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胡建敏主治医师 南方医科大学珠江医院 器官移植科中心 很多刚刚确诊尿毒症的患者会突然感觉晴天霹雳，不能接受诊断结果，甚至不甘心命运，去寻求其他的办法来保守治疗，往往适得其反。发生这些情况的原因往往是对尿毒症的不了解和因此带来的恐惧心理。 尿毒症是不可能完全治愈的疾病，不存在所谓的能治愈尿毒症的“灵丹妙药”。因此尿毒症患者应该毫不犹豫地及时采取肾脏替代治疗，即透析治疗或者肾移植，两种治疗方式都可以让患者做到长期生存。 目前的透析治疗方式有血液透析和腹膜透析： 血液透析：将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中进行物质交换，再把经过净化的血液回输至体内，以达到排出废物、纠正电解质目的。如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。血液透析由于需借助血透机，须每周到医院2次至3次，每次大约4个小时，其优点在于透析充分性好，透析过程中有专业医疗人员操作，无需自己动手。 腹膜透析：把腹透液通过腹透管灌进腹腔，通过腹膜把血液里的代谢废物和多余水份透过腹膜交换到腹透液里，保留3-4个小时后（夜间可保留8-10小时）再经腹透管引出腹透液，每天更换3-4次，患者及其家属经过培训，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中进行腹膜透析。 肾移植是尿毒症病人最合理、最有效的治疗方法，可以基本替代肾功能，改善生活质量，尿毒症患者肾移植术后可以恢复正常生活，还可以延长寿命，需到肾移植专科行肾移植评估，由于供体的缺乏，需要等待时间较长，因此有肾移植计划的尿毒症患者需尽快到肾移植专科评估，尽早加入肾移植等待系统。2021年02月18日
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 在血液透析的过程当中啊，有些患者会出现内漏侧的胳膊疼痛，发凉、麻木等表现，而且呢，随着血液透析的进行啊，这些症状逐渐加重，有的甚至坚持不下来了，这还是相对比较轻的，有些比较重的患者，除了透析的时候出现这上述的表现以外啊，平时也会有这样的表现，甚至出现了手部的呃，坏死溃烂啊，那么这种现象在临床上啊，我们叫呃，动静脉内漏相关的缺血综合征，那么它的原因是什么呢？这是由于在动静脉内瘘建立以后啊，这个胳膊和手部啊，处于一个相对缺血的状态。 对于大部分患者来说呀，呃，是能够代偿的啊，不会出现相关的缺血症状，但是对于一些个别的病人，尤其是鉴于糖尿病患者，高血压患者以及老年患者，那这些患者呢，会存在比较明显的动脉硬化的表现，那这种时候呢。 呃，就会出现缺血综合征的临床表现啊，那出现了缺血综合，综合症的临床表现以后啊，大家不用担心啊，我们有许多方法啊，去帮大家解决这个问题，那首先呢，我们可以采取保守治疗的方法。 那比如说你可以采取局部保暖，另外呢，要注意啊，呃，血压不要太低，除了平时的血压不要太低以外，尤其还要注意透析的时候，呃，血压不要太低，那这就需要我们平时注意，呃，饮水量，呃，防止透析2021年01月28日1454
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 血管通路是尿毒症维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生命线，动静脉内瘘是目前最主要的永久性血管通路。近年来，随着我国经济发展和医保制度的改善，血液透析患者数量迅速增加，患者透析龄不断延长，再加上人口老龄化以及糖尿病、高血压等疾病发病率不断增加，动静脉内瘘相关并发症发生率明显上升，严重影响了血液透析治疗的顺利进行，使社会面临巨大的医疗及经济负担，该人群也遭受巨大的压力和痛苦。据统计，在美国，血管通路相关的并发症占MHD患者住院原因的15%～20%，住院费用的24%，年花费超过十亿美元。