时主要针对这个“发作”的“主要”结石。手术时要不要捎带把没有“发作”的“安静”小结石一起清除呢？既往多认为没有必要同时清除“安静”的小结石，受到技术限制，同时治疗小结石可能使得手术变得复杂而且花费较大。比如说，输尿管结石同时合并肾脏小结石，治疗输尿管结石可能简单，但同时治疗肾结石可能需要结合两种微创手术技术，这就使得手术变得复杂而且显著增加手术费用。但随着技术进步，既往复杂的手术难度显著降低。最近，国外针对这个问题做了研究，初步结果表明微创手术捎带清除“安静”小结石有好处。2022年09月02日
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王光春副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 尿路结石常引起的剧烈难忍的肾绞痛，绝大多结石患者对此恐惧万分。由于疼痛程度取决于患者的痛阈、感受力、梗阻近侧输尿管和肾盂压力变化的速度和程度等，因此极少部分患者对结石引起的疼痛并不如肾绞痛那般剧烈难忍。有些患者误以为腰肌劳损或因为就医不便等原因，也就不就医检查明确疼痛原因，自行长期服用止痛药物，随着时间延长，人体逐渐对这种疼痛逐渐耐受，疼痛症状往往越来越轻甚至消失，此时很多患者误以为疾病痊愈啦。实则不然，疾病不但没有好转，甚至引起输尿管息肉、输尿管狭窄、肾重度积水和肾功能衰竭等严重后果。这是因为，结石在输尿管同一位置“卡”的时间过长，造成结石周围输尿管粘膜水肿和息肉大量增生，以至于完全堵死输尿管，持续的肾盂高压抑制了输尿管的蠕动和疼痛感受器，疼痛也就逐渐减轻了，此时容易给患者造成病好的错觉，从而耽误了治疗。久而久之，肾脏积水逐渐加重，最终可能导致肾脏变成一个大水囊，完全丧失肾功能，非常可惜。因此，疼痛并不完全是坏事，往往提示身体某种疾病的存在，需要及时的查明原因和治疗。很多恶性肿瘤就是因为早期没有疼痛等症状，往往被漏诊和延误诊断，导致疗效不佳。由于上述原因，加之尿路结石极易复发的特点，因此，长期规律的随诊复查对于每个患者都极其重要。2022年05月29日516
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王光春副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 临床实践发现尿路结石发病呈现一定的家族倾向，提示尿路结石具有一定的遗传因素，这种观点得到了国内外流行病学和临床数据的证实。目前，已经确认与尿路结石的形成密切有关的遗传性疾病，包括原发性高草酸尿症（常染色体隐性遗传病）、胱氨酸尿症（常染色体隐性遗传病）、远端肾小管性酸中毒（常染色体显性遗传病）、痛风和原发性黄嘌呤尿症等。原发性高草酸尿症患者尿液中草酸排出增加，很容易促进尿路结石的形成。高草酸尿可以通过脂类过氧化反应，产生氧自由基，导致肾小管上皮细胞损伤，为晶体的附着提供附着点。正常人尿中每天约排出10-100mg的胱氨酸，而胱氨酸尿症的患者每天可排出400-1000mg的胱氨酸，而胱氨酸在尿中的溶解度很差，因此很容易促进胱氨酸结石的形成。远端肾小管性酸中毒，是由于远端肾小管泌氢障碍，尿内氨及可滴定酸排出减少所致的疾病。其临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、尿液不能酸化。由于大量排钙，尿枸橼酸盐减少而尿液偏碱，极易使钙盐沉着形成肾钙化、肾结石。作图：俞家顺副主任医师，上海市浦南医院泌尿外科2022年05月29日272
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胡培森主治医师 河南省中医院 碎石科 一、认识尿路结石 尿路结石就是尿路里长了“石头”，是一种常见病，多发病，一直以来严重地威胁着人们的健康，引起医药卫生界乃至全社会的关注。其结石是由于尿液中的晶体排出凝聚而成，并不是自然界中真正的石头。 结石可发生在尿路的各个部位。尿路是人体的重要的排泄器管，尿液在肾脏生成，经过输尿管的蠕动排入膀胱内贮存起来。尿液中会有多种人体生存代谢的产物，如尿酸，草酸，钙，酸性多糖等，正常情况下不会凝聚形成结石。在某些情况下，尿中成分的正常平衡被打破，一些物质凝聚在一起，便形成了尿石。根据部位不同，结石位于肾者称肾结石，位于输尿管者称为输尿管结石，位于膀胱者称为膀胱结石，位于尿道者称为尿道结石。位于尿道部位的结石，大多由上方下行而来。尿路结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾结石的发生率最高，所以目前肾结石，输尿管结石病人较为多见。它对病人的折磨是难以言状的，简直令人谈石色变，苦不堪言，终身难忘。温馨提示: 没有症状的尿石症病人同样应重视。有些人得了此病没有明显的不舒服，所以忽视本病，没有认真的检查和治疗，这样做是相当危险的，为什么呢？结石病人症状严重程度和结石的大小没有必然的关联，小结石亦可以引起严重的疼痛和血尿，原有的肾结石位于肾盂或肾盏里面，没有引起梗阻，也没有合并感染，出血等并发症，病人可能没有症状，但是如果不正确处理，等小结石慢慢的长成了大结石，甚至填满了整个肾盂和肾盏，医学上叫做铸型结石，这时候会严重影响肾脏的功能，甚至导致患肾功能完全丧失，这时候通过简单的治疗方法已经不能凑效了，只能通过创伤和风险较大的手术方法才能治疗，并且有时候一次治疗不能痊愈，需要反复、多次治疗，已经受损害的肾脏往往不能完全恢复，给病人带来精神上躯体上巨大的痛苦和经济负担，那时候悔之晚矣。