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尹鉴淳主任医师 深圳市儿童医院 泌尿外科 2022年是不平凡的一年，其中有大概1个半月时间暂停了工作。2022年我自己一共完成228例各种类型尿道下裂手术，其中包括尿道瘘29台，尿道憩室6台。手术数量跟2021年大致持平。因为还有其他病种手术，各项其他工作，已经是很繁忙的一年了。没有来得及仔细计算手术成功率，因为尿道瘘不完全是我首次手术，粗略计算并发症率大概10%左右。远端型尿道下裂，一次性手术的，TIP手术（Snodgrass手术），仍然维持很高成功率，极少需要再次手术。我们通过改良尿道的覆盖方法，比经典的手术方式，进一步简化了手术步骤，提高了手术成功率。术后阴茎外观漂亮，阴茎功能良好。对于阴茎弯曲不重的尿道下裂，TIP手术，仍然是最优选择，没有“之一”。对于近端型尿道下裂，重度尿道下裂，国际上，现在主流观点是认为分期手术优于一次性手术，我们认同这个观点。分期手术，我认为最大的好处是：稳。大部分病人通过2次，少数通过3次手术，能够完美修复。掌握得好，分期手术并发症都相对轻微，绝大部分是容易修复的微小尿瘘，憩室等。极少有难修复的严重尿道狭窄、阴茎再弯曲等并发症发生。几乎没有灾难性的并发症。术后管理容易，不需要长时间带尿袋，家长照顾不困难。术后可以获得很好的阴茎功能和外观。大部分孩子术后可以有近似于包皮环切术后的外观。2023年03月09日
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林德富副主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 尿道下裂术前注意事项：1、如阴茎非常短小、睾丸下降不全、外阴性别辨别模糊，需要在半岁内就诊评估。2、如体检发现先天性心脏病、肺部疾病、骨骼系统异常或其他系统异常，可先去相关科室进行治疗，最后治疗尿道下裂，不会耽误尿道修复的手术时机。3、尿道下裂手术需要全身麻醉，在术前1个月不能接种疫苗。如出现呼吸道感染、过敏等问题时，需要推迟手术时间。尿道下裂术后注意事项：1、手术后患儿多较烦躁，需要进行适当的约束，防止将伤口敷料和导尿管扯掉。能配合的儿童，可以在清醒的状态下，松解约束带，适当的活动四肢。2、尿道下裂术后当天可以恢复正常饮食，术后2-4小时可以先喝少许清水，如无呛咳，可逐渐增加饮食。3、为了避免敷料过早的脱落，尽量减少抬高臀部的动作。在敷料拆除前，排大便需要用开塞露辅助，过于用力会引起伤口渗血。4、术后导尿管需要留置3周左右，具体时间需要结合手术中的情况。留置尿管期间要适当多饮水，按压导尿管，避免堵管。5、住院时间约为一周，出院后可继续口服抗生素1-2周。术后3周可返院或于居住地医院拔除尿管。如自行拔除尿管可以将下图中红线标记处完全剪断，10分钟后缓慢拔出尿管，或待尿管自行脱落。2022年10月24日628
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 明明是男孩却蹲着排尿明明是男孩竟然当了多年“女孩”原因竟是尿道下裂惹的祸尿道下裂(Hypospadias)是儿童先天性的发育异常，尿道下裂是男性常见的外生殖器畸形，主要包括两部分：尿道的畸形与阴茎体的发育异常。发病率为1/300~1/125，多发于男性新生儿。发病率呈增高趋势。尿道下裂并不是尿道口裂开了或者是尿道裂开了，而是胚胎时期尿道发育障碍，导致一段尿道没长出来，出生后看到的是尿道开口异常，可能尿道缺损只是在龟头那一段，只差几毫米，也可能缺损从龟头至阴茎体甚至更远，这时就会缺损几厘米。典型外观：1.尿道开口异位2.阴茎下弯3.包皮帽状堆积龟头上方；手术目前是治疗先天性尿道下裂的唯一办法！NO.1怎么知道宝宝有尿道下裂？