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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 支气管胸膜瘘（BPF）指胸膜腔与支气管树之间异常交通。最常见于肺切除术后，发生率约9%，更多见于右肺手术后。发病诱因包括：手术前未控制的胸膜-肺部感染、创伤、术前放疗、术后机械通气.临床表现可包括脓痰、发热、咳嗽、胸痛，或从胸腔引流管排除大量空气。据报道死亡率达到16%-23%。 支气管胸膜瘘发生的原因及机制可能： ①肺或肺叶切除术中局部支气管周围淋巴结清扫，残端过长或吻合口有张力，以及病灶切除不彻底造成残端肿瘤或结核浸润都是术后支气管胸膜瘘的易发因素。瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机制。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使黏膜坏死。非手术性易感因素则包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素等。 ②肺部感染、结核、霉菌或梅毒等感染可致肺组织变性坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。慢性脓胸时脓液可腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸膜腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也可因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。 ③闭合性、开放性胸外伤及气压伤都可致肺组织破裂形成支气管胸膜瘘。 ④肺癌：放疗和化疗可增加肺癌病人肺组织炎性浸润、坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。 支气管胸膜瘘的临床表现： 1、支气管胸膜瘘患者可有咳出胸水样痰、不同程度发热、呼吸困难等症状。其中，若患者出现持续刺激性剧烈咳嗽并咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解具有诊断意义。 2、支气管胸膜瘘的临床表现可随着病因不同而不同。继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重;而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。 举个栗子： CASE 1 History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75岁，右下肺腺癌楔形切除术后6天 患者术后经胸腔插管引流，但平片示液气胸持续存在，故行CT平扫： 根据目前的平片与CT，液气胸持续存在最可能的原因是以下几种可能： 1、手术所致空气、液体残留，胸膜反应，属正常情况，继续引流即可； 2、术后胸膜腔产气菌感染，化脓性炎症； 3、支气管胸膜瘘 4、食管胸膜瘘 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平扫CT显示：右侧液气胸，右下叶支气管与胸膜腔直接相通（箭头） Differential diagnosis 鉴别诊断： Bronchopleural fistula 支气管胸膜瘘 Empyema 脓胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘘 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 诊断：支气管胸膜瘘 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree. Mostoften due to pulmonary resection and occurs in up to 9% of pneumonectomies. Morecommon after right-sided pneumonectomy. Predisposingfactors include uncontrolled preoperative pleuropulmonaryinfection, trauma, preoperative radiation therapy, and postoperativeventilation. Signs/symptomsmay include purulent sputum, fever, cough, chest pain, or large air leak frompleural drainage tubes. Associatedmortality rate of 16% to 23% has been reported. Upto a third of BPFs may close spontaneously; however, surgery is usuallynecessary. 支气管胸膜瘘（BPF）指胸膜腔与支气管树之间异常交通。最常见于肺切除术后，发生率约9%，更多见于右肺手术后。发病诱因包括：手术前未控制的胸膜-肺部感染、创伤、术前放疗、术后机械通气.临床表现可包括脓痰、发热、咳嗽、胸痛，或从胸腔引流管排除大量空气。据报道死亡率达到16%-23%。 1/3 BPF可自愈，但通常需要外科手术。 Imaging findings Persistent or progressive pneumothoraxdespite adequate tube drainage.Increased air and decreased fluid in thepostpneumonectomy space.Sudden pneumothorax or reappearance ofair in a previously opaque postpneumonectomy space.CT may allow direct visualization offistula. Contrast administered directly intopleural collection may be visible in airways. 影像学表现： 持续或渐进性存在的气胸，尽管经过充分的引流；肺切除术后胸腔空气增多、液体减少.在之前肺切除术后的不透明空间突发气胸或再现空气.CT或许直接显示瘘管.将造影剂直接注入胸膜腔，或许会在气道中见到造影剂。 Differential diagnosis Empyema: BPF may either cause or coexistwith empyema; pleural enhancement on contrast-enhanced study. Esophagopleuralfistula: Imaging findings similarto BPF;endoscopy generally required to locate esophageal tear. 鉴别诊断： 脓胸：BPF可为脓胸的病因，也可与脓胸并发；增强扫描可见胸膜增厚。 食道胸膜瘘：影像学表现与BPF类似，通常需要食道内镜确定食道破裂部位。2021年11月06日