所以结石没有症状也要重视，及时采取治疗，定期进行复查和检测，必要时采取相应的治疗措施。尿路结石不是简单的发生在尿中；结石成分的析出而形成结石，这是一个非常复杂的过程，人们还在不懈的努力研究。因为尿中结石的成分多种多样，每个病人的体质也不同。目前各种结石形成学说非常多，但是没有一个学说可以单独解释所有的结石的形成。不管怎么说，大多数尿结石是人体异常矿化的一种表现，矿化是生物界相当普遍存在的现象，人体的矿化可分为正常矿化（受控过程），如骨骼、如牙齿的形成；以及异常矿化（失控的过程），如异位的组织钙化及各种结石的形成（患尿路结石的病人合并其他组织钙化异常的并不多见，如骨质疏松等）。二、尿路结石有哪些感觉（症状）1，疼痛难忍急性肾绞痛是由于结石或其他因素梗阻导致使其近端尿路（肾盏，输尿管）充胀，激发强烈的排尿感、蠕动和痉挛发作，它是人类最痛苦的病症之一，突然发作，无任何征兆，其疼痛程度，甚至比骨折，烧伤，分娩等更强。典型的肾绞痛常发生在早晨或睡眠中突然发作，疼痛剧烈，不时加剧，并向下肢，会阴放射，伴恶心呕吐，大汗淋漓。和其他疼痛不太一样，肾绞痛病人常不停变换体位和姿势，试图缓解疼痛，但往往没什么效果，有的病人疼痛可自行缓解，有的病人使用强效止痛药还是无济于事。一般与每个人不同的疼痛阀值和结石不同的梗阻程度有关，经历过肾绞痛的病人会终生难忘。2，血尿让你大惊失色血尿是由于结石损伤肾及输尿管的粘膜而至。可分为肉眼血尿，镜下血尿。3，常合并泌尿系感染泌尿系统感染是尿结石常常合并的并发症，但是也是常被忽视的症状。在患结石的早期，一般表现为尿频、尿痛，男性经常误诊为前列腺和尿道炎，女性常被误诊为膀胱炎，经过口服或静滴抗生素，症状可暂时好转，但是由于结石未排出，停药后症状反复。如果结石长期存在，感染较重，那后果就严重多了，可以出现高热不退、寒战，甚至肾脏中积存大量脓液，甚至休克等严重后果。4，合并肾积水结石可以引发尿路梗阻，关注梗阻部位在尿路的那一段，最后都有可能导致肾积水。轻者肾盂，肾盏扩张，重者肾功能下降甚至丧失，肾脏成了一个盛满尿液的大小囊，腰部就能摸到一个包块。最可怕的是双侧肾功能丧失，就是我们常说的尿毒症，需要肾移植或长期血液透析才能维持生命。5，其他较少见的症状因为结石发生的部位不同，结石的种类不同，可以有很多的临床表现。尿道结石的病人，可以有明显的排尿困难，尿线变细，排尿疼痛等，结石常长在尿道的狭窄部位，有时候可以在尿道外摸到。有的病人排尿时尿了一半突然尿不出来了（排尿中断），腹痛伴大汗淋漓，这种情况常常是膀胱结石在作怪，石头在膀胱内来回移动，在排尿时随着尿液移动，如果堵在膀胱出口就出现了上面说的情况。6，长期结石存在容易诱发肿瘤正常尿路上皮粘膜有3-5层上皮细胞，长期结石存在可以刺激粘膜上皮细胞增生，到一定程度正常的细胞增生转化成不典型增生，重度不典型增生是接近于癌的前期病变。另外，结石常合并慢性感染，也可以刺激正常的转移上皮细胞转化成鳞状上皮细胞，这种改变容易导致鳞癌的发生。虽然尿路结石引起肿瘤较少，但是长期尿石存在毕竟是一种致癌的危险因素，应该引起足够的重视。温馨提示结石病人可以有血尿，但血尿不一定都是结石造成的，血尿是泌尿系统常见的症状，如前所述，结石可以有血尿，既可以是肉眼血尿，也可以是镜下血尿，除了结石以外，像肿瘤、结核、普通炎症、外伤、支原体都可以导致血尿。有了血尿，一定要详细检查，尤其是中老年病人，是肿瘤的高发人群，千万要重视，以免耽误了早期诊断和治疗。三、哪些人易患尿路结石1，白领易患尿石症现在很多白领坐办公室工作的时间都很长，缺乏运动，导致骨骼脱钙，尿中钙的含量增多，还有的人因为工作紧张，常常一天喝不上一口水，有的索性不喝。这两种不良习惯是导致白领多患结石的重要原因。此外，曾经有过泌尿系统感染的女性，也很容易患尿石症，因为感染的细菌会分解人体内的尿素，造成碱性的环境，以及尿液晶体容易沉淀，而且因为此原因产生的结石比一般结石生长速度快。2，学生易患尿石症学生学习紧张，饮水少。长期久坐教室，电脑前。推荐每日饮水3000ml或更多（含食物的水分），每日特别4次集中饮水，分别是晨起，晚上睡觉前，早餐后1小时和晚餐后1小时，饮水时间间隔要均匀，最好养成定时喝水的习惯。饮水以白开水为主。应该避免饮用过多的浓茶，咖啡，可乐，巧克力及麦麸等。3，老年人补钙过量易患尿石症患有骨质疏松，子女给购买高钙和营养品，睡前喝奶的习惯，并补用VD促钙吸收，均增加患结石的风险。4，长期卧床易患尿石症活动减少——骨骼中的钙脱落——血中钙含量较高——尿中钙亦较多——发生结晶——肾结石体位固定不变——不利于至上而下流动，易患尿路感染——形成尿淤积——诱发尿路结石。5，高温环境下的工作者 长时间在高温环境下工作者，炼钢工人，厨师，大量出汗——尿量减少——废物浓度高——凝结成结石。温馨提示导致结石发病因素复杂，个体差异大。好发人群应该针对性的做好各种预防措施，例如正常摄入钙，治疗尿路感染和排尿困难等，每年要定期体检，做到早发现早治疗。后要强调的是，无论考虑什么具体因素引起的结石，每天多饮水，保证有足够的尿量，是最基本的治疗尿石症的措施。四、怎样治疗尿路结石肾及输尿管结石的治疗要根据结石的大小，部位，数目，形状，一侧或俩侧，有无尿流梗阻，感染，肾功能受损程度，全身情况，有无并发病，以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑，但是绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。