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江南主治医师 医生集团-上海 儿科 今天遇到一个家长咨询我问题：她家的宝宝6个月，人工喂养但长得不好，长期腹泻，湿疹不断，我判断是对牛奶蛋白过敏可能性大，建议查查食物不耐受明确。但是因为要抽血，家长不太愿意小孩受疼痛。自己偷偷买了腹泻奶粉，给小孩吃了一段时间，感觉腹泻没有改善。所以问我吃了腹泻奶粉还腹泻，到底怎么回事？这是比较典型的家长代表。一方面意识到小孩子喂养方面有问题，家长想寻求解决办法；另一方面由于各种原因未能完善检查，自己抱着试一试的心态，网上看看相关的信息，尝试自己来解决问题，但是结果并不理想。要说清楚这个问题，只要搞清楚牛奶蛋白过敏是怎么回事，以及腹泻奶粉如何治疗腹泻的，也就明白其中的缘由了。牛奶蛋白过敏（CMA）成人也可能会发生，但奶是婴儿的主要食物来源，所以是婴儿最常见的食物过敏。简单的说CMA是宝宝体内的免疫系统对牛奶蛋白过度反应而造成的。2-7%的婴儿会发生CMA，92%的CMA婴儿会有两种或以上的症状，只是程度轻重不同而已。50%以上的宝宝满周岁后对牛奶蛋白不过敏了，还有50%左右会持续到1.5-2岁CMA才消失。3-4岁的宝宝基本都对牛奶蛋白不过敏了，但也有极少部分CMA持续到6-7岁，甚至成人。如果1岁以下的婴儿经常出现持续腹泻、呕吐、大便带血丝、拒奶、吃奶后频繁哭闹、体重增加不满意、皮肤湿疹持续不消退等情况，需要高度警惕CMA可能。如果有类似表现，我们如何确定是否为CMA呢？方法很多，敏感性和阳性率各不相同，常用的有：1、皮肤试验：通过在宝宝的前臂皮肤上做点刺、划痕或注射新鲜牛奶，观察局部是否有红肿反应。如果红肿反应明显，提示机体对牛奶蛋白过敏。2、血液检查：抽取血液查牛奶蛋白特异性抗体IgE水平，如果明显升高就需要高度怀疑CMA。只需要再尝试食物回避加口服牛奶激发试验就可以确诊本病。3、食物回避-激发试验（金标准）：暂时不吃牛奶及奶制品（食物回避）2-4周，如伴有湿疹的宝宝需要回避4-6周，如果症状改善后再吃普通牛奶，再次出现过敏症状，即可断定是CMA。当然很多家长要问，这1个月左右时间小孩吃啥呢？答案是：建议吃氨基酸奶粉。针对CMA的患儿，市面上有各种品牌的水解配方奶粉，根据牛奶蛋白水解程度高低不同，分成了三个等级：1、氨基酸奶粉：蛋白质完全变成游离氨基酸，属于“无敏配方”，但价格贵，口感较差。2、深度水解配方奶：牛奶蛋白水解成短肽链，口感好一些；3、部分水解配方奶：水解程度最低，牛奶蛋白水解的肽链长一些，但价格相对便宜些，口感相对好一些。“腹泻奶粉”其实不是水解配方奶粉，而是不含乳糖的配方奶粉。当患儿由于肠道疾病或者先天性乳糖酶缺乏，引起体内乳糖酶分泌减少，导致不能完全消化分解饮食当中的乳糖而导致腹泻，我们称之为乳糖不耐受。这部分患儿并非由于对牛奶蛋白过敏引起的腹泻，所以应该选用不含乳糖的奶粉或食物喂养，腹泻症状自然就会减轻消失。所以咨询我问题的那位家长，是没有搞清楚CMA与乳糖不耐受的不同之处，也没有搞清楚水解配方奶粉和无乳糖奶粉的区分，才会出现错误的选择。希望我今天的科普知识，对大家有所帮助。*更多精彩文章，请关注江医生微信公众号：育儿芝士堡2017年11月28日15033
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张先华主任医师 湖南省人民医院 儿童急诊综合科 牛奶蛋白过敏是婴幼儿最常见食物过敏性疾病，宝宝发现牛奶蛋白过敏怎么办呢？这个问题深深的困惑者宝宝爸爸妈妈们，下面我就这个问题做详细的解答，肯定对您会有所帮助。 一、确诊为牛奶蛋白过敏后，家长需要首先做的事情就是严格避免牛奶蛋白摄入。 1、全母乳喂养者，母亲需要避免摄入动物乳剂包括牛奶或羊奶或奶酪或酸奶等。 2、非母乳喂养者，宝宝需要避免摄入普通动物乳剂包括牛奶或羊奶，同时也要避免摄入含动物乳汁蛋白成分的食物如奶酪、酸奶、面包、奶糖等。 二、科学合理选择牛奶替代品，保证宝宝合理的科学的营养供给是必须的，不能以牺牲宝宝的营养发育为代价来换取减轻过敏症状，那是得不偿失的。那么我们该怎么做才能既保证孩子生长发育所需要的营养又同时减轻过敏症状呢？我们主要要认识到下面几个问题。 1、首先，我们一定要知道这条原则：当婴儿发生食物过敏时，盲目食物替代肯定是不安全的、不利于宝宝成长的； 2、其次，最简单的办法是回避牛奶蛋白摄入，但是我们必须同时给予过敏原性配方奶替代治疗，以提供孩子生长所需的能量及营养；2017年09月14日12724
