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王磊主治医师 上海长海医院 泌尿外科 大家好，我是泌尿外科王医生，今天想继续给大家介绍一下人工尿道括约肌手术的相关知识。俗话说，酒香不怕巷子深，可现如今，在医学领域，很多知识大家并不是很了解，甚至哪怕已经有较好的治疗方式，患者也并不一定能够知晓，所以，今天继续跟大家科普一下相关的知识。1.人工尿道括约肌植入术可以用来干什么？这一类手术是利用人工医用植入物，通过手术植入体内，来模拟和替代人体损伤的尿道括约肌，发挥控尿功能，达到治疗尿失禁的目的。之前我们说过，类似前列腺癌手术等，在切除前列腺等病变的腺体的同时，一部分尿道组织及相关的肌肉也不可避免被同时切除，由于部分患者的代偿能力较差，术后出现并发症的情况，最常见的即为尿失禁，即尿液不能自行控制。这种情况在术后通过提肛练习等盆底肌训练，症状可能会消失或显著改善，但如果在术后的1年内仍不能恢复，则需要进行手术治疗，即人工尿道括约肌植入术。2.人工尿道括约肌的原理是什么？我相信很多网友或者患者看到后，第一时间很难接受，这么大一套东西，也太复杂了吧，安装后不会有异物感吗？不会感觉到异常吗？事实上，在植入后，患者几乎不会有任何异物感，因为植入在体内，本体感觉不会感到异常，唯一可以触碰到的就是阴囊的“开关”-即控制泵，当患者有尿意感觉时，手指可以通过阴囊皮肤触摸到控制泵，即排尿的开关，只需要摁压一下泵体，包绕尿道的袖套就会出现一定时间的松弛，保证尿液自由排到体外，大约经过90秒后（足够排尿的时间），袖套会再次包绕压迫住尿道组织，控制尿液，这一过程是利用无菌生理盐水在袖套与储液球之间往复循环实现的，即通过按压阴囊的泵体，袖套内的生理盐水进入储液球，袖套压力降低，患者排尿，后生理盐水再次通过储液球进入袖套，袖套压力升高，再次包绕压迫尿道，达到控尿的目的。绝大多数患者都可以实现近乎100%的控尿效果，平时可以说是“滴水不漏”，尿失禁就被成功治愈了。患者的生活质量可以得到极大改善。这是目前国际上最理想的治疗尿失禁的手术方式，因此被称为"金标准”。3.哪些患者适合手术？手术过程安全吗？有哪些风险？ 手术适合的人群包括：（1）尿道固有括约肌功能不全导致的尿失禁，例如手术或外伤导致的创伤，另外患者逼尿肌必须稳定，或逼尿肌不稳定能够被控制；（2）膀胱镜证实膀胱颈或尿道腔内结构正常，除外感染、解剖畸形、结石等；例如如果存在尿道狭窄或者结石，可以先解决其他问题，然后再接受此类手术治疗。（3）患者须智力正常或生活自理。手术过程是安全的，出血量很少，最大的风险是括约肌植入过程中，包括术后的恢复期内，需要预防切口感染或植入物的感染，在切口恢复正常后，感染的几率则大大下降。4.人工括约肌使用寿命有多久？价格是多少？在正常使用的情况下，使用寿命至少在10年以上，很多患者可以终身使用，而不出现质量问题。目前限制人工括约肌使用的最大障碍，我想应该是产品价格，由于多种原因，无论进口还是国产产品，人工括约肌的价格在10-13万之间，但相信随着手术量的上升，生产成本的下降，产品价格会进一步下降的。2022年10月06日
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王磊主治医师 上海长海医院 泌尿外科 大家好，我是泌尿外科王医生，很久没有更新我的科普讲座了。今天跟大家讨论一下男性尿失禁的话题。尿失禁似乎离我们很远，但其实很多原因都可能导致男性尿失禁的存在。顾名思义，尿失禁是指尿液不能控制，自行漏出至体外，包括急迫性尿失禁，压力性尿失禁等。今天我们重点来谈一下压力性尿失禁，最常见的原因是前列腺相关手术出现的并发症，如前列腺癌根治术或前列腺增生的手术，术后出现并发症导致尿失禁的发生，其他原因还包括外伤，神经源性尿失禁等等，都可能导致男性不能控尿。其原因就是因手术或外伤、创伤、神经系统等疾病导致控制排尿的括约肌出现损伤或缺陷，导致漏尿的发生。很多患者只能使用成人尿垫，严重的患者每天身上散发出难闻的尿骚气味，久而久之，甚至家人都避而远之，令患者苦不堪言，严重影响生活治疗，“我生活的毫无尊严”，这是患者内心的真实反馈。今天跟大家科普一下关于尿失禁的外科治疗方法-人工尿道括约肌一、男性尿失禁的原因？前列腺癌根治手术相关并发症；前列腺增生手术等的并发症；腰骶椎外伤；骨盆骨折/尿道损伤；先天性疾病脊膜膨出、脊髓栓系综合征；中枢神经系统病变如帕金森病等等。二、尿失禁如何分度？一般是按照24小时尿垫的重量变化来进行测量：轻度（mildUI）：24小时尿垫漏尿少于150g中度（moderateUI）:24小时尿垫漏尿少于400g重度（Severe UI）:24小时尿垫漏尿大于400g三、尿失禁是一个古老的疾病，自古有之，我们来看看人类为了治疗尿失禁的医学发展史有哪些？所有的文献以及图片都是本人自己查阅的，仅供参考而已。1.公元前2世纪，最早关于尿失禁的记录为古埃及手稿，描述了颈部脊髓损伤患者的尿失禁症状；2.列奥纳多·达·芬奇，（LeonardoDaVinci，1452-1519），25年之间完成了包括下尿路在内的大型解剖学作品，呈圆形膀胱颈部的结构，并描述了内部括约肌等；（这个人真的是全能型人物，对，就是画鸡蛋的那位，大神！不但是画家。-笔者注）3.威廉·法布里丘斯·希尔达纳斯WilhelmFabriciusHildanus(1560–1634)，发明了一种，由玻璃或者猪膀胱制成的囊袋，做成可穿戴活动的“便具”（生活多么不容易啊，-笔者注）4.劳伦兹·海斯特LorenzHeister(1683–1758)，发明了一种有皮革表面覆盖的阴茎夹；同时，Heister又发明了一种用于会阴部压迫球部尿道的压迫装置5.1947年，FredericE.B.Foley（1891–1966），发明了第一种人工括约肌；1972年，F.BrantleyScott，发明了所谓的“斯科特括约肌”，形成了目前人工括约肌的雏形6.人工尿道括约肌目前的版本（图片来自网络，仅供参考）未完待续。。。。2022年10月05日119
