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项红兵主任医师 武汉同济医院 麻醉科 中年男性，53岁，主诉左侧大腿反复突发剧痛，难以活动，严重影响日常生活。疼痛时而剧烈，时而好转。患者自述患有尿毒症，已经透析治疗多年。曾于门诊为其检查发现血钙离子及磷离子间断升高。平时使用“降钙素”滴鼻治疗。教授考虑患者的疼痛无法用神经解剖学定位解释，可能涉及到慢性肾脏病及不当用药所引起的钙磷代谢紊乱继发骨病。建议患者尝试改为降钙素皮下注射等治疗。患者此例疼痛好转，无复发。 透析作为终末期肾病患者重要的治疗方法，为无数慢性肾病患者带来福音。然而，仍难以避免慢性肾脏病患者的钙、磷等矿物质代谢紊乱，钙、磷作为骨骼的重要组成原料，其代谢失调会引起骨质矿化，包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病。其中约有10%的患者会出现骨痛、行走不便甚至自发性骨折。 本文中提到的治疗方法请在医生指导下进行。2022年01月14日
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 血液透析是终末期肾病维持生命的一种重要治疗方法，随着医疗技术水平的进步，血液透析质量较前显著提升，但透析并发症还是时有发生，主要发生在医疗依从性差、自己爱做主的透析患者和部分基层医院透析不充分导致心脏病变的肾友中。低血压是血液透析过程中常见的并发症之一，透析过程中血压下降，可表现为疲乏无力、胸闷气短、出汗、坐起初或站立初头晕、恶心呕吐，可导致透析中断或失败，严重的则导致患者出现残余肾功能进一步下降、缺血性脑病和肠病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血压的常见原因有哪些，又应该如何防治呢？ 1、有效循环血量不足 超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因，一般以透析水分量超过体重5%人群为多。干体重评估不正确，比如过低，也会导致低血压。如透析前患者存在血容量不足（血管内容量相对不足、肾性中重度贫血和营养不良等），或血透间歇体重明显增加等都会导致超滤量增加，进而引发低血压。因此对于营养及身体状况较差或存在严重贫血的透析患者，应积极改善营养状况、及时纠正贫血。不仅如此，透析间期应控制水分摄入，避免饮水过量，如实在口渴，建议小喷壶喷口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若体重增长过多，可延长透析时间或增加透析频率，以达到防治低血压的目的。透析间隙体重增加尽量控制在干体重的3%。 2、降压药物的服用 透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析相关性低血压的常见原因，镇静剂能降低透析患者的交感神经兴奋性，使患者对血容量减少的反应减弱，外周血管阻力降低，产生低血压。因此对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物，若必须使用透析不能清除的降压药物，患者透析前可暂停服药，透析后根据血压水平追加使用。透析可清除的降压药物包括多数ACEI类(药名多为“**普利”)及β受体阻断剂类(药名多为“**洛尔”)；透析不能清除的降压药物包括钙离子拮抗剂(药名多为“**地平”)、ARB (药名多为“**沙坦”)和α受体阻断剂(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中进食 透析期间进食会影响迷走神经活动，增加腹腔脏器的血液从而导致低血压，因此尽可能使患者透析中少进或不进食，这样也会减少透析中低血压的发生。 4、糖尿病肾病 糖尿病肾病患者存在广泛的植物神经病变及血管病变，血管顺应性降低；且部分患者长期使用胰岛素控制血糖，而透析过程中透析液基本为无糖透析液，且机体对胰岛素反应性显著增强，因此容易出现透析中低血糖，低血压发生率会随之而增加。处理方法：透析日减少胰岛素用量甚至不用胰岛素，或者，透析前静脉推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血压 老年性高血压、动脉硬化、瓣膜病等引起的心肌收缩力降低、心充盈不足时，心输出量减少而导致低血压。这类患者处理，主要还是积极治疗原发病，合并心率快或房颤的患者，可使用地高辛。