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03月22日 1742 0 0
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 管理帕金森病的疼痛疼痛影响40%至85%的帕金森病患者,通常在运动症状出现之前出现。在本综述中,介绍了让患者参与其自身护理的干预措施和策略,以及当前和不断发展的药物治疗的证据。帕金森病(PD)是一种进行性神经退行性运动障碍,涉及中枢神经系统(CNS)内多巴胺能束的退化。目前,尚无预防帕金森病进展的干预措施。治疗的目标是减少运动功能障碍,同时控制认知变化。运动不良的发作,包括僵硬、震颤和迟缓的恶化,可称为“关闭”期。相反,“开启”期是指药物控制运动症状的功能性运动。对症治疗重症和“停”期最有效的药物治疗包括多巴胺能药物,特别是左旋多巴(多巴胺的前体),与卡比多巴联合使用,可减少左旋多巴向多巴胺的外周转化。单胺氧化酶B型(毛-B)抑制剂和非麦角多巴胺激动剂可有效作为轻至中度症状性帕金森病的单药治疗。多巴胺能药物应作为对抗运动和非运动症状的一线药物。疼痛是被诊断患有帕金森病的人中最常见的非运动症状之一,通常在运动症状出现之前早期出现。(图片:iStock)疼痛是被诊断为帕金森病的人中最常见的非运动症状之一。据估计,帕金森病患者的疼痛患病率在40%至85%之间,报告的变异性可能是由于研究设计、疼痛评估方法或疼痛特征的差异。⁷患者可能会同时经历多种疼痛类型,使评估复杂化。⁸表I总结了这些疼痛分类。帕金森病患者可能疼痛敏感性增加,这可能是由于伤害感受阈值降低的结果,无论疾病的进展阶段如何,都可能发生伤害感受阈值。路易体,PD中可见的异常蛋白质沉积,会影响大脑中负责疼痛感知和对疼痛刺激的情绪反应的区域。与健康对照组相比,较低水平的多巴胺可能会增强疼痛刺激信号的传播,导致帕金森病患者对疼痛过敏。在“关闭”期(如上所述),当多巴胺能药物未得到优化且运动症状不受控制时,患者报告疼痛的频率高于在“关闭”期间控制运动症状的患者。尽管多巴胺和疼痛感知之间存在联系,但多巴胺能增强和感觉改变之间并不总是存在关联,这表明疼痛可以通过非多巴胺能机制独立表现出来。管理患者期望是任何患者群体疼痛管理的重要基石。文献表明,患者参与自己的护理可以提高生活质量。表II提供了关于如何让帕金森病患者参与其自身疼痛管理的建议。疼痛评估方法在评估帕金森病患者的疼痛时,尽可能使用针对帕金森病特有症状的经过验证的疼痛量表将更准确地对疼痛类型进行分类。第一个专门为PD患者设计的疼痛工具是King'sPD疼痛量表(KPPS).⁴˒¹²该量表有14个问题,用于测量PD特有的不同类型的疼痛的严重程度和频率。国王学院PD疼痛问卷(KPPQ)是一种补充性患者筛查工具,旨在评估是否存在特定的疼痛类型。KPPQ上的所有问题都与KPPS上的特定问题相对应。使用KPPQ筛查患者有助于识别与KPPS评估工具相对应的疼痛类型。如果无法使用特定于PD的量表评估疼痛,则可以使用经过验证的一般疼痛量表(例如李克特量表)来确定任何类型疼痛的质量和严重程度。帕金森病的疼痛管理原则应利用多学科疼痛团队的非药物方法为PD患者提供最佳的多模式治疗。肌肉放松练习和定期步行可以提高灵活性并减轻与运动症状相关的疼痛体验。手术干预,如深部脑刺激或植入脊髓刺激器,可能适用于那些对药物或康复干预无反应的帕金森病疼痛患者。)使用左旋多巴和其他抗帕金森病药物优化治疗应该是管理帕金森病相关疼痛的第一个药理学步骤。如果多巴胺能药物的优化本身无效,则应为患者开具镇痛药(详见下文)。多巴胺能药物的优化优化多巴胺能药物的目标是尽量减少“关闭”期并降低客观疼痛感知。优化可能包括剂量滴定至目标剂量、增加给药频率或添加药物(如果已达到当前药物的最大剂量)。虽然它们没有FDA批准的PD疼痛适应症,但在临床试验中,三种多巴胺能药物已显示出运动症状控制之外的额外疼痛调节益处:左旋多巴、沙芬酰胺和罗替戈汀。左旋多巴对疼痛感觉的影响尚不确定,但被认为通过增加疼痛处理区域内的多巴胺水平来增加急性有害疼痛信号的阈值,使帕金森病患者的疼痛感知正常化。随着帕金森病的进展和左旋多巴的使用时间延长,单剂量卡比多巴-左旋多巴的作用持续时间逐渐缩短,需要更频繁的给药。沙芬酰胺是一种选择性的、可逆的毛-B抑制剂,可减少多巴胺的降解和再摄取,从而增加纹状体中的水平。沙芬酰胺还具有非多巴胺能特性,通过抑制电压门控钠通道来调节谷氨酸释放。这种双重机制可以减轻疼痛,尤其是在“关闭”期间。罗替戈汀是一种非麦角多巴胺激动剂,可刺激多巴胺受体,并显示出减少症状波动的“关闭”时间的益处。表III总结了这些药物在疼痛管理中优化的显著临床证据。使用镇痛药治疗帕金森病相关疼痛在PD相关疼痛患者中优化多巴胺能治疗后,应评估和治疗剩余的疼痛症状。虽然目前尚无针对帕金森病疼痛的循证阶梯式方法,但应根据患者所经历的疼痛类型、其他合并症和风险获益分析加用药物。一般来说,在开始阿片类药物治疗慢性疼痛之前,应使用非阿片类镇痛药。NSAIDs在PD和疼痛患者中的作用尚未得到研究,但尚无特定的禁忌症。非甾体抗炎药的抗炎特性可能特别适用于治疗肌肉骨骼疼痛²³在开始长期非甾体抗炎药治疗之前,应讨论患者的获益与风险。长期使用非甾体抗炎药与出血风险增加有关,尤其是在老年患者中,因此可能更适合作为短期治疗。对乙酰氨基酚虽然也与出血风险增加有关,但对于肝功能健康的患者来说,它是一种相对良性的镇痛药。根据其他神经系统疾病的临床经验,推荐将该药物用于帕金森病患者,以治疗中枢性疼痛。CDC一般慢性疼痛治疗指南推荐将5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、GABA类似物或三环类抗抑郁药作为神经性疼痛的一线治疗,无论病因如何;然而,尚无针对PD患者使用这些药物类别的临床试验。GABA类似物(如普瑞巴林或加巴喷丁)可用于治疗广泛的神经性疼痛,以避免使用阿片类药物。抗抑郁药,如度洛西汀或阿米替林,可以考虑用于神经性疼痛或中枢性疼痛的患者,无论是否伴有抑郁症,因为靶向疼痛的剂量小于靶向抑郁症状的剂量(更多帕金森氏症患者的痴呆和精神病在我们的姊妹网站上).¹²˒²⁶外用药物,如辣椒素和利多卡因,可能适用于局限性神经性疼痛患者,以限制全身药物暴露。