牛奶蛋白过敏

婴幼儿便中带血也可能和食物过敏有关，首先需要排除肛裂和肠道感染之外，有一种比较常见的消化道过敏症称为食物蛋白诱发性直肠结肠炎。这类肠道过敏症状多发生于几个月婴儿，母乳和牛奶喂养的婴儿中均可发生，常见症

文:龚四堂 教授 广州市妇女儿童医疗中心 摘要行业标准是推动规范化发展及保证质量的重要依据，贯彻落实标准不仅能够增强行业素质、提高竞争力，更是对用户或者患者获益提供了重要的保障。2019年，中华人民共和国卫生健康委员会委托下达有关牛奶蛋白过敏婴幼儿膳食营养的标准制订任务，由广州市妇女儿童医疗中心承担制定工作，首都医科大学附属北京儿童医院、重庆医科大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属新华医院、北京大学第三医院协作。最终将于2022年出台我国首部食物过敏营养管理相关行业标准《牛奶蛋白过敏婴幼儿膳食营养指南》。该行业标准结合约13部国内外指南共识，参考约11项国家法规与标准，在现行国家特医标准范围内进行制定，具有较高的学术专业性与实用性。《牛奶蛋白过敏婴幼儿膳食营养指南》行业标准（以下简称《行业标准》）主要内容概览：本标准适用于小于36月龄的牛奶蛋白过敏婴幼儿，可参照本标准对其进行营养管理和膳食指导；也可适用3岁以上的牛奶蛋白过敏儿童。《行业标准》强调牛奶蛋白过敏患儿喂养应遵循五大原则：症状分级饮食指导原则、饮食回避原则、再引入原则、营养状况评估原则、营养教育原则。坚持母乳喂养，母乳喂养儿母亲应进行饮食回避；配方奶喂养儿应给予合适的无敏/低敏配方替代喂养。1岁以上非母乳喂养患儿，建议选用针对1岁以上牛奶蛋白过敏患儿的专用配方。在辅食添加中家长需仔细阅读食物产品标签中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物。辅食添加未达到要求时，不建议转换配方食品。良好的喂养行为和营养教育可以促进牛奶蛋白过敏正向发展，鼓励家长培养儿童的进食兴趣和进食技能，同时提升自己的营养知识。《行业标准》指出应根据过敏症状，在医生指导下进行症状分级与饮食指导牛奶蛋白过敏为牛奶蛋白引起的异常的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。通常累及多器官系统，50%-60%是消化症状，50%-70%是皮肤症状，20%-30%是呼吸症状，甚至可发生严重过敏反应[1]。由于食物过敏的干预主要是通过回避致敏食物摄入而避免过敏症状的发生，而牛奶是婴幼儿期除母乳外的主要营养来源，因此牛奶蛋白过敏婴幼儿应根据过敏症状，在医生指导下进行症状分级与饮食指导。《行业标准》指出牛奶蛋白过敏患儿应严格遵守饮食回避原则严格回避致敏食物是目前治疗食物过敏唯一有效的方法。所有引起过敏的食物应从饮食中完全排除，同时选用可保证婴幼儿正常生长发育的其它食物进行替代[2]。世界过敏组织（WAO）、欧洲小儿胃肠营养学会（ESPGHAN）、中华医学会儿科学分会等国内外权威机构所制定的有关婴幼儿牛奶蛋白过敏的指南、共识、建议均指出，牛奶蛋白过敏一经确诊，应回避牛奶至少6个月或至9～12月龄[3-6]。并且对有过敏性休克家族史、坚果或海产品过敏、曾发生严重过敏症状的儿童，饮食回避的时间应适当延长[2]。《行业标准》明确指出对于确诊为牛奶蛋白过敏的母乳喂养婴儿，母亲建议回避牛奶及含牛奶蛋白成分的食物，防止过敏原进入乳汁引起过敏症状。推荐母亲在哺乳期间选用富含优质蛋白质以及含钙丰富的无敏食品。当母乳喂养过程中出现以下特殊情况时，应从母乳喂养过渡至氨基酸配方（AAF）喂养[5]。（1）母亲饮食回避，患儿症状持续且严重；（2）排除了母乳喂养不当原因，患儿生长迟缓和其它营养缺乏；（3）母亲饮食排除导致严重体重减轻和影响母亲健康；（4）母亲无法应对饮食/幼儿的心理负担。因为母乳喂养儿在母乳相对低敏的情况下，婴儿仍不能耐受，故可能也存在着对深度水解配方（eHF）不耐受的风险增高，现多推荐AAF替代喂养，以提高耐受的比率。图1牛奶、母乳及不同配方的残存致敏原（β-乳球蛋白）比较[7]对于确诊为牛奶蛋白过敏的配方奶喂养患儿应给予合适的无敏/低敏配方替代，并建议回避至少6个月或至9～12月龄。对严重速发型IgE介导牛奶蛋白过敏婴幼儿，回避牛奶蛋白应维持至12～18个月。1岁以上非母乳喂养患儿，建议选用针对1岁以上牛奶蛋白过敏患儿专用的AAF或eHF。AAF，不含肽段，由游离氨基酸按一定配比组成作为蛋白质的营养来源，完全无敏，彻底回避过敏原，快速有效缓解症状，适用于所有类型牛奶蛋白过敏患儿，是牛奶过敏患儿的理想食物替代品，治疗配方的最优选择[2,3,7]。多个中国专家共识认为食物过敏的管理从AAF开始，是适合中国国情的[5,6]。eHF可以作为AAF降阶梯的序贯配方，也可以适用于部分轻中度牛奶蛋白过敏患儿。但需注意既往多项指南和综述均指出eHF含有残存肽段，有潜在的过敏风险。道尔顿是衡量蛋白质大小的计量单位，道尔顿数值越小说明蛋白质水解程度越高，致敏性越低。通常氨基酸的分子量为120道尔顿左右，而eHF中的短肽分子量通常在1000-1200道尔顿左右，所以会含有部分致敏原，即使轻中度过敏患儿也可能对eHF中残存的过敏原产生反应，导致治疗失败[8-11]。一项土耳其研究显示，eHF针对轻中度牛奶蛋白过敏的不耐受率达29%[10]。图2 对轻中度CMPA的不耐受率[10]《行业标准》建议确诊牛奶蛋白过敏后应定期重新评估是否可引入牛奶蛋白确诊牛奶蛋白过敏后根据临床症状，12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每6～12个月通过口服激发试验重新评估是否可引入牛奶蛋白[5]。轻中度非IgE介导牛奶蛋白过敏者，可进行家庭牛奶蛋白再引入；IgE介导或严重非IgE介导牛奶蛋白过敏者，建议在医院进行激发试验。