降压药调整为诺欣妥类或ARB/ACEI等药物。 6、透析液相关因素 有研究表明，低血压的发生与透析液温度、透析液钠浓度密切相关。若透析液钠浓度过低，待血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等溶质被清除后，血浆渗透压会明显降低，有效容量减少，引起低血压的发生。而过高的透析液温度可使血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，也会引起低血压。因此选择低温、高钠透析法可防止透析过程在低血压的发生。 7、老年患者 在维持性血液透析患者中，随着年龄的增长发生低血压的发生率会明显增加，其发生原因可以从以下几个方面分析：未能对老年患者的干体重进行正确评估；老年患者机体血容量的自身调节机制受损；老年患者心血管代偿能力减低；老年患者在长期透析过程中，自主神经功能紊乱；以上情况易造成透析过程中发生低血压。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师、博士、博士生导师；张媛媛，硕士研究生2021年12月14日2408
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栾韶东主任医师 深圳市龙华区中心医院 肾病内科 各种肾脏疾病的晚期都可能发展成慢性肾功能衰竭，最终进入尿毒症阶段。据统计，目前我国慢性肾衰竭发病率为1.7%，每百万人口中约有100例慢性肾衰竭的患者，近年来发病率还在不断上升。 这些患者不得不依靠肾脏替代治疗来维持生命，或者在正规透析的过程中等待进行肾移植手术。 但其中血液透析要求患者每周3次到医院进行治疗，是许多尿毒症患者风雨无阻的生活轨迹，但这样也毫无疑问严重影响了患者的正常生活，而肾移植肾脏的来源和费用更是天大的难题。 因此，许多人倾向于选择腹膜透析——一种自己在家就可以做的透析。 我们有幸邀请到国内知名肾病学专家深圳市龙华区中心医院肾内科主任栾韶东教授为大家科普一下腹膜透析常见问题。 1.什么是腹膜透析？ 血液透析是一种广为人知的透析方式，简单来说它是将患者的血液引出体外，通过机器清除多余的水分和毒素后，再将血液输送回体内，相当于患者自己的肾功能不行了，就把血液弄到体外的机器中，替代肾功能发挥作用，把“净化”过的血液输回给患者。同样的，腹膜透析其实就是将体外的机器换为了自身的腹膜进行透析的过程。 腹膜是人体自身的组织之一，包裹着我们腹腔的各个器官，保护我们的内脏不受伤害；它像个神奇的“筛子”，留住对人体有益的物质，排掉多余的，有害的水分和物质。而腹膜透析是利用自身腹膜的“筛子”作用，通过不断更换透析液，就好比干净新鲜的水，将留在血液中的毒素和废物等“洗”出去，达到净化血液的目的，同时又补充人体所需物质。 2.腹膜透析是如何操作的？ 在开始腹膜透析前，首先需要建立一个安全的通路来进行液体交换，因此患者需要先到医院做一个腹部手术，把腹透管插入腹腔，这个管子被称为腹膜透析管。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。在出院之前，患者会接受具体的培训，有专门的医生护士教您如何进行腹膜透析。 患者自己在家时，需要将特制的透析液管道相互连接，将透析液灌入腹腔内，保留一段时间，让新鲜透析液和血液中的多余的或有害的成份充分交换，这时腹膜就像筛子一样将体内多余的水和毒素排除到腹腔的透析液中。 然后再把含有毒素的透析液通过腹膜透析管释放出来，再灌入新的透析液，不断循环，最终就能达到腹膜透析的效果。腹膜透析真正的原理，其实是利用了腹膜是一个半透膜，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，在腹膜透析过程中，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调的目的，在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤作用。 3.腹膜透析有哪些方案？ CAPD（持续性不卧床腹膜透析）是目前全世界最常使用的腹膜透析方式，是1975前提出来的，为24小时不间断的透析方式。 一般常规CAPD每天交换透析液3-5次，每次使用透析液1.5-2L，白天交换3-4次，每次将透析液留在腹腔中4-6小时；夜间交换1次，留在腹腔内10-12小时。 