一般而言,应谨慎使用阿片类药物或阿片类药物,因为其具有精神药物作用,并且可能影响其他非运动性帕金森病症状,例如便秘、嗜睡或认知能力加重。在PANDA试验中,羟考酮与纳洛酮(OXN)的组合与安慰剂进行了比较,以测试PD患者减轻疼痛的耐受性和疗效²⁷假设与其他阿片类药物相比,在羟考酮制剂中添加纳洛酮可最大限度地降低便秘风险。患有PD和严重疼痛(定义为0至10分评定量表的平均24小时疼痛>评分为6分,n=202)的患者被随机分配接受OXN,起始剂量为5mg/2.5mg(可滴定至20mg/10mg,每日两次)或安慰剂,每天两次,持续16周。16周后,服用OXN的患者中有48%的平均24小时疼痛评分较基线降低>30%,而服用安慰剂的患者为34%(P=0.021,需要治疗的人数=8)。试验结束时,OXN组的主要终点平均24小时疼痛评分为5分,安慰剂组为5.6分(P=0.058),无统计学意义。允许使用左旋多巴-苄丝肼100mg/25mg,每日最多3次,用于突破性疼痛,但两组之间使用没有差异(OXN,0.3片/天与安慰剂,0.4片/天)。左旋多巴-苄丝肼在美国不可用,但其机制与左旋多巴-卡比多巴相似。亚组分析表明,OXN的额外益处可能见于肌肉骨骼疼痛患者。基线时,OXN组有67名患者,安慰剂组有77名患者有肌肉骨骼疼痛,而44名和54名患者有,分别在16周时(最小二乘均数差,-0.9;95%置信区间[CI],-1.7至-0.1;P=0.023)。与安慰剂组(分别为12%和6%)相比,服用OXN的患者经历了与治疗相关的恶心和便秘增加(分别为20%和17%);然而,作者认为这在临床上没有相关性。退出率很高,这可能是由于不良事件(安慰剂组,10/109例患者[9%]与治疗组,17/93例患者[18%])。基于这些结果,国际帕金森和运动障碍协会循证医学委员会提出,OXN可能有助于缓解慢性疼痛。管理帕金森氏症疼痛的创新治疗方式肉毒杆菌毒素非多巴胺能药物治疗可能有益于帕金森病相关疼痛患者。肉毒杆菌毒素(BTX),包括A和B衍生物,应考虑用于对多巴胺能治疗优化无反应的患者。肉毒杆菌毒素注射通过阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放来提供局部治疗。一项随机、双盲、交叉、安慰剂对照试验得出结论,PD患者的BTX-A是安全的,并且可能有助于治疗肢体疼痛。该研究是在30岁以上的PD患者中进行的,这些患者的四肢疼痛对抗帕金森病药物的优化没有反应。患者(n=12)被随机分配接受BTX-A注射液或安慰剂,然后根据交叉设计进行其他治疗。根据疼痛的位置,患者在上肢接受多达200个单位,在下肢接受多达300个单位。患者在注射BTX-A4周后自我报告的数值疼痛评分显着降低(平均剂量241.66单位;平均变化,-1.75分;范围,-3至7;P=0.033),但安慰剂组则不然(平均变化,1.17;范围,-4至5;P=0.17)。与安慰剂相比,BTX-A的变化没有差异(P=0.70)。这项研究表明,靶向BTX-A注射对PD患者是安全的。用于治疗异常姿势(如比萨综合征)的BTX对疼痛的反应呈积极、降低。目前,至少有一项临床试验计划研究BTX-A对PD患者肌张力障碍相关足部疼痛的影响。大麻素大麻素通过大麻素受体激动作用,影响伤害性阈值.²¹˒³¹据报道,大麻具有镇痛作用。大麻含有称为大麻素的物质,主要的大麻素是四氢大麻酚(THC)和大麻二酚(CBD)。大麻的欣快作用是由四氢大麻酚介导的,这可能会增加PD症状恶化的风险。然而,CBD以大麻素受体为目标,以减轻疼痛,而没有精神活性。缺乏关于使用大麻素治疗疼痛的临床数据。在联邦范围内,大麻是一种附表I管制物质,这意味着在美国没有公认的医疗用途,而且滥用的可能性很高,限制了研究潜力。高质量的证据仅限于使用大麻治疗帕金森病的疼痛。一项针对帕金森病患者(n=17)大麻油的早期、双盲、交叉对照研究表明,大麻耐受性良好,没有促帕金森病或抗帕金森病作用。然而,在为期8周的试验期间,与安慰剂相比,使用大麻没有导致运动障碍疼痛的客观或主观改善。一项开放标签研究(n=22)评估了吸食大麻后30分钟的PD患者的运动功能,报告称僵硬和疼痛有轻微改善。目前正在进行一项临床试验,研究大麻油对帕金森病患者疼痛反应的影响。结论疼痛是帕金森病患者常见的非运动症状,会对生活质量产生负面影响。⁹˒¹²帕金森病相关疼痛可由运动症状或涉及神经传递和疼痛感知的单独机制引起。优化抗帕金森病药物的治疗应该是治疗帕金森病相关疼痛的第一个药理步骤。除此之外,没有证据鼓励以任何阶梯顺序使用特定的镇痛剂。正在研究创新的治疗方案来治疗该患者群体的疼痛。01月04日 2930 0 2
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 知“帕”不怕|专属帕金森病的三大纪律、八项注意,你都知道吗?帕金森病的“三大纪律八项注意”三大纪律明确诊断,规范治疗:确诊不难,但是往往很多病人都是被误诊耽误治疗。所以一定要找这方面的专家进行明确诊断,接受规范治疗;坚持康复锻炼:不管是在患病的早期还是晚期都需要适时的根据病人的情况进行康复锻炼,对于治疗效果有很大程度的提高;在一定时期考虑外科手术:对于中晚期的病人,适时的介入手术治疗,可以最大程度的改善病人症状,提高生存质量。 八项注意首先应该考虑的是饮食,因为治疗药物需要特别注意蛋白的摄入,但是不能一味的追求药物治疗忽略病人的饮食健康。可以把吃饭和服药间隔开来,适度的摄取蛋白是病人必须的;促进交流,帕金森病很容易引起情绪抑郁,影响治疗效果,加快疾病进展。促进交流不管是和家人还是朋友以及病人,扩大自己的交流范围丰富自己的生活;多说话,帕金森病可引起语言障碍,多说话可以预防语言功能的退化; 多喝水,便秘也是大部分帕金森病人的烦恼,对于此问题没有什么直接解决的方式,可以通过生活的细节来调节。首先就应该多喝水;自己的事情尽量自己做,不要依赖家人,如果一次依赖家人,可能会次次依赖。原本自己可以做到的事情反而因为自己的恐惧心理,过分的依赖家人而收到影响;定期复诊,只有定期复诊,医生了解自己的情况才能给予适当的建议。很多病人确诊之后,开了药就再也不去医院,只是一味的加药。很多时候就是因为自己病情发展的一个台阶医生应该给予调整用药或者手术治疗因此而耽误;预防并发症,帕金森病不会影响人的寿命,但是期带来的并发症例如肺炎、尿路感染等往往对于病人是致命的;联合治疗,药物、心理、康复锻炼、外科手术、家人的护理、坚持自理等等,都必须综合起来,不能依赖某一种方式。这样才能实现现代医学所提出的治疗帕金森病的理念,延缓病情的发展,最大限度提高患者的生命质量。2023年10月23日 156 0 1