因此早期发现并预防通路相关并发症可减少透析患者病死率，提高生活质量，减少医疗花费，减轻社会经济负担，而许多并发症通过物理检查(physical examination，PE)可以早期诊断。物理检查是以触诊、视诊、听诊作为检查手段的检查方法，同彩色多普勒彩超及血管造影相比具有经济、准确、有效、易行等特点。本文重点讲述自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula， AVF）及移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）（主要是人工血管内瘘）常见并发症物理检查的要点。一、动静脉内瘘物理检查基本定义1.触诊 ①脉搏：内瘘脉搏的强度取决于动脉的收缩压、吻合口大小以及静脉流出道近心段是否有狭窄，如果血压较低或者吻合口过小会导致内瘘脉搏减弱，如果静脉流出道近心段狭窄则脉搏增强。②震颤：因湍流导致的细小震动，与猫安静时产生的呼吸震颤相似，又称为“猫喘”。一般情况下，震颤的强弱与血流的速度，病变的狭窄程度及两侧的压力差密切相关，如果吻合口或者静脉流出道有明显狭窄，震颤会明显减弱，内瘘完全闭塞时则震颤消失。2.听诊 内瘘吻合口处血管吹风样杂音。产生机制与震颤相同，血液从动脉流经吻合口进入内瘘静脉时由相对层流变为湍流撞击血管壁而产生杂音。需注意杂音的时相、性质（音色、音调）、传导、强度，高调杂音往往显示吻合口狭窄。二、动静脉内瘘穿刺前快速物理检查每次透析前均需对动静脉内瘘进行物理检查，连续动态的物理检查可以发现内瘘细微变化，结合病史询问更有助于早期发现并发症。1．物理检查（1）视诊：皮肤完整性、颜色，破溃、结痂，有无分泌物（若有分泌物需观察分泌物颜色、量）；肢体远端血运情况；肢体是否存在水肿；颜面部、颈肩部、胸壁是否存在血管曲张。（2）触诊：内瘘吻合口处震颤强弱；静脉走形及粗细、张力、搏动强弱、震颤强度及范围；皮温；握力；肢体活动度。（3）听诊：内瘘吻合口及静脉走形区杂音（音调、分期、连续性）。2.病史询问患者内瘘是否有出血；肢体是否有疼痛（疼痛开始时间、疼痛性质、频率、持续时间、诱发或加重因素等）；水肿；皮肤损伤、发红、分泌物；震颤、杂音性质是否有改变。三、AVG并发症的物理检查AVG与AVF具有某些不同的特点，功能良好的AVG物理检查特点如下：视诊血管轮廓可见，走行自然，无迂曲、打折，无异常扩张、隆起、搏动；皮肤无红肿、破溃、硬结、包块；手部血运良好，甲床、手指无苍白、发绀；颈肩、胸壁部血管无曲张；触诊可在静脉吻合口或/及动脉吻合口触及持续震颤，无搏动增强或减弱、消失；听诊动脉吻合口杂音为收缩期、舒张期双期持续性低调杂音，沿血管走行杂音逐渐减弱，邻近静脉吻合口杂音增强。 同AVF相比，AVG并发症更多见。主要并发症为吻合口狭窄、血栓形成、感染、假性动脉瘤和缺血。全面的物理检查对这些并发症的早期发现是非常重要的。1.血管狭窄定义：指吻合口内径或流出道内径变窄，通常由内膜增生引起。在AVG多发生在静脉吻合口，动脉吻合口相对少见。临床可能出现流量不足及动脉压负值增大。进行性狭窄导致血流量下降最终继发血栓形成可导致通路完全闭塞。脉搏、震颤、杂音的变化提示通路血流变化，变化的程度取决于狭窄的严重程度。通过检查了解AVG血管的搏动特点、震颤位置和强度、杂音出现时间及音调可判断移植物狭窄程度及继发血栓的风险。当出现静脉吻合口处狭窄时，狭窄导致上游阻力增加，触诊可出现搏动增强、水冲脉。听诊狭窄处可闻及高调杂音，狭窄越重杂音的音调越高，舒张期杂音减弱，严重狭窄表现为单纯高调收缩期不连续性杂音。当因吻合口狭窄使AVG血流量降至泵控血流量以下时，可出现通路再循环。通过以下方法可检测再循环：在动静脉穿刺针之间阻断AVG，观察静脉及动脉压力表，如果没有再循环，阻断AVG后，压力表变化不大。静脉吻合口狭窄除导致再循环出现外，静脉压将增加，动脉压负值减小；如果动脉吻合口狭窄，除导致再循环外，动脉压力负值增大，但静脉压变化不大。使用该方法前提是两穿刺针距离足够远。同时该方法还可用于判断动静脉针是否接反，即AVG血流方向判断错误也将导致再循环。AVG血流方向判断如下：于人工血管走行区正中以手指阻断人工血管，另一手触诊人工血管阻断处两侧，在动脉侧搏动将增强，静脉侧不出现搏动。