这种方案保证了腹膜透析的连续性，使得一天之中血液中的有毒物质不断地、慢慢地被清除，更加符合正常肾发挥的功能。但这种方法的缺点也显而易见，就是患者每天都要不断地定时更换透析液，对正常生活还是有些影响的，且CAPD有手工操作污染、透析剂量增加有一定限度等缺点，APD（自动腹膜透析）在西方的使用近年呈快速增长的趋势。 ADP这种透析模式需要患者买一个自动腹膜透析机，将这个机器与腹膜透析管、腹膜透析液连接，患者不需要自己将腹膜透析液灌入腹腔中，只需要将机器的参数设置好，透析机就会自动按照设定的程序将透析液输入腹腔中，完成透析。 因此，ADP可以将透析放到晚上睡觉的时候进行，患者可以在夜间休息或临睡前，将腹膜管与机器相连，设定好程序，机器将在病人睡觉时自动进行液体的灌入与引流；早晨治疗完毕，将管路与机器分离，病人就可以进行正常的生活和工作了。 4.ADP相比于传统腹膜透析有哪些优点？ ADP相比于传统腹膜透析来说，既保留了CAPD的优点，还在以下这些方面存在优势： ①自动腹膜透析最大的优点在于利用机械完成腹膜透析过程中透析液的交换，操作简单，患者可以在家里进行，可以利用患者晚上休息时进行，对白天工作影响甚小，对调整患者的社会角色，减轻精神压力，明显优于传统腹膜透析； ②自动腹膜透析减少了透析过程中大量的手工操作，减少了腹腔污染的机会，腹膜炎发生几率较传统腹膜透析低； ③ADP能够更加灵活地调整腹膜透析的频率和透析液灌入量，以达到更好的毒素和水分排除效果。并且研究发现ADP相比于CAPD来说，具有更好的超滤量和溶质清除率，意思就是ADP能更好地排出水和毒素。 因此，对于白天需要正常工作或需要别人帮助的患者，自动腹膜透析比传统腹膜透析更为适合，如需要上学或上班的患者、高腹腔转运的儿童、行动不便或视力障碍的老年患者、因腹部膨胀影响心理问题者等； 但在我国，因其设备较贵，选择自动腹膜透析的人数较少。 5.腹膜透析适合哪些患者？ 首先毫无疑问，出现了急性肾损伤和慢性肾衰竭的患者应该适时进行腹膜透析。 其次，很多人其实想知道血液透析和腹膜透析究竟该怎么选择？ ①因为腹膜透析无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭病人可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，循环功能不稳定，明显出血或出血倾向，残余肾功能较好，血管条件不佳或反复动静脉造痿失败，血透患者反复出现与透析相关的症状较为严重等。 ②对于某些中毒性疾病、水电解质失调、充血性心衰等，如无血液透析条件，也可考虑腹膜透析。 ③更偏向居家治疗、交通不便于去医院血液透析的患者。 ④血液透析是直接将血液引出体外进行透析，因此患者在透析过程中血压往往会有一定波动，因此对于高血压、心脏病等需要血压严格控制的患者，腹膜透析更加适合；另外，糖尿病患者血管硬化，管壁脆弱，缺乏弹性，也更适合进行腹膜透析。 6.哪些患者不能做腹膜透析？ ①各种导致腹部病变导致的腹膜清除率降低，如慢性持续性或反复发作性腹腔感染，或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。 ②严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管者。 ③腹部手术3天内，如伤口未愈合，腹透时切口漏液； ④腹膜内有局限性炎症病灶，腹透可使炎症扩散； ⑤晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤，由于腹腔容积减小，腹透效果不理想； ⑥腹腔内血管性疾病，如多发性血管炎、严重动脉硬化、硬皮病等，均会降低透析效能； ⑦严重肥胖，由于重度肥胖，皮下组织很厚，使透析管植入相当困难，而且透析液易渗漏； ⑧长期蛋白质和热量摄入不足者，不宜进行长期的慢性腹透，因腹透每日丧失蛋白超过6g。 7、腹膜透析有哪些优缺点？ 腹膜透析的优点主要包括： ①腹透是每日持续地治疗，人体代谢平衡处于比较平稳的状态，对心血管系统的影响比较小。 ②腹膜透析对残余肾功能保持比较好。 ③腹膜透析不需要特殊设备，操作简单易学，费用较低廉，是一种很好的居家透析方式，尤其适合于农村偏远地区的患者。 ④不需要做血管穿刺，避免了穿刺疼痛。 ⑤感染肝炎（丙肝、乙肝）的几率较低。 ⑥腹膜透析不需要进行体外循环，对贫血的影响较小。 缺点包括： ①如果操作不当，容易发生腹膜炎，这是腹透最常见的并发症。 ②由于在家治疗，要求居住环境相对良好、干净。 ③家中需要一定的空间来储存腹透物品和进行换液操作。 8.腹膜透析会出现哪些并发症？ ①腹膜炎与导管相关感染：腹膜透析需要将透析液灌入腹腔中，如果周围环境不干净、无菌操作不当，有可能引起腹腔或导管周围的感染，出现感染应立即停止腹膜透析加用抗生素治疗； ②早期和透析置管相关的并发症，如出血、渗漏、透析管阻塞、移位、疼痛等； ③与透析相关的非感染并发症，如导管出口处的疝气、腹透液漏、胸腔积液、腰背痛等。 9.腹膜透析患者平时如何护理？ 腹透十分方便，可在家进行，但平时如果护理不当，会使得并发症的发生概率大大增加，透析的效果也会大大折扣。因此腹透患者在日常生活中应该注意以下几点： ①腹透换液前要确保环境清洁，洗手，戴口罩，严格无菌操作。常规情况下导管出口处皮肤每2天消毒清洁护理一次。如有感染或者痂皮，则每日护理一次，碘伏帽要一次性使用。 ②准确记录透析液输入及引流量，观察流出液的色泽及澄清度。如遇引流不畅、腹胀、腹痛等症状，要立即就诊，及时处理。 ③腹膜透析会带走多余的水和肌酐、尿素氮等毒素，也会带走部分蛋白、维生素等对人体有益的物质，在营养物质丢失不严重的情况下，可以通过饮食进行弥补，同时还要注意一些可能加重病情的食物应限制摄入量。腹透患者平时应该多吃优质动物蛋白、富含维生素B、C的食物、富含纤维素的食物。但应该少吃高磷的食物、减少盐的摄入，防止体液负荷过重。 ④腹膜透析患者应该根据病情和治疗需要定期进行出院后随访。新开始腹膜透析治疗的患者出院2-4周后返回医院首次随访完善腹膜平衡试验，评估透析充分性，之后建议每6个月检查1次，病情不稳定或发生变化者随时随访或住院治疗。患者病情突变可以通过电话与腹透中心的专科护士、医生联系，接受远程指导。平时可以通过QQ群等平台和病友、护士、医生进行交流和讨论。 科室简介 深圳市龙华区中心医院肾内科学科 龙华区中心医院肾内科是龙华区首批医学重点学科、暨南大学附属第一医院肾内科高水平医学合作团队，是龙华区唯一的尿毒症透析大病医保定点审批单位。 学科现有主任医师2人，副主任医师2人，主治医师4人，其中医学博士2名，医学博士后1名，医疗团队成员90%拥有医学硕士或博士学位。 学科对慢性肾炎、慢性肾衰竭、IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、血管炎、痛风等各种肾脏病、风湿病的诊治技术水平居全市先进行列；开展肾内科所有手术项目，包括动静脉内瘘成形术、人工血管内瘘成形术、内瘘导管取栓术、超高压球囊扩张术、双重血浆置换等先进技术。2018年、2020年深圳市医院肾脏病学学科影响力排名全市第四，辖区居民就近即可享受到高水平的肾脏病医疗服务。 学科近年获批广东省自然科学基金面上项目、广东省医学科研基金、深圳市科创委科技计划项目共5项，获资助经费100余万元；发表学术论文30余篇，其中sci收录论文10篇；获批专利4项。 学科带头人栾韶东简介 主任医师，医学博士，大内科兼肾内科主任 深圳市医学会肾脏病专委会副主任委员 广东省泌尿生殖协会中西医结合肾脏病分会副主任委员 广东省医师协会肾内科医师分会血透专业组 副组长 World Journal of Clinical Cases 等杂志审稿专家 泰国卫生部METTRAPRACHARAK医院肾脏科 专科医生 瑞士洛桑大学附属医院（CHUV）肾脏病和高血压科 访问学者 英国Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd医院 访问学者 1999年毕业于复旦大学，深圳市政府归国留学人才，深圳市龙华区高层次人才；2004年至2015年深圳市第二人民医院肾内科主任医师。从事肾内科临床工作30年，对慢性肾炎、慢性肾衰竭、IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、痛风等的诊治有丰富的临床经验，对疑难、危重肾脏病有较强处置能力；荣获“深圳市龙华区十佳专科医师”等荣誉称号。2021年11月18日444
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2021年10月22日382