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别男性,年龄73岁,病龄十年。疾病类型:帕金森病。目前用药情况:美多芭一天共服用两片。目前主要症状:腰疼严重。想要咨询的问题:请问教授帕金森病引起的腰疼如何改善,谢谢李教授。患者男性的73岁,病史十年,今天怎么都是年龄比较大的患者,病史比较长,应该是63岁就起病,有十年的病史,现在就是美多芭一天一共总量是两片,没有其他的药物,单纯跟我讲了一个症状,腰疼的比较严重,引起的腰疼怎么来改善,想问问疼痛怎么来改善的问题。疼痛的问题是帕金森非常典型的一个症状,我还想给大家再再讲一下,帕金森病非常非常典型的一个症状,和帕金森相关的疼痛有内脏和骨骼肌相关的疼痛,我们现在主要是分类的,因为曾经有国外的学者,把帕金森相关的疼痛分成几大类,主要是骨骼肌的疼痛,神经根的疼痛,肌张力障碍的疼痛,周围神经性疼痛,最典型的,最常见的是骨骼肌疼痛,骨肌疼痛有腰腿疼,腰腿疼这是比较典型的,颈肩部的这种疼痛,这都是比较典型的,当然有时候合并神经根放射性的疼痛,比方说腰往下传,这种疼痛,典型的腰疼是我们要判断的,这种腰疼和药物是否有相关,是否相关性,就是用了药以后,这种腰疼的症状有没有改善。如果是有改善,我们可以比较简单的去判断它,它发病的机制和之前我讲的原理,多巴胺神经元的凋亡是有密切关系的,这是我们从影像学上可以看到,影像学上可以发现,在大脑区域颜色逐渐的变淡变浅,慢慢的开始在消失,可以用这个词来描述“在消失”。比方说我们是做手术吧,做手术我们讲打靶,经常会给大家举例子,打靶有十环八环,五环,或者脱靶,当你打靶的时候,有有靶可打,说明这合盘完整,你说,我能打到十环,但是对于患者可不一样,对于患者来讲的话,靶子越来越小,越来越小,为什么越来越小,随着疾病的进展,我的盘越缩越小,就像被虫子咬了一样,虫子吃掉一样,越来越小,你后期想做手术的时候发现,空间太小了,留下很小的一团,只剩下中间这一点点,而且不是像圆的,是不规则,也可能在圆形的靶子里边呈长条状的一个空间,没有可打的空间,所以后期的手术治疗效果不理想,尤其当患者退化到完全卧床的时候,或者说严重的这种幻觉,有迫害妄想,或者严重的认知障碍,痴呆的时候,几乎是靶子,这靶盘几乎残存,像虫子咬了一遍,你没有地方可以放,对医生就是无药可用,没有办法可以治疗,所以我还是建议,在疾病的进展中间有自己固定的特点,在合适的机会里边,当你靶子没有明显的缩小的时候进行手术治疗,患者可以得到最大的一个限度改善。除了药物治疗的话,我们会有一个用药顺序,首先我们会推荐左旋多巴胺制剂,美多芭和息宁来进行这种疼痛的这种治疗。另外,如果你觉得美多芭不足以覆盖你的疼痛的话止疼片就是对酰氨基酚,阿汀类的一些药物,或者或者些抗抑郁药,或者是肉毒素都可以进行,如果这些药物还改善不了的话,一些物理疗法,比如说按摩,这些理疗,或者是一些频谱仪、烤电等治疗都有助于改善,这个时候家属可以尝试摸一下患者的腰部,你会发现患者的腰部极其的坚硬,非常的僵硬,有的时候在门诊天天摸患者的腰,你再摸自己的腰,你发现自己的腰很软,腰部的肌肉很软,又是脊柱旁边的腰部很软,但是患者的腰部持续性的痉挛,就像腿肚子抽筋一样,你通过药物,通过止疼药不能缓解,通过理疗让他缓解,这是一个持续性的状态,这种情况怎么办,尽快的进行手术(DBS手术)。DBS手术能够明显的缓解身体肌肉的僵硬,缓解以后,僵直缓解了以后,对于僵硬疼痛的症状会有极大的一个改善,会有非常显著的一个改善,所以这就是一个治疗方案。在手术之前,我建议你可以先增加一些受体激动剂改善一下药效,比如说增加普拉克索,如果你胃肠道反应不是很明显的话,这个时候增加,药物治疗,从小剂量开始,如果药效改善不了,尽快的手术,因为年龄不小了,这时候我相信肯定也有相关的运动并发症病,冻结步态,夜间的翻身困难可能都会有,这时候我们不要再拖。2023年08月07日 156 0 0
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 帕金森治疗的五大进展方向帕金森病因英国外科医生詹姆斯·帕金森(JamesParkinson)得名。他最著名的著作是《震颤麻痹论》(AnEssayontheShakingPalsy)——这是一份关于导致运动障碍的致残状况的临床记录。帕金森病于1817年首次被描述为一种神经综合症。但早在公元前1000年,就有古印度文献和中国资料记载了类似是帕金森病的症状。为这种疾病命名的法国神经学家让-马丁·夏尔科(Jean-MartinCharcot)得出一个结论,帕金森病与其他颤抖性疾病特别是多发性化症有所区别,因为他发现并非所有帕金森病患者都会出现震颤症状。临床上,在患者确诊帕金森病后,需要开始治疗手段的介入。其中一种常见药物是夏尔科的植物类镇静药物苦参胺(hyoscyamine)。这是一种抗胆碱能药物,可以阻止中枢神经系统(CNS)中神经递质乙酰胆碱的作用,用于控制震颤和减轻肌肉僵硬。随后在20世纪,随着突破性的药物左旋多巴的问世,以多巴胺为基础的治疗也开始受到关注。作为多巴胺的临时替代品(帕金森病患者体内多巴胺水平会下降),左旋多巴能够缓解由该疾病引起的运动障碍。但该药物的副作用也同样受到关注,除了已知的恶心和头晕等症状,长期使用该药物还可能引发运动障碍。多年来,随着深部脑刺激在治疗研究中的关注度越来越高,手术也成为了一种可行的治疗帕金森病的选择。然而,帕金森病影响着全球约1000万人口,并且预计患病率在未来20年内将翻倍,目前对治疗措施的需求是尚未得到满足的,研究人员正在努力寻找解决方案。在一些新的治疗研究中,以下五项帕金森病研究中的进展,它们可能会在治疗研究中带来变革。#01聚焦超声波:一种新型治疗帕金森病震颤的疗法聚焦超声波技术正在成为炙手可热的技术,近期的一些进展也备受业界关注。