2.血栓形成最常见的是静脉吻合口狭窄，狭窄严重时可继发血栓形成最终导致通路丧失。此时，通路震颤及杂音消失，早期移植物血管尤其是靠近动脉吻合口处搏动可增强，但随着移植物全程血栓的形成，搏动完全消失。3.感染感染是导致AVG功能丧失的第二位原因。并非所有的炎症反应都是感染的征象，有时移植物植入即刻，可能会发生炎症反应，表现为沿人工血管走行的皮肤发红。人工血管管周可能有轻度水肿，但没有波动感，一般无疼痛。这也可能是移植物放置较浅真皮层对移植物的反应。感染按严重程度分为表浅感染与深部感染：表浅感染不累及人工血管，通常发生在穿刺部位，表现为脓点或局限性的蜂窝织炎，体格检查时局部红、肿、热、疼表现相对轻，没有波动感。深部感染常表现为典型的红肿热痛，有时有分泌物出现，还可伴全身症状如畏寒、发热，严重时可出现败血症休克表现如意识障碍、乏力、低血压等。发红并非仅局限于移植物走行区域，并常伴疼痛。需要注意的是皮肤局部热感不是可靠的判断感染的标准，因为即使没有炎症，通常移植物被覆皮肤较其他部位会暖一些。4.假性动脉瘤穿刺导致血管壁破损，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动为假性动脉瘤，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁，更多见于AVG，与真性动脉瘤区别在于后者多见于AVF，瘤壁含血管壁全层；假性动脉瘤通常与定点穿刺或穿刺不当有关，该方法导致血管壁受损，由于血管内有压力，导致假性动脉瘤形成。 当合并局部狭窄时增高的静脉压会使动脉瘤形成几率更大，而且会持续增大。物理检查对于假性动脉瘤很重要，可作为是否需要手术处理的参考。主要需注意以下几点：首先，需要认真评估被覆皮肤的完整性，假性动脉瘤如果持续增大，皮肤会逐渐变薄，最终导致移植物破裂继发严重出血。任何的皮肤变薄、结痂、溃疡、继发感染、自发出血均应重视；其次应测量动脉瘤大小，大的假性动脉瘤会影响穿刺，持续增大也是外科处理指征。5.缺血所有内瘘患者均应接受缺血的评估，建议每月1次：注意病史中是否存在肢端发凉、发麻、疼痛、活动障碍等，要重视患者手部疼痛的主诉，包括透析过程中手部疼痛。物理检查：视诊内瘘侧肢体甲床、手指、掌背部有无苍白、发绀、肿胀，肢端是否存在溃疡或坏疽；触诊内瘘侧肢体皮温、知觉、活动及远端动脉搏动。在检查时注意与对侧肢体的对比很有意义。轻度缺血可能会有肢体发凉、感觉异常（发麻或麻痛感），触诊皮温低但不伴感觉或运动功能下降，桡动脉搏动减弱或消失，但阻断人工血管可发现桡动脉搏动增强或原本消失的桡动脉搏动重新出现。严重病例会出现皮肤明显缺血改变（如指尖溃疡或坏疽等）、严重疼痛、神经受损症状。上述症状或体征在透析过程中可能会加重。缺血性单肢神经病变是内瘘术后一种特殊类型的缺血，目前认识较少，推测与神经缺血和损伤有关，可影响正中、尺、桡神经其中之一或多个。通常见于有严重外周动脉疾病的糖尿病患者建立高位内瘘时。与普通缺血区别在于缺血累及手部所有组织而前者仅累及手部神经，表现为术后即刻出现的手部无力，严重疼痛及感觉异常。物理检查可表现为远端肌肉萎缩、肌力下降伴感觉异常即对针刺和震颤的感觉减弱或消失；通常没有手部组织缺血表现，手部暖，灌注良好，脉搏正常，缺血性单肢神经病变一旦确诊需立即处理。四、AVF并发症的物理检查 AVF并发症较AVG少见，但在AVF建立后及使用过程中不可避免，按照出现时间可分早期功能不良和晚期功能不良。物理检查对于发现内瘘功能不良及查找原因必不可少。1.早期内瘘功能不良早期内瘘功能不良是指内瘘建立后前3个月未发育成熟或出现功能不良，主要原因为静脉狭窄和侧枝分流，均可经物理检查确诊。 （1）静脉狭窄：静脉狭窄以近吻合口处多见，与局部血流剪切力增加导致血管内膜增生有关，另外还与静脉移位及手术操作如牵拉、扭曲及其他损伤有关。狭窄的后果是内瘘无法成熟或功能不良。正常情况下吻合口震颤明显，没有狭窄时流出静脉有弹性且容易压瘪。当近吻合口静脉狭窄时该部位血管弹性下降或无弹性，震颤减弱（也有个别增强），震颤的性质为收缩期非连续性震颤，狭窄处远心端可触及水冲脉，听诊持续性杂音变为单纯收缩期高调杂音。