-
叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 众所周知，胸膜腔感染是一个常见的临床疾病，其中20%的患者需要外科干预和进一步治疗，从而降低住院费用，并发症发生率和死亡率。而关于脓胸，你知道多少呢？概况1、I期脓胸，需要及时放置胸管引流。对于可手术的II期或III期脓胸患者，现已证实胸腔镜辅助胸外科手术(VATS)可完成清创或纤维板剥离术，与单纯胸管引流相比，VATS可缩短住院时间。2、儿童患者早期手术是一个有效的治疗策略，可降低死亡率和缩短胸管停留时间，减少抗生素的使用，降低再次干预的比率和缩短住院时间。胸腔内溶解纤维蛋白是替代早期手术的治疗方法。简单的无支气管胸膜瘘者（PPE）可通过微创技术进行有效处理，包括开窗术和胸膜腔冲洗以及VATS清创术。3、PPE相关性支气管胸膜瘘能通过个体化开胸手术进行有效治疗，包括直接修补，肌瓣成形术和胸廓成形术。胸膜腔真空辅助闭合技术（VSD）是标准治疗的附加手段。肺炎旁积液和脓胸的定义与肺炎相关的脓胸，是一个渐进性的过程，分成三个阶段：1、肺炎旁积液期（1期），渗出液自由流动，其特点是白细胞计数低，胸液中的乳酸脱氢酶(LDH)水平低于血清的1/2。pH和葡萄糖水平正常，无病原微生物。2、脓性纤维蛋白期（2期），细菌通过受损的肺表面侵入胸膜，触发免疫反应，引起纤维蛋白沉积并将胸液分隔成多个小腔，其特点为胸腔积液的pH＜7.20，葡萄糖小于2.2mmol/L，LDH＞1000IU/L。无脓液，则称为复杂性肺炎旁积液，若合并有脓液，则称之为脓胸。3、慢性机化期（3期），形成疤痕组织（胸膜皮层）。晚期，坚硬的胸膜纤维板开始形成，可嵌入肺中，并防碍肺复张，损害肺功能并形成一个可能持续感染的胸膜腔。辅助检查分期的评估，主要基于症状的开始时间，然而某些患者并不明确。联合胸部X线，超声和CT扫描成像有助于观察胸腔积液的主要特点。最近10年，临床医师倾向于通过床边胸部超声评估胸腔积液，特别是在合并胸膜腔感染的情况下：1、胸部超声胸部超声快速，安全，能及时发现胸膜腔积液并可评估体积量，区分胸腔积液和胸膜增厚，协助胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗。超声能敏锐地识别CT无法发现的少量积液和分房分隔。2、CT胸部增强CT扫描常能发现并存的肺炎，不但能评估胸膜腔情况，还能评估胸管放置的位置。它同时能发现是否存在分房分隔，是否存在肺实质的改变和支气管病灶，并有助于区分脓胸和肺脓肿。CT扫描用于评估胸膜增厚（结节状纵隔胸膜和周围胸膜增厚提示恶性可能），可发现增厚的脏层和壁层胸膜（超过1cm）。CT扫描是脓胸（形成纤维板的晚期脓胸或分隔成多个小腔的早期脓胸）分级制订治疗策略的基础。但是CT无法预测VATS纤维板剥离术的成功率。3、支气管镜检查目前尚无支气管镜检查在脓胸患者中使用情况的研究，它常于外科手术过程中进行，少部分有阻塞性病变的患者（如肿瘤或吸入外源性物质）可发展为脓胸。推荐支气管镜检查用于影像学表现存在肿块或肺不张的患者。此外，在纤维板剥离前进行吸痰有助于肺复张。治疗1、胸膜腔穿刺术胸片发现的积液可能演变成胸膜腔感染，胸片不能区分需要胸管引流的复杂性肺炎旁积液，也无法识别仅通过抗生素就能治愈的简单的积液。因此所有与败血症或肺炎相关的胸腔积液患者都需要快速获得胸腔积液的样本进行诊断。目前，关于反复胸膜腔穿刺术能否替代胸管引流，早期VATS手术能否防止复杂性肺炎旁积液，及穿刺术能否防止早期脓胸继续进展中的作用还不清楚。一项研究显示治疗性胸膜腔穿刺术和单用抗生素是可行的，但是在随机对照实验中胸腔穿刺术还是不能取代胸管引流，目前的证据显示胸膜腔穿刺只能作为术前的关键性诊断手段，不影响外科治疗。