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刘永蛟副主任医师 滨州医学院附属医院 儿童消化与肾病科 这几年来，“牛奶蛋白过敏”这个名词越来越被人们熟知，特别是到了宝妈过了产假需要上班，打算给孩子加奶粉的时候，发现孩子并不能适应奶粉，出现各种各样的症状，到医院一问，才知道孩子是牛奶蛋白过敏。那牛奶蛋白过敏到底是怎么回事？真出现了我们该怎么办？在说牛奶蛋白过敏之前，我们先了解一下什么是牛奶蛋白。顾名思义，牛奶蛋白就是牛奶中所有蛋白的总称。其中主要是酪蛋白和乳清蛋白。溶解于乳清的叫乳清蛋白，沉淀凝集下来的叫酪蛋白。所以乳清蛋白更容易吸收，酪蛋白相对不容易吸收。因为母乳中大部分是乳清蛋白，所以这也是为什么母乳最易吸收的原因。那蛋白是怎么被人体吸收的呢？当然，吸收不是直接以蛋白质的形式吸收，蛋白质要在人体人经过复杂的消化过程，变成二肽、三肽的相对小分子，然后分解成氨基酸的形式被人体吸收利用。而孩子在婴幼儿时自身免疫系统发育还不是很完善，会错误的把这些牛奶蛋白成分当成有害物质，从而触发机体的免疫反应进行排斥，从而出现而形式各样、程度各异的过敏反应。消化系统的腹泻、呕吐，呼吸系统的哮喘，皮肤的过敏，甚至一些过敏性紫癜，都有可能与牛奶蛋白过敏有关。如何确定孩子是不是牛奶蛋白过敏呢？方法有以下几种。①皮肤点刺试验：这个试验方法就是在宝宝前臂皮肤上做点刺、划痕，然后将牛奶滴在划痕处，观察是否会出现红、肿，就是类似做皮试。这种试验简单易行，但是由于孩子比较痛苦，家长大多不愿接受，因此这种方法现在也很少应用。②血清IgE检测：现在大多数医院都可以查血清IgE，是通过查血来确定是否过敏。但是容易出现假阴性或者假阳性，而且也不能完全根据结果就轻易诊断，目前只是作为一种参考依据。③回避实验：这是目前最安全、也是最能说明问题的方法。就是让宝宝回避过敏原，也就是回避牛奶蛋白。那怎么才能回避呢，总不能不给孩子喂奶吧。那么，水解奶粉就解决了这个问题。什么是水解奶粉，水解奶粉是用人工的方法，把牛奶中的蛋白质部分或全部水解成人体能直接吸收的氨基酸，这样就避免了过敏反应的发生。目前市面上的水解奶粉有氨基酸奶粉、深度水解奶粉和部分水解奶粉。氨基酸奶粉成分完全是游离氨基酸，不含大分子蛋白；深度水解奶粉还有二肽、三肽和少量游离氨基酸；部分水解奶粉则只是一部分蛋白被分解，仍含有大分子蛋白质。所以，氨基酸奶粉不具免疫原性，因此是不会引起过敏反应的。对于严重过敏反应，首选氨基酸奶粉。深度水解奶粉较一般奶粉大大降低了免疫原性，可应用于轻度过敏反应者，也可以作为过渡应用于严重过敏反应替换氨基酸奶粉。当您的孩子，特别是1岁以内的宝宝，出现反复呕吐、腹泻，皮肤过敏，甚至反复哮喘，怀疑与牛奶蛋白过敏有关时，请及时到医院，在医生的指导下正确使用水解奶粉！2017年08月15日6876
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 有资料表明：我国5岁以下儿童的食物过敏发生率在4%~6%左右，而其中的80%都会对鸡蛋、特别是对鸡蛋蛋白过敏。 过敏出现时，绝大多数的表现是皮疹，也有表现为进食鸡蛋后腹痛、不明原因的哭闹，有的表现为荨麻等急性过敏反应，有的可能在进食后数小时出现皮疹，并反复的湿疹不断。引起儿童常见的过敏食物，第一位是鸡蛋蛋白，第二位是牛奶蛋白。 为防止和减少鸡蛋过敏，正确的食用鸡蛋的方法应是： 8个月后再给孩子添加蛋黄辅食，且一岁内最好只吃蛋黄，不吃蛋白； 不吃没有煮熟的蛋； 在患胃肠道疾病、发热性疾病时最好不要进食鸡蛋，因为这时胃肠道的屏障作用减弱，消化能力降低，蛋白质成分容易直接穿过胃肠道黏膜进入血液引起过敏。 有家族过敏史的孩子，帮孩子找过敏原很重要的，过敏性皮肤病（湿疹）、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎以及哮喘等疾病，危害孩子生长发育和性格养成，应检查过敏源，尽量避免，并系统治疗。尽量让更多的人知道孩子过敏的情况。如在孩子入托、入学时，要告诉老师及医务人员。在外用餐时，一定要将孩子过敏的状况告知服务员。让孩子养成良好的饮食习惯，不能随意吃成分不明的零食，不随意在外就餐。 花粉过敏，大孩子和成人多见。 如果说，牛奶和鸡蛋是导致孩子过敏的最常见原因，不要过度紧张，有资料表明，这种是暂时的，80%以上的孩子在上小学后就能好转。但是，食物不过敏了，不能大意，因为会有其他的过敏源导致新的过敏。大孩子和成人，最常见的是花粉或螨虫过敏。 对花粉过敏的人，春季外出踏青一定要注意，戴口罩、涂抹隔离剂，准备过敏药(如氯雷他定或西替利嗪），尽量远离过敏原，回家后，赶紧用生理盐水洗鼻子（有慢性鼻炎鼻窦炎的，建议购买专业洗鼻器。对于螨虫过敏，应该经常晒被子，但是我们大多数人无此条件，可以使用紫外线灯照射，也可以使用专业除螨机和除螨洗涤剂，都有效果。 