在生活中，有些家长可能会发现，自己家的男宝宝每次上厕所都会尿得到处都是，更细心一点的家长，可能会发现，孩子的尿道口没有呆在它应该呆的地方，反而跑到了阴茎的下段，甚至阴囊以下，而且小鸡鸡的样子十分奇怪，有点朝内弯曲的感觉。正常男孩的尿道是开口在阴茎顶头的龟头上，刚出生时阴茎的龟头是被包皮盖着的，而尿道下裂的男孩子龟头上绝大多数是没有包皮的，也没有尿道开口。尿道下裂顾名思义就是尿道的开口是在龟头和阴茎的下面，甚至可以开口在阴囊或者肛门前方的会阴部。尽管是男孩子，但他无法像正常人一样站着排尿，而必须像女孩子样的蹲着排尿。！尿道下裂孩子的阴茎也是有问题的，常常向下面弯曲，勃起时也无法伸直，将来无法进行性生活。NO.2什么原因可以导致尿道下裂？现阶段对于尿道下裂的病因并没有一个清楚的认识。所以没有一个肯定的答案。我们也在做流行病学的研究。主要关注一些情况：1、遗传：有一定的遗传倾向，有尿道下裂家属史的婴儿罹患尿道下裂的风险会高。父亲如果是尿道下裂，儿子的患病概率约为10%，第一胎哥哥如果是尿道下裂，第二胎弟弟是尿道下裂的风险也是10%。对于严重的尿道下裂，尤其阴囊呈裂隙状的病例术前需行染色体检查和性腺检查以确认性别排除两性畸形。2、环境：使用农药等化学产品，也会导致胎儿发育的不正常。父母亲做什么工作，工作中有没有接触到特殊药物或毒物，譬如是从事农业工作的会有一些有机磷、乙烯菌核利类农药的接触，还有从事化工业工作的会聚氯联二苯、邻苯二甲酸酯类工业化合物等的接触；父母亲有没有吸烟；母亲怀孕年龄多大，妊娠期有无高血压、糖尿病和肝肾功能不全等。3、保胎药：在孕期，长期使用黄体酮保胎，会导致尿道下裂的发生。因此，不恰当使用孕激素、雌激素等激素类的药物或者食品，都有可能引起尿道下裂。4、试管婴儿、早产儿：试管婴儿或者是早产儿，都有可能增加尿道下裂的患病率。NO.3尿道下裂发病率是多少？尿道下裂是一个比较陌生的疾病，主要有两个原因。其一，尿道下裂并不像感冒、腹泻那样多见；其二，由于这个病发生在生殖器上，受国人传统隐私观念的影响，不宜外传或张扬。事实上，尿道下裂是小男孩常见的生殖器畸形，每天都有尿道下裂的孩子出生，大概在每300新出生的男孩中就会有一例尿道下裂出现。因此这个疾病的发病率不算低。而在中国，尿道下裂的发病率还有增高趋势。NO.4尿道下裂的类型有哪些？尿道下裂主要分为四种类型，主要是根据尿道开口异常的位置进行分类：一般根据尿道口解剖位置分为四类：（1）阴茎头型：尿道口位于冠状沟腹侧，一般仅有轻度阴茎弯曲，多不影响性生活及生育。（2）阴茎型：尿道口位于阴茎腹侧从冠状沟到阴茎交接处之间，伴有阴茎弯曲。（3）阴囊型：尿道口位于阴囊部，常伴有阴囊分裂，阴茎弯曲严重。（4）会阴型：尿道外口位于会阴部，阴囊分裂，发育不全，阴茎短小而弯曲，常误诊为女性。开口位置距离龟头越远，就越严重。一般阴囊型和会阴型比较严重，阴茎体型和阴茎头型比较轻。会阴型尿道下裂的外表与女性类似，特别容易误诊性别。患者除了原发病本身，往往还会出现伴发畸形，最常见的为腹股沟斜疝或鞘膜积液及睾丸下降不全，各占约9%。重度尿道下裂病人常合并阴茎阴囊转位，也有合并阴茎扭转及小阴茎、重复尿道等。其他畸形中以前列腺囊最常见，在重度尿道下裂中发生率约为15%。前列腺囊可能是副中肾管(Müllerianduct)退化不全或尿生殖窦男性化不全的遗迹，开口于前列腺部尿道的后方向膀胱后方延伸，形成一个大的囊腔，可并发感染、结石，也可影响插导尿管。如果并发感染，以反复附睾炎最常见，特别是尿道成形术后尿道延长、尿道阻力增加，易伴发附睾炎。可通过排尿性膀胱尿道造影检出，尿道镜检查、超声及CT可明确其位置。少数尿道下裂病人合并肛门直肠畸形、心血管畸形和胸壁畸形。NO.5尿道下裂时会有怎样的表现？1.异位尿道口：尿道口会出现在正常尿道口近端至会阴部尿道的任何部位；如果男孩子在正常位置没有看到尿道开口，家长可以把阴茎向肚子的方向提起来，仔细观察从龟头到阴囊这一条直线上有没有开口，如果能看到小便从开口出来，那就更能确定开口的位置了。