在辅食添加方面，对于母乳喂养的牛奶蛋白过敏婴儿，建议满6月龄添加辅食；混合喂养或人工喂养的牛奶蛋白过敏婴儿，建议4～6月龄添加辅食，不宜回避未明确的易过敏食物。在辅食添加中家长需仔细阅读食物产品标签中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物，选择无敏辅食。不要随意转奶，以辅食添加为先；若需从AAF转为eHF，建议先完成辅食添加，再转至eHF，勿在添加新辅食过程中进行转奶。《行业标准》强调应定期进行营养评估，并增强营养教育针对牛奶蛋白过敏婴幼儿采取不当的膳食限制措施可能会导致生长迟缓和/或特定的宏量营养素或微量营养素缺乏。因此应定期评价年龄别身高、年龄别体重、身高别体重以及年龄别体重指数（BMI），同时关注生长发育曲线变化趋势，了解儿童生长速率。营养教育亦是牛奶蛋白过敏儿童膳食管理中的重要部分，良好的喂养行为和营养教育可以促进牛奶蛋白过敏正向发展，因此鼓励家长培养儿童的进食兴趣和进食技能，同时提升自己的营养知识。▌附录：表1牛奶蛋白过敏婴幼儿症状分级参考文献：[1]Host&Halken.Cow’sMilkAllergy:WherehaveweComefromandwhereareweGoing?Endocrine,Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets,2014:14:2-8.[2]胡燕,黎海芪.婴幼儿食物过敏诊治建议[J].中华儿科杂志,2011(05):344-348.[3]FiocchiA,etal.WorldAllergyOrganization(WAO)DiagnosisandRationaleforActionagainstCow'sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines.WorldAllergyOrganJ.2010Apr;3(4):57-161. [4]KoletzkoS,etal.Diagnosticapproachandmanagementofcow's-milkproteinallergyininfantsandchildren:ESPGHANGICommitteepracticalguidelines.JPediatrGastroenterolNutr.2012Aug;55(2):221-9. [5]李在玲,龚四堂.食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识[J].中华儿科杂志,2017,55(07):487-492.[6]中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会.儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2019,52(10):711-716.[7]HostA,HalkenS.Hypoallergenicformulas--when,towhomandhowlong:aftermorethan15yearsweknowtherightindication!Allergy.2004Aug;59Suppl78:45-52. [8]LuytD,etal.BSACIguidelineforthediagnosisandmanagementofcow'smilkallergy.ClinExpAllergy.2014;44(5):642-72. [9]MeyerR,etal.WhenShouldInfantswithCow'sMilkProteinAllergyUseanAminoAcidFormula?APracticalGuide.JAllergyClinImmunolPract.2018Mar-Apr;6(2):383-399. [10]BerktasM,etal.TreatmentOptionsforCow'sMilkProteinAllergy:AModelingAnalysis.ClinicoeconOutcomesRes.2020Jun17;12:307-315. [11]SladkeviciusE,etal.ResourceimplicationsandbudgetimpactofmanagingcowmilkallergyintheUK.JMedEcon.2010Mar;13(1):119-28. 

综述|烘烤鸡蛋过敏与耐受作者：洪佳怡，邵洁 作者单位：上海200025，上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科【摘要】IgE介导的鸡蛋过敏是儿童最常见的食物过敏之一，烘烤鸡蛋可以降低其致敏性，因此部分鸡蛋过敏的儿童可以耐受烘烤鸡蛋。但是儿童能够耐受烘烤鸡蛋的免疫特征有待进一步研究。烘烤鸡蛋饮食可能缩短鸡蛋过敏的自然进程，提高鸡蛋过敏儿童的生活质量，目前推荐轻度鸡蛋过敏的儿童添加烘烤鸡蛋饮食。本文就烘烤鸡蛋的抗原改变、耐受、耐受儿童的免疫特征、耐受烘烤鸡蛋的临床意义和进行烘烤鸡蛋对轻度鸡蛋过敏儿童管理进行综述。【关键词】烘烤鸡蛋；鸡蛋过敏；皮肤点刺试验；特异性IgE；口服食物激发试验IgE介导的鸡蛋过敏是一种儿童常见的食物过敏，并且过敏可以持续至成年，国内2019年报道，重庆地区儿童鸡蛋过敏的发病率为5.5%[1]，因此管理鸡蛋过敏儿童至关重要。临床研究表明，部分鸡蛋过敏儿童可以耐受高温烘烤加工的鸡蛋和鸡蛋制品。最新研究发现，按照一定的方案添加烘烤鸡蛋饮食可能缩短鸡蛋过敏自然进程，提高过敏儿童的生活质量[2]。