其中北卡罗来纳大学教堂山分校医学院(UNC)的研究人员领导了一项临床试验,该试验证明了聚焦超声波技术可以改善帕金森病患者的运动障碍。这种疗法旨在解决帕金森病患者中可能出现的不自主运动。这些不自主运动包括面部、手臂、腿部或躯干的抽搐、抽动、扭转或扭动等,通常出现在长时间服用左旋多巴(一种可以增加大脑中多巴胺水平并减轻病症症状的口服治疗药物)的帕金森病患者身上。试验中,北卡罗来纳大学教堂山分校医学院(UNC)的研究人员评估了94名帕金森病患者,发现75%接受聚焦超声波治疗的患者在治疗完成后约一年时间内仍然保持着积极的疗效。除了改善运动功能和减少不自主运动外,该疗法还免除了手术的风险,因为该治疗过程无需切口。在此之前,临床上常为帕金森病患者进行的手术包括丘脑切除术和苍白球切除术。这些手术会对患者的丘脑或苍白球区域造成损伤,特别是对经历震颤(影响80%帕金森患者的一种不自主运动)的患者。佛罗里达州马库斯神经科学研究所的功能神经外科专家JuliePilitsis表示,这些手术会在丘脑上切开一个口子,从而对大脑造成损伤,相比之下聚焦超声波等方法就越发具有吸引力。“聚焦超声波技术不是在大脑中植入某种东西,而是只需进入磁共振设备(MRI)……也就是说,患者不需要进行开颅手术了。”JuliePilitsis说道,“对于那些年纪较大的患者来说,他们不愿意接受手术,我完全理解。”#02深度脑电刺激联合基于疗法为帕金森病治疗取得进展1997年,深度脑电刺激(DBS)开始被用于治疗帕金森病震颤。该方法于2002年获批用于治疗帕金森病晚期症状,并于2016年再次获批用于治疗较早期的症状,适用于那些运动症状完全依靠药物控制的患者。最近,DBS因与作为干细胞疗法和帕金森病基因疗法的联合而受到了广泛的关注。一些研究甚至考虑将基因疗法与DBS结合使用以补充大脑中的多巴胺水平。据JuliePilitsis表示,在未来,干细胞疗法和基因疗法似乎对帕金森病的治疗很有希望。“我们目前看到的技术仅仅包括电流或超声波等。但是随着时间的推移,这些工具将变得越来越先进。”JuliePilitsis说道。DBS的工作原理类似于起搏器,通过植入的电极刺激大脑的特定部位。JuliePilitsis解释了定向导联的重要性,这些导联旨在通过更精确地诱导刺激来扩展DBS的功能。“这真的非常有帮助,因为这样更容易为患者编程并减少副作用。”她说道。然而,相对于传统的DBS导联,定向导联的定位更具挑战性。JuliePilitsis目前的研究将评估其有效性的程度。与此同时,加州大学旧金山分校和俄亥俄州立大学的研究人员在2021年公布了一项研究,该研究旨在通过基因疗法如何解决芳香族L-氨基酸脱羧酶(AADC)缺乏的问题。AADC是一种罕见的遗传性疾病,其特征为多巴胺和血清素的合成不足。该试验研究了表达AADC病毒载体的安全性和有效性,结果显示接受该疗法的七名儿童参与者的多胺代谢增加,眼球危机运动(一种表现为眼球痉挛运动的情况,有时会在帕金森病和帕金森症中出现)得到缓解。因此,AADC缺乏的基因载体输送被认为在增强运动功能方面是有效的,表明其治疗帕金森病的潜力。#03新研究发现肠道菌群与帕金森之间的联系美国阿拉巴马大学的一项研究发现肠道菌群与帕金森病的发病之间的联系。该研究由该校神经病学系的教授HaydehPayami领导,这项研究共检查了菌群中的257个物种,得出有30%的菌群与帕金森病有关联的结论。“我们发现多种机制与帕金森病相关,但我们不知道它们在肠道内如何发生,而且是哪一种菌群起了作用。”Payami说。研究人员还在在相关研究中观察到了一系列的变化:帕金森患者的肠道菌群中,类似双歧杆菌、龋齿放线菌和变异链球菌等细菌数量增加了六倍,而Wexlerae拟梭菌和肠道玫瑰花杆菌则明显减少。尽管神经退行性疾病和肠道系统之间的关系先前已经被证明,但这项研究则为肠道菌群如何影响帕金森病提供了更广泛的视角。“这是令人兴奋的研究,因为微生物组学是一个新兴但发展迅速的领域,尽管其资源、方法和工具是最先进的,但它仍在发展中。”Payami表示,未来将有更多的工具帮助探究帕金森病的起源,并尝试操纵菌群以阻止病情的发展。#04AbbVie候选药物遇到阻碍,但可能是一种畅销药物吗?美国制药公司AbbVie的候选药物ABBV-951由卡比多巴和左旋多巴前体药物组成,因其治疗帕金森病晚期患者运动波动的潜在能力而引起轰动。该药物于2023年3月获得美国食品药品监督管理局(FDA)对新药申请(NDA)的完整回复信(CRL)。尽管FDA尚未批准该候选药物,但与其他左旋多巴药物相比,ABBV-951在临床试验中效果显著,患者没有出现疾病困扰性的运动障碍。ABBV-951候选药物旨在通过24小时持续皮下注射卡比多巴和左旋多巴,以替代大脑中的多巴胺,因此该药物将用于治疗有高度需求的患者。AbbVie计划很快重新提交申请,该候选药物的用药灵活性也受到业界好评。分析公司Clarivate的《2023年受关注药物》报告中曾指出,ABBV-951“可能成为那些不符合DBS手术资格或不希望接受手术的患者的替代方案”。#05里程碑,NADPARK试验显示帕金森患者中NAD代谢有所改善由Bergen大学教授CharalamposTzoulis领导的一项最新研究表明,口服尼克酰胺核苷(NR)可以增强帕森病患者的NAD代谢。该实验为NR治疗帕金森病提供了鼓舞人心的证据。这项名为NADPARK的研究旨在确定通过摄入NR(一种NAD前体)是否可以增强帕金森病患者大脑中NAD的代谢。NAD是一种负责维持细胞稳定的代谢物质,而在帕金森病患者中通常缺乏该物质。“我们认为增强大脑的NAD新陈代谢,可改善帕金森病特有的多种症状,例如线粒体功能障碍、DNA损伤、表观遗传异常和神经炎症。此外,我们推测NAD的补充也可以优化神经元代谢并加强神经元,从而使它们对与年龄相关的应激和神经退行性疾病具有更强的抵抗力。”Tzoulis说。Tzoulis表示结果“非常鼓舞人心”,并指出NR为“帕金森病潜在的神经保护疗法,值得在更大规模的试验中进一步研究”。为了进一步了解NAD补充疗法调节帕金森病进展的程度,NOPARK还在进行II期研究。Tzoulis表示,如果试验成功,将是向开发受监督药物以治疗帕金森病迈出的一步。“目前没有能够延缓或阻止帕金森病进展的治疗方法。因此,患者将面临逐渐残疾和早逝的命运。如果NAD补充被证明对帕金森病具有神经保护和疾病修复作用,将在该领域引起革命性变化,并首次让帕金森病的改善预后甚至治愈成为可能。”Tzoulis说。“这对患者、科学界和整个社会来说都意义重大。”2023年08月06日 7840 0 0