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丁瑞副主任医师 北京市顺义区医院 肾内科 肾脏排泄代谢废物和水，各种损伤导致肾脏疾病进入尿毒症时候，就排不出代谢废物水，成为毒素，积存在身体里，导致各系统功能紊乱。 尿毒症很不舒服、很难受，可出现食欲不振、恶心呕吐、呼气有尿味、感觉迟钝、嗜睡、头晕、疲倦乏力、尿量减少、水肿、皮肤干燥无华瘙痒、肌肉痉挛、贫血、高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、酸中毒、凝血机制障碍、甲状旁腺机能亢进、心包炎、精神系统和呼吸系统等症状，严重时候可危及生命。 到尿毒症后， 1. 必须尽快肾脏替代治疗，帮助清除毒素，否则患者上述症状越来越重，越来越难受。 2. 建立血液透析或腹膜透析通路的过程很复杂，选择做那种透析？在哪里做通路？自身状况能否耐受？是不是最佳选择？做好了之后如何维护？很多问题都不好解决。 3.开始血液透析和腹膜透析的患者，必须规律透析，隔几天不透的话，毒素堆积过多，会有生命危险。 4.是一种早老状态，生活自理情况酌情而定，很多患者需要家人接送陪伴。 5.很少还能上班，收入会明显减少；医保报销之外，每年自己还要花费2-3万左右。 6.透析通路可能会经常出问题，那时家人必须带患者在1-2天内解决才好，否则不能规律透析，出现第3条中的危险。 7.透析只能替代15-20%的肾功能，还有很多毒素没排出来，人还是比较难受的，有很多并发症要治疗，例如高血压或者低血压、心衰、贫血、高钾血症、高磷血症、甲状旁腺机能亢进、瘙痒、骨痛、不宁腿、失眠等等。 8.进入透析后，要每月抽血化验，以调整各种指标。 9.饮食上要注意很多问题，低盐低脂适量蛋白饮食，高钾的要低钾饮食，高磷的要低磷饮食，酸中毒的要吃小苏打片，尿量少的要限制喝水。 10.治疗上要非常全面考虑，吃很多药物控制指标的异常，病情加重时候还要住院调整。很多科室因为肾功能衰竭而不知怎么用药，常常不收，所以感染、血压或血糖不稳定的，有时甚至是消化道出血、外伤的，都只能住在肾内科。2021年08月12日2074
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夏印副主任医师 福建中医药大学附属人民医院 血管外科 血透通路是尿毒症患者进行血液透析的通道，是需要血透患者的"生命线"，因此需要医护人员和病友本人小心地呵护。 血透通路分为：1、（临时和长期）血透导管；2、自体动静脉瘘；3、人工血管瘘三大类。血透通路的建立，一般首先考虑自体动静脉瘘，如果自体血管用完了才考虑选择人工血管造瘘，最后才考虑长期血透管。临时血透管仅作为救急过渡使用，之后尽快拔出。 无论哪种血透通路，都会面临血栓闭塞，感染等相应并发症，这些会导致血透通路功能丧失。血透通路急性血栓形成尤其需要尽快处理，处理越早越及时，手术约微创，恢复越快，花费越少。 血透通路急性血栓形成治疗方法：1.开放手术取栓+转位；2.微创双鞘取栓+球囊扩张成型 人工血管通路急性血栓形成微创处理——双鞘法取栓+球囊扩张成型术2021年07月24日918
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 专家简介：黄智勇，深圳市罗湖区人民医院血管外科主任，副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验，可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术；动脉瘤及动脉闭塞病（内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄）的开放手术及微创介入治疗，动脉置管溶栓、取栓治疗，静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗，下腔静脉滤器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微创治疗，透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。我们的肾脏不仅要通过排尿来排泄代谢废物，还有调节水盐酸碱平衡，维持机体内环境稳定及内分泌的功能。慢性肾脏病老百姓俗称“腰子病”，“腰子病”到了晚期尿毒症该怎么办？就需要靠专业医师来进行肾脏替代治疗，本期特别邀请了——深圳市罗湖区人民医院黄智勇主任给大家带来血液透析的专题分享，带你了解什么是透析的通路！提问：血液透析大概是一个什么样的过程？