1、鸡蛋抗原组成以及加热方式对鸡蛋抗原性质的影响鸡蛋过敏的致敏蛋白组分主要来自于蛋清，少量来自蛋黄[3]。蛋清含有超过30种不同的糖蛋白，目前明确有5种蛋清蛋白过敏组分与鸡蛋过敏相关：卵类黏蛋白(ovomucoid，OVM或Gald1)、卵清蛋白(ovalbumin，OVA或Gald2)、卵转铁蛋白(ovotransferrin，Gald3)、溶菌酶(lysozyme，Gald4)以及卵黄蛋白(livetin，Gald5)(表1)[4-5]。脂钙蛋白型前列腺素D合酶(lipocalin-typeprostaglandinDsynthase，L-PGDS)和卵清胱抑素是新发现的和鸡蛋过敏有关的过敏原蛋白，这两种蛋白可以结合鸡蛋过敏患者的血清IgE，但其意义还未明确，有待进一步研究[5-6]。表1主要鸡蛋过敏原组分[4]蛋清中致敏蛋白组分有54%是卵清蛋白，11%是卵类黏蛋白[7]。卵清蛋白具有热不稳定性，深度加热的鸡蛋有较低的致敏性，原因之一就是因为卵清蛋白经加热后构像表位发生变性，无法被特异性lgE(specificIgE，sIgE)识别，并且受热后的卵清蛋白会形成更容易被消化的聚合体。Claude等[8]研究发现卵清蛋白加热后形成的小聚合体消化率高于大聚合体，并且聚集体能明显减少嗜碱性粒细胞脱颗粒。加热卵清蛋白和卵类黏蛋白还能减少其在人肠上皮细胞中的运输，从而防止激活嗜碱性粒细胞和T细胞[9]。1.1加热方式煮鸡蛋对鸡蛋抗原性质的影响煮鸡蛋30min可以降低IgE与卵清蛋白结合[10]。但是卵类黏蛋白耐热，Stanciuc等[11]发现当pH4.5或7.0时，在100℃下加热20min，卵类黏蛋白的抗原特性无明显改变。Palosuo等[12]对185例鸡蛋过敏的儿童进行口服煮鸡蛋激发试验，有67%激发试验结果阳性，并且阳性结果儿童的卵类黏蛋白特异性IgE明显高于阴性结果儿童。Urisu等[13]研究发现，17例蛋清过敏的受试者，给予去除卵类黏蛋白的加热鸡蛋白，有16例通过了试验。另有研究发现，95%对生鸡蛋过敏的患者可检测到卵类黏蛋白特异性IgE抗体，然而94%对煮鸡蛋耐受的患者没有检测到卵类黏蛋白特异性IgE抗体[14]。可见水煮加工的鸡蛋可以降低卵清蛋白的抗原性，不改变卵类黏蛋白的抗原性，从整体上讲没有显著降低鸡蛋的过敏性。1.2烘烤鸡蛋卵类黏蛋白的热稳定性，让那些对卵类黏蛋白为致敏蛋白组分的鸡蛋过敏患者不能耐受常规加热处理的鸡蛋，甚至无法耐受烘烤或深度加热的鸡蛋。Suprun等[15]研究发现鸡蛋过敏的儿童和健康对照组相比，鸡蛋过敏儿童针对卵类黏蛋白线性表位的IgE抗体水平更高，并且烘烤鸡蛋过敏儿童针对卵类黏蛋白线性表位的IgE抗体水平高于烘烤鸡蛋耐受儿童。卵类黏蛋白引起持续鸡蛋过敏的风险增加了2.5倍[3]。卵类黏蛋白特异性IgE水平越高，发生全身、严重过敏反应的风险将会增加[16]。卵类黏蛋白与食物成分的相互作用会使其过敏性降低。卵类黏蛋白与食物基质中的蛋白质聚合，如谷蛋白，形成大的不溶性聚合物，使其难以被表位特异性IgE识别，从而降低了过敏性[9]。Shin等[17]的研究表明，加入面粉后可以明显降低卵类黏蛋白的致敏性，若在此基础上提高加热温度，延长加热时间可以进一步降低卵类黏蛋白的致敏性。Kato等[18]研究表明，小麦的类型和加工时间能改变卵类黏蛋白的溶解度，硬粒小麦和揉捏时间超过30min降低IgE结合的程度最大。2、鸡蛋过敏儿童对烘烤鸡蛋的耐受一些研究发现鸡蛋过敏的儿童耐受烘烤鸡蛋的比例高达60%～80%，有些耐受率低的研究可能与其使用的烘烤鸡蛋烘烤温度低、缺少食物基质、含较多鸡蛋蛋白有关(表2)[7]。表2烘烤鸡蛋临床研究对比[7]SPT：皮肤点刺试验；PPV：阳性预测值；sIgE：特异性IgELieberman等[19]回顾分析2011年在西奈山医学院的Jaffe食物过敏研究所进行开放口服烘烤鸡蛋激发试验(oralfoodchallenge，OFC)，每间隔15min分别给予受试者1/8、1/8、1/4、1/4、1/2松饼。家长自己准备松饼，每个松饼含1/3鸡蛋，350℉下烘烤15min。结果发现66%的患者能耐受烘烤鸡蛋，归为阴性组，31%的患者对烤鸡蛋有过敏反应，归为阳性组，两组患者的血清蛋清IgE水平有显著差异，阴性组的血清蛋清IgE更低，两组皮肤点刺试验(skinpricktesting，SPT)风团直径无明显差异。该试验中对烘烤鸡蛋有过敏反应的患者，大多数过敏反应症状轻微，只需要使用抗组胺药治疗。研究发现患者的血清蛋清特异性IgE水平<2.5kUA/L时，对烘烤鸡蛋耐受的阴性预测值为89%，这些患者即使出现过敏反应，也是轻微的；血清蛋清特异性IgE水平临界值为10kUA/L时，特异度增加至94%，设置临界值可以帮助研究者发现更多可能耐受烘烤鸡蛋的儿童，并且减少在激发试验中出现过敏反应。Sirin等[20]研究发现鸡蛋过敏儿童耐受烘烤鸡蛋达100%(42/42)，原因是每份纸杯蛋糕含鸡蛋量较低(1.65g)且烘烤时间长(40min)。烘烤时间长可以进一步改变抗原决定簇的结构，可以提高烘烤鸡蛋的耐受率。值得注意的是，该研究认为添加的烘烤鸡蛋饮食，其蛋白含量和加工时间对建立下一阶段炒鸡蛋的耐受率无明显影响。3、对烘烤鸡蛋耐受儿童的免疫特征Leonard[7]等从纽约西奈山医疗中心的儿童过敏诊所招募了0.5～25岁由IgE介导的鸡蛋过敏受试者，受试者行口服烘烤鸡蛋激发试验，通过烘烤鸡蛋试验的受试者进一步参加口服炒鸡蛋或鸡蛋吐司激发试验，研究发现能耐受烘烤鸡蛋的受试者和对烘烤鸡蛋有过敏反应的受试者相比，其蛋清特异性IgE基线水平更低，皮肤点刺蛋清试验风团基线直径更小。蛋清特异性IgE基线水平和最终水平在烘烤鸡蛋持续过敏的儿童、最终耐受烘烤鸡蛋的儿童、最终耐受普通鸡蛋的儿童三者之间存在显著差异，对烘烤鸡蛋持续过敏儿童的蛋清特异性IgE水平更高。