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 “膀胱起搏器手术后9个多月了，重新恢复自主排尿的生活太好了，不但摆脱了纸尿裤，不用再害怕出门还要带导尿管，残余尿量复查结果是15ml。我非常感谢李旭东教授及专家组，是他们让我重新获得有尊严、高质量的生活。”西安市46岁的闫女士由于神经源性膀胱进行膀胱起搏器手术治疗后9个月，9月16日复查时讲述。术后9月复查神经源性膀胱+急迫性尿失禁，尿急、排尿困难让她离不开纸尿裤、离不开导尿2021年4月份闫女士开始感冒发烧，刚开始未做治疗，随后医生按照炎症治疗，病情没有得到改善反而加重，随后到医院查出“自身免疫性脑炎，伴周围神经损伤”。然后就出现了排尿困难，大便4-5天排一次，四肢无法活动，当时在医院住院留置导尿2个月，期间导尿管拔除一次，结果还是尿不出来，又继续插上尿管。接着就到康复科做康复训练，恢复一段时间后杨女士手恢复活动，但是下肢走路还是不稳，期间把尿管拔了，进行间歇性导尿1个多月，一天导尿4次，每次大概在200-300ml左右，随着病情的进展，发现导尿次数增加，一天导尿7-8次，每次大概100ml，由于排尿无法控制，每次来不及导尿就尿急尿出来了，尿了之后再导尿又很少，就干脆不导尿了，改成穿纸尿裤。为了能够恢复自主排尿，后来又找了很多家医院求医，也咨询了外地医院，医生给的诊断都是神经损伤导致的，听说膀胱起搏器可以治疗。经过多方面咨询与上网查询，10月份找到西安交大一附院泌尿外科的李旭东教授，确诊为神经源性膀胱，尝试药物治疗20天后，效果还是不明显，最终进行膀胱起搏器手术（骶神经调控）治疗评估。膀胱起搏器手术，让她恢复自主排尿，摆脱纸尿裤与导尿经过术前评估，B超检查结果显示，残余尿量265ml,膀胱壁毛躁。尿动力学检查提示逼尿肌自主收缩无力，膀胱出口梗阻，可伴充溢性尿失禁，急迫性尿失禁。术中膀胱X线照片术中李旭东教授介绍：“闫女士患有神经源性膀胱与急迫性尿失禁，通过保守的治疗没有效果，经过我们的评估，有膀胱起搏器手术治疗的适应症，2021年11月19日，在全麻下，成功为她进行一期手术，术后体验阶段，她就明显感觉到效果很好，有意识排尿，而且也没有之前那么急迫了。十天后进行了二期骶神经调控术+经尿道膀胱肉毒素注射术，术后闫女士恢复了自主排尿，只是偶尔导尿一次，日常生活已经摆脱了纸尿裤，基本也不用导尿了。”术前残余尿量术后9个月残余尿量术后查房，闫女士讲述症状缓解2022年09月27日277
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 尿失禁是女性朋友常见的疾病，根据不同的发病的原因分为四类，分别是压力性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、真性尿失禁，今天为大家介绍前两种尿失禁的药物治疗及手术。哪些药物可以治疗压力性尿失禁？药物治疗是压力性尿失禁常用的一种方法，一般我们通常使用的药物包括盐酸米多君，度洛西汀这类药物在口服3个月以上会产生稳定的效果，但是在停药以后，往往症状会有反复，所以现在微创手术广泛使用，对于药物使用越来越少。急迫性尿失禁可以使用M受体阻断剂，比如说：卫喜康，托特罗定，这类患者在使用这些药物时候，应该注意它的副作用产生，比如说：尿潴留，排尿困难等等，一般来说，用B超测量它的残余尿量，在残余尿量50ML以下，我们并不需要做出一个特殊的处理，但是在残余尿量多于50ML，我们就需要进行药物的暂停，或者配合β受体阻断剂来进行治疗，比如说：我们常用的可多华，哈乐这类药物，来对抗M受体阻断剂所产生的一些副作用，当然，为了避免这种副作用的发生，人类也发明了另外一种药物，β3受体激动剂，这类药物相对产生尿潴留的风险小很多，但是对于高血压的患者，应该慎用这类药物。导致女性朋友出现尿失禁的原因是什么？压力性尿失禁常见的病因包括：怀孕、分娩、女性年龄过大、体重过大等，长期便秘、慢性咳嗽；急迫性尿失禁常见的病因包括：泌尿系感染、膀胱过度活动症、泌尿系的结石以及膀胱出口梗阻等。压力性尿失禁患者什么情况下需手术？压力性尿失禁轻度的可以首先进行行为治疗，或者药物的治疗，对于中度或者重度性的患者，这些治疗就没有效果了，需要进行（微创）手术治疗，称之为尿道中段无张力悬吊术来治疗。VT和TVT-O都是治疗尿失禁的一种手段，都统称为无张力尿道中段悬吊术,术后恢复膀胱颈后尿道的正常解剖位置，增加后尿道内压力，提高后尿道的括约作用，达到治疗的目的。其中TVT手术一般会通过耻骨后进行手术，TVT-O手术是通过闭孔，医生会根据患者的病情、解剖结构和病史来选择手术的方式。急迫性尿失禁如果药物控制效果不好，还可以进行肉毒素注射，骶神经调控手术治疗。通过在体内特定的骶神经处植入电极，对神经进行电刺激，来调控排尿反射，恢复膀胱的储尿排尿功能，可用来治疗急迫性尿失禁。2022年09月27日81
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安军明主任医师 西安市中医医院 针灸推拿康复科 压力性尿失禁是指在打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时，尿液自尿道口不自主漏出的现象。患者常因漏尿和异味陷于尴尬的局面，妨害其正常社交活动，被称为“社交癌”。全世界23%～45%的女性人群存在不同程度的尿失禁，其中约7%有明显的临床尿失禁症状。此病多见于中老年女性，年龄、妊娠、阴道分娩、胎次、肥胖、妇科手术等因素使压力性尿失禁的患病风险显著增加。本病属于中医“小便不禁”、“遗溺”等范畴，多由肾气不足、下元不固,膀胱失约所致。安军明主任医师从事针灸临床与科研工作二十五年，在治疗女性压力性尿失禁方面经验丰富，现将安军明主任医师治疗此病的临床经验总结提炼，以供大家学习参考，如有不足之处，敬请批评指正。一、电针治疗为主安军明主任医师针灸治疗女性压力性尿失禁时，穴取：方氏头针伏象腰骶部、伏脏下焦、会阳、中髎、气海、关元、足三里、三阴交等穴。其中，中髎、会阳均属足太阳膀胱经穴,中髎穴位于第三骶后孔,为第3骶神经后支通过处,《普济方》载:“穴中髎治……妇人淋沥,不觉遗沥、带下……”。会阳穴是阴部神经根经过的部位,对应提肛肌部位,有理下焦、调二阴的作用；气海、关元穴为任脉经穴，具有补肾培元、益肾固纳的功效；足三里穴具有健运脾胃、补益气血的作用；三阴交穴是足三阴经交会穴，为治疗泌尿系统疾病的要穴，可调理肝、脾、肾的气机，诸穴合用，共奏补气固本培元之功。