媒体应该多邀请过敏专家普及过敏知识，让更多的一线医生、基层医生、社区医生和老百姓开始认识过敏，并且应对过敏性休克引起高度重视，了解过敏性休克的急救知识。过敏性体质的人应随身携带抗过敏药，有一些国家推出肾上腺素笔，可以供过敏性体质病人备用，但目前我国还没有普及。 过敏，人人都可能中招 有些人认为一个人的过敏体质是与生俱来的，如果天生不过敏，之后也不会变成过敏体质，其实这种理解是错误的，过敏，任何人都可能发生。过敏就像一粒干种子，在不经意间被你浇灌，然后发芽。从医学角度说，过敏除了遗传因素，很大程度，和我们免疫系统息息相关。 健康的人体，免疫系统处于相对平衡状态，但是很多时候会发生改变，比如女性怀孕后，人如果太疲劳时，病毒感染后，过敏源太多的时候，人体的免疫就会出现改变，当免疫系统发生改变是，人体的免疫平衡发生了相对暂时的倾斜，那么对原先不过敏的物质也会变得过敏，比如很多人以前对某种食物不过敏，但感冒后人体免疫系统出现异常，就会出现忽然对该种食物过敏反应。 过敏，常常来源于家长自己 国外研究指出，当父母都是过敏体质时，其子女可以有80%的几率获得过敏体质；如果单纯母亲是过敏体质，其子女有50%的遗传机会；单纯父亲是过敏体质，其子女有30%的遗传机会，但也有过敏体质出现在兄弟、姐妹、祖父母、表兄妹范围之内。很多孩子的过敏不是空穴来风，也不能仅仅认为食物是唯一的罪魁祸首。我们家族传承给了我们这样的体质，是我们把这个易过敏的基因传给了孩子。 过敏并不可怕，可怕的是家长们不认识。其实，更可怕的是，家长们对过敏的过度理解和害怕。有些家长知道了一点过敏，谈敏色变，过度紧张，过度的反应投射到了家庭里的每一个角落。过敏不是不治之症。只要适当回避，很多时候，身体就慢慢恢复正常了。 我们的身体很奇妙，能记住过敏，也能忘记过敏，忘记的方法就是我们不再见它。忽然想起这个原理和失恋有点相似。当我们有一天，因为失恋痛苦的时候，最好的办法是不再和他有联系。当有一天，当我们内心变得无比强大的时候，再次见那个当初那个让我们痛的他的时候，我们能够冰释前嫌，微笑面对他了。 最好的脱敏是“忌口” 我跟随北京中日友好医院的呼吸过敏专家许鹏飞教授学过敏已经4年有余。虽然他不在我的身边，可是，他时常在电话里或邮件里给我传授经验。我们海燕心苑的伙伴很幸运，去年到今天，许教授利用业余时间，先后3次来西安给我们普及抗敏知识。有人说，对于食物过敏，目前还没有有效的治疗手段。其实，许教授已经给了我们最好的治疗经验，最好的脱敏方法是“合理忌口”和“洗鼻子”等没有副作用的护理手段。在许教授的指导下和帮助下，如今，我已经帮助身边成百上千的孩子减轻了过敏给孩子造成的困惑。 如今，研究发现，很多慢性病都和慢性食物过敏有关。如今我的老师，中日友好医院的许鹏飞教授，他不满足于只治疗哮喘鼻炎，腺样体肥大等常见疾病，已经开始了新的挑战，如今，许教授正在研究自闭症和慢性食物过敏的关系，目前正在全国各地开始巡讲。2017年06月01日34518
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文利平副主任医师 北京协和医院 变态（过敏）反应科 文利平 急诊室的故事 我们以一例牛奶过敏的真实病例开始我们的故事。 李**，男，18岁。主诉牛奶过敏史18年，过敏性休克2次。患者半岁左右添加少量奶制品后出现速发型过敏反应，症状包括荨麻疹，颜面部和喉头水肿，皮肤接触牛奶后也会出现接触局部的荨麻疹。不仅牛奶，羊奶也可诱发症状。此后患者一直严格禁食各种奶制品。2011年7月20日第一次发作休克，在外进食番茄炒蛋盖浇饭和饮料后很快出现全身荨麻疹、颜面部水肿，腹绞痛腹泻，呼吸困难，意识丧失约10分钟，大小便失禁。2015年7月13日第二次发作，晚饭在外进食芹菜炒猪肉，青椒豆干、油炸带鱼，面食（馒头），饭后很快出现全身皮肤瘙痒，风团红斑，颜面部和双手肿胀，口咽部水肿，呼吸困难，心慌，窒息感，昏厥。2次发作中，患者均立即自行服用西替利嗪一片（10mg），强的松4片（20mg），效果不好。2次均送急诊，查血压及血氧均降低，立即予以肾上腺素肌肉注射后症状缓解。根据患者自己的分析，第一次发作可能是饮料中含有少量牛奶成分所致，第二次可能是馒头中含有的牛奶成分所致。两次发作过程中，患者事先并不知道这些食物中混入牛奶。在进行食物皮肤点刺过程中，常规牛奶过敏原点刺液1:10稀释后，点刺处仍出现巨大局部反应，并出现轻微喉头水肿，心慌，测血压正常，立即平卧位，口服西替利嗪10毫克，休息20分钟后症状好转，皮肤反应12小时后才完全消退。查血清IgE检查结果如下：总IgE241 KUA/L ，牛奶IgE 78KUA/L(5级)，酪蛋白 55.4KUA/L(5级)。α- 乳白蛋白 20.1KUA/L (4级) ，β- 乳球蛋白21.0KUA/L(4级) 。