2.阴茎下弯：阴茎向阴囊方向弯曲，像被什么东西“吊”住了一样，不能完全“昂首挺胸”。这种情况在阴茎勃起时可以看得更加清楚。观察的时候最好从阴茎侧面看，而很多孩子勃起时间不好掌握，最佳观察时间一般是在清晨孩子还未睡醒的时候，或者是憋了很多小便之后开始排尿的时候。阴茎下弯是尿道下裂伴随的严重问题，既影响外观也影响功能。国外尿道下裂合并明显阴茎下弯者约占35%，国内就诊患者以中、重度下裂居多，阴茎下弯比例较高，下弯程度也较重。按阴茎头与阴茎体纵轴的夹角，可将阴茎下弯分为轻度，小于15°；中度，15°～35°；重度，大于35°。3.包皮的异常分布：阴茎头腹侧包皮因未能在中线融合，所以包皮系带缺如，包皮在阴茎头背侧呈帽状堆积。绝大多数男孩在出生后1-2年内都是包茎状态，换句话说很难看到孩子的龟头与尿道开口。但尿道下裂的孩子他的包皮是不完整的，所以从生下来就能观察到包皮朝后分开，露出部分或者全部龟头，而且包皮还会在阴茎的后方堆积成一个类似帽子一样的形状，即所谓的“包皮帽状堆积”。另外，尿尿时容易发生尿流溅射。NO.6宝宝患了尿道下裂怎么办？因为尿道下裂是一种先天性的畸形，主要是尿道，阴茎，包皮的外形及功能的畸形。解决它不能像发烧吃退热药那么简单，需要通过外科手术的方法。外科手术使阴茎和尿道从功能到外观得到改善，使得阴茎在勃起时保持直伸，尿道缺失的部分得到重建，使尿道外口重新达到阴茎头部。手术后，宝宝可以站着排尿。原来分布不均的包皮相对均匀分布。总的说来，使鸡鸡看起来接近正常。NO.7手术指征除少数对外观功能无明显影响的阴茎头型患者外，大部分尿道下裂均需手术治疗。为消除心理影响，轻型的尿道下裂也可手术矫正。NO.8患有尿道下裂宝宝的最佳手术年龄是多少？尿道下裂的唯一治疗手段为手术修复，宜尽早为好。只要麻醉保证安全，阴茎局部条件好，即可早期手术。一般患儿实足年龄1岁，体重约10公斤左右考虑手术治疗，此时可耐受麻醉风险，减少术后并发症的发生，尽可能在患儿2～3岁入托班前完成所有的治疗过程（严重的病例需分期手术，两次手术间隔6个月左右），以减轻手术创伤对于儿童心理成长的影响，并且可以在这个年龄段顺利进入排尿训练过程。按国际标准一般为半岁到一岁半，以及三岁到四岁两个年龄段，这两段时间宝宝依从性较好。在中国，我们建议宝宝一岁左右开始手术。这样可以在宝宝懂事之前解决问题，也能够避免给宝宝造成过大的心理影响，因为长大后没有记忆。而且手术时离开父母没有离断的痛苦。手术后护理也相对容易，因为小小孩本身活动度小，术后将孩子固定在病床上不至于很抵触。每个手术医生对于阴茎条件的要求有所不同，最好是阴茎头直径达到1-1.5厘米以上，阴茎长度超过2-3厘米再手术。NO.9尿道下裂会影响生育么？男性生育与否主要看精子的质量等相关的因素。尿道下裂的小孩在尿道重建后，不仅是排尿正常了，还是在为将来成年后正常的排精提供了通道。对于以后能否生育，可以在宝宝进入青春期后期检查一下精液质量。另外，正常人中有10%左右的个体是不生育的。NO.10术前激素的使用阴茎发育差需要雄激素治疗，由内分泌医生决定治疗方案。大概用药途径有：口服十一酸睾酮、肌肉注射雄激素、阴茎涂抹睾酮霜。多数病人三种方法选一个即可。术前局部外用或注射睾酮、双氢睾酮或β-HCG目前尚存争议。近端型尿道下裂合并小阴茎、阴茎头小、尿道板发育差者为2017年欧洲泌尿协会指南[2]明确提出术前使用激素的指征。使用激素的副作用绝大多数可耐受，可一过性影响患儿的行为，阴毛的生长，增加勃起及术中出血概率等，长期副作用尚未报道，尚没有证据表明会影响骨骼发育。对于术前使用激素治疗的患儿，停药后1-3个月再手术，因为用药后马上手术会影响伤口愈合。NO.11尿道下裂什么手术方法最好？