2、胸管引流一直以来，早期脓胸采用胸管引流进行处理，而晚期脓胸则需开胸手术进行纤维板剥离术。BTS指南推荐胸管引流和抗生素联合治疗早期脓胸，当初始治疗失败后，胸膜持续增厚，则应考虑外科手术。3、电视辅助胸腔镜手术（VATS）手术治疗脓胸的目的是（1）对胸膜腔进行清创术。（2）达到肺复张。胸膜腔清创术包括引流所有的液体，消除所有形成的纤维分隔小腔，清除所有有渗出的胸膜。纤维板剥离术必须清除限制肺的纤维板和脏层胸膜下的感染组织从而使肺复张。4、开胸术术前计划好开放手术选择的切口位置，尤其针对那些纤维分隔成小腔的脓胸患者。开放手术应该清除所有的脓性物质，完整的剥离增厚的壁层和脏层胸膜，并且将膈肌从肺上完整的分离开。需要注意直接完全的摘除感染的脓腔即脓肿清除术。通过胸膜外剥离是最常见的也是一种安全和省时的办法。2023年08月30日
48
0
2
-
叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 83岁的大爷最近2个多月反复出现左侧胸痛伴间断发热,体温最高达39.6度伴有咳嗽，咳黄痰。到医院就诊行胸腔超声探查发现胸腔积液，予以胸腔抽液、留置胸腔置管等治疗，症状越来越重，逐渐出现了厌食、消化不良、头晕、萎靡不振，人一天比一天消瘦，子女看在眼里急在心里。后经胸外科会诊考虑脓胸，每天都在消耗病人大量的能量，靠补充的营养是入不敷出，如继续保守治疗，则生命垂危，手术刻不容缓。到底，什么是脓胸呢？什么是脓胸脓胸是指脓液积聚在胸膜腔的一种化脓性感染。按病程进展可分为急性脓胸和慢性脓胸，一般病程在6~8周以内的为急性脓胸，6周未愈可转为慢性脓胸。按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。形成脓胸的病因胸膜腔的化脓性感染所造成的胸膜腔的积脓。病原菌可以通过以下途径进入胸膜腔：1.肺部炎症，特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔。2.肺脓肿或结核空洞直接破溃到胸膜腔。3.胸壁、肺或食管的外伤。4.纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。5.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。6.菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔。7.医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。脓胸的临床表现脓胸继发于肺部感染时，通常都有急性肺炎的病史。当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后，患者再次出现高热、胸痛、大汗、胃纳差和咳嗽加剧等症状；如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难，有时还有发绀和休克症状。如发生支气管-胸膜瘘时突然咳大量脓痰，有时有血性痰。慢性脓胸为急性脓胸经历6～8周未能及时治愈转入慢性期，由于较厚的纤维板形成，脓液中的毒素吸收减少，临床上急性中毒症状较轻，主要为慢性中毒症状和长期慢性消耗造成的低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白等，并有慢性咳嗽、咳痰、气短和胸痛，活动时呼吸困难。进一步确定需要做何检查1.血液化验2.胸腔穿刺液化验3.胸部X线检查4.肺功能检查5.痰液检查脓胸的处理（一）急性脓胸的处理：1.