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 目前,西医西药依然是治疗帕金森病的主要方式。一些比较常见的抗帕金森病药物如美多芭、森福罗、安坦、金刚烷胺、左旋多巴、息宁、珂丹、泰舒达以及溴隐亭等等。治疗帕金森病的西药比较多,但是患者通常都需要终身服用药物,因此合理、正确的药物治疗方法,才能将效果发挥最大。1、个体化用药:针对不同患者的症状和病情,进行个性化的治疗方案和药物调整,以达到最佳疗效。2、合理用药:避免不必要的药物使用,同时避免药物的滥用和过度使用,以保持药物疗效的高效和长期。3、定时用药:药物需遵从医师的建议按时按量服用,不得随意停止或加大药量。4、智能用药:利用现代科技智能化设备,如智能药盒、药服提醒APP等,提高患者对药物的服用准确性、及时性和规律性。5、中西药结合:中医学认为帕金森病是“气滞血瘀”的病症,因此可以结合中药治疗,如活血化瘀、祛风止痛、补益肝肾等,提高疗效。2023年07月22日 193 0 20
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 帕金森治疗有哪些误区帕金森病是中老年人的常见病,但由于帕金森的病因至今没有明确,所以治疗误区很多,不断有患者走弯路、吃错药。但是许多患者仍旧急功近利,大剂量不按规范的吃药,或者轻信他人进行不规范的手术,错失了最佳治疗导致他们生活质量急剧下降,从而造成极其恶劣的后果。其实,只要治疗方法合理,便可以取得长期满意的效果。日前,由国内多位帕金森领域顶级专家共同参与编写的科普版《帕金森病治疗指南解读》正式出版。从此中摘取以下片段,希望能帮助更多人认识帕金森病,走出治疗误区,为健康赢得主动权。怎样选择合理的正规治疗、少走弯路是医患间最关心的问题之一。从临床诊疗中发现,目前人们对于帕金森病治疗普遍存在的七大误区:误区一误区一:一发病就该吃药帕金森患者不是吃几个疗程药后症状缓解就可停服,而是如果一旦吃上,需要坚持吃药。然而,需要提醒的是,药物治疗最有效的时间一般是4~6年,随着吃药时间延长,疗效越来越低,剂量越来越大。长期吃药后会出现肢体不自主舞蹈样动作和药效作用来去无踪的副作用。因此,过早或过晚服用药物都是错误的。如果症状轻微,可以暂时不吃药,但如果症状明显,就应该及时吃药,以控制症状。误区二误区二:药物首选多巴胺制剂有些病人刚开始吃药就选择效果最明显的多巴胺制剂。但殊不知,该类药物效果明显,同时也可能让副作用提早出现。因此,对年龄较轻的早期病人,应选择多巴胺激动剂,该类药物虽然效果欠佳,但可推迟药物副作用出现;对年龄较大的早期病人,可应用多巴类药物。随着病情发展,需要的药物剂量越来越大,因此吃药需要做到“细水长流,不求全效”,即剂量尽可能小,长期规律地服用,能达到80%左右效果即可。误区三误区三:吃药无效方选择外科治疗到中晚期,吃药效果不理想,即使药量加大,药物疗效也不满意,症状影响到工作和生活,或药物副作用较大,应考虑用外科治疗。在早期,症状较轻,吃药效果又好,不需要手术;在晚期,即使手术,效果也不理想。因此,外科治疗通常在发病后5年进行,对以震颤为主要症状的病人;因为震颤对外科治疗反应比较好,在发病3年后也可以进行手术。误区四误区四:毁损术应做双侧帕金森病最早的外科治疗方法是毁损术,即通过射频热凝脑内异常兴奋神经核团,来消除帕金森病症状。平时我们听说的“细胞刀”就是这种方法。毁损术治疗较经济,如果做一边,可控制对侧肢体症状。但它是一种破坏性手术,约4%~10%病人术后出现脑出血、靶点偏差等并发症。毁损术一般只能做一侧,如果做双侧,并发症高达30%。因此,国外很少有人做毁损术,国内做这种手术的人数也在减少,但单侧毁损术还是比较适合由于经济原因不能进行脑起搏器治疗的单侧症状帕金森病病人。误区五误区五:脑起搏器装不得脑起搏器是近40年来帕金森病治疗上的最大进展,是目前世界上最有效的外科治疗方法。手术在脑内神经核团植入电极,把脉冲发生器埋藏在胸部皮下,脉冲发生器发出电刺激,通过皮下导线,传到脑内电极,抑制不正常的神经放电,使其消除症状。目前全球有约10万的帕金森病病人接受了脑起搏器治疗。国外治疗率达8%,而我国运用脑起搏器治疗仅为所有帕金森病人的0.125%。误区六误区六:定期更换电池需开颅脑起搏器治疗不破坏脑组织,是一种可逆性的神经调节治疗,且不影响今后新的方法治疗,但是费用较高,起搏器电池耗完后(一般在4~6年左右)需要更换脉冲发生器。在更换脉冲发生器时,不需要对脑部进行任何手术,只要在胸口皮下组织取出电池更换新的仪器便可。误区七误区七:动了手术就无需吃药吃药与外科手术治疗两者互不对立。吃药不是为了不手术,手术也并不为了不吃药。因为帕金森患者在中晚期,即使加大药物剂量,疗效持续时间也很短,病人大部分时间处于无药性作用状态。而起搏器治疗主要目的是改善病人的无药性作用时的症状,大大提高生活质量,减少吃药剂量。2023年07月05日 11748 0 1
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 这个周二继续跟大家聊帕金森的一些问题,因为前期每次讲之前,都给会大家发出一个预告,预告这一期讲的主题,这一期的主题很多帕友也很关心,因为这个是有关于膀胱活动障碍的问题,对帕友来讲就是尿频、夜尿增多,甚至说来不及、尿失禁的情况,很遗憾他有这样的生活质量,几乎每一个门诊都有这种情况,患者来到门诊以后,对患者来说心理压力很大,经常有时候憋不住尿,憋不住尿以后尿裤子,有的时候病史比较长的、症状比较重的这一类患者,一进屋闻着味就知道,这个患者有尿裤子的情况,出现尿失禁,这一类的患者,他的社交活动,包括他的生活自理能力完全是减退的状态。我们今天针对特殊病例来了解相关膀胱活动障碍一系列的发病的原理是什么原因,接下来怎么样表现,有没有有效的治疗,给大家一个方法。