（2）侧枝分流：理想的头静脉自腕部到肘部仅1条，走形平直，但很多患者头静脉可能有1条以上的属支分流主干静脉，如果内瘘发育良好，这些属支会提供更多穿刺部位，但是当血流欠理想时，可能导致内瘘早期失功，存在上游静脉狭窄时这种侧枝静脉的效应会加剧。物理检查可判断侧枝静脉：如果侧支较粗大，视诊可发现；当侧支位置较深，视诊不能发现时可通过触诊诊断：用手指压闭内瘘瘘体上任意一点，另一手感觉吻合口的震颤情况，如震颤消失，表明压闭点的远心端无较粗大的侧支形成；如震颤仍然存在或减弱，表明压闭点的远心端有较粗大的侧支，血液仍可从侧支回流[。必要时可结扎侧枝促进内瘘成熟。2.晚期动静脉内瘘功能不良 晚期动静脉内瘘功能不良常见的原因包括吻合口或流出道静脉狭窄、血栓形成、缺血、动脉瘤形成及感染。 （1）静脉狭窄：诊断AVG狭窄的方法同样适用于AVF，区别在于：通常发育成熟的AVF弹性良好，全程均容易压瘪，举臂试验血管可塌陷。当出现流出道近心段狭窄时，内瘘变为强有力的搏动，有时可出现快速增大的动脉瘤，举臂使狭窄远心端血管张力增加，不能塌陷，震颤和杂音均减弱。吻合口狭窄时，流出道静脉搏动、震颤及杂音均减弱。 （2）动脉瘤：通常见于静脉穿刺部位，表现为沿血管走形的局部膨大，视诊即可辨认：吻合口或内瘘走行区血管，隆起明显高于皮肤，呈球状或索条状；触诊时可有搏动。 （3）缺血：检查同AVG。（4）感染：发病率为AVG感染的1/10，多表现为内瘘血管周围的蜂窝织炎：局部红肿热痛，通常换药可好转。严重感染继发于解剖结构异常如动脉瘤、穿刺部位血肿等，此时可出现脓肿，常有分泌物，可触及波动，需外科切口引流或切除加内瘘修补。综上所述，物理检查是检测动静脉内瘘功能的最基本方法，在并发症监测方面意义重大，从事血液透析相关工作人员应熟练掌握相关知识及技巧，以便早期发现并发症，延长内瘘使用寿命，维护MHD患者的生命线。2021年01月28日6600
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 尿毒症的治疗方式有哪些？主要包括肾移植、血液透析和腹膜透析三种。肾移植由于目前肾源比较紧张，仅仅局限于亲属之间的移植或者是一小部分的捐献者，所以肾移植呢，只能解决一小部分的尿毒症患者的治疗问题，绝大部分的尿毒症患者需要依靠血液透析或者是腹膜透析来进行治疗。 什么是血液透析呢？血液透析的时候，患者需要来到医院的透析室，躺到透析床上，或者坐在透析以上，护士呢，会穿刺患者的血管，或者是连接中心静脉导管，把血液以一定的流速引出来，经过血透肌循环过滤，然后再回到体内去，那么在循环过滤的过程当中啊，透析器就会把，呃，多余的水分和过高的毒素啊，哎，过滤出来，那每次这种过滤的时间啊，每次大约需要四个小时左右，每周呢，需要大约三次左右的治疗啊，这是血液透析的特点。那什么是腹膜透析呢？腹膜透析啊，就是利用。 人体的腹膜是一种半透膜的这么一个特点，我们预先在腹部埋持一个腹膜透析导管，那么这个腹透管呢，是长期携带的啊，携带起来也是比较方便的，每天呢，需要定期的通过这个斧头管，把一定量的斧头液灌入腹腔。 并保留一段时间啊，每次保留大约四到六个小时，那每天啊，呃，需要这么交换，呃，四次左右，那在腹头液2021年01月27日990
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 血液透析的时候需要把患者的血液从体内引出体外，经过透析机过滤以后再回到体内去，这个循环通路啊，我们叫血管通路，血管通路呢，主要包括两大类，第一类是临时性血管通路主要包括临时性中心静脉导管和大部分的长期导管。 顾名思义，临时性血管通路，是短期使用的主要用在下列方面患者需要进入血液透析，但是还没有建立内陆或者内陆还没有成熟，这种情况底下，我们需要建立临时性血管通路去过渡一段时间。 再就是在内容的使用当中啊出现了问题需要修复的时候，很可能需要建立临时性的通路啊，去过度几天，再就是一些腹膜透析的患者啊，出现了腹膜炎或者其他问题需要终止符透一段时间的时候也需要建立临时性的血管通路去进行血液透析一段时间。 那么第二大类啊，是长期血管通路，呃，主要包括动机，门内路和一部分长期导管。 动新闻内容，也包括两种。 第一种呢，是自身动静脉内容。 第二部分是移植物内容也叫人造血管内容。 如果是自身血管条件还可以的话，我们会尽力建立自体血管内容，那如果是自体的血管条件比较差，不能建立自体内的时候，呃，我们只好用一段人造血管去代替自身血管建立人造血管内容。 那么关于长期导管，我在这2021年01月26日828