针刺得气后，电针刺激中髎与会阳穴，用连续波，通过电针刺激，调节膀胱逼尿肌、括约肌功能，使痉挛肌放松，松弛肌恢复正常，改善机体控尿能力。二、艾灸治疗为辅艾灸是中医常用的补肾气、温肾阳之法，通过燃烧艾草产生艾热作用于人体皮肤、穴位、经络、官窍等，其作用机理可概括为温补、温通，温则通，通促补，补则温，三者相互为用，补肾气之虚，散膀胱之寒，通利膀胱之约，使小便蓄泄有时，以达到补肾温阳、益肾固纳的功效，从而改善压力性尿失禁患者临床症状，减少漏尿次数。安军明主任医师艾灸治疗女性压力性尿失禁时，选取气海、肾俞穴，采用雀啄灸或回旋灸法寻找热敏点，当患者感受到灸热向周围扩散或者向皮肤深层传导时，即确定该热敏点为热敏化腧穴，并对其施以饱和灸量，以激发经络感传，促进经气运行，使气至病所，从而提高临床疗效。研究表明，艾灸气海穴可以刺激阴部神经及盆神经等邻近神经组织，提高其兴奋性，防止在非排尿状态下冲动传入到膀胱神经进而引起神经递质的释放，从而提高自身控尿能力。艾灸肾俞穴，可兴奋腰骶神经的相关分支，进一步刺激骶髓排尿中枢，使膀胱逼尿肌及括约肌有效地收缩与舒展，改善盆底肌痉挛，提升膀胱的控尿能力。三、盆底肌训练与健康宣教不可或缺盆底肌训练，又称Kegel运动，通过对以肛提肌为主的盆底肌进行有意识、自主收缩，增加控尿能力，还可改善盆地血液循环，增强控尿功能。国际尿控协会推荐至少3个月的盆底肌训练作为压力性尿失禁患者的一线治疗。盆底肌训练时，他会嘱咐患者按照盆底肌训练光盘的要求，取站位、仰卧或坐位，锻炼前排空膀胱。锻炼时全身放松，做缓慢缩紧阴道、肛门的动作，直至收缩不动为止，配合呼吸保持5～10s,然后缓慢放松，再收缩、放松，重复上述动作15min为1次，每日早、中、晚各锻炼1次，每周三天，持之以恒，久久为功。与此同时，安军明主任医师还主动利用微信公众平台、社区义诊、健康科普等形式进行女性压力性尿失禁防治知识科普宣传，提高了患者对于压力性尿失禁的知晓率、就诊率以及自主训练的规范性。相较于手术治疗，针灸治疗次均费用不足百元，对于大多数轻、中度压力性尿失禁及不能耐受手术的患者而言，是一种方便价廉、无创无痛、可自助治疗、符合我国国情的、具有浓郁中医特色的外治法，尤其是在医疗条件受限、医疗资源不足的基层医疗机构，更具有推广应用价值，不但减轻了患者相关医疗费用，而且节省了宝贵的医保资金，取得了较好的社会和经济效益。四、典型病案患者，女，59岁，退休职工，2022年7月31日就诊。患者不自主尿液流出10余年，尤其在大笑、咳嗽、打喷嚏时症状加重，伴腰部酸软无力，易疲劳，睡眠差，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：小便不禁，肾气亏虚型西医诊断：压力性尿失禁治则：补肾温阳、益肾固纳针灸处方：方氏头针伏象腰骶部、伏脏下焦，会阳、中髎、肾俞、膀胱俞、气海、关元、命门。操作方法：方氏头针伏象腰骶部、伏脏下焦采用飞针直刺法进针，施以轻捻、重压、震颤行针手法。体针针刺得气后，会阳、中髎穴加用电针，连续波，以患者耐受为度。其余腧穴施以针刺补法，每周治疗3次，4周为一疗程。针灸治疗期间配合艾灸和盆底肌训练。经治一疗程后，患者漏尿次数和漏尿量明显减少。稿件来源：针灸推拿康复科 雷欢稿件审核：针灸推拿康复科 安军明2022年09月13日107
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张鹏主任医师 北京朝阳医院 泌尿外科 我们近期采用经闭孔吊带悬吊，为4例前列腺术后的中度男性压力性尿失禁做了手术，术后效果非常好，特此介绍如下：自然情况下男性罕见发生压力性尿失禁，男性压力性尿失禁是由于各种原因造成的尿道括约肌损伤以及神经源性括约肌功能减弱导致的。医源性损伤原因：盆腔手术，包括良性前列腺切除术和前列腺癌根治术。•外伤损伤原因包括工伤，车祸等意外发生骨盆骨折导致尿道损伤、脊髓损伤等。前列腺术后尿失禁的原因包括：（1）尿道括约肌损伤的原因包括：前列腺术中对尿道外括约肌的直接损伤或对其神经支配的损伤均可引起尿道外括约肌功能的异常。如前列腺尖部尿道切除过长，一般会发生严重的压力性尿失禁或完全性尿失禁。（2）膀胱因素：主要包括逼尿肌的过度活动以及膀胱出口梗阻。膀胱出口梗阻多与膀胱尿道吻合口狭窄有关，这种狭窄1、不仅造成逼尿肌功能异常；2、由于尿道的瘢痕化，尿道黏膜的闭合机制消失。男性压力性尿失禁的分度：轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，每日使用尿垫≤2片。（24小时尿垫试验＜150g）；中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，每日使用尿垫3-5片。（24小时尿垫试验150-400g）；重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动，每日使用尿垫＞5片。（24小时尿垫试验＞400g）。对于轻中度压力性尿失禁我们一般采用经女性盆底吊带改进男性吊带悬吊术，就可以取得非常满意的疗效。重度压力性尿失禁我们需要采用人工尿道括约肌手术治疗。前列腺术后尿失禁的诊断流程：前列腺术后尿失禁的诊断应当遵循“两个阶段”的原则。第一阶段的初始评估应包括常规的病史收集、体格检查、残余尿超声检查、尿常规以及尿失禁问卷和尿垫试验等。第一阶段的保守治疗就应当开始（生活方式改变、盆底锻炼、生物反馈、电刺激）。若经过了8-12周的治疗而无效，则行进一步的专科评估，此时应包括膀胱尿道镜检查以及尿动力学检查。男性吊带手术的适应症包括：1、除外膀胱颈梗阻，无明显尿道狭窄和逼尿肌无力；2、术前膀胱镜检查尿道括约肌有部分自主收缩；3、有能力术后自家导尿；4、24小时漏尿量＜400g,越小越适合；5、无泌尿道感染及无凝血异常。吊带术后注意事项：术后第2天拔出尿管，尿流率+残余尿，若残余尿＞200ml,建议12-14F尿管引流3-5天后再次拔出。少数病人需要最长6周的自家导尿处理。术后六周内防止负重，剧烈运动，下蹲，便秘等问题。术后并发症：尿路感染，切口感染，尿失禁复发，排尿困难有可能发生。因为目前国内没有专用的男性尿失禁吊带，我们用女性前盆吊带修剪改进，同国外的男性吊带功能基本一样，但术中的吊带耗材因产品销售许可证原因可能无法报销，特此告知广大患者。住院治疗费用26000-30000左右即可出院，住院时间7-10天。北京朝阳医院尿控组在近30年的下尿路功能障碍的钻研过程中，目前已能完成国内外绝大多数尿控领域治疗，并且是国内重要的尿控中心之一，我们愿意凭借良好的设备，充足的临床经验，为国内外广大下尿路功能障碍患者解决病痛2022年09月12日732
