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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 一、 透析用中心静脉导管护理要点您了解吗？1. 透析后导管需要用抗凝剂封管，通常采用普通肝素封管，封管的肝素浓度，各中心不同，我中心一般采用纯肝素封管。但对于那些有出血倾向的患者，我们会降低肝素浓度或者使用4%枸橼酸钠封管。2. 临时导管每2～3天换药1次，注意避免缝线脱落和导管脱出，如果导管不慎脱出，应立即压迫止血并及时就医。3. 长期导管皮肤和导管出口处缝线10～14 天拆线，导管固定翼处缝线需等待皮下组织长入涤纶套较牢固后拆除, 通常至少需要1 个月（如下图），对于某些营养状态差、皮下脂肪少、局部皮肤较松弛患者可适当延长拆线时间，在涤纶套与皮下组织长牢固之前，建议保持双翼处于缝合状态。箭头1、2：10～14 天拆线，箭头3：至少一个月拆线4. 长期导管缝线拆除前需每2～3 天换药1 次，待导管出口处皮肤切口完全愈合, 出口变成脐状（如下图），此时可以不再换药和覆盖纱布。5. 导管只用于血液透析治疗，如无特殊情况，应避免用于输液、取血等其他用途。6. 留置导管期间需要养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁。7. 置管后不宜淋浴，如确需淋浴，可以用人工肛袋（较大医院或者网上有售）或者专用导管淋浴装置将导管密封好，避免因淋湿导管增加感染几率。二、 导管使用过程中您知道如何配合医护人员吗？1. 医生护士可以通过专业的判断及时发现导管相关并发症，并作出正确处理。患者及家属需要与医护保持良好的沟通，听取并遵从医护的建议。2. 如果导管是过渡血管通路，要听从医生的建议尽早建立内瘘或待内瘘可以使用时拔除导管。如果因血管太细无法建立自体动静脉内瘘，则需要建立人造血管内瘘。3. 导管使用中出现流量逐渐下降、上机前抽吸困难等情况是导管功能不良的预警，需通过随访听取专业的建议，进行积极的维护处理，如尿激酶溶栓等。另外，如果发现导管损坏变形甚至破裂，需要听从专业医护意见及时处理或更换。 最后再次提醒大家，对于能够建立内瘘的患者，应尽量不用中心静脉导管，尽量缩短导管留置时间！对于那些需要血液透析但不能建立内瘘，只能依靠导管进行维持性透析的患者，应特别注意导管的规范化维护！2020年08月14日10980
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林任医师 中山三院 血管外科 饮食 1、增强营养和提高机体抵抗力：多食优质蛋白（瘦肉、蛋、牛奶、鱼等），补充维生素，限制钠、钾和磷的摄入。忌高钾、高磷食物，如橘子、香蕉、葡萄、白菜、萝卜、坚果类以及蛋黄、猪肝、各种豆类等。 2、透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。两次透析之间体重最好不超过干体重的5%。不要吃太咸的食物，可以吃冰块或嚼口香糖增加唾液分泌的方法减少饮水量，透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等，如发现胸闷、憋气、咳嗽、咯血痰、夜间睡眠不能平卧须立即进行血透。 血管通路术后日常照护 1.手术后可能出现轻微肿胀或瘀血，手指会有发麻的感觉，属于正常现象，会逐渐自行消退。 2.术后伤口需2-3天换药一次，保持伤口干燥，若碰水或弄脏需马上换药。 3.术后5-7天若无严重出血即可开始做握球运动，握球运动对于自体瘘的成熟起到至关重要的作用，增加瘘管血流量，增大瘘管管径，方便打针。握球运动每天做300-500次，即每天做3次，每次15分钟。 4.动静脉瘘管之手禁止在做除透析外的一切治疗，如打针，抽血，量血压等，不能当枕头及配饰物、提重物等。 5.自体血管需恢复6-8周成熟开始透析（需行上肢彩超复查确认成熟后开始透析） 6.透析结束后尽量按压止血10-15分钟，避免使用止血带，以防造成血栓，若有血肿现象，第一天先冰敷以达止血、止痛，第二天适当热敷或照射非热康谱以促进血液循环、消肿目的 7.控制好血压，避免血压过高或过低影响血流 8.平日保持瘘管的清洁，扎针前自己可先用肥皂清洗预穿刺处 9.戒烟以预防血管狭窄或阻塞 10.每天应至少3次监测瘘管情况，如有下述情形，应尽早就医检查： 瘘管无震颤 瘘管连接点处有变硬且血管会疼痛 瘘管血流流速改变 静脉血管血流压力变大 患者手肿冰冷、苍白 止血不易 瘘管处、穿刺口处出现红肿热痛2020年07月26日4383