一般治疗应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质和酸碱平衡及对症处理。2.抗菌药物治疗根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果，选择有效的抗菌药物，3.脓胸的局部处理（1）及早穿刺排脓、消灭脓腔（2）如穿刺引流脓液不佳，病情进展，则需要胸腔置管闭式引流排脓；（二）慢性脓胸的处理：（1）纠正贫血与营养不良，改善全身营养状况，对贫血严重的患者可以少量多次输血。（2）改善原有胸腔引流，使引流更通畅。（3）胸膜纤维板剥脱术。（4）胸膜肺切除术。（5）胸廓成形术。2022年12月09日160
0
0
-
叶亮副主任医师 上海市第七人民医院 胸外科 转自东方网https://j.021east.com/m/1665318313044849东方网10月9日消息：2年前，老董（化名）体检时发现患有肺癌，做了左肺全切手术。然而，术后1个月，老董经常剧烈咳嗽，总是咳出大量脓痰。一检查，他患上了支气管胸膜瘘了。被疾病折磨得骨瘦如柴支气管胸膜瘘，是一个让全世界所有胸外科医生恐惧和头痛的病种。其大多发生于肺切除手术后，发生率虽然不高，但是一旦出现，后果非常可怕。肺部切除手术后，由于某些原因，导致支气管的残端不愈合，产生了瘘，瘘口破入胸腔，由于支气管中有痰液，带有细菌，而胸腔不能有任何细菌污染，这样就不可避免的产生了脓胸。胸腔里充满脓液，脓液会通过支气管倒灌入其他肺内，严重者导致窒息，轻者长期肺部感染。由于感染消耗，患者出现慢性衰竭，可能失去了肿瘤后续放化疗等治疗条件，导致死亡。出现支气管胸膜瘘，首选的治疗方式就是引流，胸壁上插上一个食指粗的引流管，连接引流瓶，将胸腔内的脓液排出来。2年多来，老董一共接受了6次介入手术，用单向活瓣和封堵器封堵瘘口，但是都失败了。最后一次封堵器从支气管瘘口脱落，顶在食管上，长期摩擦导致食管穿孔，封堵器一端穿破食管。这样一来，原本脓腔只有支气管瘘口流出来的痰液，现在还有食管瘘口流出的食物残渣、唾液和反流的消化液，感染更加严重。老董的胸腔每天都有200ml的脓液流出，严重的消耗让老董骨瘦如柴，体重由2年前的65公斤下降到49公斤。老董的胸腔引流瓶每天都有几百毫升脓液老董的女儿女婿都是医生，两年来他们一直在为父亲多方寻求更好的治疗方式，直到前不久才慕名来到上海市第七人民医院胸外科叶亮医生处就诊。由于老董的病情非常复杂且身体状况极度虚弱，在专业文献中也没有找到过成功治愈的记录，叶医生团队接诊后进行了术前的精心准备，联合了重症医学科、影像科、麻醉科、消化内镜、介入科、手术室进行多学科协作，为患者减少感染消耗、增加营养，创造手术条件。叶医生在修复支气管胸膜瘘方面有独到的治疗方法和丰富的经验，此次他采用了首创的治疗方式——通过腹腔镜进行微创游离大网膜，将其借用到胸腔，用来封堵瘘口，填塞脓腔。他解释说，“大网膜是原本人体中一种天然的抗感染组织，抗感染能力十分强大。我们从腹腔搬来这个‘救兵’，让胸腔的感染治疗变得不再那么痛苦。大网膜填充在脓腔就能愈合，不再需要胸壁开窗，也不需要大范围的胸廓塌陷，手术后的外观和正常人无异。由于不需要切取肌肉填塞，也不会引起术后的功能障碍，术后的运动能力完全正常。这将彻底改变过去传统方法的成功率低、外观恐怖、功能残疾的缺点，极大地造福了患者。”老董手术十分成功，一次性封堵了两处瘘口。他术后一周就可以正常进食了，伤口外观和身体功能也很快恢复正常。2022年10月09日136
0
1
-
2021年11月06日1588
0
2
-