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李岩副主任医师 山东大学齐鲁医院 泌尿外科 “等秋天苞谷掰下来卖了，赶在过年前给你买个大电视。完了，把你领到市里的大医院里，找个大夫，好好的给你看看。”——《隐入尘烟》最近马有铁和曹贵英的故事让人不胜唏嘘。如果没有那场意外，那么秋收过后，马有铁一定能实现对曹贵英的诺言，给家里添个大彩电，并带她去市里找个大夫好好看病，小日子也终将一点一点变得美好起来。虽然电影里生活的苦难最终还是压垮了这对不幸的夫妻，但如果这个秋天能顺利到来，马有铁带曹贵英来看病了......有铁和贵英“头次进城”，又最害怕去医院了，看病面临的第一个问题就是：该挂哪个医生的号？看过电影的朋友不难知道，贵英备受家人和其他村民嫌弃的就是不分时间场合的漏尿。相亲时，嫂子怕她尿了，催她去尿尿；邻居家看电视，邻居嫌她尿在了自己的凳子上；甚至在新婚之夜，贵英怕有铁看到自己尿在炕上，拉过毯子遮遮掩掩，还趁着有铁睡着，半褪下裤子烤火晾干......所以，贵英的主诉应该是多年漏尿。漏尿，在医学上称为尿失禁，或小便失禁，这种症状的发生与膀胱尿道疾病密不可分，因此，贵英要挂的是泌尿外科的号。如果贵英来医院看病，泌尿外科医生会怎么给她看呢？首先，需要对贵英进行详细的问诊。根据电影提供的已知信息，贵英长期患有尿失禁，且漏尿时未伴有咳嗽、打喷嚏、剧烈运动等行为，基本可以排除压力性尿失禁；贵英漏尿多表现为不自知或者漏尿发生后才意识到，可能存在急迫性尿失禁或充盈性尿失禁；贵英从小就尿失禁而且走路不稳，因此，有可能是先天性脊髓栓系、脊膜膨出造成的神经源性尿失禁。接下来，贵英需要做全方面的检查。长期的漏尿可能会让贵英患有泌尿系感染、会阴部湿疹甚至破溃，因此需要检查一下尿常规和贵英的局部皮肤情况；长期漏尿也可能会影响到贵英的肾脏功能，这种影响很可能是致命的，而肾功能检查和泌尿系超声能从功能和形态学上对贵英的肾脏、膀胱情况进行基本的评估；同时为了确定贵英是否为充盈性尿失禁，还需要做一个残余尿超声，另外还需要做尿动力学检查、脊髓MRI检查。贵英的病怎么治呢？贵英的检查结果我们无从得知，最大的可能性是神经源性的尿失禁，神经源性的尿失禁比较复杂，贵英从小悲惨的经历不能排除她的神经受到损伤，因此需要检查她是否由于神经的病变或损伤导致尿失禁，并且需要确认她不能生育是否存在先天性原因。如果确诊，我们会先让贵英进行行为治疗+药物治疗，如果存在尿潴留则需要间歇导尿，针对尿失禁还可以进一步行骶神经调控治疗。针对尿失禁的治疗效果都非常好，如果积极配合治疗，90%的尿失禁都能得到完全缓解，也就是说，贵英的尿失禁是很可能治愈的.....可惜贵英和有铁没等到这一天，但幸运的是他们在这短暂又悲苦的一生找到了对自己好的那一个人。秋收过后，新苗又长，愿马有铁和曹贵英能在世界的另一个角落相遇，远离悲苦，重获新生。2022年09月11日66
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 在前列腺术后尿失禁得到初步诊断之后，非手术治疗是首选的治疗方式，主要包括生活方式调整、盆底肌肉功能锻炼、生物反馈、电刺激及口服药物等非手术治疗6~12个月后仍无缓解的患者一般会推荐其进行手术治疗。(一)非手术治疗1.盆底肌肉功能锻炼术前及术后早期的盆底肌肉功能锻炼(简称盆底锻炼)对于恢复控尿功能是有帮助的。研究显示，在前列腺癌根治术后1个月，开展和未开展术后盆底锻炼的患者其控尿恢复率分别为19%和8%，术后6个月为94.6%和65%。还有研究显示，在前列腺根治性切除术后3个月时，术前就开展盆底锻炼和术后才开始进行锻炼的患者，控尿恢复率分别为59.3%和37.3%。值得一提的是，盆底锻炼即使对于那些术后持续1年以上的持续性尿失禁患者也依然有效。2.生活方式调整生活方式的调整主要包括定时排尿、控制液体摄入、减少对膀胱有激惹作用的物质摄入(例如、咖啡和辛辣食品)等。生活方式的调整被欧洲泌尿外科协会(Europeanassociationofurology，EAU)以及ICS所广泛推荐，研究证实其对于术后持续1年以上的持续性尿失禁患者也同样有效。3.生物反馈关干生物反馈的研究结果目前仍有争议。近期研究结果表明，盆底训练结合生物反馈辅助与单纯盆底锻炼相比，前者在术后恢复控尿的效果更佳，以不用尿垫为完全恢复控尿的标准来看，前者在术后第3个月的恢复率为65.4%~88%而后者为28.6%~56%；前者在术后第6个月的恢复率为80.8%~95%，而后者为54.3%~77%。然而也有部分研究结果表明是否进行生物反馈对最终的治疗结果并无影响，或仅对早期的治疗结果有影响。而在1年以后是否有生物反馈的辅助对治疗结果并无明显影响。生物反馈疗法在基于患者本人意愿和经济基础的情况下建议配合盆底锻炼同时开展。4.电刺激一些研究表明，电刺激对于前列腺切除术后尿失禁有一定的治疗效果，有研究表明，患者在接受盆底锻炼的同时开展生物反馈和电刺激，其恢复控尿的平均时间为8周；而单纯接受盆底锻炼者其恢复控尿的平均时间为13.88周。但是也有很多研究表明，电刺激治疗对最终的疗效并无明显的影响。5.药物治疗对于在前列腺切除术后早期出现膀胱过度活动症的患者，临床建议使用抗胆碱能药物进行治疗，治疗方案参见膀胱过度活动症指南。目前，对于前列腺术后的男性压力性尿失禁，并没有非常合适的药物。临床研究表明，度洛西汀对于前列腺术后的男性尿失禁有一定疗效。前列腺癌根治术后尿失禁患者在开展盆底肌肉训练的同时加用度洛西汀可以显著增加疗效，两者的协同作用有待进一步验证(二)手术治疗1.