咱们先看一下具体的病例,这个患者女性65岁,这个患者时间很短,病史一年多,确诊了三个月,诊断是一个帕金森综合征,在我们医院就诊过,目前用药的情况是美多芭每次四分之一片,一天三次,森福罗每次一片,一天三次,雷沙吉兰一天一片,现在主要的问题是走路没有平衡感,走路晃晃荡荡站不直,不能转身,我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到,什么样的情况之下能感受到,只有过了五六年以后的帕金森患者才会感受到这种不能转身的痛苦,你一转身就要摔倒,一转身就要摔倒。对于已有一年帕金森综合征的患者,他描述说不能转身、起床或者是躺下都需要人拉着,自己也不能翻身,最近半年出现了严重的尿失禁,几乎是无法自理,也有严重的便秘,他想问帕金森初期的患者会出现尿失禁的症状吗?应该怎么治疗。首先从他的症状来看,我们会判断他应该不是一个典型的帕金森病,因为典型的帕金森病患者随着时间的延长会出现尿路的问题,我们说膀胱功能障碍是属于哪一个症状?属于非运动症状,运动症状大家很了解,非运动症状的其中的自主功能神经紊乱,他属于这一类,只有到了发病的中后期,比如说过里五六年以后,出现了尿频,夜尿增多,逐渐逐渐出现了尿失禁,当然我们需要排除一些其他的问题,比如说前列腺的问题,女性盆底肌的一些问题,就可以诊断了。对于帕金森叠加综合征的患者,尤其是MIC是多系统萎缩的患者,这一些患者在发病早期出现了运动症状之前,比方说你出现了行动迟缓,或者是僵硬,平衡问题之前就有可能出现尿频尿急的情况,随着病情的加重,逐渐出现了尿失禁的情况。接下来,给大家简单介绍一下,膀胱功能障碍,我刚才讲到的自主神经功能障碍里面最常见的一个症状,一般来讲,左旋多巴胺,美多芭也好,息宁也好,对于有一部分的患者他能够改善这种尿频、尿急的情况,但是也有一些研究,当然一说研究,大家经常会开玩笑说,李教授讲了,这个研究有可能会改善,也有可能会加重,的确不同的人群发病机制不一样,大家千万要注意,同样的药物用在同一疾病的患者身上,得到的效果不一样,有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之类的药物之后,反而加重了膀胱的症状。从根本上来讲,我们就要了解他到底是什么原因导致的尿频尿急,对膀胱功能障碍来说他的中枢在哪里?大脑内有一个排尿中枢,这个排尿中枢间接的受多巴胺的影响,又扯到多巴胺了,当脑内的多巴胺受到影响,或者是数量减少的时候,通过间接或者是有一些抑制类的神经递质,一环接一环,最终像传导链一样,传导到下位的尿道,引起了尿频尿急。除了沿着中枢往上传导之外,多巴胺减少还能够影响到大脑皮层对排尿反射的控制,因为我们都知道这个排尿中枢是在脑干里面,脑干上面还有更上层的调节机构就是大脑皮层,我们经常给专科医生讲,下丘脑等等的高级中枢对于排尿中枢、排尿反射的影响有控制,一般来讲。男性的帕金森患者,一般来说他处于充盈状态的时候,比如说膀胱充满的时候,整个司令部的活性比正常人低,目前我们要了解一下,发病的原理是跟左旋多巴胺有关系,当然也跟其他的神经病学是有关系的,知道了他发病的原因之后,我们会研究,发病率大约有一半左右的帕金森患者会出现膀胱活动障碍,真对于同龄人来说,划一个比较的横线,你会发现60-70岁的正常人群远远低于帕金森患者的膀胱活动障碍,所以说这的确是有明显的差异。我们印象中间觉得那性比女性多,其实尿频、尿急是女性要多于男性发病率的,不是说上来一位患者就是尿失禁,最多的症状是晚尿增多,晚上睡觉的时候,患者好起夜,要起夜排尿,其中大部分尿频尿急的为主,不到30%的患者有尿失禁的情况,这是针对于帕金森病的患者,不是帕金森综合征,我说的是帕金森的患者,而且这种尿失禁的关系和严重程度,比如说尿频、夜尿增多的程度和疾病进展程度是相关的,疾病病程越长,疾病病情越重,夜尿增多、尿频尿失禁的情况越严重。我们经常说膀胱刺激症状。我经常跟大家讲一个问题,疾病分两个不同的时期。第一个时期,早期刺激症状,大家可以理解,我以前跟大家讲过,听力受到影响的时候,听神经、耳蜗神经受到影响,早期的时候是耳鸣,耳朵响,跟知了叫一样,随着发展,慢慢不像知了叫了,像火车轰隆隆的叫法,早期的高调耳鸣是一个早期的刺激症状,说明听力受影响了,随着时间的延长,影响越来越重,出现了低调的耳鸣开始有点破坏的症状了,到了最后听力下降,完全听不到,破坏症状,这是一个发病的过程。对于膀胱功能障碍,早期的刺激症状就是尿频,到了后期的破坏症状就是梗阻——尿不出来了。一般来说梗阻的相对少,所以我们对于膀胱刺激症状的定义就是尿频,同时伴有尿急、夜尿增多,当然这些情况我们首先要排除其他的合并症,有一些老年男性,比如说有前列腺的问题,还有女性盆底肌的问题,或者是排除一些尿路感染,或者是其他尿路的病理性的改变,排除了这些之后,没有其他的影响了,单纯帕金森引起的,我们就可以定义为膀胱刺激症状。这些情况我们怎么来评判他的严重程度,最好让患者去记排尿的日记,大家经常讲,李教授让我记一下卧立位的血压,还有一些癫痫的患者需要记癫痫的日记,帕金森需要记帕金森的日记,帕金森日记是用药症状相关的一个情况,比如说几点吃药、几点起效、维持几个小时,是不是有剂末现象等等,排尿日记很重要,记录每一次排尿的量,排尿的时间,尿急的程度,通过这一系列我们来判断,这是一个无创的评判方法,当然临床还有一些更加精准的,那是有创伤的检查,比方说尿动力检测和膀胱镜检测,因为这两个检测是判断患者是不是存在这种膀胱功能障碍的一个金标准,但是我们一般不首先使用。为什么?因为这种侵入性的有创检查可能会导致尿路感染,也会增加尿潴留的风险,所以一般不作为首选。那么对于一些多系统萎缩,比方说今天这位患者的情况,我们一般会主张一个是排尿日记,另外一个B超、超声,做一个超声,看一下残余尿量怎么样,因为多系统萎缩是叠加综合征的膀胱的残余尿量会增多,而且括约肌的运动神经元会减少,这种在低压综合征,帕金森综合症里边是比较多见的,括约肌神经元的减少,减少以后,它会导致尿失禁,频繁的尿失禁,反而在帕金森病这里边并不明显。所以说,叠加综合征和帕金森病的排尿障碍,它表现方式是不一样的,一般来讲综合征的患者,排尿的障碍往往出现在疾病的早期,而帕金森病出现尿频尿急的这种情况,往往出现在运动症状的中后期。但是并不是所有的,一般来说有一半以上的这种多系统萎缩就是综合征患者,他的泌尿系统的膀胱功能障碍,会早于运动症状,这是它的一个特点。那么,我们知道它的特点以后,怎么来治疗?