张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 支气管胸膜瘘支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起，如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。支气管胸膜瘘(BPF)是肺叶切除或肺切除术后可怕的并发症，脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。 病因 局部因素可能包括残端闭合技术、长支气管残端、支气管缘残留癌、支气管供血中断、扩大切除、右侧切除、肺切除术、脓胸的存在和大剂量术前放射治疗； 全身因素包括患者的营养状况、糖尿病、类固醇使用、脓毒症的存在和术前化疗。 术后支气管胸膜瘘临床表现 患者通常在肺切除术后 1 至 2 周出现发热、生产性咳嗽、脓痰或出血性痰、呼吸窘迫，偶尔出现脓毒症和急性呼吸衰竭。 治疗 1、保守治疗 保守治疗是简单、安全和无创的，包括支持性治疗和一些引流。充足的胸膜引流仍然是脓胸治疗的基石。如果诊断为脓胸 BPF，应尽快引流，以防止吸入性肺炎，并控制吸入性后遗症，如张力性气胸、吸入和呼吸衰竭。闭胸管引流被认为是治疗肺切除术后脓胸的第一步，成功率较低。 2、内镜治疗 以促进胸腔引流后瘘管关闭，因为瘘管关闭是手术成功的关键。 包括支气管机械磨损，粘膜下注射无水乙醇 ，内镜下放置生物胶、线圈和硝酸银；或放置有盖支架、支气管内瓣膜。 内镜成功的程度是可变的，取决于病人的潜在疾病和瘘管的邻近和大小。 它已被证明是治疗小 BPFs2020年11月10日2728
0
2
-
何忠良主任医师 浙江省立同德医院 胸心外科 “感谢你们，我终于可以不用隔三差五去医院换引流袋，不用天天身上挂着那么粗的引流管，是你们的精湛医术让我告别了苦日子，过上了正常人的生活！”重庆人张先生在成功接受慢性脓胸手术后3个月来院复查，他紧紧地握住浙江省立同德医院心胸外科何忠良主任的手，激动地表达心中的谢意。 不远千里来求医，只为解决胸中“痛楚” 2013年5月，张先生做了胸部CT检查后发现“右肺病灶”，于是就在重庆当地医院做了手术，病理切片显示是良性。2019年12月，他的刀疤破裂流脓，去医院检查发现，患上了慢性脓胸。 慢性脓胸就是胸腔内出现了严重的感染，日积月累产生了大量的脓液。张先生在辗转数家医院后，治疗效果一直不理想，甚至有加重的迹象。同时，因为慢性脓胸产生的脓液需要经常去医院处理，痛苦不堪。通过多方咨询，张先生听说浙江省立同德医院在处理脓胸上有独特优势，是国内为数不多治疗慢性脓胸的医院，在与浙江省立同德医院心胸外科取得联系之后，他从重庆赶到杭州来寻求帮助。 多学科联合手术，成功治愈慢性脓胸 张先生很顺利地办理了住院手续。心胸外科主任何忠良组建了以心胸外科、骨伤科修复重建中心、呼吸内科等专家为主的MDT团队，为张先生进行了周密的术前评估。张先生的慢性脓胸已经引发了再生障碍性贫血、免疫力低下，这种病正在慢慢拖垮张先生的身体，非常痛苦。2020年3月，经过多科室会诊，最终为张先生制定了个性化的治疗方案，即“支气管残端瘘封堵术+右侧脓胸清创+部分肋骨切除+背阔肌、前锯肌带蒂肌瓣填塞术”，术中发现其右侧胸腔形成了8cm*5cm*3cm的脓腔，右中下肺纤维板增厚，手术医生对张先生的脓胸进行清创，刮除了坏死组织，切除了部分坏死的肋骨，并取背阔肌、前锯肌部分填塞在空腔的位置，手术很成功。 慢性脓胸虽然难治，“同德模式”有办法 那么，慢性脓胸是怎么形成的？到底有多危险？肺叶切除后由于感染、营养不良、病变侵犯、缝线过紧等原因造成了支气管胸膜瘘的发生。支气管胸膜瘘一旦发生，大量带有细菌的呼吸道分泌物经瘘口进入胸膜腔，形成顽固性脓胸，这是一种十分危险也比较罕见的疾病。胸腔内大血管多，肺部占据位置大，一旦脓液侵袭到大血管和肺部，会对大血管和肺部产生强烈的破坏，引发系列严重问题，如导致患者长期感染、慢性消耗、机体衰竭而死亡。 浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良团结相关兄弟科室，经过不断的技术摸索和经验总结，形成了“慢性脓胸”治疗的“同德”模式，已经成功治愈了病情复杂脓胸患者50余例，治愈率达到95%，帮助患者摆脱病魔，享受健康人生。相关治疗成果由科室人员总结后成功发表高水平SCI及中华系列杂志论文数篇。2020年07月22日1741