户尘螨IgE 24KUA/L，花粉、霉菌等气传过敏原皮肤试验和IgE检查均为阴性，其他食物包括小麦、鸡蛋清、鱼、花生、坚果、虾、蟹、肉类等IgE和皮肤试验均为阴性。 病例分析：此病表现为典型的IgE介导的速发型食物过敏反应。病史中多次发作暴露于奶制品后速发型过敏反应，皮试和血清IgE检查均支持牛奶过敏的诊断。从过敏程度来说，属于高度敏感患者。两次发作均由于隐性过敏原暴露所致（含奶饮料和含奶面点），患者被动地，不经意地暴露于危险的食物过敏原。 1，对这种高度敏感的患者，微量的过敏原暴露即可导致严重的全身反应，本病例两次发生症状的诱因都是因为在外进食时不慎进食含牛奶的食物所致。由此提示： 在进食前应仔细阅读食品标签； 由于无法控制食材种类，应尽可能避免在外进食； 除了“明面”上的食物过敏原，食物过敏患者应警惕“隐性”过敏原暴露和过敏原“污染”； 2.对于严重过敏的患者，抗组胺药物和激素均无助于减少过敏性休克的风险，肾上腺素是出现全身过敏反应的首选用药，应该随身携带肾上腺素针剂。在我国现阶段市场上无法购买到预充药物的自注射肾上腺素笔，应随身携带肾上腺素针剂和医院开具的医疗证明，就近到医疗单位注射。值得指出的是，患者在发生症状的时候，首先一定不要慌张，尤其应避免到处奔跑，应立即采取平卧体位，有利于保证“司令部”中枢神经系统大脑的供血，以免让自己失去控制。同时也应备用口服抗组胺药物和支气管扩张剂万托林，在轻度发作者有助于缓解皮肤瘙痒等症状。 认识牛奶过敏 牛奶中含有多种蛋白质，其中，酪蛋白、乳清蛋白（包括α-乳清蛋白和β-乳球蛋白）占牛奶蛋白含量的80%以上，也是牛奶中的主要过敏原组分。患者可能对其中的任何一种蛋白组分过敏，也有可能同时对这几种蛋白组分过敏的情况很常见。然而，很多牛奶过敏患者也会对奶中某些浓度非常低的蛋白过敏，如牛乳铁蛋白、牛血清白蛋白和牛免疫球蛋白。有部分患者仅对这些次要过敏原组分过敏。加热和发酵可以降低乳清蛋白的过敏原性，尤其是β-乳球蛋白，这可能是由于热不稳定性蛋白质在受热变性后丧失了构象表位。这或许可以解释为什么许多患者可更好地耐受烘焙食品中的牛奶成分。但加热不能改变酪蛋白的过敏原性，如果患者是对酪蛋白组分过敏为主，则临床表现更重，也更有可能不耐受酸奶或高温加工的牛奶制品。 牛奶过敏是幼儿最常见的食物过敏，据统计，4岁以下儿童中约2%会有牛奶过敏，其中以1-2岁的儿童为主，3岁以上的儿童的牛奶过敏患病率较低，约为0.6%。可见，牛奶过敏随着年龄增加逐渐减轻，明确诊断的牛奶过敏成人患病率仅0.1%-0.3%，低于儿童。 牛奶过敏的本质是人体对牛奶蛋白的异常免疫应答，这些免疫应答可分为IgE抗体介导和/或非IgE抗体介导的。IgE介导的牛奶诱发性反应通常在摄入食物后的几分钟至2小时内迅速发生。这些反应可表现为皮肤、口咽部、上下呼吸道、胃肠道和/或心血管的体征和症状。反应可包括从轻微到危及生命的全身性过敏反应。在儿科及混合年龄人群中，牛奶是继花生、坚果之后第三常见的食物诱导性全身过敏反应的触发物，也是常见的致死性或接近致死性食物诱导性全身性过敏反应的触发物。对于高度敏感的患者，偶然的触碰接触可引起局部荨麻疹，在工作或家庭环境中吸入含牛奶液滴的（烹饪或加工）蒸汽可能会引起呼吸道症状。 非IgE介导的反应：通常在摄入食物超过2小时后延迟发作。主要包括： 食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征：表现为摄入过敏原后2-4小时内出现严重的呕吐和腹泻，造成重度脱水、嗜睡，有时甚至还会造成休克； 蛋白质诱导的直肠炎/直肠结肠炎：表现为6月龄之前，临床表现为带血丝的黏液性稀便，偶尔会有腹泻，患病婴儿其他方面的一般状况良好，以母乳喂养或标准配方奶喂养。牛奶和大豆是其主要致敏食物； 胃食管反流：表现为反酸、呕吐等症状。目前认为可能部分患者和牛奶过敏相关； 婴儿腹绞痛：饮食在婴儿腹绞痛中所起的作用尚存争议。有研究显示，在部分患病婴儿中，改用基于大豆或水解牛奶的配方食品或从膳食中去除牛奶后，腹绞痛症状有所改善，而再激发则会加重症状 便秘：牛奶过敏或耐受不良是婴儿和儿童便秘的原因之一，特别是难治性慢性便秘 此外，特应性皮炎/湿疹、过敏性嗜酸细胞性胃肠道疾病 （喂养障碍、呕吐、腹痛、吞咽困难和食物嵌塞等）发病机制中可能既包括IgE介导，也包括非IgE机制介导的牛奶过敏反应。 牛奶不耐受是怎么回事？ 一项大型成年人群的流行病学调查中，患者自己报告的“牛奶过敏”患病率为4.3%。然而，明确诊断的牛奶过敏成人患病率仅0.1%-0.3%，远低上述数字。自报“牛奶过敏”的人中大部分都是摄入奶或含奶制品后腹泻、腹痛以及肠胃胀气。实际上，这类人群多半是不耐受牛奶中的乳糖所致。