1，肾绞痛的处理（1）解痉止痛：阿托品，山莨菪碱，硝苯地平，坦索罗辛等几种，它们都能松弛输尿管的肌肉，缓解其痉挛，达到减轻疼痛的效果。（2）药物镇痛：应用解痉药物同时，可以同时应用镇痛药物，如，消炎痛栓，哌替啶，吗啡等。（3）针刺疗法：体针常选用肾俞，膀胱俞，三阴交，水道，关元，强刺激，每次留针半小时，每天一次。也可采用电针治疗，电流由弱到强，以病人能耐受为度，每日一次。2，内科一般治疗适合于结石直径小于5mm，周边光滑，无明显尿流梗阻及感染，损伤者。（1）大量饮水，增加尿量冲洗尿路，促进结石向下移动，稀释尿液，减少晶体渗透。（2）中药及成药治疗（根据中医辨证论治）（3）针刺方法，同肾绞痛相似，可以增加肾盂，输尿管的蠕动，有利于结石的排出。（4）适当运动（5）溶石药物，（6）其他：对尿培养有细菌感染者，选用敏感菌药物，积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病，以及调理尿的酸碱度等。总之，解痉，利尿，抗感染，运动，扩管，溶石，排石。温馨提示不能长期应用药物治疗尿路结石，因为结石常停留在尿路的某个相对狭窄部位，一般通过半个月的非手术治疗未凑效结石再移动的几率很小，另外，结石还可能造成尿路完全梗阻，导致急性肾衰竭，后果严重。所以经过保守治疗效果不佳时，应果断采用其他方法治疗结石，最主要的目的就是保护肾功能。3，体外冲击波碎石体外冲击波碎石顾名思义是利用体外的冲击波聚焦冲击粉碎体内的结石，所以碎石机的发名被认为是20世纪三大新医疗技术之一，其他两个是CT和MRI。是目前已被认可的治疗泌尿系结石的最重要的治疗方法之一。ESWL的发源地是德国，在1979年马尼尔公司研制成功了世界上首台实用的体外冲击波治疗机，发现治疗肾结石获得成功，经过不断发展，更新换代，由水槽式发展为水囊式，适应症日趋广泛，20世纪80年代初仅能治疗约两成的肾结石，随着经验的不断积累丰富，现在不仅能治疗肾结石、输尿管上段结石，连输尿管中下段结石、膀胱结石治疗效果也相当理想。 ESWL原理：碎石机主要包括三部分，既冲击波源，水循环系统和定位系统。冲击波源产生冲击波后通过特定的介质传入人体内，聚焦在结石的部位，由于不同的传播媒质（人体组织和结石）阻抗不同，在相邻界面产生压力，压力到达结石所能承受的临界点时，结石便会逐渐碎裂，甚至完全碎成细小颗粒排出体外。ESWL原则：适应症合适，定位准确，操作规范，ESWL是相当安全的，如果是尿路多发结石，一般是先碎小结石，再碎大结石，先碎密度低脆性高的结石，后碎密度高脆性低的结石，先碎尿路远端的结石，后碎尿路近端的结石，先碎有梗阻肾功能差的结石，后碎无梗阻的结石，如果是双侧尿路结石，先治愈一侧再治疗另一侧，一次只治疗一颗结石，一次碎石不彻底至少间隔1周再进行下一次治疗。如结石位置移动可缩短治疗间隔时间。4，手术疗法结石引起尿流梗阻已影响肾功能或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。目前科学发展日新月异，手术也有传统的开放手术发展到微创手术占主导地位的时代。微创手术主要包括经皮肾镜手术，输尿管肾镜手术，膀胱镜手术，腹腔镜手术等。术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗生素控制感染，输尿管结石病人在进行手术前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最后定位。（1）微创手术主要有以下几种手术方式1）经皮肾镜取石术2）输尿管肾镜取石术3）膀胱镜下输尿管切开取石术（2）开放手术包括以下几种手术方式1）肾盂或肾窦切开取石术2）肾实质切开取石术3）肾部分切除术（3）肾切除术（4）输尿管切开取石术5，根据结石发生的部位不同，治疗策略不同（1）肾结石（2）输尿管结石（3）膀胱结石（4）尿道结石 温馨提示尿酸结石是一种颗粒成分的结石，在X射线下不显影，所以需要通过排泄性尿路造影和CT等检查才能确诊。治疗方面也不同于一般结石，通过增加尿量，减少嘌呤饮食，碱化尿液多能取得满意效果，对于体积较大的尿酸结石也可以行体外冲击波碎石（需要超声定位），预后尚可。内科治疗。6，中医药疗法中医药治疗目前主要是治疗结石的重要辅助手段，中西医结合治疗结石的效果要高于单用西药治疗。（1）内治法（辨证论治，整体综调）1）气滞血瘀诸因阻滞气血，经络受损——产生疼痛和血尿。舌暗红或有瘀斑，苔黄，脉弦紧或沉涩——行气化瘀止痛——沉香散桃红四物汤2）湿热毒蕴湿热蕴久，化火生毒——导致尿急频涩热痛，发热畏寒。舌红苔黄腻，脉弦数——清热利湿，活血解毒——八正散合清营汤3）脾肾阳虚结石久停，脾肾阳虚——神倦肢凉，腹胀满腰酸重，舌淡苔白脉沉细——温补脾肾——补中益气汤合济生肾气丸4）阴精亏虚 结石久滞阴精亏虚——神疲乏力，腰膝酸软——舌红无苔脉细数——麦味地黄丸或左归丸（2）针刺治疗1）体针：双肾俞，膀胱俞，腰俞，关元，足三里为主穴。三阴交，阳陵泉，水道，中极为配穴，中强度刺激，每次留针半小时，每日1-2次。2）耳穴：取肾，输尿管区域或耳壳探测敏感区域，贴针，或贴豆或贴珠或贴王不留籽，每日最少按揉5-10次。3）电针：取肾俞或膀胱俞穴定位阴极，关元或水道穴为阳极，进针得气调波幅，由弱至强以病人能耐受为宜，持续半小时，每日1-2次。