一项研究对象为70例中位年龄为12月龄的鸡蛋过敏的儿童，研究发现耐受烘烤鸡蛋人群的卵清蛋白、卵类黏蛋白特异性IgE水平明显更低，皮肤点刺试验风团直径无明显差异[21]。另一个儿童横断面研究发现口服食物激发试验阳性组和阴性组的皮肤点刺试验、IgE水平无明显差异，该研究认为皮肤点刺试验或特异性IgE并不是耐受烘烤鸡蛋良好的预测因子，口服烘烤鸡蛋激发试验才是检测能否耐受烘烤鸡蛋和是否早期添加烘烤鸡蛋饮食的关键[22]。Cortot等[23]回顾了波士顿儿童医院2～18岁由IgE介导的鸡蛋过敏儿童在2008年至2010年进行的蛋清特异性IgE水平检测、皮肤点刺试验和口服烘烤鸡蛋激发试验结果。发现口服烘烤鸡蛋激发试验阳性组和阴性组的蛋清特异性IgE水平、皮肤点刺试验风团直径、年龄无明显差别，但是发现皮肤点刺试验风团直径<10mm时，通过激发试验的阴性预测值为100%(9/9)，因此皮肤点刺试验风团直径有可能是预测耐受烘烤鸡蛋的有效指标，但是这个结果并没有在其他研究中成功复刻。目前普遍认可的是，当皮肤点刺试验使用蛋清或松饼蛋糕时，且结果为阴性，几乎可以排除对烘烤鸡蛋过敏[4]。卵类黏蛋白特异性IgE是预测耐受深度加热鸡蛋(不含小麦基质)的良好指标，但是因为烘烤鸡蛋添加了小麦基质，这让一些高卵类黏蛋白特异性IgE水平的人群也能够耐受烘烤鸡蛋，因此，降低了卵类黏蛋白特异性IgE预测烘烤鸡蛋激发试验结果的能力[24]。目前，大多数临床研究认为常规的过敏测试如皮肤点刺试验或特异性IgE检测无法充分预测能否耐受烘烤鸡蛋，并且皮肤点刺试验和特异性IgE水平哪一个作为预测指标相对更好还存在较多争议。医师监督下的口服食物激发试验是目前唯一能可靠预测烘烤鸡蛋的办法，是证实、排除过敏以及评估患儿是否已经产生对烘烤鸡蛋耐受的最可靠方法。皮肤点刺试验或特异性IgE检测阳性结果有可能只是单纯致敏，并没有过敏症状，或可能是因为交叉过敏的表现。并且在非IgE介导的食物过敏中，如食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征，皮肤点刺和特异性IgE检测阴性结果时，口服激发试验可以确诊。虽然口服食物激发试验是最佳的预测因子，但是对于设置皮肤点刺试验风团直径、特异性IgE水平的临界值预测耐受烘烤鸡蛋仍有意义，它可以降低儿童参与口服食物激发试验的危险。4、烘烤鸡蛋耐受的意义目前临床上对于鸡蛋过敏儿童的管理主要采用回避鸡蛋和及时处理急性过敏反应，通过回避鸡蛋防止鸡蛋过敏的方法，让鸡蛋过敏儿童及其家长承受了巨大的压力。研究表明鸡蛋过敏会让受影响的个体处于高度焦虑之中，患儿及其家长需要紧绷神经，防止接触鸡蛋过敏原，并且需要及时处理出现的过敏反应，这让他们饱受心理压力。口服免疫疗法(oralimmunotherapy，OIT)是通过逐渐增加过敏食物的摄入量，诱导患者逐渐达到对特定食物过敏原的耐受或持续无应答。目前使用生鸡蛋白进行的口服免疫疗法正用于治疗鸡蛋过敏，许多临床试验发现受试者接受口服免疫疗法后能摆脱鸡蛋过敏[25]，这肯定了口服免疫疗法解决食物过敏的前景。但是，口服免疫疗法的不良反应发生相对较高，患者通常会因为频繁出现的不良反应而中途放弃，2014年一项为期4.5个月的口服免疫研究中，纳入82例鸡蛋过敏的受试者，有39.02%(32/82)的受试者因为不良反应及心理因素没有完成[26]。一项使用烘烤鸡蛋进行的为期一年的口服免疫治疗中，有8.7%(6/69)的受试者没有完成，14.5%(10/69)的受试者期间出现了过敏反应，但都没有使用肾上腺素治疗[27]。因此将烘烤鸡蛋添加到鸡蛋过敏患者的饮食中和传统的口服免疫治疗相比，可能是一种可替代、更安全、更方便、成本更低的方法。在儿童尤其是学龄前期的儿童[28]的日常饮食中添加烘烤鸡蛋可以缩短建立对鸡蛋耐受的时间，帮助儿童较快的摆脱鸡蛋过敏。此外，对于长期回避鸡蛋的儿童来说，添加烘烤鸡蛋饮食，可以扩大饮食范围、提高营养、促进患儿参与社交活动进而提高患儿的生活质量[21]。5、进行烘烤鸡蛋饮食管理轻度鸡蛋过敏儿童轻度鸡蛋过敏的患者大多数可以在家中添加鸡蛋饮食。通常选择阶段性建立耐受的方法，即首先建立对含少量鸡蛋成分、含食物基质的烘烤鸡蛋或深度加热鸡蛋的耐受(蛋糕、饼干、松饼)，随后建立对普通熟鸡蛋的耐受(炒鸡蛋、鸡蛋面、含鸡蛋成分的吐司面包)，最后对生鸡蛋建立耐受，并且每个阶段应该从小剂量开始[29]。暴露于鸡蛋只有轻微的皮肤症状且不伴有哮喘或伴有控制良好的轻微哮喘的鸡蛋过敏儿童，可考虑12月龄时在家尝试添加少量的烘烤鸡蛋。如果可以常规耐受适量的烘烤鸡蛋，可根据鸡蛋阶梯升级添加普通熟鸡蛋。完全耐受烘烤鸡蛋的患儿，需要每周进行2～3次烘烤鸡蛋饮食。当可以耐受普通熟鸡蛋时，需要再次确认是否已经摆脱了鸡蛋过敏以及能否进行正常的鸡蛋饮食。若期间出现过敏反应，只能继续目前耐受的鸡蛋种类，并且在3～6月后再考虑重新升级鸡蛋饮食[29]。Leonard等[7]提出将烘烤鸡蛋加入鸡蛋过敏儿童饮食的指南，对于对普通炒鸡蛋或鸡蛋吐司过敏但是可以耐受烘烤鸡蛋的患者继续含烘烤鸡蛋的饮食，并在6～12月后再评估；对于对烘烤鸡蛋过敏或对普通炒鸡蛋或鸡蛋吐司过敏但蛋清IgE>50kUA/L、无鸡蛋摄入史但蛋清IgE>50kUA/L的患者，需要避免所有形式的鸡蛋并且在6～12月后再评估；对普通炒鸡蛋或鸡蛋吐司过敏或无鸡蛋摄入史但两者蛋清IgE>7kUA/L(<2岁，蛋清IgE>2kUA/L)的患者可在医师监督下行口服加热鸡蛋激发试验；对无鸡蛋摄入史但蛋清IgE<7kUA/L(<2岁，蛋清IgE<2kUA/L)的患者可在医师监督下行口服普通鸡蛋激发试验。综上，大多数IgE介导的鸡蛋过敏的儿童可以耐受烘烤鸡蛋。皮肤点刺试验和特异性IgE水平预测能否耐受烘烤鸡蛋目前还不明确，各烘烤鸡蛋临床研究结论存在差异，有待进一步明确。目前倾向于把烘烤鸡蛋添加到轻度鸡蛋过敏儿童的日常饮食中，烘烤鸡蛋饮食能帮助鸡蛋过敏儿童缩短鸡蛋过敏自然进程，提高生活质量。选自《中华临床免疫和变态反应杂志》