黄智勇：透析就是用机器模拟人的肾脏的功能，把人体内多余的水分离子，一些酸碱物质，一些代谢废物通过机器把它排除体外，保证人体内环境的平衡，离子平衡，酸碱平衡。我们所说的通路就是把机器和人体的血管连接在一起的通路，能保证透析的过程顺利进行。透析的机器往往都是连接在人体一些表浅的静脉血管，来保证顺利进行。这些静脉血管我们就把它叫做透析通路。只有通路顺畅运行，才能保证透析的正常运行。提问：透析通路一般有几种形式？黄智勇：临床上透析通路常见有三种形式，自体动静脉建立的通路，利用人工血管在身体的动静脉之间搭桥建立的通路，中心静脉置管建立的通路。一、自体动静脉：人体的透析通路我们就是选择肢体表浅的静脉通过外科手术的办法把动脉和静脉接到一起，通过动脉压力的作用，让静脉的血管扩张变粗，达到一定流量就能达到透析的使用条件。这个时候就可以用这段静脉做穿刺，把血液从人体引出来，经过机器的过滤再通过静脉把血回输到人体。二、人工血管：一般来说当自身的血管资源没有使用的情况下，我们就把人工血管一端连接在动脉一端连接在静脉，把人工血管放在皮下脂肪层，利用人工血管打针将血液引出体外，进行透析。三、中心静脉置管：比如在颈部的颈内静脉或者锁骨下静脉，或者腿部股静脉我们插一根双腔的导管，一个腔把血液引出来，经过机器过滤，另外一个导管的腔再把血液输回体内，来完成透析的过程。提问：哪些部位的血管可以做通路？黄智勇：打针方便，为了满足这个条件选择的血管一定要表浅，位于身体比较浅，容易打针的部位，比如上肢、下肢。提问：通路会不会有并发症？黄智勇：通路在长时间的使用过程也会有一些问题出现，比如血栓形成，在透析过程中病人出现低血压、打针结束以后按压针眼太用力，导致局部的血液流动缓慢都容易出现血栓，包括通路狭窄的情况下，也会形成血栓。做完透析以后滤出的水分过多，回收到体内的有效血容量减少了，这个时候就容易低血压，头晕。所以在透析的过程中也要时刻监测血压变化。此外也有可能出现内瘘功能不良、透析不顺利或者拔针止不了血、血管瘤样扩张、血栓形成以及通路感染，这些都是晚期比较容易出现的并发症。提问：血管通路为什么会形成血栓？黄智勇：形成血栓的原因一般都是在血管狭窄的基础上出现低血压或者是血流缓慢，血细胞过度堆积，就容易形成血栓。因为穿刺针比较粗，拔针的时候血会渗出来，这时候压迫比较用力，阻断血流，也会形成血栓。提问：如果形成血栓该怎么处理？黄智勇：血栓形成后处理一般有三种办法：1.如果是急性期的血栓发现及时的话可以用尿激酶来溶栓，一部分人可能就通过打尿激酶给溶解掉了。2.手术取栓，要在体表做个小手术，把血管解剖出来，切开小口把专门用的取栓工具送到血栓部位把血管拉出来。3.微创办法，在DSA或者超声引导下把专门的小球囊送到有血栓的部位，利用球囊把血栓挤碎冲走。提问：如果使用人工血管，什么样的人才需要？黄智勇：人工血管首先就是自身血管发育太细，或者引流的静脉有多处狭窄闭塞，引流不畅，这种情况我们可能就会首选人工血管。提问：自体通路的瘤样扩张是什么原因？怎么处理。黄智勇：自体通路使用一段时间以后，由于局部打针受压力的部位产生变化，他可能就会产生剧烈扩张，扩张到一定程度，我们就叫它瘤样扩张。还有一种情况就是静脉回流不畅，两端出现狭窄导致静脉压力增高，也会出现血管壁过度扩张形成瘤样扩张。瘤样扩张以后形成湍流特别容易形成血栓，这种情况我们就通过手术进行解决：1.通过造影超声来了解引流的静脉是否是通畅的，如果是因为引流静脉不通畅的原因导致瘤样扩张，那么我们可以通过手术或者微创球囊扩张的办法把引流静脉狭窄的问题解决。2.单纯是因为打针造成的这种情况我们可以戴一个运动护腕来压迫血管。3.瘤样扩张巨大，影响使用我们就要做开放手术，把多余血管壁切掉重新缝合血管壁到一定的直径，满足透析使用就可以。提问：中心静脉插管可以长期使用么？黄智勇：中心静脉插管是可以长期使用的，有一部门病人因为经济原因选择长期插管，还有一部分病人因为身体和其他的血管资源已经不容许在建立透析通路就选择中心静脉插管。提问：透析的病人需要做甲状旁腺手术，这是为什么？黄智勇：长期透析的病人会出现甲状旁腺功能亢进，甲旁腺素分泌增多引起体内的钙磷代谢出现紊乱，这种时候我们也会让病人去补充一些维生素D改善代谢。同时我们也会给病人做彩超检测病人的瘤样改变，或者甲状腺素分泌量较大这种时候我们建议病人提早做甲状旁腺切除手术，让甲状旁腺素减少。提问：透析通路的保养有哪些？黄智勇：一.学会自己摸通路的震颤，用手掌搭在通路的部位感受震颤，发现震颤减弱或者消失了尽早到医院来做超声；二.在通路使用过程中，经常用超声检查通路的情况，发现狭窄一定要尽早治疗；三.