尿道旁移植物注射治疗在膀胱镜监测下经会阴将移植物注射人球部尿道黏膜下，使该处黏膜隆起并闭合尿道腔，达到增加尿道闭合压的作用。目前使用较多的移植物是胶原，除此之外还有硅树脂、聚四氟乙烯、石墨涂层颗粒、乙烯乙醇聚合物和自体脂肪等。该治疗方式适合前列腺切除术后轻度压力性尿失禁患者，其优点是操作简便、损伤较小。然而，研究结果表明注射治疗的短期疗效尚可接受，但其长期疗效不甚理想。其原因可能是因为所注射的移植物快速地迁移至别处所致[367因此，想要获得较好的疗效一般需要多次注射，平均2~4次但即便如此，其长期疗效依然不甚理想。值得关注的是，某些移植物可能会引起过敏反应，同时多次注射可能会引起注射后感染，而后者可能会引起尿道组织弹性的下降。2.吊带术近年来，多种新式的微创吊带手术被用于治疗轻中度的男性压力性尿失禁，但男性吊带置人术治疗前列腺术后尿失禁在国内处于起步阶段，仅有少数专家在探索该术式的有效性和安全性，临床应用价值尚需要中长期随访数据支持。3.人工尿道括约肌植入术人工尿道括约肌(artificialurinarysphincter，AUS)植入术目前仍被认为是治疗自体括约肌缺陷引起的重度尿失禁的“金标准”。与任何其他的治疗方式相比，AUS的治疗成功率一直是最高的，可以达到90%，即便是长期疗效也比较理想阿。同时年龄因素并不是AUS植入术的禁忌证，有研究显示即便是在75岁以上的人群中，该手术的成功率依旧很高。市场上存在多种AUS产品，但AMS800M是目前国内唯一可获取的AUS装置，国内已有学者对此作相应报道。绝大多数已经发表的研究发现，AUS植入术在治愈率高的同时也存在围术期和术后长期并发症的风险。AUS作为一种机械装置，平均使用寿命为7年左右，在长期使用的过程中具有一定的再手术率，常见的再手术原因为：机械故障、尿道萎缩、感染和尿道侵蚀等，而感染和尿道侵蚀是需要移除整个AUS装置的。初次放置AUS发生感染的概率为5%，尿道侵蚀率为5%~6%，在接受过放疗后再植人AUS时感染率为10%.。装置移除后建议等待3~6个月后再植入新的AUS。尿道萎缩的发生与袖套长时间持续压迫尿道血管有关，建议可以通过再次手术放入双袖带的技术来减少这一并发症的出现，但这种术式会增加尿道侵蚀的发生率。2022年08月24日338
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 急迫性尿失禁(UUI)现有的治疗方法主要以改善患者的临床症状为主。对由于膀胱局部因素引起的UUI，在缓解症状的同时，应积极去除引起症状的病因如膀胱炎症、结石、肿瘤、异物和前列腺增生；对于其他膀胱以外因素(如心力衰竭、阻塞性肺疾病、神经系统疾病、糖尿病、代谢性疾病、睡眠障碍、抑郁、盆底疼痛、便秘、药物等)引起的UUI应在积极处理原发病的同时，缓解下尿路症状。当暂不能接受积极治疗或者治疗效果不佳时建议轻度尿失禁患者可使用一次性尿垫，根据不同的吸收材料和设计选择合适的尿垫。对于中重度患者权衡利弊考虑尿垫、导尿管及外用容器设备。目前的治疗主要采用行为控制疗法、电刺激疗法、生物反馈疗法、药物治疗和外科治疗等方法。(一)非手术治疗在急迫性尿失禁的治疗中，非手术治疗占有十分重要的地位。相对于外科治疗，其侵入性小、价格低廉、操作简单，若使用得当，几乎很少有严重的不良反应，能够有效改善尿失禁症状，提高患者生活质量。1.膀胱训练膀胱训练主要包括定时排尿和延迟排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者。嘱患者每2~4小时排尿1次，尽量在白天定时排尿，减少夜间排尿次数，以消除不良排尿习惯，建立新的条件反射。延迟排尿是指通过训练膀胱主动延长两次排尿间隔时间，达到增加膀胱尿意容量、减少排尿次数抑制膀胱收缩的目的，主要适用于尿频、尿急、尿失禁，功能性膀胱容量小、实际容量正常的患者。具体的膀胱训练方案目前尚无定论，应根据患者具体情况，参照排尿日记、膀胱容量、残余尿量以及尿动力学检查结果等指标制订。一般情况下，白天每2小时排尿1次，夜间每4小时排尿1次，每次尿量小于350ml。膀胱训练需要结合生活方式的调节。虽然目前无明确证据表明摄人咖啡因、体育运动、饮水量、吸烟等与尿失禁发生的相关性，但减少刺激性、兴奋性饮料的摄人可使尿液分泌更加规律有助于膀胱训练的开展。膀胱训练是改善尿失禁的有效方法，停止治疗后会降低其有效性。目前仍不确定膀胱训练与药物治疗急迫性尿失禁的疗效差异。无论是单独还是作为行为治疗的一部分，膀胱训练都能够改善老年人的尿失禁。膀胱训练联合M受体拮抗剂与单独应用药物相比并不能增加对尿失禁改善率，但可改善尿频和夜尿的发生。2.盆底肌训练盆底肌训练(pelvicfloormuscletrainingPFMT)可增强盆底与括约肌力量，从而抑制逼尿肌过度活动(detrusoroveractivityDO)，改善尿失禁症状及提高生活质量。PFMT结合生物反馈、电刺激治疗可提高治疗效果。3.生物反馈生物反馈治疗是利用置人阴道或直肠内的反馈治疗仪以声、光、图像等形式表达膀胱的活动，当患者出现DO时，仪器即发出特定的声、光、图像等信号，使患者能直接感知膀胱活动并有意识地逐渐学会自我控制，从而达到抑制膀胱收缩的目的。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，短期疗效可优于单纯盆底肌训练，但远期疗效尚不明确。推荐应用肌电图生物反馈指导盆底肌训练，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果。4.电刺激治疗电刺激盆底肌肉可以使逼尿肌松弛，尿道括约肌收缩，增加膀胱出口阻力以达到治疗尿失禁的目的120。有研究报道盆底肌电刺激对尿失禁的治愈率和有效率分别达到34.5%和27.5%主要表现在初始感觉的膀胱容量和有效膀胱容量的增加以及尿失禁发生次数的减少。会阴完全失神经支配者是电刺激治疗的禁忌证，相对禁忌证包括心胜起搏器置入、妊娠、重度盆腔器官脱垂、下尿路感染、萎缩性阴道炎、阴道感染和出血。5.针灸针灸疗法具有操作简单、痛苦小、价格经济等优点，可作为改善急迫性尿失禁的方法之一。目前最常用的穴位是八髎、三阴交和中极刺激方式包括针刺和电针。