说明：本文转自《中华儿科杂志》，仅为学术交流使用，如有侵权，请联系删除。引用本文: 中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华儿科杂志编辑委员会.新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023）[J].中华

提到过敏，我们很容易联想到牛奶蛋白、鸡蛋、小麦、花生、大豆以及坚果等常见的食物过敏原，也不难猜测尘螨、霉菌以及花粉等常见的环境过敏原，但很难去怀疑母乳，毕竟这是宝宝最佳的食物……01.母乳喂养也会过敏？纯母乳喂养长期被认为是防止过敏高风险婴儿罹患过敏性疾病的最佳途径，但有用户反馈，宝宝喝母乳出现“眨眼睛、流鼻涕、咳嗽感冒”等疑似过敏的症状，也有用户咨询“母乳蛋白过敏”的问题，难道喝母乳的宝宝也会过敏？《中国城市婴幼儿过敏流行病学调查》显示，2岁以下家长自报曾发生或正在发生过敏性疾病症状的婴幼儿比例高达40.9%，食物过敏是最早出现和最为常见的一种，牛奶蛋白又是其中极具代表性的过敏原之一。但目前对于母乳过敏的报道并不多，出现母乳过敏症状又如何解释？下面我们一起来看看~02.母乳过敏的3大真相！ 真相一：妊娠期和哺乳期妇女饮食 如果宝宝出现母乳过敏的情况，首先要考虑是不是妈妈吃了高致敏食物。据了解，妊娠期和哺乳期妇女食物结构复杂，多种食物蛋白通过母乳向宝宝传递，并与特异性免疫球蛋白结合产生食物过敏。 研究表明，孕期过多摄入糖、维生素制剂、过多暴露于烟草烟雾环境都可能引发宝宝过敏！其中摄入糖较高的妇女所生宝宝患过敏症的几率增加38%，被诊断为对两种或以上过敏原过敏的几率增加73%。早在2000年，美国儿科学会（AAP）就建议有食物过敏的母亲在母乳喂养宝宝时限制牛奶蛋白、鸡蛋、鱼、花生和坚果的摄入。 但要注意：-①-孕期饮食中的叶酸、维生素D等营养物质对过敏性疾病有预防作用，适当补钙也可减少纯母乳喂养宝宝食物过敏的发生；-②-选择性忌口，比如宝宝单独喝奶粉或吃辅食才过敏，妈妈正常吃这些食物再喂母乳又没事，就不用忌口。 真相二：蛋白质的交叉过敏 北京和睦家医院儿科主任崔玉涛称，“如果孩子出生后第一口进食的是配方奶，即便后期是母乳喂养，出现牛奶蛋白过敏的机会也比较高。因为对婴配粉过敏的婴儿对母乳中一些蛋白质也可能出现交叉过敏反应。”这是因为不同的蛋白质可有共同的抗原决定簇，比如牛乳和人乳蛋白质之间的氨基酸序列具有同源性，使变应原具有交叉反应性，这意味着宝宝如果对牛奶蛋白过敏，那对母乳蛋白也可能出现过敏。因此，宝宝“第一口奶”选不好，很可能出现过敏，且再吃回母乳也可能过敏。 真相三：母乳成分问题 如果宝宝喝母乳过敏，但喝奶粉却没事，这种情况就可能真的是对母乳过敏了。①母乳胃肠肽分泌异常研究表明，母乳过敏症患儿的母乳中生长抑素（SST）含量以及胃动素（MTL）含量明显降低，且患儿大便中的胃动素（MTL）也较正常婴儿显著降低，因此母乳中一些重要胃肠肽的分泌异常可能是母乳过敏症的病因之一。②母乳蛋白致敏常见的乳蛋白过敏是由α-S1酪蛋白、β-乳球蛋白以及α-乳白蛋白3大致敏蛋白引起的，尽管氨基酸组成以及结构上和牛乳存在一定区别，母乳中也含α-乳白蛋白。有研究发现，存在对牛奶蛋白不过敏但对母乳过敏的情况，经检测与人乳中的α-乳白蛋白有关，因此母乳蛋白也可能致敏。03.母乳过敏怎么办？通过上述3大真相，不难发现母乳致敏并不稀奇，甚至在临床上越来越普遍，但母乳过敏症的患儿临床症状多变而不典型，同感染性疾病及先天消化道发育畸形，常难以鉴别，误诊率高、确诊耗时长，容易造成宝宝营养不良，因此科学的喂养很关键：①继续喂母乳一般情况下，母乳过敏是由外源性食物（牛奶蛋白）过敏引起的，所以我们依然建议继续母乳喂养，但妈妈应回避含牛奶蛋白等宝宝过敏原至少2周；部分过敏性结肠炎宝宝目前需持续回避4周，并注意补钙。若妈妈回避相关食物后宝宝湿疹、腹泻、肠绞痛等症状明显改善，则可逐渐添加回避食物种类：如症状不再出现，则可恢复正常饮食；症状再出现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避。 ②选择特配粉特殊情况下，如宝宝牛奶蛋白严重过敏，且母亲饮食回避无效时；或者牛奶过敏情况下需要断母乳，则考虑直接采用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉替代。如果是对母乳蛋白过敏，考虑到交叉过敏的风险，也建议给予深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉喂养。总之，母乳过敏的临床表现较为复杂，其中以消化系统症状较为典型，妈妈们还要注意排查乳糖不耐受以及外肠道感染性疾病引起的腹泻等消化系统症状，科学准确地判断和决策，能避免加重过敏宝宝症状、影响生长发育。参考文献：[1]谢广清,龙晓玲,熊勇,等.纯母乳喂养婴儿食物过敏13例分析[J].海南医学,2011,22(15):26-28.[2]谢咏梅,高珊,王丽媛,等.母乳胃肠肽表达与其过敏症的临床分析[J].四川大学学报(医学版),2017,48(01):147-150.[3]周蕾,梁少珍,林苑清,等.深度水解蛋白配方奶粉治疗婴儿母乳过敏的临床研究[J].包头医学院学报,2016,32(05):33-35.[4]SoiliMäkinen-KiljunenA.father’sIgE-mediatedcontacturticariafrommother’smilk.JALLERGYCLINIMMUNOL.2014.