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陈香文主任医师 郴州市第一人民医院 肾内科 1、内瘘术后护理 1) 抬高手术侧上肢至30度以上，以促进血液回流，减少内瘘侧肢体的水肿。 2) 避免剧烈运动，避免衣服袖口过紧导致肢体活动不方便，内瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。内瘘肢体避免接触过冷或过热的环境，睡觉时不可偏向造瘘一侧。 3) 术后72小时内密切观察内瘘的血管 是否通畅，手术部位有无出血及肿胀。吻合口远心端有无缺血以及全身状况。 4) 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。术后3日换药，10日后酌情拆线；逐渐进行手和上肢功能锻炼，有利于内瘘成熟。 5) 术后24小时，术侧手可适当做握拳及腕关节运动，防止血栓形成。如用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日以促进血液循环。 2、内瘘的保护： 1) 内瘘侧肢体不可测量血压、静脉穿刺，抽血输液等，避免持重等。 2) 保持足够血容量，并注意监测血压，不可过低，适当停用一部分降压药； 3) 注意控制入量，不可出现容量过多的情况，因为超滤过多也会造成内瘘功能不良； 3、自我对动静脉内瘘检测：每日用未行手术侧手2-3个手指沿血管走向触摸内瘘静脉处，如果发现震颤明显减弱，一定要及时就医，防止内瘘堵塞。 1) 看：动静脉内瘘血管是否充盈、饱满、富有弹性，造瘘侧肢体有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹，皮肤是否清洁； 2) 听：造瘘侧肢体放到耳边可听到血液流动的冲击音； 3) 摸：用手指触摸动静脉造瘘口及动静脉内瘘血管，可摸到血管的震颤； 4、动静脉内瘘如果发生意外情况： 1) 震颤消失、血管无法听到杂音、血管明显瘪掉：出现上述情况，应该立即到医院让医生治疗； 2) 出血：首先要进行压迫止血，并抬高患肢；其次，必要时可压迫瘘口止血，但要注意不能长时间压迫，防止内瘘堵塞；请立即到医院进行处理； 3) 感染：若局部出现红肿热痛，可能有感染症状，请立即到医院进行处理；2020年04月03日2821
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陈香文主任医师 郴州市第一人民医院 肾内科 血液透析导管作为重要的血管通路方式，需要注意以下几点： 1. 如有条件应尽可能建立自体动静脉或者行腹膜透析置管行腹膜透析处理。 2. 插管后早期随时注意观察插管创口处皮肤或纱布有无渗血、肿胀，如有出血，可用局部压迫的办法止血，并及时到医院就诊； 3. 注意保持局部皮肤清洁、干燥，如隧道口渗液、红肿可用消毒棉签、纱布清洁； 4. 生活中应避免打湿导管，洗澡可用防水材料保护导管（建议使用一次性肛袋），一旦打湿尽快更换干燥无菌的纱布。 5. 注意固定导管，避免牵拉、挤压，避免倒立等特殊的体位；穿脱衣裤应局部压扶导管，避免导管滑出 6. 避免硬物损伤导管、避免穿粗糙衣物磨损导管。 7. 遇到导管脱出、固定缝线脱落，应及时固定导管，并尽快到医院就诊。如可能，尽量不要完全拔除导管，为再次插管创造条件。也不要随意塞回导管，以免感染。 8. 颈部插管病人督促患者不取插管侧卧位，呕吐时头偏向非插管侧；腿部插管病人除减少插管侧卧位外，还应注意减少走动，保持腿部伸直，大小便失禁者及时清理并做好插管部位的保护，以免插管变形、扭曲、堵塞、渗血、感染等，导致插管使用寿命缩短。2020年04月02日1828
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高玉玖主治医师 十堰市太和医院 肾病内科 血液透析肾友合并糖尿病的不在少数，大家对高血糖的防治知识想必已经非常了解。但不知是否有注意到透析过程中其实更容易出现低血糖？低血糖是透析治疗过程中常见的并发症，尤其是合并糖尿病的肾友，因为存在糖代谢紊乱而更易出现血糖波动。下面我们就来谈谈透析过程中低血糖的常见诱因、临床表现以及防治措施，让大家避免低血糖的发生，保障透析在安全、舒适中进行。 透析低血糖发生的诱因 1、因为葡萄糖的分子量较小，血液中的葡萄糖能自由通过透析膜向透析液弥散，而目前大多数透析中心采用的透析液均不含糖，所以血液中的葡萄糖在透析时会逐渐下降。 2、肾功能下降后，和肌酐等毒素一样，胰岛素的排泄也会出现下降，血液中胰岛素浓度蓄积性升高，且胰岛素分子量较大，难以被透析有效清除，所以有些糖尿病的肾友会发现肾功能下降后血糖控制水平反而好转了，部分透析肾友甚至可以停用降糖药物。 3、尿毒症毒素会加重胰岛素抵抗，通过充分透析后，毒素被有效清除、代谢性酸中毒纠正，使胰岛素抵抗得到改善。如果降糖药物不适当调整，可能增加低血糖发生风险。 4、透析前进食不足，营养不良，或者存在感染、肿瘤等消耗性疾病时，透析过程更易发生低血糖。 5、由于肾功能下降，多种降糖药物会出现代谢延迟，增加低血糖风险。 透析低血糖的常见临床表现 轻者可无明显症状，常见的临床表现有头晕，出汗，心悸，手抖，乏力，烦躁，血压下降，视物模糊等，严重时可出现意识丧失，休克，甚至危及生命。 透析低血糖的防治措施 1、透析前1小时充分进食，注意蛋白质和热量的合理搭配，来透析时准备糖块、巧克力等食品，透析中后段可适量进食。 2、合理调整降血糖药物，指南上推荐尿毒症肾友的降糖药为DPP-4抑制剂、瑞格列奈和胰岛素，但仍需要在按时监测血糖的情况下调整剂量，透析前降糖药物需适当减量甚至暂停。 3、透析过程中监测生命体征和症状变化，当出现上文所述早期低血糖症状时需立即补充含糖饮食，必要时静脉注射葡萄糖，以防止发生严重低血糖反应。 4、如所在透析中心有含糖透析液，可尝试应用。 通过以上介绍，大家对透析过程中的低血糖是否有了一定认识？希望每一位透析肾友都能加强营养补充，积极做好低血糖防护，安全、舒适的进行每一次血液透析，享受健康生活！2019年11月29日8648
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