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2020年11月10日2728
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孙立新主治医师 哈医大四院 胸外科 佳木斯的王先生，63岁。因呼服困难10天，高热3天。在当地医院就诊，结合血常规白细胞明显增高，诊断脓胸。当地医生建议开胸手术。患者是孙立新医生朋友家亲戚。通过远程会诊，告之患者可以胸腔镜1.5cm单孔完成手术，创伤小，恢复快。患者来到哈医大四院。问病史，患者有多颗龋齿，未及时治疗，导致了脓胸。临床上总能遇到牙齿不好的病人得脓胸。急诊行单孔手术。 患者术后呼吸困难缓解，白细胞3天恢复正常。1周出院。患者随防脓胸未复发。 提醒大家，如果口腔有龋齿，要及时治疗，否则留下隐患。得了脓胸也不可怕，应该及时就医。急性脓胸，胸腔穿刺抽液，静点抗生素就能治好。像这种亚急性脓胸,积极的胸腔镜清理也能治好。如果治疗不及时变成慢性脓胸，往往就需要开胸手术了。2020年08月30日1433
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刘宗志副主任医师 民航总医院 心胸外科 (一)发病原因 形成慢性脓胸的主要病因是： ①急性脓胸治疗不及时或治疗不当，是慢性脓胸最主要的病因，如早期使用抗生素不当，脓胸引流不及时，或闭式引流的切口不在脓腔的最低点，引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。 ②胸腔毗邻处有慢性化脓性病变，如肝及膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘，原发感染病灶未得到彻底清除和引流，污染物和细菌不断进入胸腔。 ③胸腔内有异物存留，如碎骨片、弹片、滑入胸腔内的引流管等，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈，即使引流通畅彻底也因异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。 ④特异性感染如结核性脓胸、真菌性脓胸等。 ⑤其他原因如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等，均可使病程迁延。特异性感染，结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。 (二)发病机制 慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面，随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入，纤维素层逐渐增厚、机化及钙化，厚达数厘米。脏层胸膜紧裹于肺，严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷，肋骨聚拢、肋间隙缩窄，脊柱侧弯，纵隔牵向患侧，膈肌固定，从而严重限制呼吸功能。 长期肺萎缩可致支气管变形，排痰不畅，继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化，丧失再膨胀能力和气体交换能力，导致呼吸功能减退和缺氧。脓胸也可能侵犯邻近的肺组织，产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管内，患者可窒息死亡。长期的慢性感染，肝、脾、肾等脏器偶可发生淀粉样变，表现为肝脾肿大、肝肾功能衰竭。有时出现杵状指(趾)。2019年12月20日1358
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2019年08月28日1190
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 最近这段时间，科里脓胸的患者很多，经过精心的治疗，都得到了很好的疗效，脓胸是胸部的一个常见疾病，是指胸膜因为感染，产生了脓性渗出液积聚于胸膜腔的一系列疾病过程。一般中青年患者多见。对于免疫力比较低的肿瘤患者或者糖尿病患者等高龄人群也不罕见。根据病程长短，脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸两种，越早治疗，效果越好。那么，有什么原因会造成脓胸呢？ 第一，肺部有感染性病灶，肺感染会直接侵犯胸膜，比如大叶性肺炎或者肺脓肿会因为病灶溃破进入胸膜腔引起脓胸，一般肺结核造成脓胸的比较少见。 第二，胸部损伤，比如有的刀刺伤，枪炮伤，有开放性伤口的可以是致病菌进入胸腔，有时伤口不一定在表面，比如食管的损伤，伤口是在身体内部。 第三，临近器官感染病灶的直接侵蚀，对于胸腔周围的器官，比如肝脓肿，膈下脓肿，腹膜后脓肿可以直接侵蚀，穿透膈肌，或者经淋巴管到胸膜腔引起脓胸，再有颈部的感染，纵隔的炎症都可以造成脓胸。 第四，胸腔肿瘤的因素，比如周围型肺癌的破溃，有的患者不是那种良性的肺脓肿或者肺炎，而是周围型的肺癌，有时空洞型的中间有坏死的，有可能形成破溃到胸腔，造成癌性脓胸。 第五，血源性感染，有些致病菌经血液循环进入胸膜腔会引起脓胸，比如患败血症或者脓毒血症的患者，在身体虚弱，免疫力低的情况下，会有血源性的脓胸的发生。 再有就是一些治疗相关的因素，比如经过胸部手术，不论是食管手术还是肺部手术，都有术后发生脓胸的可能性。 本文系刘懿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月16日2366
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