肠道乳糖酶水平低是造成这些症状的原因，感染等造成的黏膜损伤或乳糖酶基因表达减少均可造成肠道乳糖酶水平低，以基因表达减少造成者更为常见。 对于婴儿，母乳或者代母乳是主要食物，乳糖占其每日能量摄取量的35%-55%，乳糖摄取量随着断奶食物的引入而降低，并最终接近成人摄取水平（西方生活方式中通过乳糖摄取的能量约占5%左右）。乳糖消化是整个乳糖吸收过程中的限速步骤。乳糖在肠道吸收细胞的微绒毛膜上被乳糖酶水解为葡萄糖和半乳糖。在乳糖酶缺乏的个体中，高达75%的乳糖未经小肠吸收便被直接排入盲肠和结肠。乳糖在结肠内被肠道菌群转变为短链脂肪酸和氢气，产生醋酸盐、丁酸盐和丙酸盐。短链脂肪酸在结肠黏膜被吸收，从而使不易吸收的乳糖被回收用作能量利用。新生儿的结肠通过这一机制对乳糖进行再利用，肠道乳糖酶活性较低的成人也通过这一机制来适应持续摄取乳糖。在乳糖酶缺乏的患者，乳糖会在肠道中由细菌作用下分解变成乳酸，从而破坏肠道的碱性环境，而使肠道分泌出大量的碱性消化液来中和乳酸。所以容易发生腹泻等症状。 其实，牛奶不耐受在成年人其实并一定都是“病态”。乳糖不耐受跟哺乳动物“断奶”这一生理过程有关。对哺乳动物来说，断奶就意味着要脱离母亲的怀抱，要开始独立地面对残酷的自然界。基于这种原因，对母亲的强烈依赖会使得他们的断奶历程非常的艰难，哺乳动物在自然演化和随机试验的过程中，找到了一条“一劳永逸”的解决办法，这就是通过“断奶基因”的调控，让断奶期的小动物体内停止生产乳糖酶。没有乳糖酶，小动物在喝母乳后出现莫名其妙的腹泻，如此反复多次，动物就成功的断奶了。 作为高等动物的人类是怎么样的呢？ 人类将大型哺乳动物作为肉类来源，关到围栏里，已经上万年历史，由于畜养牲畜非常的宝贵，数量是有限的，不可能随意地频繁地宰杀吃肉，牛奶及牛奶制品作为畜牧业的副产品，逐渐成为畜牧业为生人群的主要食物来源之一。考古发现了公元前4000多年关于人类直接饮用牛奶情景的壁画，说明人类进食动物乳制品的历史长达数千年历史。在原始社会，由于人口的快速增长，人类不得不进行大迁移。部分进入北欧苦寒之地的人类，因为得不到充足的日照，不能发展大规模的农业，只能靠畜牧业来维持生存。由于不能杀这些动物来获得持续的食物，奶制品就成为比较经济的，优质的食物和热量来源，这些地区的人类族群就开始了漫长的基因突变过程。实际上，人类这一自我基因改造过程，从几千年前开始，到现在都还没有结束。初期的淘汰可能是比较残酷的：部分人由于不能有效消化奶制品，身体就会比较体弱多病（因为没有其他食物来源），可能就不能成功地把自己的基因传下去。优胜劣汰，经过这样的一代一代的自然选择，以畜牧业为主要生活方式的人类，终于成功地驯化了自己的断奶基因，使得他们在成年以后仍然能够大量进食奶类食物。这种乳糖耐受的基因是常染色体显性遗传特征。这是一种比较“优势”的，容易传下去的遗传方式。而生活在其他地区，例如非洲、亚洲等热带亚热带地区的人类祖先，以及美洲印第安原住民、大洋洲原住民等族群，主要发展了农业文明，由于有足够的植物性食物获得能量。由于气候适宜开荒种地，安居乐业。在这样的农业文明，乳制品并不是饮食结构中不可分割的一环，也就是说，即使没有牛奶和奶制品，也不会影响到这一族群的生存，“断奶基因”没有得到驯化，成年期进食乳制品后，会出现腹泻腹痛等症状。 其他的导致乳糖不耐受的比较少见的疾病包括： 早产：32周之前出生的早产儿其肠道乳糖酶活性较低； 常染色体隐性遗传病：先天性乳糖酶缺乏，罕见，多见于芬兰人群，婴儿自出生起就存在严重腹泻，这一疾病通常是致命的； 细菌过度生长或滞留综合征：可导致小肠内膳食乳糖发酵增加，常常造成乳糖不耐受的症状； 炎症：任何形式的胃肠道黏膜损伤（例如肠炎），这些损失会造成肠绒毛变扁平或肠上皮损伤； 继发性疾病引起的乳糖不耐受，多数需要在原发病痊愈后数月才能逐渐恢复。 全球平均有75%的人成年后会出现乳糖不耐受的症状。因此，与其将之称作疾病，还不如说是自然状况更合适。由于乳糖不耐受并不被视为一种病，因此实际上采取的治疗措施旨在消除症状，同时帮助患者适应乳糖摄取量逐步增加。 和牛奶过敏的情况不同，有乳糖不耐症的人不是一旦摄入微量乳糖立即出现腹泻等症状，而是当摄入超过一定量之后才会出现。所以大多数有乳糖不耐症的人仍然是可以喝牛奶的，只是不能过量。比如虽然日本人九成以上有乳糖不耐受，但大多数人可以每天喝200毫升的牛奶而没有任何不适。 作为乳糖不耐受高发人群的我们。可以采取的措施包括： 降低膳食乳糖摄取量； 使用其他营养素替代品以维持能量和蛋白质摄取量； 进食牛奶时，同时添加进食乳糖酶（我国已有市售产品）； 维持钙和维生素D的摄取量； 感染性腹泻时，应暂停乳类食物过敏，因为感染将引起肠胃功能的暂时低下，乳糖酶分泌减少或活性降低，持续饮奶会引起继发性乳糖不耐受，应等腹泻症状完全缓解一段时间以后再恢复进食奶类食物； 乳糖酶在人体中如果长期不用将降低甚至消失，随反复进食牛奶,乳糖酶将持续生成。