临床上有时会遇到家长诉说：“孩子只吃母乳还是有不适症状，是不是对母乳过敏？” 那么母乳到底会不会导致过敏呢？今天我们来一探究竟。首先了解一下母乳母乳是水、多种营养物质（如碳水化合物、脂肪、氨基酸和预处理蛋白质等）、免疫因子、有益菌等组成的混合物，一个健康母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量、液体量。                               乳腺结构示意图母乳来自于母亲循环系统(血液)中的水和营养物质，而不是胃。母亲血液中含有的是已经被分解和加工的营养素。母乳和配方奶对比（图来自国际母乳会）婴儿会对母乳过敏吗？事实上，婴儿不会对母乳本身产生过敏。但婴儿可能会对进入母乳的未加工蛋白质产生过敏。这种情况并不常见，因为需要以下条件：①妈妈血液中含有加工不良的蛋白质；②未经加工的蛋白质分泌到乳汁中；③宝宝肠道屏障对这些未经加工的蛋白质产生反应。正常的婴儿哭闹在讲食物过敏之前，了解一下正常的婴儿哭闹。婴儿每天哭的时间约2~4小时（平均2.5小时），通常在2~3周龄左右开始，在6周龄时达到高峰，可持续3~4个月后消失。正常婴儿哭闹一般具有规律性，每天同一时间发生，强度大致相同或些许变化，对同一事情做出反应，更多发生在醒的时候，最常见时间是在晚上睡觉前。婴儿哭闹往往是因为受到过度刺激、过度疲惫、孤独、不舒适等，最好弄清楚宝宝的睡眠习惯和“生活”习惯。有些婴儿哭闹与腹绞痛有关，大多原因不明，是良性过程，可能与肠道暂时性痉挛或胀气有关。其实，让宝宝平静下来的最好方法之一就是喂奶，并花时间拥抱，尤其是新生儿。因此，哭闹并不一定意味着存在食物问题。母乳喂养婴儿的食物过敏原进入母乳中的食物蛋白质导致的过敏不常见，但的确存在这种可能性。母乳喂养婴儿若出现过敏问题，常见过敏原是奶制品、大豆、坚果和鸡蛋，其中牛奶蛋白质过敏最常见。                           “八大”食物过敏原母乳喂养婴儿食物过敏的表现母乳喂养婴儿的过敏症状和体征包括：吐奶或呕吐异常哭闹或激惹肛门排气过多和臭味大便异常（黏液便、绿色大便或血便）湿疹或皮疹风团（荨麻疹）或肿胀上述症状通常出现在母亲摄入过敏食物的4~24小时之间。食物过敏原可以在30分钟内出现在母乳中，可能存在于母乳中长达2周。患过敏症的婴儿大多数症状都是通过胃肠道表现出来的，因为小婴儿的肠道发育不成熟，物质容易通过肠粘膜而进入。风团或肿胀是最典型和严重的过敏征象，应引起重视。对于其他表现，许多是母乳喂养婴儿的正常现象，宝宝有时确实会吐奶，偶尔会有粘液便和大便颜色改变，有时也会哭闹。湿疹也是过敏表现之一，如果注意到母亲吃了某种特别的食物（或大量摄入某食物）之后宝宝出现湿疹，那么有可能对这种食物过敏。重点是要注意观察宝宝平时正常状态是什么样的，如果母亲在吃完某种特定食物后发现宝宝出现与平时不一样的情况，可能就有问题。如果观察到上述过敏症状，试着留意在发作前母亲吃了什么。如何确定婴儿对什么过敏找出婴儿对什么过敏的最佳方法是把怀疑的食物从母亲饮食中去掉。母乳中的食物过敏原完全清除需要1~2周的时间，因此需要观察一段时间，期间婴儿症状可能反复，之后再好转。另一个方法是饮食剔除：将所有的主要过敏原(牛奶、大豆、鸡蛋、花生、坚果、小麦)都剔除2周，然后一次将一种食物逐步引入母亲饮食，持续1周，并注意宝宝有无反应。当重新引入食物时，要慢慢来，因为有时婴儿会对大量食物产生反应，而不是少量食物。食物日记：记录母亲吃的食物和宝宝的行为和症状，可以帮助寻找问题食物。进行常见食物过敏原检测有助于了解免疫系统致敏状态，尤其是有婴儿湿疹、过敏症状、过敏家族史的情况下。食物过敏的家族史可能有助于诊断，如果一个家庭成员对某种食物过敏，婴儿发生过敏的风险更高。母乳喂养婴儿食物过敏的管理是否要让孕晚期和哺乳早期母亲避免摄入常见的食物过敏原，目前尚存争议。有研究认为在子宫内和通过母乳早期接触会有改善作用。所以目前最好的方式还是母亲常规饮食，除非观察到婴儿出现异常反应。预防食物过敏的方法之一是纯母乳喂养6个月。当宝宝6个月大时，胃肠道发育相对成熟，而在此之前肠粘膜可以让小分子蛋白质通过(如牛奶蛋白)。母乳可以促进受损黏膜的愈合，并且易消化。因此，如果怀疑母乳喂养婴儿出现食物过敏，最好的选择通常是继续母乳喂养并调整母亲饮食。若无法母乳喂养，水解配方奶粉是一个选择。如果有婴儿湿疹，可以尝试在母亲饮食中添加鱼油（含ω-3脂肪酸），研究表明有一定改善作用。牛奶有较高的自发耐受率，多数牛奶过敏婴儿可以在6~18个月的时间内自行好转，因此可以定期复查过敏原，适时重新引入牛奶并观察。对于其他食物过敏原，鸡蛋自发耐受率也较高，大豆中等，花生和坚果较低，鱼和甲壳类很低。湿疹宝宝发生食物过敏的风险增加，添加辅食要留意。一次引入一种固体食物并观察宝宝的反应，如果三天无异常反应再引入另一种，建议进行食物日记。结语判断宝宝对母亲吃的东西是否过敏的最佳方法就是仔细观察，注意母亲正在吃的食物和宝宝进食母乳之后的行为。如果怀疑有问题，母亲可尝试饮食剔除试验。需要知道的是：真正的食物过敏相对少见，最常见的过敏原是牛奶蛋白质，婴儿对母乳本身不过敏！