不要压到自体动静脉路，不然容易出现血栓；四.在使用的过程中不要用手提重物；五.血压过低也容易出现血栓，需要及时监测。提问：血液透析大概是一个怎样的过程？黄智勇：透析机就是仿造人体肾脏的机制，起到一个替代肾脏的作用，通过透析通路把血液引出体外进入到透析的机器，再进行过滤掉多余的水分、离子、废物，得到稳定的控制。提问：血液透析危险吗？黄智勇：相对来说还是比较安全，只要掌握了这方面的知识，但是有一些人可能处理不好还是到医院来比较好一些。提问：尿毒症的患者必须要做透析呢？黄智勇：尿毒症的患者一般都是肾脏病晚期了，所以肾脏的基本功能基本消失，所以病人是一定要做透析的。提问：家人是慢性肾功能不全终末期，全身血液透析风险大吗？黄智勇：因为已经是终末期，也只能选择透析，有合适的肾源也可以做肾移植。提问：肾病会发展为慢性肾衰竭吗？黄智勇：大多数肾病会发展成肾衰竭。提问：尿毒症做血液透析能改善吗？黄智勇：尿毒症就是说肾脏没有功能，必须做透析维持生命。提问：血液透析后为什么会想吐？黄智勇：胃肠道水分过滤太多，胃肠道血流量少加重胃的负担，或者是离子失的太多，也会引起失衡。提问：慢性肾衰竭需要切除肾吗？黄智勇：慢性肾衰竭往往肾已经很小了萎缩了，对身体不会产生什么影响，不需要切除。提问：糖尿病肾病要透析吗？黄智勇：糖尿病肾病是由于糖尿病影响了肾脏血管的病变，既然出现肾病那就要取决于你有没有尿，还取决于你肌酐排泄的情况，也是需要做透析的。提问：血液透析能提升免疫力吗？黄智勇：免疫力和血液透析没有什么相关性。提问：肾衰竭透析能治好吗？黄智勇：肾衰竭一般是治不好了，是一个不可逆的过程，只能说控制发展。提问：得了肾病能喝咖啡吗？黄智勇：可以喝咖啡，但是还是要取决去肾脏的功能情况。提问：透析病人心脏反流怎么办?黄智勇：透析病人由于通路的存在，动脉血流到静脉血，静脉回流到心脏，有时候心脏压力会增高，心脏就会变大，出现这种情况可能只有选择中心静脉插管来做透析。提问：透析一年多，身体一热或者紧张就全身刺痒，冲个凉水澡马上就不痒，该怎么治疗?黄智勇：透析主要是体内的毒素透析不充分，过度蓄积就会影响到皮肤血液循环的代谢，就会形成一些刺痒。这种情况必须保证规律的血透，让体内的毒素都排出去。提问：血透心率快，吃了倍它乐克后又会血压低，怎么办？黄智勇：由于血容量减少导致心脏速度增加，这种情况下可以通过输液，需要补充血容量。提问：慢性肾炎需要做透析吗?黄智勇：慢性肾炎不需要做透析，除非肾小球功能彻底丧失。提问：切割了一个肾，还需要做透析吗？黄智勇：这个取决于剩余肾脏的功能，仅存的肾脏功能不好也要做透析。提问：酒精中毒可以进行血液透析吗？黄智勇：酒精中毒和透析没有直接关系，除非肾脏功能不行。提问：透析越长时间尿毒症越危险吗？黄智勇：这个不会，因为尿毒症本身肾脏功能丧失，透析是续命手段，没有危险。提问：腹透和血透到底有什么区别？黄智勇：血透把血液引出来透析；腹透就是通过腹膜的回吸进行透析。提问：透析十一年了最近血压一直不稳，上机血压不高越透血压越高，心律也越高是怎么回事，也一直压干体重了，自己总是怀疑存水黄智勇：这种情况要看进一步检查，排除血压有没有其他一些疾病，另外要调整透析的时间和水量。提问：由于主动脉在肩胛骨处堵塞，已形成静脉回流。胳膊一直肿胀，在治疗期间基本消肿回透析就开始肿。主治大夫说做支架意义也不大。 另外另一只手臂由于动脉血管太细，医生也不建议做瘘…这可如何是好啊…？黄智勇：可以通过静脉造影或者超声了解血管堵塞的情况，可以尝试通过导管导丝的配合，用球囊扩张的办法将血管扩起来，必要的时候可以放支架。如果动脉血管太细，可以用人工血管在做瘘。提问：家人透析后抽畜口吐白沫，一天好几次是并发症吗？有一样的吗？现在在重症监护，是什么情况？黄智勇：关注一下有没有其他的疾病。提问：透析可以吃海参吗？不会磷高吗？黄智勇：透析可以吃海参，但是要控制摄入量。2021年07月21日1349