所有的治疗方式大家都发现一个特点,首先推荐的是一个非药物治疗,行为疗法,比如说饮水是不是控制,定期的排尿,减少尿失禁带来的局部褥疮感染的可能性,这种行为疗法通过适当的饮水量,有规律的饮水去改变你的排尿习惯,这样的话也能改善尿失禁的情况,如果通过行为疗法,不能够达到你的目的,那么我们就说药物,大家快说这简单的,药物到底怎么治疗药物,刚才我讲了,美多芭这类药物的确是能够改善一部分患者尿频尿急等症状,但是也有的能够加重。研究发现,美多芭能够提高膀胱的储尿能力,憋尿吃了药之后,有些患者憋尿能力增强了,不至于说尿频很严重,但是对某一些患者就不行,如果美多芭不管用的话,我们会怎么处理,就会用一些抗胆碱药物,这时候就排头兵,作为首选,抗胆碱的药物大家有没有印象,治疗帕金森病,大家可以回忆一下,最常用的治疗帕金森的抗胆碱的药物就是盐酸苯海索,但是这个时候我们不会用盐酸苯海索来治疗尿频尿急的症状。目前用来治疗膀胱刺激症状的药物,有奥昔布宁,还有索利那新、托特罗定等等,但这些药物它的确是有说有笑,但是一定要注意它的副反应,比方说,就像氨坦一样,盐酸苯海索一样,有着便秘,口干,认知下降,这些副作用是比较常见的,对于帕金森患者,尤其是老年的帕金森患者,超过60岁的,尤其是我们要注意什么,认知下降,以前我们都觉得它作用于外周受体,它不会导致认知能力下降,但是最近的一些研究,因为积累的病例越来越多了,发现它也存在认知下降的可能性。现在有一些新药,比方说以前讲过米拉贝隆,米拉贝隆它是一种特殊的肾上腺素的受体激动剂,它对膀胱刺激症有改善作用,同时,它又不影响认知能力,我讲的药名并不适合于所有的尿频、尿急、膀胱活动症,这种患者并不是适合所有的,那么其他的药也可以是做一些选择,比方索利那新,达非那新。目前来看对认知影响也不大,也没有相关的报道,也可以选择使用,当然你选择哪一种药一定要经过正确的评估。那么除了这类的药物,还有没有其他的一些手段,当药物效果不理想的情况下,我们有没有其他手段,当然也有,我们通过DBS手术的时候,我们可以发现,通过DBS治疗,做了大量病例以后,在我的中心,我做的这些手术的患者里边,有大约30%以上的患者,DBS手术以后,这种夜尿增多,尿频尿急的情况得到了明显的改善,这是出乎早期,这是出乎我们意料的。为什么?因为我们术前给患者讲的时候,谈的时候,DBS手术的主要的目的是改善患者的运动功能,比方说你的僵直、迟缓、震颤,改善这些功能的,但是随着手术量的增多,我们发现相当比例的患者,夜尿得到了明显的改善,尿频尿急的情况得到了改善,同时,夜间的睡眠得到改善,因为你夜间不用频繁的起床了,没有膀胱沟的活动影响睡眠情况,睡眠好了,白天症状就是成比例的这种提高,当然有些患者没有条件去做DBS手术。那么,我们可以用一些干预的方法,比方说肉毒素的方法进行膀胱注射,膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善,泌尿肌的一个过度活动,的确是能够改善,因为膀胱的局部注射肉毒素,不仅仅是对帕金森病的膀胱过度活动症有效,对于这种帕金森综合症的患者,比方说多系统萎缩的患者也有明显的改善,有一些帕金森综合征的患者,注射膀胱注射肉毒素以后,发现排尿的次数明显的减少了,生活质量也明显的提高了,而且患者在使用肉毒素的时候,我们最担心肉毒素注射到泌尿肌以后,泌尿肌会不会松弛,我的膀胱会不会扩大,我的残余尿量会不会增多,会不会出现尿潴留的情况,尿不出来这种情况,我们发现这种情况还真是很少出现,不是说没有,很少出现。目前的报道的话,很少出现这一类,但是用的时候我们要谨慎使用,实在是没有别的太好的办法的时候,我们会才会应用。当然你用了它之后,没有绝对的有利的一方面,也有一些副反应,比方说局部应用肉毒素以后,也存在这种少量的患者出现尿潴留,或者出现这种疲劳,嗜睡这种情况。那么综上所述,我刚才讲了这么多,首先,我们还是推荐行为疗法,让患者有比较好的一个排尿的习惯,养成一个排尿习惯以后,再进行进一步的治疗,再进行进一步的药物,DBS手术,或者是肉毒素一系列的治疗,这一系列的问题并不是说普适性的,不是说所有的患者都适合的,但是我想对于这种严重的尿失禁,我们是可以考虑的,首先一点,今天的重点话题,对这位患者的首先不适合DBS手术。对于这种进展非常迅速的帕金森综合征的患者,而且伴有严重的平衡问题,没法转身,没有平行感,严重的平衡问题的帕金森患者,我们不主张进行手术,这是一个界限,这种情况我还是建议药物治疗,那么这种情况我建议你先增加一点美多芭,既然进展这么快,暂时不要去考虑未来三五年以后药物会不会产生各种各样的副反应,你如果觉得四分之一达不到药效,你可以尝试先提高单次的剂量,比方说我单次我服用了半片,看看我的尿失禁的情况有没有改善,运动症状,平衡感有没有改善,我们可以先提高单次的用量看一下,尝试一下看看有没有改善,因为现在最迫切的一个问题是我们先用药,用药物不行的话,尿失禁也可以应用,我刚才讲的这些药物可以尝试索林那新,米拉贝隆这些药物去尝试使用,但是要注意其他的一些药物会不会导致便秘加重的情况。首先一定要有专科医生,如果上述的药物还不行的话,也可以尝试肉毒素的使用。帕金森患者经常心慌,脖子僵直,言语不清晰,舌头僵硬,全身无力,服用美多芭和息宁有严重异动现象,想问是剂末现象呢?还是抑郁症导致的呢?患者性别男性,年龄62岁。疾病类型:僵直型帕金森病。目前用药情况:早上七点:息宁一片;中午:芬必得四分之三片;下午三点:芬必得四分之三片;晚上七点:息宁一片;达灵复一天一次一片,每天早饭后服用;雷沙吉兰一天一次一片,每天早饭后服用。目前主要症状:一天中有三次左右心慌,脖子僵直,言语不清晰,舌头僵硬,全身无力,服用美多芭和息宁有严重异动现象。想要咨询的问题:请问教授这是剂末现象呢?还是抑郁症导致的呢?谢谢李教授。李卫国教授解答:患者男性62岁,目前用药是早上早上起来息宁一片,中午芬必得四分之三片,还有下午也有芬必得,晚上七点,息宁,达灵复一天一次一片,都是早饭后服用,雷沙吉兰也是一天一片,也是早饭后服用,他现在感觉一天中间有三次左右的心慌,脖子僵硬,语言不清楚,舌头僵硬,全身无力,服用美多芭、息宁有严重异动的情况,想问这是剂末现象还是抑郁症导致的。