经过几代小儿泌尿外科医生甚至包括整形、成人泌尿外科医生的共同努力，至今尿道下裂仍是一个对手术治疗原则、理念、技巧非常具有挑战性的疾病。尿道下裂至今文献报告已有超过300种尿道下裂修复术式。为什么会有那么多手术方法呢？因为没有一种手术方法是可以应用于所有类型的尿道下裂，也没有一种手术可以完美到没有并发症出现。因此，不能笼统的说哪种方法好，而是对于不同的尿道下裂个体选择合适的方法，这也是对小儿泌尿外科医生的基本要求。选择合理的手术方式还是大多数医生在苦苦追求的目标。NO.12尿道下裂手术有什么风险？尿道下裂为小儿泌尿外科常见手术，精度要求很高，生命危险比较低。术后可能会存在一些并发症：住院期间会出现术后出血、感染、导尿管系列问题（堵塞、滑脱等）、辅料脱落等；短期会出现伤口裂开、尿道开口位置异常、尿线歪斜，喷洒，狭窄，瘘（三月内最常见，也有部分青春期出现），憩室，重度尿道下裂出现阴囊红肿等；长期，青春期、成年可能出现阴茎弯曲复发、排尿功能异常、性功能异常等。根据MDT和患者家长或患者本人意见，及时进行干预治疗，维护性器官发育，改善并维持其基本的生殖功能。NO.13手术的主要步骤：1、矫正阴茎下弯2、尿道重建3、阴茎外观整形为什么会有1、2、3个步骤？因为顺序很重要，如果阴茎下弯没有矫正，后面的第2、第3步就无从谈起。NO.14尿道下裂手术后会出现什么样的问题？①伤口出血/淤血：及时和床位护士联系，医生会根据患儿具体情况采取措施。使用敷料包扎的目的是固定阴茎，减少水肿，防止出血，保护切口。敷料包扎并不能防止皮肤坏死及尿道瘘发生，因而不直接影响手术效果。②伤口疼痛：术后48小时内建议使用镇痛泵减轻疼痛；镇痛泵结束后如疼痛难以忍受，可用肛塞药，如双氯芬栓或小儿布洛芬栓（每隔6小时用药），缓解疼痛。③喷尿：一般在导尿管堵塞或膀胱痉挛下出现，如果管子里有尿，纸巾吸干尿液，可以继续观察；如果管子里无尿，需要及时告知（联系）医生。④分泌物：伤口或导管周围有分泌物渗出，可以从根部向阴茎头轻轻挤压阴茎，促进分泌物排出。住院期间主管医生会检查并挤压。出院患儿家属可以在主管医生指导下自行操作。⑤导尿管滑脱或堵塞：怀疑尿管堵塞可以将集尿瓶清空后观察半小时并观察腹胀情况及尿垫上是否有小便，无尿液流出时与护士联系，由医生处理。导尿管滑脱及时联系护士，由医生处理。⑥术后阴茎勃起：一般大年龄患儿会出现术后阴茎频繁勃起，出现疼痛。医生会开具抗勃起药物，减轻症状。如果偶尔勃起，可以在阴茎根部放置冰袋、冰冰贴，降低局部温度减轻勃起。如对清凉油或者风油精无过敏，也可在阴茎根部及阴囊涂抹。同时，勃起时要注意导管是否受到牵拉，如有牵拉情况，及时告知医生或护士NO.15手术后会出现并发症吗？尿道下裂修复术是很精细的泌尿外科手术。由于是重建新的尿道，和修复阴茎弯曲，手术后有出现并发症是有可能的。并发症主要是尿瘘、尿道狭窄、憩室、尿道裂开、残留弯曲，术后感染等。并发症的发生与尿道下裂类型和选择的术式有关。1．尿道瘘尿道瘘是尿道成形术后最多发的合并症，目前公认的发生率在15%～30%。即使术者技术熟练，其发生率也在5%～10%。发现尿道瘘后不能马上修复，一般要术后6～12个月以上，待局部皮肤瘢痕软化，血液供应重建后再行第二次手术修复。位于阴茎根部、会阴部的小尿道瘘有自愈的可能。修补尿道瘘前一定要了解患儿排尿情况，如有尿道狭窄，应先处理。还要明确尿道瘘的位置，尤其对于肉眼难以辨认针眼大的小尿道瘘，可用缝针的针尾试探瘘口，或用手压住近端尿道，自尿道口注水，观察溢水部位，明确尿道瘘位置。2．尿道狭窄一期尿道成形术后尿道狭窄发生率高，多发生在阴茎头段尿道及阴茎根吻合口处。术后3个月内的早期狭窄可用尿道扩张解决，若无效需手术切开狭窄段行尿道造瘘，同时对狭窄段进行修补铺垫，为下次尿道成形创造条件。3．尿道憩室样扩张多见于行Duckett横裁包皮岛状皮瓣管状尿道手术的患儿。