（3）中药溶石：（4）拔罐治疗：俗称拔火罐，利用燃烧或蒸汽使火罐附着部位产生高压，局部瘀血并受到温热刺激，因为操作方便，价格便宜广受欢迎。与针刺原理类似，但多选取背部相应穴位进行，一般选取2-4个穴位，2天拔罐一次。 （5）总攻疗法： 1）口服中药—2）大量饮水——3）利尿解痉——4）针刺——5）运动（增尿，扩管，促蠕）温馨提示尿石症的治疗要在医生的指导下进行，要想彻底排净结石往往结合多种治疗方法，尤其对感染的尿石症，如发烧的尿石症的情况更应全面考虑，尽量达到创伤最小，效果更好，花费最少的原则。（经济，安全，效好，无损伤）五、尿路结石的生活调理与预防（一）尿石症病人要“吃”的科学尿石症与饮食关系非常密切，通过科学合理的膳食可以预防本病，对于有过尿石症病史的人更为重要，根据结石的具体类型采用针对性的食谱可以减少结石的复发。1，补钙要适量以前为了预防结石，常建议病人减少钙的摄入，但现在科学研究发现，钙能减少肠道中草酸的吸收，饮食中钙的摄入越多，尿草酸的排泄越低，尿中草酸钙晶体聚集减少，也就是饮食中含钙高可以降低患结石的风险。但是，不随饮食的钙制剂摄入使患尿石症的危险增加20%。2，少吃盐盐和钙在体内具有协同作用，并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过强。食盐每天的摄入量应小于5克。3，少吃菠菜据统计，90%以上的结石含钙，而草酸钙结石者约占87.5%。在食物中，含草酸盐最高的是菠菜，所以少吃些菠菜可以减少患结石的危险。4，不易多吃糖多食糖原尿中的钙离子浓度，草酸及尿的酸度均会增加，尿酸浓度增加，可使尿酸钙，草酸钙易于沉淀，促进结石的形成，爱吃甜食的人易患尿石症。5，晚餐早吃人的排钙高峰期常在进食后4-5小时，若晚餐过晚，当排钙高峰期到来时，人已上床入睡，尿液便潴留在输尿管，膀胱，尿道等尿路中，不能及时排出体外，致使尿中钙不断增加，容易沉积下来形成小晶体，久而久之，逐渐扩大成结石。6，多吃蔬菜和水果蔬菜和水果中含大量的食物纤维，可以改变肠道的吸收环境，结合肠道中的钙，最终减少尿液中草酸钙和尿酸的排泄，增加尿中结石的抑制物的含量。往往有些蔬菜和水果含草酸较高，不宜多吃，如菠菜，橘子，番茄，竹笋等。 7，控制蛋白质的摄入过量动物蛋白的摄入会增加尿中钙和草酸的含量，增加尿结石的发病率。8，限制富含嘌呤的食物大量摄入高嘌呤的食物易形成尿酸结石，还能增加内生性草酸的形成，使形成草酸盐结石的危险性增加。富含嘌呤的食物包括：动物内脏，家禽的皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼和凤尾鱼等。温馨提示虽然公认饮食与结石症的发生关系密切，但是，到目前还没有一个详细的饮食管理方案。所以一般人应该遵循一个大多数人认可的饮食习惯：正常钙的摄入，低草酸，低盐，低糖，低动物蛋白，多食物纤维的饮食。对于结石病人，应该先评估患结石前的饮食习惯，根据结石类型上调或下调病人的饮食危险因素，做到因人而异。（二），尿石症病人要“喝”的科学1，多喝水最重要已经有大量的研究证实，大量喝水可以减少尿路结石的形成，也可以减少尿石症病人结石的复发率。因为多喝水，可以增加尿量，降低尿液里面各种重要的成石成分的饱和度，同时还能促进输尿管蠕动，利于小结石的排出。靠什么评价喝水的多少呢？因为我们喝的水并不是都通过尿路排出体外，还可通过出汗，呼吸甚至粪便排出，所以要保证每天尿量不低于2000毫升，才能达到较好的效果。（1）喝水最佳时间：理想的的状态是将喝的总水量均分于全天，这样保证在任何时候尿液中的成石成分的浓度都较低的，但是我们很难做到。已有研究发现，在每天的上午和晚上，尿中的草酸钙浓度较高，尿结石形成的危险最大。因此最好在睡前和夜里喝水最佳，另外饭后3小时左右以大量体力活动后要补充水分。（2）喝什么样的水，：关于水质和尿石的关系还有争论，目前大规模的研究发现，饮用水中钙，纳，钾的含量与结石的形成没有直接关系，也就是说，大量喝普通的白开水就可以防止尿路结石。普通的水经过磁场的作用后，就形成了磁化水，有人做过实验，将结石放入磁化水中，结石易出现溶解现象。已有报告证实，磁化水溶解尿石症有效率达到70%。2，其他“喝”的学问（1）少喝啤酒：酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌拉甘酸和嘌呤拉酸的酸性物质，可是体内的尿酸增加，成为肾结石的主要诱因。少喝浓茶和咖啡：浓茶中含超酸盐较多，常喝浓茶增加了尿中草酸盐的含量，易患结石。（2）睡前别喝牛奶：结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高，饮牛奶后2-3小时，正是钙通过肾脏排泄的高峰，如此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，故易形成结石。温馨提示为达到可靠地尿液稀释度，尿石症病人最好在家里测量自己的尿比重，使尿比重低于1.010效果最佳。（三）尿石症病人的生活注意事项1，发病有季节性变化 尿石症在夏季容易发病，所以在夏季尤要注意预防。为什么在夏季容易发病呢？ 夏季温度高，汗出多，导致尿液浓缩：（1）光照时间长，促使皮肤内VD前体转变为活性VD，肠道内吸收钙增加（2）蔬菜和水果丰富，草酸吸收增加，导致尿中草酸和钙都增加。2，尽量别憋尿有一些人，例如司机，其是由于其职业特点不得不憋尿，还有部分人群，长时间打麻将，上网，玩游戏等等，养成了憋尿的习惯。这时一个容易长尿路结石的不良习惯，憋尿时，尿液流动缓慢，容易使尿液中的盐类聚集凝结，憋尿还容易造成尿路感染，间接诱发尿石症。