(二)药物治疗目前治疗急迫性尿失禁的药物主要包括M受体拮抗剂和β3肾上腺素能受体激动剂。1.M受体拮抗剂目前已知在5种M受体亚型中，逼尿肌上主要分布M2和M3受体，其中M3受体是调控逼尿肌收缩的主要受体亚型。M受体拮抗剂可选择性作用于膀胱，阻断乙酰胆碱与介导逼尿肌收缩的M受体结合，抑制逼尿肌不自主收缩，改善膀胱储尿功能。M受体拮抗剂治疗OAB的疗效和安全性已经获得广泛的循证医学证据支持目前常用的药物有以下几种：托特罗定、索利那新、丙哌维林、曲司氯铵等。口干是最常见的副作用，便秘、视物模糊、疲劳和认知功能障碍也可能发生。其中索利那新是高选择性M3受体拮抗剂，因此口干副作用小，中枢神经系统副作用也较小，较少影响认知功能。在老年人中，抗胆碱能药物对认知的影响随着药物应用时间的增加而增加。相关研究发现索利那新、达非那新、非索罗定和曲司氯铵等引起老年人认知功能障碍的可能性较小。2.β3肾上腺素能受体激动剂β3肾上腺素受体是调节膀胱逼尿肌松弛的最主要的β受体亚型，β3受体激动剂治疗非神经源性急迫性尿失禁有效且安全，可以缓解尿频和尿失禁症状，同时耐受性良好，口干、便秘等不良反应的发生率与安慰剂相当.米拉贝隆(Mirabegron)为目前已上市的β3受体激动剂。对于有不能控制的高血压患者禁用。(三)外科治疗当非手术治疗或药物治疗急迫性尿失禁疗效不满意时，应考虑外科治疗。1.适应证(1)非手术治疗效果不佳或不能耐受的患者。(2)中重度尿失禁，严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有上尿路功能异常需行尿路重建，同时存在急迫性尿失禁的患者。2.治疗类型常见的外科治疗类型包括膀胱灌注(辣椒辣素、超强辣素等)、A型肉毒毒素膀胱壁注射、神经调节和膀胱扩大术。(1)膀胱灌注：辣椒辣素、RTX等辣椒辣素(capsaicin)为P物质的拮抗剂，研究表明OAB患者经辣椒辣素膀胱灌注治疗后，有44%对疗效满意，36%症状改善，20%无效。超强辣素(resiniferatoxin)是一种比辣椒辣素更有效的神经感觉传入阻滞剂，它的疗效不次于辣椒辣素而且没有烧灼作用。Kim总结了上述药物的治疗经验认为经膀胱内灌注给药是治疗顽固性AB可行的治疗措施。其他膀胱内灌注药物包括溴化物、利多卡因、奥昔布宁和维拉帕米。膀胱内灌注奥昔布宁可能有更好的耐受性，既能达到口服给药的血浆水平，又可减少口干并发症。(2)A型肉毒毒素膀胱壁注射治疗(BTX-A)BTX-A因药品规格不同需要相应调整剂量。国产BTX-A在临床应用中显示出很好的疗效，但缺乏与进口同类制品的直接比较。2015版欧洲泌尿外科尿失禁治疗指南推荐使用100UOnabotulinumtoxinA(onabotA，BOTOX)溶于10ml生理盐水后，分20个点(每点0.5ml)在三角区以上位置的膀胱壁注射治疗OAB及难治性急迫性尿失禁。一项来自欧洲的III期临床研究中，1105例使用抗胆碱能药物无效的急迫性尿失禁患者接受100UBOTOX治疗，12周后治疗组患者尿失禁发生次数及每日排尿次数均较基线显著减少，治疗组22.9%患者达到完全干燥，而对照组仅为6.5%，60%的治疗组患者认为治疗能够明显改善下尿路症状。研究显示BOTOX对老年急迫性尿失禁患者同样有效，但尿潴留的发生率较高，术前需告知患者注药后可能症状改善的时间有限，研究显示再次治疗的中位时间为24周。另外一项随机对照研究(randomizedcontrolledtrialRCT)比较了膀胱逼尿肌注射100UBOTOX和口服索利那新治疗急迫性尿失禁的疗效，结果显示治疗6个月后两者疗效相似，但BOTOX组在最初2个月尿潴留(5%vs.0%)及总体泌尿系统感染(33%vs13%)的发生率较高。成人接受BTX-A膀胱壁注射后最常见的并发症是下尿路感染、尿潴留及残余尿量增加，可能需要间歇导尿排空膀胱。急性肉毒毒素中毒可引起全身瘫痪和呼吸衰竭，也有个别少见的并发症如注射后一过性的全身肌无力、过敏反应、流感样症状等。本药品需按相关规定严格管理。(3)神经调节(neuromodulation)①骶神经电刺激(sacralnervestimulationSNS)：也称为骶神经电调控疗法，为排尿功能障碍患者的治疗提供了一种新途径。目前临床广泛应用的手术方法，包括试验性刺激和永久性植人两个阶段。一项欧洲报道SNS治疗急迫性尿失禁的研究结果显示：术后1~3年50%患者尿失禁发生率降低大于90%，25%患者尿失禁症状改善在50%~90%，剩余25%患者症状改善低于50%四。另两项报道结果显示，患者在接受SNS治疗后4年急迫性尿失禁症状持续改善超过50%，治愈率达到15%。Siegel报道SNS治疗急迫性尿失禁的一组多中心研究结果显示：术后2年56%的尿频、尿急患者排乐次数减少50%，术后3年在41例急迫性尿失禁的患者59%漏尿次数减少50%，且46%无漏尿。多中心的SNS临床研究表明：在SNS术后6个月，77%接受SNS植人术的急迫性尿失禁患者已完全没有重度漏尿的发生，与之相比未植人的对照组仅为8%；在这组患者中，临床效果持续达18个月，此时植入组52%患者达到完全干燥、24%患者尿失禁得到大于50%的改善。同样，与对照组相比，在SNS术后6个月难治性尿频尿急症患者的平均每日排尿次数显著下降，植人组显著下降率为56%，而对照组仅为4%。随着国内对神经调节机制的认识深入及技术的改进，国内专家制定了详细的适应证及操作流程，SNS有希望获得更高的成功率和减少再手术率。②胫后神经刺激术：1983年McGurie首先发现电流经皮刺激胫后、腓总神经可以抑制膀胱过度活动。Michael报道37例尿急-尿频综合征和急迫性尿失禁的患者经胫后神经刺激术治疗后60%有效，可明显降低漏尿次数、减少尿垫使用次数、排尿次数、夜尿次数，仅有轻度副作用[7。另有其他研究也表明胫后神经刺激术是一种安全、有效、经济的治疗方法[]Manriquez研究发现胫后神经刺激术可降低尿急、急迫性尿失禁的发生率，与缓释奥昔布宁疔效相同。(4)膀胱扩大术：膀胱扩大术应严格掌握手术适应证，仅用于严重的顽固性逼尿肌过度活动，低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法有自体膀胱扩大术和肠道膀胱扩大术。