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吴禹池副主任医师 广东省中医院 肾病专科 血液透析和腹膜透析有什么不同，该如何选择？本文将为您详解。●血液透析（HD）把病人的血液引出体外，血液经过带有透析器的体外循环装置，毒素和多余的水分在透析器被过滤清除，并利用透析液达到纠正电解质和酸碱紊乱，最后血液返回人体。●腹膜透析（PD）腹膜是个天然的透析膜，利用这个特性，将透析液灌入腹腔，透析液在腹腔里面停留的过程中，血液中的各种溶质和水分经过腹膜毛细血管网发生转运。等腹透液放了一段时间后，将其引流出来，排走毒素和水分，再灌入新鲜的腹透液，往复循环，就是“腹膜透析”。HD和PD都有各自的适应症和禁忌症，这些是由医生把握的。如果有明确的HD/PD禁忌症，则方案的选择应该遵从医生的意见。比如腹腔感染、腹腔肿瘤可能导致腹膜纤维化、粘连，多囊肾病腹腔容积缩小，则明显不适合PD，应该选择HD。如果没有接受HD或PD的禁忌症，那么患者就有了选择的空间，可以参考以下方面进行选择：·对生活方式的影响在我国，HD通常在医院进行，由血液净化医护人员操作，每周3次，每次4小时。PD通常在家中进行，患者自行操作，每天都需要做，每天进行4次换液，一次换液大约耗时15 - 20分钟。一般可以在8点、12点、16点、20点进行换液，最后一袋水留腹过夜，次日早上排出。不过，随着自动腹膜透析机的普及，PD也有新的模式：夜间持续腹透。在夜间睡眠期间（8-10小时）自动进行腹透换液，清晨结束治疗，如此就可以整整一个白天不需要透析治疗，可以自由生活和工作。HD患者每周3次和医生、护士见面，医患互动更多。PD患者如无特殊，每月（甚至更久）和医生、护士见面，评估病情，开取腹透液；更多地依靠自我管理。因此，PD更适合受教育程度高的（学习能力强）、依从性好的（听话、不乱来）、上班地点离家较近的人群。同时家中需要有一间单独的房间（需每日紫外线消毒），用于腹透换液治疗。HD更适合那些学习能力、动手能力不强的、工作比较自由的人群。·清除效率HD的清除效率主要取决于透析器、治疗时间、血流速度、透析液流速。它的清除效率较高，一般来讲，单次透析可使尿素下降60-70%。PD的清除效率主要取决于腹膜功能、溶质浓度差。但腹膜的功能如何，事先无法预测，因此具有不确定性，患者在刚开始透析的一段时间内需要住院评估透析充分性和腹膜转运效能。·对心血管系统的影响HD治疗过程中，患者体内的水分、电解质、酸碱状况会发生较大幅度的变化，对心血管系统的影响较大，容易发生心肌缺血、心律失常、低血压、高血压等急性并发症。PD是持续性的溶质交换，血液渗透压变化平稳，心血管状态稳定，低血压、心律失常、肌肉痉挛发生率低，更适用于合并心血管疾病、特别是血流动力学不稳定的患者。·对残余肾功能的影响CKD患者进入维持透析以后，尿量会逐渐减少，直至无尿（<100ml/日）。PD患者通常可以保持有一定的尿量，长则数年，HD则更早地进展到无尿。·凝血、出血HD需要使用抗凝剂，自然就要面对抗凝剂相关的副作用、抗凝过量的出血倾向、抗凝不足导致的凝血。PD不需要使用抗凝剂。因此，存在凝血功能障碍、有出血倾向的患者更适合PD。·感染HD和PD都有透析通路感染的风险。一般认为，在这方面HD更有优势，而PD由于是患者自行操作，毕竟不是专业人士，容易发生感染，引起腹膜炎。但事无绝对，HD患者发生穿刺点感染、导管感染的情况也不少见。无论哪种方式，患者都需要有高度的预防感染的意识。·透析通路HD的透析通路多样，按照优先级分别有自体动静脉瘘、人工血管动静脉瘘、导管。通路相关并发症有内瘘血栓、狭窄、动脉瘤、感染、导管功能不良等等。PD的透析通路即是通往腹腔的腹膜透析导管，也有发生漂管（移位）、网膜包裹、漏液、感染的可能。·生存时间HD和PD哪种方式更有利于长期生存？这一直是个比较有争议的话题。有荟萃分析提示，合并糖尿病的CKD患者接受HD可能比PD有更低的死亡率。韩国的荟萃分析表明，接受PD治疗的老年患者比接受HD治疗的老年患者有更高的死亡风险。如此看来，合并糖尿病、老年的CKD患者还是慎选PD。·生活质量关于生活质量，就更加是仁者见仁智者见智了。同样有荟萃分析比较了HD和PD的生活质量，但分析结果并未得出一致的结论。也许透析方式并不是影响生活质量的重要因素，只要能与其相适应，调整心态，热爱生活、积极参与社交活动，生活质量都还是不错的。 ·模式转变 HD和PD都有可能做到尽头的时候，有可能会需要转变透析模式。比如HD病人血管资源耗竭，无条件建立内瘘和导管的时候，可以考虑转变为PD；PD患者腹膜功能衰竭、透析不充分的时候，可以转变为HD。 总的来说，PD的适用条件似乎更严格，HD则比较普适。 适合的，就是最好的。2021年05月01日1614
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2021年03月04日3435
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