3，戒酒人在饮酒后，开始是有利尿的作用，但随后会导致血管扩张，有效血容量不足，肾脏产生尿液减少，尿液浓缩，另外，饮酒还会导致尿中尿酸含量增加，喝啤酒更明显。增加了患尿石症的风险，所以尿石症病人喝酒有害，应戒酒。4，睡觉姿势有学问长期侧身睡觉可能导致负重一侧的肾结石的风险增加，详细机理还未能清楚，但是肾结石病人最好改变长期侧身睡觉姿势，可能有助于结石的形成和复发。5，不要滥用排石药物很多人发现自己体内有结石，都希望能用药治疗：看广告，乱用药，原则是有量证，用量药，论量法。6，可以适量补充维生素c维生素c是酶的辅因子与胶原的合成，与创伤的愈合、血管的脆性有关，维生素c还有抗氧化，促进铁的吸收和提高免疫能力的作用，所以补充维生素c对人有非常大的好处。每日成人的推荐输入量为100mg，可耐受的摄入量为1000mg也就是该在1000mg以内，一般量是不会发生肾结石的。温馨提示患尿石症不影响性生活，女性病人最好治好尿石症再怀孕。尿路和生殖是两个系统，所以尿路结石本身不影响受孕生殖，但是肾绞痛会增加流产的可能性，大的结石更容易导致尿路梗阻，影响肾脏功能，并且治疗结石的药物可能对胎儿造成影响，所以尽早排净结石再怀孕是最好的选择。（四）尿路结石复发的预防与很多疾病一样，对本病来说，预防同样是十分重要的。因为在尿石症病人治疗后，形成结石的因素未得到解决，如不自己预防，结石还会复发，据统计，草酸钙结石的5年的复发率为35%，10年复发率为50-70%，20年复发率为98%，因此，应当十分注意尿路结石的预防。预防复发的措施主要有：1，根据尿石成分分析的结果，应制定相应的预防措施，这样才能做到有的放矢，在结石尚未排出之前，则可以根据X线平片上结石的形态来判断结石的成分。2，对小儿膀胱结石来说，应积极增加营养，（奶制品），特别是母乳喂养。3，大量饮水，多饮水是最简便有效的预防方法，增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%，因此，对尿石症病人来说，应保持尿量在2000-3000ml，而且要均匀的饮水，尤其是餐后3小时是排泄的高峰，更要保持足够的尿量。4，尿石症病人应根据热量的需要来平衡营养的摄入，，动物蛋白的摄入要适量，保持每日蛋白的摄入量为75-90g，控制蔗糖等的摄入，尽量避免食用菠菜，动物内脏等。5，磁化水有一定的防石和降解尿液结石的作用。6，治疗可以诱发结石形成的疾病，如尿路梗阻、尿路感染、甲状旁腺功能亢进症等。7，可以根据体内代谢异常情况，按照中医整体观念，辩证论治为宗旨，选用中药以增强肾脏功能，调整代谢，促进成石晶体的排除。8，及时到医院复诊，一般以3-6月复诊一次为宜。温馨提示尿石症并不可怕，医学技术不断进展，治疗方法不断创新，尿路结石的治疗效果越来越好，同时我们也认识到本病的发病率随着社会的进步不断升高，只有重视尿石症的危害，正规的治疗，科学的预防，我们一定能远离尿石症。 最后祝大家身体健康！2022年03月06日509
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吴斐主治医师 山东省立医院 泌尿外科 “医生，我怀孕了能做这个X线检查或CT检查吗？这些检查对胎儿会有哪些危害”；“医生，我怀孕的肾结石、肾积水要不要治疗”；“怀孕了能用这个抗生素吗，是否会对胎儿不好？”在急诊和泌尿外科门诊，很多焦急的准妈妈会问我这些问题，对于这些问题，本文可以给你一个答案。在临床上有许多很棘手的问题，有时并不是因为疾病本身有多复杂，而是某个疾病合并了一个特定的生理状态时，就让这个本来不是很严重的问题变得让人头疼。个人认为，对于女性来说，能让诊断和治疗变得极为棘手的一个生理状态就是妊娠。十月怀胎，是母亲最伟大的表现之一，此时妈妈都非常小心，哪怕得了感冒都让一家人提心吊胆，担心感冒药物会对胎儿产生不好的影响。女性妊娠期间由于其特定的生理变化，的确增加了一部分疾病的发生率，如何正确的认识和发现这些疾病，如何评价影像学检查的利弊，包括B超和X线以及CT，在治疗上是否有很多禁忌，这些都是处理妊娠期合并疾病必须要考虑的问题。在这里，以妊娠期发生的泌尿系统疾病为例，主要是泌尿系感染和泌尿系结石，系统的了解一下女性妊娠期的相关生理变化，以及在诊断、治疗上的注意事项，为妈妈和宝宝保驾护航。1.妊娠期泌尿系统解剖及生理变化1.1妊娠期泌尿系统解剖结构的变化妊娠会诱发泌尿系统的解剖结构一定程度的改变。泌尿系统最主要的改变是肾脏血流量的增大和肾间质增大共同导致的肾脏体积的增大。在妊娠的24周之后，大约有90%的孕妇会出现不同程度的肾积水及输尿管的扩张。妊娠期肾输尿管积水的形成原因主要是由于子宫增大及旋转压迫输尿管下段所致。由于子宫的右旋，生理性的妊娠期肾积水90%出现在右侧。此外，生理性肾输尿管积水的另一个原因是孕期孕酮的水平升高，输尿管的平滑肌松弛所致，这一作用在6-10周孕酮水平最高时最显著。随着子宫的增大，膀胱的解剖位置也发生改变，向前上方移动，膀胱容量增大，逼尿肌张力减退，同时敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系统生理功能的变化妊娠诱导了人体许多器官的生理变化，包括肾脏系统。肾小球滤过率（GFR）在妊娠期间增加40%—65%，肾脏血浆流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大约增加了50%，导致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，显著低于正常参考值。