1)自体膀胱扩大术：自体膀胱扩大通常是通过切开或切除逼尿肌的一部分，以造成黏膜膨出或假性憩室，达到增加容量、减小储尿期压力的目的。术中应切除脐尿管周围膀胱顶、后壁、两侧壁约占总量至少20%的逼尿肌组织，以期更有效地抑制DO。自体膀胱扩大术的适应证：经过M受体拮抗剂等药物、或A型肉毒毒素注射治疗无效的DO患者推荐术前膀胱测压容量成人不应低于200~300ml或同年龄正常膀胱容量的70%，术后大多数患者须配合间歇导尿。约2/3的患者术后长期疗效稳定效果不佳的患者仍可接受肠道膀胱扩大术。主要并发症有膀胱穿孔、保留的膀胱黏膜缺血纤维化等。但由于该术式不涉及肠道，手术创伤较肠道膀胱扩大术小，并发症发生率较低。2)肠道膀胱扩大术：肠道膀胱扩大术通过截取一段肠管，将截取的肠管沿对系膜缘剖开按“去管化”原则折叠缝合成U形、S形或W形的肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新的有足够容量的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量、低压储尿、防止上尿路损害的目的。目前常用的是回肠及乙状结肠膀胱扩大术。肠道膀胱扩大术的适应证：严重DO、因感染结核、辐射等致逼尿肌严重纤维化或膀胱挛缩、膀胱顺应性极差、合并膀胱输尿管反流或壁段输尿管狭窄的患者。严重肾功能不全的患者应慎用该术式。禁忌证包括合并Crohn病或溃疡性结肠炎等肠道炎症性疾病、既往因接受盆腔放疗或腹部手术导致的严重腹腔粘连等。肠道膀胱扩大术长期疗效确切[25-30，目前仍然为膀胱扩大术的“金标准”。术后患者须配合间歇导尿。主要并发症有肠道分泌黏液阻塞尿路、尿路感染、结石形成、肠梗阻、肠道功能紊乱、高氯性酸中毒、维生素B,缺乏、电解质紊乱、储尿囊破裂、血栓形成储尿囊恶变等。一项5~17年的随访中，267例患者中，67例为非神经源性UUI，38%的患者需要间歇性自家清洁导尿。25%有肠道相关症状，16%有代谢紊乱。13%泌尿系统结石[29]。该术式在保护肾功能、提高生活质量、改善尿流动力学参数方面和BTX-A膀胱壁注射术类似，但疗效更长久。一项比较肠道膀胱扩大术治疗原发性急迫性尿失禁及神经源性急迫性尿失禁的研究结果显示：在平均74.5个月的随访期内，仅53%患者保持干燥对手术满意，25%患者出现偶发尿失禁，18%患者出现尿失禁症状反复发作。目前比较膀胱扩大术和其他治疗UUI方法疗效的随机对照研究较少。对肉毒杆菌毒素膀胱内注射或体神经调节的方法等治疗失败的逼尿肌过度活动引起的尿失禁患者可行膀胱扩大成形术。但应告知接受膀胱扩大成形术的患者术后可能有尿潴留并需进行清洁自家导尿的高风险。鉴于行肠道膀胱扩大术的患者术后需改变排尿方式，因此高度推荐对术后患者进行终身随访。(5)尿流改道术：不应采用膀胱切除术来治疗急迫性尿失禁。对侵入性较低的治疗方法失败且能接受造口的患者提供尿流改道术。目前相关研究报道较少。对于尿流改道术的患者需要终身随访。2022年08月24日189
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性，年龄59岁，病龄八九年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；森福罗0.25mg每次一片，一天三次；文拉法辛一天一次晚上睡前一片。目前主要症状：颤抖，小碎步，行动慢，面具脸，说话慢，声音小，嗅觉功能减退，最近两个月出现自主神经功能紊乱症状，尿频，尿失禁，因此患者不愿意出门，有时候很尴尬，影响正常生活和社交活动。想要咨询的问题：请问教授出现这种自主神经功能紊乱的症状应该怎样治疗好呢，需要调药吗，手术治疗怎么样，谢谢李教授。今天讲课的重点话题是一个泌尿系统的问题，其实今天在门诊也有一个患者严重的尿频尿失禁，不敢出门，稍微一憋气或者一咳嗽就容易尿裤子，我想这方面的因素在很多帕金森患者中间不少见。今天咱们从具体的病例来看一看具体的表现情况。有的患者是白天尿频，控制不住，甚至说尿裤子，尿失禁这种情况。有的是到晚上，尤其是到了后期，帕金森这个病到了后期以后，晚上知道有一个共同的问题是翻身困难，头四五年感觉不出来，刚得病的前几年可能感觉不出来，过了五六年以后慢慢觉得翻身困难，晚上夜尿又增多，每次想起身的时候有时候来不及就容易尿裤子。今天的患者女性，59岁，病史八九年，在我们医院也就诊过，目前用药的情况是美多芭每次半片，一天三次，森福罗是0.5的，每次一片，又是一天三次，还有文拉法辛，睡前也是吃一片，可能也有精神情绪的问题。目前她主要的临床表现是抖动、震颤、小碎步，行动比较慢，就脸上没有表情，说话比较慢，声音越来越小，嗅觉功能减退。她表述的这一系列的症状说明了这是一个典型的帕金森病，最近这一两个月出现了自主神经功能紊乱（她自己描述的），其实这位患者还是比较专业，也是属于学习型的患者，能用很专业的名词描述出来，有尿频尿失禁的情况，因此这个病人不愿意出门，参加社交活动的时候也很尴尬，容易出现不好预测的情况。她想问如果出现了这种自主神经功能紊乱的情况应该怎么治疗，需要调药吗，手术治疗效果怎么样？咱们先分析一下她用药的情况，药物没有问题，八九年，震颤为主的，抖动、单纯的震颤为主进展比较缓慢，但是后期也有冻结步态了，小碎步，步态障碍，我想这个再慢，病史八九年的患者对生活的影响也是非常严重的，更何况伴有比较严重的自主神经功能紊乱。自主神经功能紊乱属于帕金森的运动症状还是非运动症状？它是一个非运动症状，因为非运动症状包括的范围比较广，包括了自主神经功能紊乱，也包括睡眠障碍、神经精神的症状，当然还包括其它感觉的障碍等等。对于神经精神症状，前期给大家讲过，幻觉、焦虑、抑郁，睡眠障碍大家也很熟悉，入睡困难，就RBD（快速眼动睡眠行为障碍），这都是这些功能障碍。自主神经功能紊乱是一个什么情况呢？膀胱的功能障碍是自主神经障碍里面比较多见的一种，大家都想一想，膀胱的一些功能障碍有这么几种表现，一个是过度的尿频尿急，一有尿意马上憋不住，必须要第一时间上厕所，要是等不及就容易尿裤子，这是尿急尿频尿失禁。还有排尿困难，梗阻症状，刚才我说的是刺激症状，好像是有刺激感，过度排尿。