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 广大的尿毒症患者朋友你们好，今天啊，我想跟大家聊一聊中心静脉插管的问题。中心静脉插管是血管通路的一种形式，呃，我们最常把中心静脉插管呃用于呃建立内瘘器间的一个过度通路啊，也就是临时性血管通路，除非是那些确实无法建立动静脉内瘘的病人呢，呃，也只好把中心静脉插管啊作为长期的通路，这是个别的例子。 那今天呢，我想跟大家强调的呢，有两点，第一点呢，就是能不插管最好不插管，第二点呢是。 插管的时间越短越好，那么因为中心静脉插管的并发症啊，非常多，比如说血栓形成啊，感染啊，这又导致中心静脉的血栓形成啊，甚至狭窄啊等等这样的一些并发症啊，那如何做到。 呃，能不插管则不插管呢，呃是这样，需要大家定期的在门诊进行啊，就诊如果大夫认为你需要几个月啊，呃到半年左右需要进入血液透析的话，那么最好提前啊，想办法建立动静门内漏啊，省得到了时候需要透析的时候啊，你没有通路，那必须进行插管啊，所以这是提前建立动静门内漏啊，这是大家一定要注意的。 那第二点呢，就是那一单啊，你需要确实需要进行中心基脉插管，那么这个中间基脉插管的留置时间啊，是越短越好啊，什么意思呢？就是当一旦中现静脉插管以后，我们要尽早的2021年01月15日713
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 先和大家谈一谈是什么决定我们的肤色。我们的肤色是由黑色素含量的多少决定的，而黑色素是由酪氨酸合成，其合成的关键酶是酪氨酸合成酶（简称酪氨酸酶）。酪氨酸酶是调控黑色素生成的限速酶，它是一种含铜的氧化酶，催化酪氨酸氧化生成黑色素以及其它色素。酪氨酸酶存在于植物与动物组织中，如使剥皮或切片的马铃薯暴露在空气中变黑就是这种酶催化的结果。在皮肤黑素细胞的黑色素体中也有酪氨酸酶。在人类基因组中，酪氨酸由TYR基因编码。酪氨酸酶是目前黑色素代谢中唯一已知的酶，在黑色素生成的过程中非常重要，酪氨酸酶活性增加，产生的黑色素就会更多，皮肤的颜色就会暗一些，黑人的这个酶活性在所有人种中是最高的，这和所处的地理环境长期相处，发生的基因适应有关。紫外线可以促进酪氨酸酶的活性，所以肤色浅的人晒太阳能暂时加深肤色。血液透析是肾脏替代治疗的一种，不能修复肾脏功能。所以随着时间的推移，患者的肾功能仍会逐步下降，直到彻底毁损。这种毁损的过程包括泌尿和内分泌两个部分的功能毁损。后者下降的更缓慢些。肾脏的内分泌功能中，很大一部分是分泌升高血压的因子或者激素，所以我们会发现，透析患者在没有尿了以后很长时间，血压都会很高且难以控制，随着透析龄的延长，血压才呈现下降趋势，透析超过10年，多数患者血压就不怎么高了，因为这个时候，肾脏的内分泌功能也几乎完全没有了。这是长期血透患者血压不高的原因之一，另外还有一个重要的因素，就是交感神经的慢性激活，而交感神经慢性激活，同越透析越黑也有一定关系。交感神经系统的慢性过度激活，可以不断促进肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，这两种激素可以正反馈作用于垂体，促进ACTH和促黑素的释放，后者可以活化酪氨酸酶，使皮肤黑色素沉积，颜色变暗。当然，交感神经系统的慢性激活，只是造成透析患者皮肤变黑的原因或者途径之一，还有其他很多因素都参与了这个过程。例如，透析不充分，毒素蓄积，包括不能及时将中大分子的毒素清除，这些毒素除了兴奋交感神经外，本身就可以直接刺激酪氨酸酶活性；透析间期体重增加过多，即使没有心衰，透析过程中也不得不大量脱水，身体经常处于严重的应激状态；这些都会大大刺激我们的神经体液调节机制，增加包括ACTH和促黑素在内，使它们严重失衡，然后病态地平衡，然后再失衡，再病态平衡，处于恶性循环中，身体最终走向崩溃，皮肤的变黑只是这一过程的表象罢了。