乳糖不耐受的人应该坚持喝牛奶一段时间，可少量多次，腹泻现象可能逐渐减轻； 食物不耐受等同于食物过敏？ 近年来，经常会有患者拿着检查报告单，说当地医生告知，自己的鼻炎、咳嗽、湿疹、荨麻疹等等各种症状，凡此种种，都是喝牛奶等食物惹的“祸”。食物IgG的阳性被有些医生解读为“慢性过敏”，告诉患者“这种过敏当时看不出症状，但是时间长了会导致损害免疫力”，建议患者长期避免进食。 然而，在按照医生的建议避免进食牛奶以及所有奶制品数月乃至数年之后，症状往往并没有好转，有些反而加重。有些患儿因为严格遵从医嘱严格进行多种蛋白类食物禁忌，甚至导致了营养不良、发育迟滞、贫血等问题。有的患儿2岁时检查鸡蛋、牛奶、小麦IgG阳性，完全避免进食一年后，3岁时复查IgG，大米和西红柿又出现阳性，孩子陷于“没有食物可吃”的悲惨境地，家长也非常困惑和苦恼“这孩子可咋养”？ 实际上，目前主流的变态反应学界认为食物不耐受的临床意义并不明确，不能得到临床实践的证实。反而根据这个结果进行的严格的食物控制会带来一些营养失衡（主要是蛋白质营养）的问题，这个问题倒是在我们病人中屡见不鲜。从某种意义来说， 食物不耐受检测的阳性率本身就“应该”高，因为肠道粘膜淋巴小结和肠系膜淋巴结生成的浆细胞主要产生IgA抗体来执行对进食食物的免疫排除功能，同时会产生少量的sIgG入血，这就是为什么我们吃什么，血液里就有可能能查到什么食物的sIgG，导致阳性率偏高； sIgG升高是长期暴露的结果，是逐渐形成的； 相当一部分是生理性的，不会引起不适或疾病； 不能把食物IgG阳性解读成sIgE阳性，让患者长期忌口，要严格根据病史、症状及体征进行综合判断，不要盲目地建议禁食或替代疗法。 实际上，如果用“食物不耐受”在专业搜索引擎上进行文献检索，主要指的是“乳糖不耐受”。如前文所述，乳糖不耐受，并不是对牛奶蛋白的不耐受，而是对乳糖这种糖类的消化功能方面因为遗传进化方面的问题不能耐受，出现的症状也主要是腹泻腹痛，并不是典型的速发型过敏症状。 因此，这个“食物IgG阳性”=“食物不耐受”=“食物过敏并应该采取严格忌口措施”的解读方式有偷换概念之嫌。尤其是在某些诊所诊断患儿牛奶、鸡蛋等食物“不耐受”的比例高达80%以上，则肯定是有误导之嫌疑，造成极大的临床混乱状态，患者及家属的困惑。 附录： 乳糖不耐受症在不同人群中的比例 耐受乳糖的变异基因为显性基因，即在两个等位基因中，只要有一个显性基因，则表现显性性状，即耐受乳糖。只有当两个等位基因都为隐形的不耐乳糖基因时，才会表现为乳糖不耐受。 人群 取样人数 不耐比例 等位基因频率 瑞典人 N/A 2% 0.14 澳大利亚白人 160 4% 0.20 瑞士人 N/A 10% 0.316 美国白人 245 12% 0.346 芬兰人 134 18% 0.424 非洲图西人 N/A 20% 0.447 非洲富拉（Fula）人 N/A 23% 0.48 非裔美国人 20 75% 0.87 澳大利亚原住民 44 85% 0.922 非洲班图（Bantu）人 59 89% 0.943 华人 71 93% 0.964 泰国人 134 98% 0.99 印第安人 24 100% 1.002016年10月08日25056
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张琍主任医师 阜阳市人民医院 儿科 每天的门诊看诊都会遇到牛奶蛋白过敏的患儿，婴幼儿、学龄儿都有，以6个月以下的婴幼儿多见。主要表现为严重的湿疹、腹泻、吃奶后腹痛哭闹、腹胀、呕吐、鼻塞、大便掺杂血丝、体重增长缓慢等。较大一些的小孩喝牛奶后出现腹痛，腹泻等。经过口服药物治疗效果不明显，有的反复口服消炎药，甚至静脉输液 ，不但不好反而症状加重，这提醒我们要注意排除牛奶蛋白过敏的可能。除了牛奶，还有鸡蛋、鱼、虾、小麦、花生等。但是，受条件限制小儿的过敏原检测困难，食物过敏难以区分。我的临床经验是首先停用所有的消炎药和止泻药，停喝牛奶蛋白，小婴儿喂氨基酸配方奶粉替代饮食，大孩子吃单一的食物（以方便排除），如果症状渐好转后再吃普通的牛奶症状再次出现，就证明是牛奶蛋白过敏。在治疗过程中严格回避过敏的食物是治疗的关键，如果是母乳喂养儿，母亲注意不喝牛奶制品。喂养期间每隔一个月注意看医生，对营养状况和过敏症状进行评价。总疗程约3-4个月，逐渐脱敏，吃氨基酸配方奶的小儿渐改为深度水解蛋白奶粉，再改为部分水解蛋白奶粉，再普通奶粉，逐渐恢复正常饮食。只有家长认识到和食物过敏引起的不良后果，才能让小儿健康的生长发育。 本文系张琍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月06日7253