还有一种是梗阻，想排尿的时候排不出来，表现为排尿有迟疑，有停顿，尿的时候尿流比较细，而且有尿潴留，尿潴留的情况就是膀胱咱们正常人能够排空，排一次尿能排空，但是尿潴留的患者因为膀胱肌肉功能问题，容易产生尿潴留，就是排尿不尽的这种情况。有没有一些研究看这种情况出现在帕金森的哪个阶段和哪些因素相关，我们说有没有一些风险因素，是跟年龄大有关还是跟性别有关。从目前的研究来看，有的研究发现年龄越大和尿残量，包括过度活动是有关系，而且发现男性容易出现。为什么有的患者说你们临床研究研究什么，有的说往东走，有的说往西走，你们这些学问家都好像瞎说八道一样，搞不清方向。其实这就是表述了临床特征的一个差异性和多样性，这种研究做的越多，我们会发现更多的有规律性，但是每一个人的生活习惯不同，干扰的因素太多，年龄相关性，日常对疾病的了解、饮食，包括工作习惯都不相同，所以每一个中心得出的结论一定不一样的，这反而从侧面证实了研究的客观性，就是说他把他所研究人群的真实一面反映给大家。我想大部分患者为什么得不到一个比较精确的数据呢？就是因为他不是所在的一个研究中心，得不到更广泛的我们所谓的多中心，就是全球各个大的中心数据汇总的一个结果。所以目前总体来看并没有说哪一个因素和膀胱的异常是有关系。也有人觉得说会不会说你这个震颤为主或步态障碍出现以后，平衡姿势障碍出现以后，或者认知障碍出现加重以后会加重这种膀胱的功能障碍，会加重尿急或者其它的功能障碍。有的研究的确提示有这个倾向，它和疾病的严重程度是有一定的反应，但是也有一部分在早期，当然我说的是少部分患者在疾病的早期就会出现尿频尿急的情况。还有一些患者会发现在增加左旋多巴剂量，就是美多芭、息宁或者达灵复这些剂量的时候，夜尿的风险会增加，但是有一个相对统一的认识，就是这些患者出现了相对的认知障碍和严重焦虑情绪的时候也会加重尿路的意外症状。其实从正常的排尿来看的话，我们讲排尿是通过了什么来控制呢？首先我们讲是下尿路，小尿路有尿道、膀胱，这两个器官的结构有括约肌，就尿道的内括约肌和外括约肌，括约肌相当于一个松紧带一样，在尿道起到松开松紧，就调节储存和排出的作用。这个肌肉相当于尿道的松紧带一样，就是卡口这么一个肌皱是受到自主神经来支配的，尤其是交感神经支配，这种神经支配的确受到大脑的配置，大脑的环路出现问题不光是皮质，我们经常说基底节，它都对排尿有反馈作用。所以我们就可以得出一定的结论，的确是帕金森患者出现病变以后和他这个症状是相关联的，有的患者有体位性低血压，也是相关的，因为它的控制中心都是相邻的，就是邻居，影响了这个结构之后，对旁边的结构也有一定的影响。现在怎么来诊断？其实目前的诊断有很多，在临床上可以应用的检查，比如说超声可以做检查，首先可以看看有没有残尿量，还有尿动力学检查，尿动力学检查也可以判断膀胱的功能，因为在我们中心对一部分症状患者也进行了尿动力学检查。我想对患者来说，既有卡口的括约肌，像松紧带一样，就卡在尿道上，限制排尿的。也有作用于膀胱的憋尿机，就收缩膀胱的，来排出尿液的。就像气球一样，你用手压气球，你如果用手抓了气球的口，那么气球排气就减少。如果你的手松一松，气球排气多，这有点像憋尿机和扩液机动作的作用原理。我想帕金森患者中间最常出现的并不是说你这个括约肌出现问题，当然也有卡口的时候松驰，大部分是因为憋尿机没有力量，排尿没有力量。另外还有一些是多度活跃，卡口也不好或者憋尿机也出现了过度的活跃，那就容易出现尿急情况。出现这种情况之后，过度活跃我们一般会用抗胆碱的药物来治疗膀胱过度活动，这类药物有奥昔布宁、索利那新等，这都是一些抗胆碱药物。这些药物对患者有一定的作用，但是一般来说我们不建议长期使用，为什么？因为它的确是有一些不良反应，这类的不良反应主要是有便秘、口干、头疼，再长时间应用，大家知道这类药物有认知障碍的一些副作用，所以对后期的一些患者我们不建议过度使用。最常用的治疗方法大家可以想象吗，就是康复锻炼，康复锻炼的确是非常有作用，康复锻炼就是通过盆底肌的锻炼，膀胱的再训练改正不良习惯来改善膀胱的功能。盆底肌的训练有很多的参考，比如抬杆训练，提高锻炼盆底肌，在国外也有很多系统性的训练，包括一些老年妇女、生育期的妇女进行抬杆训练，能够提高控尿能力，这是对盆底肌肉锻炼以后特别有效的一个方式，所以在临床上还是比较提倡康复锻炼。再就是生活习惯，尤其是在夜间，减少饮食、减少饮水量。还有一些药物，因为小尿路的功能障碍和左旋多巴的使用是密切相关的，左旋多巴也能对膀胱过度活动产生一定的影响，它是一个基础疗法。有的患者说我过度使用了左旋多巴，可能这个症状会加重，但是如果不使用的话，对于症状可能也不是一个好的作用，因为目前从临床来讲的话的确是有两面性。有一些患者，就是排尿困难的、尿潴留或者充盈性的尿失禁，就是说你膀胱过度充盈导致的尿裤子、尿失禁这种情况，对一些药物是要谨慎使用的。比如说特拉唑嗪、坦洛新的这类药物是一定要谨慎使用的，因为它都是有一些副作用。我们临床你说有没有抗帕金森的一些药物对症状有改善呢，对一些患者你可以尝试用金刚烷胺或者说司来吉兰可能会有一定的效果，但是个体差异也比较大。最后就是DBS手术，它很神奇的地方就是能够改善大脑的神经环路，调节神经环路以后对排尿反射，包括脑内调节相关的一些环路是有一个改善调节的作用。对于这种尿频、夜尿增多，的确我术后很多患者说夜间睡眠改善了，夜尿明显减少了。因为我做完手术的患者很多都给我反映这种情况，的确有可以调节性。但是它调节的机理，通过什么环路，通过什么样的机制来进行调节，我们依然在研究中间。通过丘脑底核我们进行DBS以后它可以抑制下丘脑核排尿反射通路相关的神经元，来抑制他这种过度的排尿反射，防止出现过度的尿频尿失禁这种情况。我想今天对于排尿自主神经紊乱的情况就给大家介绍到这儿，的确困扰了很多患者，没法出门，一出门就是到处找卫生间，而且成年纸尿裤虽然能起到一定的作用，但是国内的中老年人都觉得带纸尿裤是一种特别不好的行为，所以说大家也不愿意带，也不愿意外出进行社交生活。其实纸尿裤大家可以尝试使用，因为这的确可以改善一部分的生活质量。如果这位患者到了时间的话，也可以过来评估一下，考虑进行手术治疗，会有一定的帮助和改善。2022年08月24日610
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