血透患者普遍存在的慢性交感神经亢进，主要同：①尿毒症毒素蓄积有关；②钠水潴留有关；③血液透析的体外循环有关；④透析质量有关。那么，有没有办法解决这个问题？答案是：有。从上面的信息中我们可以看出，只要提高透析质量，这个病理过程就会得到明显的缓解。诚然，血液透析的体外循环治疗方式无法改变，透析用水、透析耗材等质量的国家标准都是严格管控的，没有多少变化的空间。但我们个人的行为模式对疾病的作用，却是可以改善的。首先要认识到充分清除毒素的作用。有些患者有残余肾功能，尿量较多，就不愿意充分透析了，误以为有尿就是有肾功能，结果毒素蓄积明显也不在意，最后肺炎、心衰、出血、瘙痒等等症状发作了，才意识到问题的严重；还有的患者，不节制钠水摄入，透析间期体重增加非常多，早期机体状态比较好的时候，可以没有大的问题，每次透析脱水虽然很大，但是都能完成。但是随着时间的推移，身体的潜在伤害就逐渐显现，患者会发现，以前长的4公斤水甚至更多，透析都能顺利脱掉，但是现在越来越脱不掉了，甚至长的少也出现脱水困难，心功能也越来越差，以前水脱掉后。人立即满血复活，现在透析后，还是呼吸不畅、压气，增加脱水量，血压就维持不住，不脱水，心衰又缓解不了，开始了恶性循环！所以，透析的患者一定要认真听从医生的安排，充分的透析；一定要节制自己的钠水摄入，减轻心脏等器官的负担。除了充分透析，充分清除毒素和水以外，还要注意肾性贫血、肾性骨病等尿毒症并发症的管控，让机体有一个比较好的内部环境。具体应该怎么做，因为篇幅原因，这里就不赘述了。总之，尿毒症只是意味着肾脏的终点，但绝不是人生的终点！相反，在现代科技的帮助下，人完全可以无肾生活10年、20年甚至40年以上。透析治疗更像是人生的一个新的起点。科学的治疗理念，自律的生活方式，不仅可以让我们透析患者保持像健康人一样白皙的肤色，也可以像健康人一样，享受美好的生活。2021年12月27日7972
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丁瑞副主任医师 北京市顺义区医院 肾内科 有些患者担心，一开始透析，就“完了”，就“停不下来了”，所以很不愿意透析。其实 1.如果确实到了尿毒症状态，病情真的没有挽回的余地时，就必须要接受透析（此时医生要摸着良心，认真阅读患者的资料，看患者的状态才行）。因为，不透析，人很快就没命了！ 2.对于那些肾脏还有恢复可能的情况，透析可以让生病的肾脏得到休息，改善身体状况，机体和肾脏都得到很好的修复时机，在有水平的医生干预下，肾功能可以部分恢复。 对于第一种情况，绝大多数医生都能处理，患者来了，就透呗。但是对于第二种情况，有些医生把握不好，认为给患者“常规透析”就行了，没有或者不会给出个体化的让肾脏休养生息的方案，这种“常规透析”就给本来还有一线生机的肾脏以致命的打击，就真的“停不下来了”！ 所以，各位医生，患者的透析，不要轻易的开始，也不要轻易的常规化，更不要停不下来！个体化非常非常重要！2020年11月21日2460
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李哈莉副主任医师 哈医大一院 血管外科 血液透析治疗必须要求血液在体外循环，因此，需要有通路将血液引流出来并保证足够血流量。这个通路就是透析患者的血管通路，它是顺利进行血透析的基本保证，我们称这条通路是透 析患者的“生命线”。 大约有25%的透析患者出现血管通路的问题， 血管通路失败是透析各种并发症产生的重要原因。 何时建立血管通路合适呢？ 血管通路可分为临时性血管通路和永久性血管通路两种。 临时性血管通路是一种过渡性的方法，能够迅速建立，但只能在短期内使用。若要长期透析必须建立永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘、人造血管及长期静脉置管。其中，动静脉内瘘使用寿命较长、并发症少，是长期透析患者的最佳选择。由于血管条件差，无法进行内瘘手术的患者，可根据情况考虑选择人造血管或长期静脉置管。 