当宝宝在进食牛奶或奶制品后出现皮肤、消化、呼吸等器官系统的前述临床表现，并且再次进食后症状会重复出现时，需警惕牛奶蛋白过敏。尤其当存在以下情况时：1）一级亲属如母亲、父亲或兄弟姐妹有过敏性疾病的家族史（如特应性皮炎/湿疹、哮喘、花粉症或食物过敏等）；但不存在家族过敏史不排除有牛奶蛋白过敏可能；2）过敏相关症状持续出现，尤其影响到两个及以上器官系统时；3）中重度特应性皮炎/湿疹、胃食管反流或其他持续性胃肠道症状（如绞痛、稀便、便秘等）接受初始治疗后病情无改善者。

什么是牛奶蛋白过敏？   奶蛋白过敏，是儿童常见的食物过敏问题，也是婴儿最早出现的过敏问题。牛奶蛋白过敏（CMPA）多见于婴幼儿，为牛奶蛋白引起的异常的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。  牛奶中最常见的致敏蛋白是酪蛋白和β-乳球蛋白，其易诱发机体IgE介导的速发过敏反应，少部分为非IgE诱发的迟发过敏反应（如IgG介导和其它机制）。   牛奶蛋白过敏属于食物不良反应中的食物过敏，全球儿童食物过敏的患病率为6-8%，而湿疹患儿的食物过敏患病率高达40%，是指进食某种食物后发生异常临床表现。牛奶蛋白过敏主要有三大症状：   ①消化道症状，孩子可能频繁出现不明原因的呕吐、腹胀、便秘，甚至大便带血；   ②皮肤症状，孩子会出现急性的荨麻疹，或是慢性的湿疹；   ③呼吸道症状，孩子频繁出现不知原因的咳嗽、打喷嚏等感冒样症状，严重的还会有哮喘。如何确定宝宝牛奶蛋白过敏？   当吃牛奶宝宝出现上述表现，怀疑与牛奶蛋白过敏有关时，可做以下检查来确定宝宝是否对牛奶蛋白过敏：   1．皮肤点刺试验；   2．血清特异性IgE抗体测定；   3．食物回避试验（停用所有含奶类的食物，上述症状缓解或消失）、激发试验（口服牛奶后上述症状再出现或加重）。宝宝牛奶蛋白过敏怎么办?   （1）母乳喂养的宝宝发生牛奶蛋白过敏时，应继续母乳喂养，母亲需回避牛奶及其制品至少2周；部分过敏性结肠炎宝宝的母亲需持续回避4周。   若母亲回避牛奶及其制品后，宝宝症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶，如症状未再出现，则可恢复正常饮食；如：症状再现，则母亲在哺乳期问均应进行牛奶及其制品回避，并在宝宝断奶后给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方奶粉替代。   （2）奶粉喂养宝宝发生牛奶蛋白过敏时，小于2岁的宝宝应完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方奶，并以低过敏原性配方奶替代，如：部分水解配方奶、深度水解蛋白配方奶，严重者使用氨基酸配方奶粉；   大于2岁宝宝发生牛奶蛋白过敏时，由于已经逐步过渡到食物来源丰富的辅食，可满足宝宝正常生长发育需要，故可进行无牛奶蛋白饮食。    如：是轻到中度牛奶蛋白过敏，建议使用深度水解配方的奶粉，90%以上牛奶蛋白过敏通过深度水解蛋白配方奶粉喂养可得到缓解；    如：是中到重度牛奶蛋白过敏，建议选择：游离氨基酸配方奶粉，该配方中不含牛奶蛋白抗原，是更加彻底的治疗措施。    (3)过敏宝宝添加辅食时应注意    无论母乳喂养、混合喂养还是人工喂养的宝宝，应该4-6个月再添加辅食。   对于过敏的宝宝要注意添加辅食的原则和辅食品种的选择及辅食添加的顺序。   先添加米粉（纯米粉~添加一种成分的米粉如：胡萝卜或南瓜的米粉）；其次是蔬菜泥（一种成分的~再另一种成分的菜泥）、水果泥（同水果泥）、薯类、面食、肉类、叶子菜，以后再逐渐添加蛋黄（1/8或1/4开始逐步到一个蛋黄）；（再加蛋清1/3逐步到全蛋清）即整蛋、豆制品及海鲜。   每次引入的新食物，应为单一食物，少量开始，以便观察婴儿胃肠道的耐受性和接受能力（观察宝宝有无湿疹，腹泻或便秘等；包括对新食物是否喜爱）；减少一次性进食多种食物可能带来的不良后果。可以换成羊奶或者豆奶吗？   研究发现：牛奶过敏的宝宝中有92%对羊奶也过敏，60%对豆奶过敏。   也就是说，极个别的患儿改喝羊奶是可以的，但大部分不可以。   豆奶因为营养不够全面，虽然有40%的牛奶蛋白过敏患儿对豆奶不过敏，但也不建议长期喝。   基于这些原因，还是建议：患儿喝深度水解蛋白或者氨基酸配方奶粉。