形成原因包括成形尿道周围组织少、缺乏海绵体支撑，成形尿道过于宽大或不平整和远端尿道狭窄。对继发于尿道狭窄的小的尿道憩室样扩张，在解除狭窄后，大部分可好转，如憩室不能自愈，应在梗阻解除6个月后行憩室裁剪尿道修复术，对于没有尿道狭窄但憩室样扩张明显的患儿，憩室裁剪尿道修复亦应在第一次尿道成形术6～12个月后进行。4．残留阴茎下弯多为首次手术时阴茎下弯矫正不彻底或背侧白膜紧缩经Buck筋膜外在12点部位缝合一针引起。轻度下弯可行阴茎背侧海绵体白膜紧缩，重度下弯需横断尿道板，行分期手术。需要明确两点：①并发症不可完全避免。②并发症完全可以被治愈。出现并发症不能认为是手术失败，而是部分性成功。获得阴茎下弯矫正和重建了大部分尿道是重大进步，完成了治愈目标50%以上的任务。只有出现残留严重的阴茎下弯；阴茎局部皮肤不能弥补修复尿道；阴茎海绵体或阴茎头损伤；阴茎外观不可修复等，才理解为失败的尿道下裂手术。NO.16尿道下裂手术有什么后遗症？1）排尿功能异常，主要表现为：排尿梗阻、尿液喷洒、尿线偏斜等，轻度可以观察，严重的话需要进一步检查判断；2）对性生活造成危害；尿道下裂的患者不及时医治，成人后在性生活中，很难或无法将精液射入女性的阴道，即便可以正常射精，但也不容易使女方怀孕，所以会造成性生活障碍，影响性生活的和谐；3）对心理健康造成不良影响；尿道下裂在孩子很小的时候往往被家长忽视，而等患者慢慢长大，由于尿道开口不在正常位置，而且阴茎下弯，所以无法直立排尿，只能像女孩一样蹲着，还常常会尿到裤子上。这会受到同龄孩子的嘲笑，从而会患者的心理蒙上阴影;4）增加了组建家庭的难度；尿道下裂患者，由于阴茎是弯曲的，不能正常性生活，而性是体现爱的一部分，虽然不能说没有性就没有爱，可是缺少了性，爱就不能完全的得到很好的诠释，这会影响恋爱结婚，很难找到另一半，增加了组建家庭的难度。5）生育功能，大多数尿道下裂患者可以正常生育，若出现不育情况，需至生殖科进一步检查、治疗。NO.17尿道下裂出院后需要复诊吗？尿道下裂手术后近期及远期有出现相关并发症的可能性，因此需要定期复查。一般情况下，术后3月需复查排尿情况如有无漏尿、排尿鼓包或排尿费力等，若系分期手术一期术后，术后6月还需评估是否有条件可进行二期手术；此后若无特殊情况，则建议术后1-2年随访一次；此外，青春期前中后亦需复查有无阴茎弯曲复发及精液质量等；最后，由于尿道下裂有出现晚期并发症的可能，因此建议终身随访。NO.18尿道下裂手术后的治愈标准是怎样的？只要满足以下几点，可以认为已经达到了治愈标准：l阴茎下弯矫正；成年后能正常性生活，勃起时阴茎体无弯曲，可恢复正常的功能。l使尿道开口归于正位，重建的尿道可正常站立排尿；l外观好；修复后的外观与正常相近，类似于包皮环切术后的效果。2022年10月14日943
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尚庆英主任医师 黑龙江省森工总医院 儿外科 导致尿道下裂手术失败的原因是，发生了手术并发症。尿道下裂手术后并发症是：皮瓣坏死、尿道瘘、尿道狭窄。根据我30余年治疗尿道下裂的经验，只要手术医生手术时注意以下几点，就可以有效的避免发生尿道下裂手术并发症：1、成型尿道的转移皮瓣，要保住足够的血液供应。2、尽量用粗一点的成型尿道的支架管。把成型尿道做的尽量粗一点，这是预防发生手术后尿道狭窄主要办法。3、成型尿道管的缝合口，和覆盖创面的缝合口，尽量错开远一点，这是避免尿道瘘的主要办法。4、手术后，尿道支架管放置时间太长，容易引起感染，导致手术并发症发生。我们手术后3-4天就拔掉尿道支架管，令病儿自成型尿道排尿。我们近5年的临床实践证明：这即大大减轻了病儿留置支架管的痛苦，减少了住院时间，又提高就手术成功率。2022年10月12日346
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