此外，随着GFR的增加，葡萄糖，尿钠，尿钙，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的肾滤过量还会增加抗生素和麻醉药物的代谢情况，这一点在后续的治疗中需要考虑和权衡。1.3妊娠期间盐离子的代谢和尿石症的形成正常人体内存在一个结石形成促进因素和抑制因素的平衡稳态机制。胎盘分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小肠对钙离子的重吸收，同时也增加了骨骼中钙的释放入血，使血钙水平升高。而增大的肾小球滤过率使血液中的钙加速滤过排除，尿钙增加。同时，甲状旁腺激素分泌减少，抑制了肾小管对钙的重吸收，进一步升高尿钙水平。总体看来，血钙的水平维持不变，但是尿钙的水平显著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿钙、高草酸的特点，这些特点构成了一个容易形成结石的内环境。但实际临床工作中，妊娠期尿路结石的发生率并没有比非妊娠的女性显著增高，这一特点可能是由于妊娠期间抗结石形成的尿液成分的分泌也随之增大（包括枸橼酸盐，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），对抗了尿液中的高尿钙和高草酸。2.妊娠期泌尿系统结石妊娠期泌尿系统结石的症状可表现为腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），镜下血尿（95%-100%），下尿路症状（尿频、尿急、尿痛），泌尿系统感染的表现，甚至发生早产，或者先兆子痫。部分患者可出现恶心、呕吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要与多种引起孕妇腹痛的疾病鉴别。妇产科疾病：早产，胎盘破裂，异位妊娠，卵巢扭转、盆腔炎等；普外科疾病：阑尾炎、胆囊炎、急性肠炎、胃肠炎、疝气、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像学诊断策略由于泌尿系结石的主要症状是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精准判断腹痛原因的关键就是通过影像学手段进行鉴别诊断。对于妊娠期的妇女进行X射线检查，对于病人和医生都是非常头疼的问题，需要权衡利弊。但是，需要明确的是什么时候必须要进行射线检查，如何在安全照射剂量的范围内进行检查，这是最关键的问题。我们知道，妊娠期过量的射线照射会造成流产、畸形，出生后发生恶性肿瘤的几率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大剂量的射线对胎儿的有危害，危害的程度如何。电离辐射的测量单位是Gy（SI system），代表组织吸收的电离辐射的剂量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像学检查技术应用时对胎儿的照射剂量。检查技术胎儿照射剂量mGy传统CT8.0-49低剂量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可见，大部分影像学检查的照射剂量都小于50mGy，有国外文献研究报道，这个剂量并不会增加胎儿畸形的风险。美国妇产科协会推荐意见：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”单一的影像学诊断方法所带来的X线照射剂量不会产生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周内，这个时期是胚胎发育时期，这个时期的胎儿对电离辐射非常敏感，这个时期的X线辐射会引起“全或无”的影响，即要么没有影响，要么会导致胚胎的宫内死亡。在4-10周过量的辐射会导致生长发育迟缓，畸形。在10-17周是神经系统发育的关键时期，这个期间的过量X线照射，会导致生长发育迟缓，成年后不孕不育，以及神经系统的异常等。在17-40周期间电离辐射诱发的不良反应就比较少见了，也是一个影像学检查相对安全的时期。4.何时进行干预治疗既往的研究表明，妊娠期泌尿系统结石自发性排出的概率是64%—84%。大约有50%的结石会在产后自发排出体外。基于以上这些研究数据，妊娠期泌尿系统结石的治疗原则是首选保守治疗。保守治疗的方法包括适量饮水、抗生素、对症支持治疗，包括止吐、镇痛，以及密切随访。药物促进排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推荐。因为MET的药物，如坦索罗辛、硝苯地平，非甾体抗炎药等都是孕期禁忌的药物。根据文献报道，大约15%-30%的泌尿系结石孕妇保守治疗无效，并可能出现较严重的并发症，例如菌血症、肾功能不全、无法控制的疼痛，早产、先兆子痫等。对于这些患者，孕妇和胎儿的生命受到威胁，及时的外科干预是必要的。PS.保守治疗中的抗生素治疗如何选择，推荐哪一类抗生素？对于泌尿系统结石，常用的抗生素无非是头孢类和喹诺酮类，其它类型的抗生素在特殊情况下也会用到，例如大环内酯类、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷类等。