建议尿毒症患者一旦选择了血液透析治疗方 式，就应考虑透析开始前3个月建立动静脉瘘， 既可以减少痛苦、节省费用，还可以避免相关并 发症。人造血管可以在透析前 1 个月植入。临时性血管通路在使用时置管。 什么是动静脉内瘘？ 术前应注意什么？ 动－静脉内瘘是最能长期稳定使用的永久性血管通路。 什么是内瘘呢？通常动脉血液流经毛细血管，与组织交换物质后再汇集至静脉返回心脏。 通过手术将一根动脉和一根静脉吻合在一起，形成人为的血流短路，即动脉血不再流向毛细血管， 直接经静脉返回心脏，即为内瘘。内瘘具有了动 脉一样的高血流量，又具有静脉表浅易穿刺的特 点。手术后在动脉血的冲击下静脉壁逐渐增厚， 利于穿刺及保证透析需要的充足血流量。只有爱护好内瘘，使它畅通无阻，才能保证透析的顺利 进行。 一旦决定了将行内瘘手术就必须注意： 不要在造瘘手臂测血压或进行静脉穿刺；注意监测血压，避免血压过低；如果患者容量负荷过多，应加强透析脱水，避免术中或术后发生心力衰竭。 内瘘手术后应注意什么？ 1．内瘘手术在局部麻醉下进行，手术过程约1－2 小时左右。手术当天，伤口会有轻度疼痛、肿胀或少量渗血，可抬高该侧手臂以促进静脉回流、 减轻肿胀，或口服止痛片减轻疼痛，无需其他处理。 如有较多出血，可联系我科值班医生。 2 ．造瘘侧肢体避免绷带或过紧衣物，避免受压， 不能测血压、静脉穿刺，不能持重物，以免造成血 液淤滞发生栓塞。 3.保持伤口敷料清洁干燥，防止发生感染。术后第一天换药，以观察伤口情况。 4．动静脉吻合后可在局部触及震颤，这很重要，您需要学会触摸有无血管震颤或听诊有无血管杂 音，并经常触摸内瘘，如震颤消失，应及时来院就诊。 5．手术7天后可以开始在专业人员指导下进行血管充盈锻炼，方法1是在上臂扎止血带，反复做握拳运动，每次止血带压迫时间不超过 1 分钟，练习次数由少渐多，以不累为度。方法2内瘘侧手捏球训练，术后一个月内捏软球，一个月后捏硬球，用力捏紧球，维持5秒，然后松开，休息5秒，再继续捏紧球，保持5秒，然后松开 休息5秒，每次至少锻炼15min，每天至少锻炼三次（早、中、晚），锻炼的目的是促进血管增粗、管壁增厚，就是所谓的内瘘成熟。 6．手术伤口在12-14天左右拆线或揭除固定皮肤的胶贴，内瘘最好在手术3-4周以后再使用，这个时期叫做内瘘成熟期。内瘘成熟是指在动脉血流的冲击下，内瘘静脉管壁扩张增厚。未成熟的静脉，血管 壁薄，术后早期穿刺容易引起损伤或皮下出血，影响以后的发育和成熟，并可能导致内瘘寿命缩短。 内瘘成熟程度受多种因素影响，何时使用因人而异， 需要有经验的护士做评估并选择穿刺部位。 如何保护动静脉内瘘？ 1．注意保持皮肤清洁，这是预防内瘘感染的 第一步。沐浴或游泳最好在下次透析前一日进行， 或者在穿刺处贴防水胶布。如出现内瘘穿刺点或沿内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，则 可疑被感染，应及时就诊。 2．透析中以舒适的体位躺好，床头摇起时应注意穿刺侧手臂不要过度弯曲，避免因体位变换而导 致穿刺针刺破血管引起皮下出血。 3．拔针后理想的止血方法是点状压迫，以食指 加中指压迫穿刺点20分钟，所施加压力以皮肤表面 不出血，手指下仍感觉到血管振颤为度，这样，即 达到止血的目的，又没有完全阻断血流。特别要注意，避免包扎过紧或压迫时间过长引起血管通路闭塞。 4．透析结束的当天不做血管充盈锻炼，不要用该侧上肢提重物，防止用力后穿刺点再度出血。一 旦发生出血，不要紧张，继续压迫至血止。 5．服用降压药需监测血压，血压不可过低。经 常观察内瘘的搏动和血管振颤情况，发现异常及时 与血透中心医生联系。 6．非透析日进行适当的血管充盈锻炼，坚持 适当按摩血管处，经常使用喜疗妥软膏外敷，配合 热敷效果更佳。能够达到增加血管充盈度、改善皮 肤及血管壁弹性、软化疤痕及促进皮下渗血吸收的 目的。 7．禁止在内瘘侧肢体测量血压、静脉穿刺， 要避免提重物，穿着宽松衣服，睡眠时勿将内瘘侧 手臂当枕头，以免压迫该侧肢体引起内瘘堵塞。 如何防止内瘘堵塞？ 内瘘堵塞后可出现局部疼痛，触摸瘘管时无搏 动，血管振颤消失，听诊血管杂音消失。