对将来有什么影响   牛奶蛋白过敏的宝宝多数为易过敏的体质，在其成长的不同年龄段常会发生特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病，这一现象被称为“过敏进程”。   有研究表明：积极的预防，诊治食物过敏有助于切断“过敏进程”疾病链，减少过敏性疾病的发生。   因此，对于牛奶蛋白过敏的宝宝，尽早积极主动配合医生诊断与采取饮食管理措施，有助于降低宝宝将来发生其他过敏性疾病的风险。   此外，某些特定的益生菌对牛奶蛋白过敏具有很好的改善作用。   鼠李糖乳杆菌在这方面的优势非常明显，并且拥有大量的临床文献支持了这一功能。   建议：给这类宝宝连续服用三个月以上含鼠李糖的益生菌。  

致海燕医生的感谢信（文/广州胤合妈妈）     2年3个月，鱼虾蛋奶终于都可以吃了，我想孩子应该是基本脱敏了。作为＂王炸选手＂，孩子成功脱敏，离不开海燕医生的专业指导，在此感谢海燕医生一直以来的热心帮助与耐心指导。    提起食物过敏，这两年多来，我们全家属实经历了太多艰难的时刻，最终的感悟我想用16个字来总结——＂接受过敏，拒绝焦虑，相信医生，科学干预＂。    在遇见海燕医生以前，我不懂过敏，会因为我婆婆的一句＂不吃鸡蛋你的奶能有营养吗＂然后把孩子吃的狂吐不止，最后吃成反流病。会因为某些客服的一句＂氨基酸奶粉绝对不会过敏，也不存在过敏＂，把孩子得胃肠道吃的千疮百孔。没错，我儿子一开始并不是＂王炸选手＂，是被我的无知给糟践出来的。    在孩子最严重，我最焦虑无助的时候，经人推荐，我有幸通过＂好大夫＂平台问诊了海燕医生，海燕医生以过硬的医疗技术水平，在我最无助的时候一方面挽救了我极度焦虑的心态，另一方面给予我最专业的指导，让我在关键的时刻做出对的选择，而不是继续无知下去。    印象最深的一件事就是，在我孩子10个月的时候，我发现他喉咙会在吃完东西以后发出奇怪的声音，听起来像是故意不顺畅，我以为是喉头水肿或者急性喉炎，因为这二者是非常可怕的过敏性疾病。我第一时间咨询了海燕医生，海燕医生建议我做喉镜，同时根据我反馈的视频判断说：她认为不是喉咙问题，是胃食管反流刺激到喉咙引起的异常。咨询后我马上带孩子去医院做了喉镜检查，结果显示完全正常，经综合分析，就是过敏引起的胃食管反流病，后面从这个结论出发，我判断辅食添加可行性就不会过于焦虑，而是能做到张弛有度。    除此之外，海燕医生还在几个最关键的地方，给予我专业指导，让我在＂对与错＂的十字路口选对了路，从而为孩子不断好转打下了基础。第一，海燕医生支持我喂忌口母乳同时加辅食，因为辅食的重要性优于奶，同时母乳有助于脱敏。在忌口母乳的帮助下，孩子的肠道逐渐恢复，慢慢的在8月龄的时候吃上了第一口大米糊糊，解决了＂饿＂的问题。第二，海燕医生多次向我强调，辅食添加的过程中，如果出现轻微的皮疹可以适当忽视，主要观察孩子意愿，如果孩子愿意吃且没有肠道症状，就可以继续吃。这个思路非常重要，因为有了这个思路，才让我敢于尝试。事实证明，很多食物一开始吃可能有点小症状，但一段时间以后，就完全没有反应了，也就是我们常说的＂耐受了＂。第三，嗜酸性粒细胞多高算高，看指标还是看症状。海燕医生解释说，正常的指标是4以下，8以内可以观察，有症状再干预。同时向我推送关于二型炎症的学习资料，以及度普利尤单抗和奥玛珠单抗在临床上的应用。通过学习，我进一步缓解了焦虑情绪，在辅食添加的过程中不断能沉下心来对孩子的各种反应进行判断与分析，让辅食添加逐渐顺利起来。第四，关于转奶问题。因为我家孩子小时候过敏严重，一开始连氨基酸奶粉都没办法吃，基本上属于＂万物过敏＂状态。在辅食添加到十几种的时候，我换了氨基酸奶粉的品牌，重新添加，很幸运的是在孩子肠道恢复了一段时间以后，氨基酸奶粉可以喝了。但相当长的一段时间，孩子皮肤碰到纯牛奶都会红，母乳喝一口纯牛奶，孩子都会起荨麻疹。在孩子一岁半的时候，我曾经也跟很多敏宝妈妈一样，想着氨基酸奶粉都喝了8-9个月了，能不能转深度？能不能尝试奶制品？海燕医生团队的王敏营养师根据孩子的情况分析，给我的建议是2岁以后再尝试转奶以及尝试奶制品，由于当时我已经给孩子加上了鱼虾蛋，心态有点飘，就自作主张给孩子吃了4粒奶豆，果然，当天就拉血丝便2次，随后腹泻5天…我悔不当初。事实证明，我们奶制品确实是在2岁1个月脱敏的，纯牛奶则是2岁3个月脱敏。   食物脱敏只是一个环节，过敏体质的孩子要长期观察，丝毫不能松懈，海燕老师今天提醒我说。确实如此，过敏是一个进程，随着孩子长大还要关注呼吸道，同时持续观察肠道，因为过敏体质本质上还是基因决定的。但我想，有海燕医生的指导以及自己逐渐成熟的心态，应该会在后续的每个关卡做对判断题。   再次感谢海燕医生，同时也希望所有的过敏宝宝都能健康成长。