根据这些药物的副作用情况，考虑到妊娠期特殊的生理变化及胎儿的因素，推荐使用头孢类抗生素，尚未有数据表明头孢菌素类抗生素会对胎儿生长发育等产生不良影响。喹诺酮类尽管在尿液中有较高的药物浓度，但是由于其对软骨发育的不良影响，不推荐用于妊娠期的泌尿系统疾病。5.妊娠期泌尿系统结石的外科治疗策略5.1麻醉风险分析有数据表明，在妊娠期间对孕妇进行非产科手术的麻醉会诱发胎儿的畸形、自发性的流产、或者早产。特别是在妊娠的前12周进行手术会造成流产，在妊娠的最后12周进行手术会诱发早产。如果手术必须要进行，最佳的非产科手术手术时机是妊娠的12周-28周。妊娠期间不论使用全麻还是局麻，药物的剂量均应当适当的降低。因为孕妇体内孕酮和内啡肽的水平较正常人高，可以增加孕妇患者对麻醉药品的敏感性以及血药浓度。任何非产科的妊娠期间手术均需要产科团队人员参与，术中注意监测胎儿的状态，对于胎儿的检测应当持续到术后24小时。NSAIDs类抗炎药在麻醉过程中是禁用的，这类药物有可能会诱发胎儿动脉导管的早闭。5.2泌尿外科手术策略方法一：输尿管支架管植入术，这是一个临时性的解决方案，可以缓解患者的输尿管梗阻情况，解除肾积水，将结石处理的手术时机推迟到产后。D-J管植入术主要的缺陷是孕期支架管的不适感，可表现为尿频尿急等下尿路症状，轻度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：经皮肾造瘘：优点是可以即刻解除肾脏的积水及缓解肾盂积脓导致的严重感染，可以在局麻下完成，避免了输尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。对于肾结石感染导致菌血症的患者可以考虑使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺过程中出血的风险较大，PCN管堵塞、不适感、细菌定植及导管相关的感染等风险。方法三：输尿管镜：对于保守治疗失败的有症状的泌尿系结石孕妇，输尿管镜也是一个选择，前提是需要有输尿管镜设备（8F或更细的镜子）及经验丰富的泌尿外科内镜医师。已经有研究表明妊娠期的输尿管镜操作的安全性和有效性较非妊娠女性相当。麻醉方式可选择全麻或脊髓麻醉。输尿管镜的操作难度并没有很大，因为妊娠期存在一个生理性的输尿管扩张，进境可能会更顺利。需要注意的就是碎石的方法对胎儿的影响尚未有大规模的研究报道，目前研究认为，钬激光碎石仍然是首选推荐方案。方法四：经皮肾镜PCNL，不推荐在妊娠期操作，因为需要全麻时间长，俯卧位的体位，有可能需要X线透视等，均对胎儿产生大量的不利影响，建议如有必要，可在产后行PCNL。方法五：体外冲击波碎石ESWL：不推荐，高能量的冲击波以及X线下的定位解释都会对胎儿产生不利影响。总结：对于妊娠期泌尿系统结石的妥善诊治，需要考虑到妊娠期特定时期的解剖及生理学改变，同时要考虑到孕妇和胎儿两个生命的安全，严格掌握手术指正，制定最优化的诊疗策略。2018年08月18日2202
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曾建峰副主任医师 中山市中医院 泌尿外科·男科 尿结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石，是很常见泌尿系疾病，如果怀疑是得了尿结石，彩超、X线、CT选哪个好了？我们首先来看看这些常用检查都有那些功能。 彩超可以发现3mm以上的肾结石，且能判断有无肾积水，可同时显示肾盂、肾盏、肾实质，具有简便、快捷、经济、无创、无辐射的优点，但是，彩超对输尿管结石不敏感。 X线检查包括腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP），能初步判断阳性结石的大小、数目、位置，阴性结石如尿酸结石X线检查不到，IVP还能了解肾盂结构、肾积水情况、输尿管通畅程度。X线检查有辐射，所以孕妇不适合，检查前一般需要空腹，IVP还需要服用泻药，清空肠道。 CT检查能发现彩超、X线检查发现不了的结石，能详细判定结石大小、位置、数量、硬度以及肾积水情况，增强CT还能对肾功能情况进行判定，但有辐射多、费用贵等不足。 那么，这几种检查，到底如何选择了？怀疑有尿结石，首选彩超，进行初步判断，如果彩超存在疑问，需要CT进一步检查，如果计划进行手术，手术前需要CT全面详细的评估结石情况；体外碎石前需要IVP评估结石位置及输尿管通畅情况；体外碎石后复查可以选择KUB，评估阳性结石碎裂的情况；现在，你知道怎么选择吗？如果你出现腰痛、尿频尿急尿痛，小便有血，可能有尿结石，尽快到正规医院就诊，医生要结合你的病情，做出个体化选择。 本文系曾建峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月29日5962