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赵亮主任医师 北京电力医院 耳鼻咽喉头颈外科 您是否有下列情况？频繁的腹泻、腹痛反复咳嗽、鼻炎长期的皮肤瘙痒，湿疹挥之不去的头疼是否做了很多检查而又查不出具体原因来呢，那就看看我这篇文章吧，或许能给你一个解决问题的方向。大家可能会奇怪，上面列出来的一些症状牵涉呼吸道、消化道、皮肤、神经系统，怎么会放在一起说呢？那是因为他们的背后可能有一个共同的原因—食物不耐受。我们日常接触的食物会对一部分人产生过敏，这点，大多数人都多少知道点，比如有些人一吃虾立刻就一身疙瘩，吃颗花生差点丢条命。这是因为人体对摄入食物中的特殊物质产生了快速而剧烈的过敏反应，与青霉素过敏的情况类似，重者有可能会致命。这种特殊体质的人虽然少，但一出事就很严重，常常让身边的亲友印象深刻。 速发性过敏反应而我提到的食物不耐受和上面说的过敏不太一样，不一定吃完就有反应，经常不显山露水。被吃进腹中后，在身体的多个部位捣乱，让我们摸不着头脑。就像篇头我提到的那些症状，在呼吸，消化，皮肤，神经科作了大量检查也没发现什么特别问题，可就是反复发病，迁延不愈。在1905年，有一位搞环境医学的英国医生就提出了一种观点，一些找不到具体病因的“慢性病”在停止食用“有问题食物”后，症状会消失。当时受条件限制，无法解释其具体原理，但随着医学的进步，已逐渐揭开了食物不耐受的半侧面纱。食物不耐受是食物出了“问题”吗？食物不耐受的发病过程甚是复杂，导致一百多年来众说纷纭。目前医学界比较认可的是Fooker 博士的理论。这位德国大博士提出的观点是：很多人在进食正常食物后，消化系统不能把食物像其它人那样分解成可被吸收的成分，而是分解出一种既不能被排出体外，有不能被自身免疫系统清除的“特殊成分”。这种“特殊成分”沉积在我们身体不同位置就可能产生各种“慢性病”。就是说，食物不耐受不是食物的问题，其实是我们自身的问题。莱纳德就是食物不耐受中典型的乳糖不耐受“歪果仁”，而且这种情况在我国人中更是常见，很多人一喝牛奶就拉。 生活大爆炸里的莱纳德哪些慢性病可能和食物不耐受有关？英国的一个营养学实验室（YORK）对2 567例有可疑食物不耐受疾病的人进行监测分析,认为 食物不耐受可导致全身各个系统产生慢性症状。其中消化系统症状占44 %, 会出现慢性腹泻、腹痛、溃疡、消化不良等;皮肤症状占16 %, 表现为皮疹、红斑、皮肤瘙痒等, 神经系统症状占12 %, 表现为偏头痛、失眠等, 呼吸系统症状占10 %, 可表现为咳嗽，哮喘（我前面文章里提到的慢性咳嗽也有可能由此造成）, 肌肉骨骼症状占7 %, 表现为关节痛等。虽然不同国家和地区的检查结果不尽相同，但这份两千多人的数据可以反映出食物不耐受可能导致的常见疾病。英国的这份调查资料中，对相应检查食物进行“忌食”（类似我们说的忌口）后，大部分人的“慢性病”症状消失或减轻了。如何发现是否有食物不耐受的情况？是否有食物不耐受，以及具体对哪种食物不耐受是需要进行抽血检查，通过血液中相应的指标来判断。国内常用的有两种检查套餐，对血液的相应数据分析后可以知晓应对回避哪些食物（注意：很多人不是对单一的食物不耐受，而是多种）。食物不耐受十四项：（最常出现）牛肉、牛奶、鸡肉、猪肉、鳕鱼、大米、玉米、虾、蟹、大豆、蛋清/蛋黄、西红柿、蘑菇和小麦。食物不耐受九十项：球叶莴苣、龙虾、柠檬、、利马豆、麦芽、小米、杏仁、蘑菇、美式乳酪、芥菜籽、苹果、燕麦、鳄梨、橄榄、香蕉、洋葱、整粒大麦、橘子、牛肉、牡蛎、越橘、欧芹、椰菜、桃、荞麦、花生、黄油、杂色豌豆、卷心菜、菠萝、蔗糖、猪肉、哈密瓜、马铃薯、胡萝卜、大米、腰果、黑麦、菜花、红花籽、芹菜、鲑鱼、切达干酪、沙丁鱼、鸡肉、扇贝、红辣椒、芝麻、巧克力、河虾、肉桂、鳎鱼、蛤、大豆、鳕鱼、菠菜、咖啡、南瓜、可乐豆、草莓、玉米、青豆、白软干酪、葵花籽、牛奶、甘薯、螃蟹、瑞士干酪、黄瓜、红茶、蛋白/蛋黄、烟草、茄子、西红柿、大葱、鲑鱼、羊奶、金枪鱼、葡萄、火鸡、釉子、黑胡桃、嫩豌豆、小麦、青椒、面包酵母、大比目鱼、啤酒酵母、蜂蜜、酸乳酪。那些不被耐受的美食就永远不能吃了吗？通过上面提到的检查，根据检测结果可将检测的食物分为忌食（别吃）、轮替食用（少吃/偶尔吃）和安全食用（可劲吃吧）三类进行分别对待。检查结果阴性的食物就可劲吃吧, 结果为轻度不耐受的食物可采取尽量少吃或是隔一段时间再吃, 对于中度和高度不耐受的食物压根别吃最少6个月，有相当多的人在经过6 个月以上的忌食后, 症状有可能可完全消失,而经过“忌食”后再次吃这些食物的时候, 只有极少部分人还会出现“慢性病”的症状。为什么会这样，没有一个统一的定论，很奇妙的一种现象吧，剩下的半侧面纱还有待进一步琢磨啊。当然，食物不耐受的理论不是万金油，哪里不好摸哪里。有一些“慢性病”的病因至今也解释不了，仍然需要医疗领域的诸位通道不断去探索，也许，有一天，“天下无病”的梦想会实现。 本文系赵亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月04日3196