此时， 应立即与医生联系。短时间内有可能通过及时处 理恢复内瘘通畅，如时间过长，只有通过手术重 新建立血管通路。内瘘堵塞后如何进行透析呢？ 就需要建立临时血管通路，常采用临时动静脉穿 刺或中心静脉置管。 所以，预防内瘘堵塞十分重要： 1．透析后通常压迫穿刺点15－20分钟即可止 血，压力不宜过大，时间不宜过久，特别要注意及 时放松止血绷带，避免血流不畅发生凝血。 2．透析脱水不宜过多，血压不宜过低，透析 后内瘘侧手臂不宜上举，避免血管内充盈不佳、血 液缓慢发生凝血。 3．患者自身的高凝状态也是内瘘堵塞的原 因，此时，可根据医嘱适当使用抗凝药物。 使用静脉留置导管应注意哪些问题？ 临时中心静脉导管一般放置在颈内静脉或股静脉，置管后可立即开始透析。颈内静脉导管最 为常用，置入导管后需要注意以下几点： 1．颈部可以正常活动，不影响日常生活，但活动要适度，穿脱衣服时要小心，以免将导管脱出。 2．注意保持置管处敷料清洁干燥，如有潮湿 或污染应及时更换敷料，目的是防止感染，尽量 延长导管使用时间。 3．内瘘成熟后即可拔除导管。2020年11月07日1836
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 1、什么是血管通路？慢性肾病发展到终末期阶段，就是通常所说的尿毒症，此时肾功能衰竭，患者需要进行肾脏的替代治疗，或者进行肾脏移植手术。血液透析是常用的肾脏替代治疗方式，血透时首先要建立血管通路，将患者的血液引流出体外，进行净化治疗之后再回输到患者体内。血液透析血管通路包括：①临时性：中心静脉插管(颈内静脉、股静脉等)，优点是可以立即使用。②半永久性：带cuff的中心静脉导管。③永久性∶自体动静脉内瘘，或移植血管内瘘（人造血管）等。建好之后不能立即使用，通常需要等待4周左右的时间，内瘘稳定后方可使用。2、什么是动静脉内瘘？动静脉内瘘是指将人体的浅表静脉和它邻近的动脉进行吻合，把动脉血引到静脉中，动脉血冲击静脉以后静脉会增粗、血管壁会增厚，一般2-3个月血管成熟以后可以使用。最常选用的是前臂的桡动脉和头静脉。动静脉内瘘结合了动脉和静脉好处，把动脉血引到静脉以后增加静脉血流量，每分钟能够提供200-300ml血，保证透析正常进行。另外，静脉比较表浅，又比较长，整个手臂长度都有，可以打针的地方会比较多。每次血液透析要在血管上打两针，最好每次能够交换部位，让穿刺点有足够休息时间。如果患者自身动脉、静脉都比较好，可以用自己的血管造瘘。如果患者自身动脉、静脉比较细，血管条件不好，可以用人造血管把动脉和静脉连接起来做内瘘。总之，内瘘其实是把动脉血引到浅表血管上，以后在浅表血管上打针建立体外循环，做血液透析。3、动静脉内瘘常见并发症？目前动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者最常使用的血管通路，动静脉造瘘手术是一个小手术，创伤小、局麻、手术风险低，常见的并发症主要是出血、感染、损伤周围神经等。内瘘长期使用过程中还有可能出现一些其他并发症，比如血栓形成、内瘘狭窄、血管瘤样扩张等。此外，由于动静脉内瘘改变了局部的血流动力学，静脉血管中血流速度加快，可能导致同侧肢体肿胀，或肢端供血不足等。4、什么是PTA 治疗？动静脉内瘘是尿毒症血透患者的生命线，动静脉内瘘在使用的过程中需要进行反复的穿刺，很容易出现狭窄，PTA就是动静脉内瘘狭窄球囊扩张术。PTA手术是一种微创手术，创伤非常小，可以反复进行，即术后患者的动静脉内瘘经过数月或半年左右的透析，再次发生狭窄，可以再次进行PTA治疗，甚至可以放置血管支架，最大限度的保护患者的血管资源。5、动静脉内瘘护理？动静脉内瘘护理被称为患者第二生命线，一旦内瘘闭塞，血液透析马上便不能做。动静脉内瘘护理平时要注意以下几个方面：①内瘘同侧肢体要注意保暖，保持清洁，不要做剧烈运动，不要把内瘘压迫住。②每天要检查内瘘杂音，一旦发现内瘘杂音消失及时处理，短时间内用药物能够打通内瘘。③内瘘破裂会大出血，要注意保护好。2020年10月30日3443
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