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2022年08月31日 283 0 0
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 近几十年里,与抗菌药物的广泛使用、糖尿病、先天畸形、神经源性膀胱、内置导管、回肠膀胱术、外引流管及免疫抑制疗法有关的尿路念珠菌感染有显著上升,其中白念珠菌属是最常见的医院内真菌尿路感染病原体,其次是热带念珠菌和光滑念珠菌。尿液中,念珠菌属分离最多的是白念珠菌,占40%~69.8%,其次是光滑念珠菌(20%~30%)和热带念珠菌(10%~20%),而其他念珠菌如近平滑念珠菌、克柔念珠菌等也时有检出。医院获得性念珠菌尿在ICU的罹患率为28.3%,由于人选对象的限制,实际院内获得性念珠菌尿的发病率应该更高。在美国,念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位,病死率高达40%,为所有菌血症中病死率之首。白念珠菌存在于15%~60%的人群中,定植于正常人口咽部、结肠及阴道,可通过外阴部上行至尿路(逆行感染)或血源性感染定植于肾脏并进入尿路。由念珠菌尿进展而来的念珠菌血症占0%~8%。念珠菌尿路感染的危险因素和诱因主要有糖尿病、肾脏移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、ICU住院、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾脏结石等。念珠菌多侵犯肾脏及膀胱,也可血行播散感染,也可能由尿道逆行感染,如导尿、膀胱镜检查等。2022年08月27日 268 0 0
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路感染是最常见的院内感染,特别是当膀胱置入导管引流时。将近25%的住院患者由于各种原因曾在医院内进行过导尿。在泌尿外科及手术后的患者中,有40%的医院内感染发生在泌尿系统,而其中的80%与留置导尿管有关。封闭引流系统的观念逐渐引人临床,菌尿的形成被推迟了,但留置30天后仍会普遍出现。到目前为止,在减少短期置管相关尿路感染方面,有一定改善;对于长期置管的患者,菌尿几乎100%出现,没有特别有效的处理方法。没有明确证据显示留置导尿管可明显导致重症或死亡的情况。导管相关感染是低死亡风险的,甚至在老龄患者中也是如此。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率为9%~13%。当泌尿系统插入导管后,导管本身可以损害许多正常的防御机制:可使正常情况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通,微生物可沿着导管的内外表面上行;在导尿的状态下,通常有尿液在膀胱或导管内存留,这有利于细菌的增殖;如果导管发生阻塞,引起膀胱过度膨胀,可使膀胱黏膜损伤和缺血,有利于细菊人侵:导管本身也可通过机械性地破坏和激发炎症反应损伤膀胱黏膜。生物膜的形成和导管结壳可使细菌对机体的防御及药物的治疗有较强的抵抗能力,使病原体不易消除而产生持续性菌尿。(一)插入导尿管时由于尿道口附近和外周有细菌存在,插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统,但由于进入泌尿系统的数量相对较少,通常情况下毒力不强,而且人体有一定的防御能力,因此在健康人中一般不会有后果。在间歇性清洁导尿的患者中,插入导尿管时带人的病菌,可能是患者菌尿的原因。(二)插入导尿管后长期留置的导尿管有助于在导管和尿道黏膜间之间形成松散的黏液鞘。此种结构可为细菌的人侵和穿人提供有利的环境,女性患者阴道前庭被污染的可能性较大,并且尿道长度较短,这可能是多数女性留置导尿管患者中产生菌尿的主要原因之一。在男性留置尿管的患者中,占主导地位的途径是病原体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播,即上行感染。引流袋的流出通道处干被污染的状态,因排放尿液而规律地开放集尿袋流出孔,以及因冲洗膀胱或其他原因经常开放导尿管与集尿袋的连接点,将使环境细菌进入泌尿系统的可能性增加。(三)生物膜感染插入导管后,尿中的物质沉积成薄膜(蛋白质、电解质和其他有机物),此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面,随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质,通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构,即生物膜。其中的微生物相互之间联系,在功能上成为一个整体,有利于细菌生存,对机械性清除具有抵抗作用。在经导尿管取尿和同时经耻骨上膀胱穿刺获得的尿中,前者所发现的菌株有1/4未出现在后者的样品中,这提示一些微生物仅寄居于导管上。(四)结壳作用插入导管后,特别是当产尿素酶的细菌黏附以后,逐渐形成导管的结壳。结壳可以导致尿管引流不畅和阻塞,加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用,削弱了人体的防御能力。结壳作用受留管时间、导管材质、定殖荣的种类及患者自身情况的影响,不同患者形成明显导管结壳的时间差异可以很大。2022年08月27日 172 0 0
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 非复杂性尿路感染是指急性的,偶发或者复发的下尿路感染(非复杂性膀胱炎)和(或)上尿路感染(非复杂性肾盂肾炎),不伴有泌尿系统解剖或者功能上的异常及其他合并症。短期抗菌药物治疗即可治愈,通常不会对肾功能造成影响。尿路感染占社区感染的第2位,女性发病率远高于男性。在女性,年龄每增加10岁,发病率便增加1%,约有10%的女性每年会发生一次尿路感染第一次发生尿路感染后有30%~50%的女性患者及12%的男性患者在1年内会再次发生感染,约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染。大肠埃希菌是最常见的尿路感染的致病菌,75%的门诊尿路感染患者及65%的住院尿路感染患者是由大肠埃希菌引起的,其他的致病菌包括肠球菌属肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、无乳链球菌等。非大肠埃希菌导致的尿路感染多见于反复尿路感染、男性、有异物或梗阻存在或留置导尿管的患者。危险因素包括女性,性交,使用杀精剂、子宫帽及避孕套,母亲有尿路感染史及幼年尿路感染史、阴道感染及基因易感性等。2022年08月27日 117 0 0
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 无症状菌尿通常存在于绝经前女性和泌尿系统异常的人群,其发生原因是由宿主和微生物两方面因素决定的,患病率因年龄、性别、性行为和泌尿系统略形而不同。健康绝经前女性中发生率1%~5%,在其他健康的老年女性和男性中,增加到4%~19%,糖尿病患者为0.7%~27%,孕妇为2%~10%,老年人为15%~50%,脊髓损伤患者为23%~89%,年轻男性的无症状菌尿不常见,一旦发现,需考虑慢性细菌性前列腺炎。大肠埃希菌是无症状菌尿最常见的致病菌,其他的肠杆菌科(如奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌等)铜绿假单胞菌和革兰阳性菌(如肠球菌属、金黄色蕾萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和B群链球菌)等也是无症状菌尿的常见致病菌。对于女性患者,肺炎克雷伯菌、肠球菌属、B群链球菌和阴道加德纳菌等较常见。肠球菌属、革兰阴性杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌则在男性患者中比较常见。对于长期留置导尿管的患者,铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌等耐药菌也较为常见。2022年08月27日 150 0 0
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