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黄慧副主任医师 广州医科大学附属顺德医院 泌尿外科 每次出门诊都可以遇到大量泌尿系结石患者，病房也有接近1/3的患者因为泌尿系结石入院，因此我觉得有必要对泌尿系结石的认识和大家做一个交流。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方高达5%~10%，其中25%的患者需住院治疗。泌尿系结石主要包括4个部位的结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。通常大家所说的“尿结石”其实是一个抽象的概念，没有准确定位结石的位置，因为结石位置不同，治疗方式也会不同。同时根据结石的大小也会采取不同的治疗方式。所有经常会听到患者说：某某也是得的什么什么结石，为什么他不需要手术，我要手术呢？这其实就是根据结石的位置和大小不同而采取不同的治疗方式，不要盲目认为“尿结石”治疗很单一，其实真正从专业角度来说，泌尿系结石的治疗方式有很多种，医生会根据你的病情采取合适的治疗方案，和你周围的患者没有太多可比性。大多数泌尿系结石患者以腰痛和（或）血尿入院，通过泌尿系彩超初步考虑泌尿系结石后如条件允许尽量通过泌尿系CT3D或CTU进一步明确结石的位置、大小及梗阻程度来决定进一步的治疗方式。泌尿系结石对身体最大的危害是形成梗阻后尿液排出受阻导致肾积水，进一步会导致肾功能损害。有部分患者会说，我尿液排出很正常啊，和平时没区别。但人有两个肾脏，一侧受阻，另一侧仍会正常工作甚至代偿工作，所有单从尿量上无法感知，当然如果是双侧梗阻或者尿道结石堵塞，则会造成尿量较少甚至无尿。所有泌尿系结石的治疗方式也会根据结石的梗阻程度来决定。首先从肾结石说起，肾结石还可以细分为肾盂结石和肾盏结石（参照附图），大多数肾盏结石由于没有形成梗阻，不影响尿液排出，不会导致肾积水，可以暂时观察保守治疗。其实这类患者是最多的，很多患者体检发现小的肾结石，没有什么症状，问需要处理吗？这些小的肾盏结石完全是可以观察的，定期复查即可，平时多饮水，预防结石进一步长大。如果是肾盂结石导致肾积水，那肯定是需要积极治疗的，如果没有肾积水，也要根据肾盂结石大小来决定具体治疗方式，包块体外冲击波碎石和手术治疗。肾结石手术多采用输尿管软镜钬激光碎石术或经皮肾镜碎石术。其次是输尿管结石，也是最多见的一类泌尿系结石，因为大多数输尿管结石会以腰痛症状就诊，或伴有血尿，且是那种剧烈的刀割样疼痛，即“肾绞痛”，肾绞痛并不一定就是肾结石，多为肾结石掉入输尿管形成梗阻所致，输尿管很细，结石通不过即导致疼痛，也印证了中医“通则不痛，痛则不通”的说法，这种情况下的输尿管结石通常不大（<10mm）。大的输尿管结石因为无法在输尿管移动反而疼痛症状不明显，但其梗阻更严重反而容易导致较大危害，临床上经常遇到一颗15mm左右大小的输尿管结石因为没有疼痛症状而未去医院复查，结果导致重度肾积水须切除一侧肾脏。所以不是疼痛越厉害结石就越大，不能仅根据疼痛的严重程度来评估病情，泌尿系结石患者需要定期复查彩超，不要因为没有疼痛症状而忽略了复查导致肾功能受损。很多急性肾绞痛患者做彩超仅仅提示“肾积水、输尿管上段扩张”，其实这就间接的提示了输尿管结石的存在，因为有些小的输尿管结石彩超无法探及，但直径约5mm的输尿管即便存在一颗小结石也会导致该侧输尿管的尿液排出受阻而造成肾积水，这个时候就需要进一步通过泌尿系CT3D或CTU来明确了。输尿管结石根据大小分为三类：直径<5mm的结石、直径为5~10mm的结石以及直径>10mm的结石。98%小于<5mm的结石可以自行排出。直径>5mm的结石则需要根据CT结果来采取相应的治疗方式，包括药物排石、体外冲击波碎石甚至手术治疗。但输尿管结石保守观察的时间多不超过2个月，以免梗阻时间长导致肾积水加重损害肾功能，不论什么部位的输尿管结石如超过2个月未排出，建议尽快采取手术治疗。根据输尿管结石所在部位不同手术方式也会不一样，输尿管上段结石可以采用输尿管软镜碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术及经皮肾镜钬激光碎石术；输尿管中下段结石多采用输尿管镜碎石术。必要时可能选择开放手术，但多以微创手术为主。最后就是膀胱结石和尿道结石，多见于男性患者，膀胱结石通过彩超即能诊断明确，可采取体外冲击波碎石治疗或经尿道钬激光碎石术。尿道结石可通过尿道平片诊断，多须急诊手术治疗。对于老年男性患者，膀胱结石多由于前列腺增生梗阻所致，治疗膀胱结石的同时可能需要同时行经尿道前列腺电切术。预防结石的最好办法就是多喝水，如果术后留取结石标本可以做结石成分分析，进一步可以通过饮食调节来预防结石复发。泌尿系结石患者建议每3-6月复查一次泌尿系彩超，如果合并肾积水或肾积水加重则要进一步行CT检查。本文系黄慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月18日3771
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曾鹏主任医师 清远市人民医院 泌尿外科 许多慢性前列腺炎患者有尿频、排尿不畅、尿痛的感觉，而这些症状在尿道结石患者亦可出现。笔者最近遇到一例后尿道结石的年轻患者，以前曾有过肾结石，吃过排石药，但后来出现尿频、排尿不畅、尿痛、尿流分叉等症状，到某部队医院就诊，检查B超发现结石不见了，诊断为“慢性前列腺炎”，给予药物治疗了一个月，花费了一万多，症状仍然时好时坏。来我院复查B超发现后尿道有颗结石，入院做了个内镜取石手术，手术比较简单，术后排尿正常，痊愈出院，住院共四天。这个病例告诉我们，接诊排尿不适的患者在怀疑慢性前列腺炎的同时也需要排除下尿路结石、异物等其他情况，详细的询问病史、分析，细致的做个B超、尿常规是必要的！如果B超看不清楚必要时还需要做个CT协助诊断。2014年06月24日4601
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