0
6
-
2019年12月10日944
0
0
-
2019年10月13日886
0
0
-
王明正主任医师 河北省胸科医院 胸外科 在门诊上经常有病人和家属拿着胸部CT片来找我咨询：患者（常为中老年人）的结核性脓胸病史已经有二、三十年了，并且已经有了大量钙化，在当地也咨询过医生，有的说是陈旧性结核，病情稳定，不需要治疗；有的说虽然有钙化出现，但是有肺受压，需要手术治疗。患者和家属都非常困惑：这种情况到底应该怎样治疗呢？其实，这种慢性结核性脓胸在临床上并不少见，常见于两种情况：一、无症状患者。患者年轻时身体比较强壮，得病时症状很轻微，平时对自己健康又不太在意。这类病人常是体检时无意中发现的，有的患者甚至不知道自己得过结核性胸膜炎。往往是看过体检报告或者听医生说病情很严重，心里非常害怕，急急忙忙来专科医院就诊。这种情况，我们认为，既然二、三十年都没有治疗，也没有出现什么后果，以后也未必一定出现并发症，即便出现并发症比如胸壁脓肿，再住院治疗也不延误病情，所以只要病变没有侵及肺组织，肺组织受压不多，可以不手术，但是需要门诊定期复查。二、有症状的患者。患者有胸闷气短等胸部症状，常诉说“吸气吸不到底”；“只能吸半口气”；“以前能上四层楼，现在上两层都费力”；“抱孩子走不了多远就喘不上气来”等，其实这些症状都是钙化板限制胸廓运动造成的呼吸受限的表现。这类患者还是需要手术治疗的。以前我们对这些有症状的患者不够重视，常认为胸闷气短等症状与患者心脏、年老等机能下降有关。后来一位患者因为其他疾病胸部手术，术中将纤维钙化板完整切除，术后患者说“吸气能吸到底”，“呼吸很痛快”，非常感激我们，复查肺功能显示指标明显好转。此后我们对这些有症状的患者进行了手术治疗，取得了良好的手术效果，到现在已经积累了几十例的手术经验了。本文系称王明正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月20日2895
1
1
-
沈春辉主治医师 广州中医药大学第一附属医院 心胸血管外科 脓胸对人体有哪些影响 1.消耗大，脓胸会引起发热，胸腔渗出，严重消耗自身营养，引起消瘦，厌食，免疫状态下降。 2.胸腔积液、感染，进一步扩散全身引起脓毒血症，感染性休克，危机生命 3.纤维板形成引起限制性呼吸困难，肺不张，胸廓畸形。 脓胸治疗要点 1.在渗出期，（出现症状一周内，发现胸腔积液），要及时抗感染治疗，放置胸腔引流，充分引流。 2.在纤维素期和机化初期（出现症状两周到两个月内），积极胸腔镜下微创治疗 3.出现症状两个月以上，基本上纤维板形成，只能开胸常规手术治疗，行纤维板剥脱手术 脓胸采取微创手术治疗的时机选择 一般在纤维素期和纤维板形成初期，微创手术是可行的，疗效显著，即发病两周到两个月内。 手术指征 时间因素，起病两周至两个月内 B超提示积液成房性分隔 手术方法 两孔法或三孔法，根据脓胸严重程度进行选择。2017年04月26日2412
0
0
脓胸相关科普号
沈春辉医生的科普号
沈春辉 主治医师
广州中医药大学第一附属医院
心胸血管外科
181粉丝8.3万阅读
李昕医生的科普号
李昕 主任医师
天津医科大学总医院
肺部肿瘤外科
1218粉丝41.1万阅读
张卫东医生的科普号
张卫东 副主任医师
河南省胸科医院
胸外科
2523粉丝45.1万阅读