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宋金涛副主任医师 阜阳市人民医院 儿科 说起过敏，大家一般都会想到接触一些过敏源后引起的过敏性荨麻疹、哮喘等，其实婴幼儿很多的是牛奶蛋白过敏。牛奶蛋白过敏在不同年龄组的宝宝，表现不太一样。一、怎么检查是不是牛奶蛋白过敏1、皮肤点刺实验：用新鲜牛奶进行皮肤点刺，类似于药物皮试。但是这个方法有一定的弊端，如可能会感染、严重的过敏反应等。2、血清牛奶特异性IgE抗体测定：是体外实验，也就是抽血检查过敏源。如果检查结果IgE明显增高，考虑牛奶蛋白过敏可能，确诊需要行口服牛奶激发试验。3、牛奶回避、口服牛奶激发试验：饮食中回避牛奶及奶制品2-4周，如果临床症状改善，考虑过敏可能，再进行口服牛奶激发试验。口服牛奶激发试验，也有一定的风险，需要在有急救经验的专业人员严密监测下进行，而且费时费力。二、牛奶蛋白过敏常见的表现目前认为牛奶蛋白过敏的高危儿，包括本身具有特应性体质，或有其他过敏性疾病、或有过敏性疾病家族史（如湿疹、哮喘、过敏性鼻炎、其他食物过敏等）。牛奶蛋白过敏的严重程度不同，变现不同。常见的表现如下：1、胃肠道：反复呕吐、反流、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血、肠痉挛（可以变现为反复腹痛、哭闹）；严重的可以有生长发育迟缓、贫血、肠病、溃疡性结肠炎等。2、皮肤：湿疹样变现、红斑、风团、血管性水肿；严重的渗出性湿疹可以伴有感染、生长障碍、缺铁性贫血、低蛋白血症等。3、呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；严重的可以变现为喉头水肿、呼吸困难、支气管阻塞等。4、严重的可以累积多个系统，甚至血压下降、心律失常及过敏性休克等。三、牛奶蛋白过敏的治疗牛奶蛋白过敏最主要的是规避饮食，在规避饮食的同时，一部分宝贝需要配合药物治疗，常用的药物有糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺类药，严重的需要肾上腺素等。这里只介绍饮食管理。1、母乳喂养的宝宝：继续母乳喂养，母亲完全回避牛奶及奶制品至少2周，对于过敏性结肠炎的患儿，需要持续回避4周。如果母亲回避牛奶及奶制品后，宝宝的症状明显改善了，母亲可加入牛奶，如症状未再出现，可以恢复正常饮食。如果症状反复，哺乳期间，母亲应回避饮食，并在断母乳后，给予氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉。母乳喂养期间注意补充钙剂。另外，如果规避饮食失败的母乳喂养的宝宝，可能需要用氨基酸奶粉或者深度水解蛋白奶粉。2、牛乳喂养的宝宝：≤2岁宝宝，应完全回避牛奶蛋白成分的食物及配方，并用低过敏原性配方奶替代，如氨基酸奶粉或者深度水解蛋白奶粉。＞2岁的宝宝，食物来源丰富，可满足生长发育需要，故可进行无奶饮食。（1）氨基酸配方奶：不含肽段，完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不耐受深度水解蛋白配方者，推荐使用氨基酸配方奶。（2）深度水解蛋白配方奶：是将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二胎、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低了抗原性，故适用于大多数牛奶蛋白过敏的宝宝。有很少一部分牛奶蛋白过敏的宝宝不能耐受深度水解蛋白奶粉，故在最初时应注意有无不良反应。（3）大豆蛋白配方奶：不含牛奶蛋白，其他成分基本上与常规配方奶一样。但大豆与牛奶间存在交叉过敏反应且营养成分不足，一般不建议选用。经济困难的且无大豆过敏的年龄＞6月的宝宝，可使用。但是有肠绞疼的不推荐使用。牛奶蛋白过敏饮食回避至少3-6个月，或者年龄在9月以上，在决定恢复常规饮食前，仍需再评估。对于严重牛奶蛋白过敏的宝宝，建议持续回避饮食。PS：如有问题咨询，可以用微信扫描下面的二维码联系我！2015年09月16日14082
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