首先患者没有给我一个信息,病史有多少年,从你服药的情况,我判断你病史有五年以上,那么这种情况,你要判断一下,你这种三次的心慌,脖子僵硬是在药物的关期出现,药物慢慢失效以后出现的,还是在药物起效的时候出现的,这是比较关键的一个问题,如果是在药物关期出现,这是一个关期心慌,那么有很多的患者会有这种关期的这种症状,那么这种心慌的症状我们分两类来看,有这种憋闷感,腹部紧缩,胸部也紧缩,那么这是一种运动症状。那么还有一类,在关期以后出现了心慌,这是一种非运动症状,这是两类症状,有时候会合并到一个患者身上,那么这时候我们就要延续,尽量把药物的开期延长,但是如果出现了严重的异动情况,那么你再增加药物不利于症状的改善,患者一定是到了应该做手术的一个时期,所以这种情况如果有严重异动,息宁是一个长效的话,你控制不了移动,那我就建议你还用服用小剂量的美多芭,你可以尝试,比方说你要半片美多芭有异动,你就减到八分之三片,服用多次,一天可以服用多次。比方说服用三次或四次,这样的话,既能改善你的异动,也能够把整个药效铺的更长,我想你服用芬必得是不是有疼痛的这种表现,帕金森疼痛还是应该用帕金森相关的药物去改善,这是一个用药指导,但是我还是建议,通过你这种情况,虽然没报病史,但是我还建议你要手术,尤其有有严重的异动的情况,因为你再往下拖,异动也很难控制,即使做手术也很难控制,因为我们靶点的选择,它有一个折中,如果是我单纯的是为了运动并发症是考虑你的异动的话,我会把靶点做一个相应的调整,那么对于这种运动症状改善可能就会稍微打一个折扣,术后的刺激,我注重异动了,下面腹侧的靶点,腹侧的触点,相对给的刺激相对少,那么对于运动症状的改善,相对要降低一些,所以我建议不要出现了严重的移动再去考虑手术,一定要在合适的时机,刚刚开始出现运动并发症的时候,积极的进行治疗,这是我的一个观点和主张。帕病三年多,全身无力,僵硬,走路困难,运动迟缓,头沉腿沉,唾液增多,吃药后恶心呕吐,近期用药药效时间短了,目前这种状况是否可以做手术?手术后能改善哪些症状?患者性别女性,年龄50岁,病龄三年多。疾病类型:帕金森病。既往病史:失眠,焦虑。目前用药情况:美多芭每次四分之一片,一天三次;盐酸普拉克索0.25每次一片,一天三次;息宁每次四分之一片,一天三次;雷沙吉兰一天一次一片。目前主要症状:全身无力,有点僵硬,走路困难,运动迟缓,头沉腿沉,头有紧绷绷的感觉,唾液增多,吃药后恶心呕吐。想要咨询的问题:请问教授用药药效时间短了,目前这种状况可以做手术吗?手术后能改善哪些症状?谢谢李教授。李卫国教授解答:患者女性的,50岁,病史三年多,有失眠焦虑,美多芭每次四分之一片,一天三次,还有普拉克索,0.5的每次一片,一天三次,息宁的每次四分之一片,一天三次,还有雷沙吉兰一片,主要的是乏力,僵硬,走路困难,还有运动迟缓,头沉脚沉,头有紧绷的感觉,唾液增多,吃药以后恶心呕吐,目前用药,药效时间短了,目前这种情况可以做手术吗,手术能改善哪些症状,首先我要判断你的病史是三年多吗,是不是三年多,如果我经常给患者纠正,你的病史的时间很多患者说,刚发病一年就不好了,右侧发病,左侧完全没问题,但是一检查发现左侧也比较重了,只不过患者没有觉察到自己出现了问题,所以我们的病史还要再往前推,可能大家都能理解,看我门诊的患者都能理解我表达的意思。在早期疾病具有欺骗性,要隐匿性疾病,很难发现他早期的症状,但是病史还要往前推,推着算,如果出现了这一系列的走路拖步,走路困难,运动迟缓,药效不理响,而且关键是对药物不耐受,吃药以后有明显的胃肠道的症状,我们建议评估一下,进行一个评估,评估的过程,首先我会给你调整用药,比方说普拉克索适当的减量,适当减量以后我看症状有没有缓解,是不是再提高一下美多芭和息宁的剂量,如果提高了之后,患者症状有改善了,那么我们可以用现有的治疗方案去进行治疗,不是所有的药物都会引起恶心呕吐,但是有的患者的确会。在我做手术的患者中间,我印象中,因为手术患者的确比较多,因为不下十个患者,是因为药物不能够耐受,做的手术,吃什么药都吐,怎么都不行,用什么药都都不行,即使用贴片也不行,最后在发病的三四年左右,因为凸显运动并发症以后,就开始做手术,手术以后效果很好,但是大部分患者对药物的耐受还是没问题的,逐渐后期会出现一系列胃肠道的反应,这是正常的,所有建议患者先进行评估,至于手术以后改善的症状,迟缓僵硬,这些都会有非常显著的改善。帕金森患者病龄五年,左腿脚颤抖,步伐不协调,双脚疼痛,晚上睡觉四肢发麻,膝关节疼痛,服药后头晕恶心嗜睡,根据所述的病情变化,是否可以调整用药患者性别女性,年龄60岁,病龄五年,帕金森病。目前用药情况:美多芭每次半片,一天三次;普拉克索片每次一片,一天两次。目前主要症状:左腿脚有时颤抖,步伐不协调,双脚有时疼痛,晚上睡觉四肢发麻,膝关节疼痛,服药后头晕恶心嗜睡。想要咨询的问题:请问教授根据所述的病情变化,请给予调整药物的建议,谢谢李教授。李卫国教授解答:患者女性60岁,病史五年,美多芭每次半片,一天三次,还有普拉克索,每次一片,一天两次,主要问题是左腿和左脚有震颤,有时候有震颤,步伐不协调,双脚有时候有疼痛,晚上睡觉四肢发麻,膝关节疼痛,服药以后头晕恶心、嗜睡,那么也有类似药物的副反应,让我根据目前的情况调整用药,震颤的话,建议药物不一定能够覆盖全天的剂量,受体激动剂尤其是对震颤的这种情况,你可以把它分开使用,甚至说如果0.25,你可以适当的增加一次,夜间增加一次,因为你晚上的药效你覆盖不了。你晚上睡觉四肢有不舒服,发麻发胀的这种感觉,夜晕会影响睡眠,您可以尝试一下夜间,把美多芭的半片放到夜间,或者夜间再增加一次半片,或者夜间增加一次半片的息宁和普拉克索的一片,你尝试一下,看看夜间的症状有没有改善,如果是说有明显的改善,那你可以再延用一段时间,如果是说夜间改善以后又不行了,那还是建议五年的话还是做一个手术评估。青海离这儿虽然很远,但是我们中心做的青海患者,至少也得有四五个了。帕金森综合征患者病龄三年半,走路快容易摔倒,走路需要别人搀扶,没人搀扶无法走路,说话不清楚,想问如何改善走路快的症状患者性别男性,年龄60岁,病龄三年半。 疾病类型:帕金森综合征。既往病史:脑梗。目前用药情况:美多芭每次半片,一天三次,每次饭前服用。目前主要症状:走路快容易摔倒,走路需要别人搀扶,没人搀扶无法走路,说话不清楚。想要咨询的问题:请问教授如何改善走路快的症状,谢谢李教授。李卫国教授解答:患者男性的,60岁,病史三年半,诊断是帕金森综合征,现在是美多芭每次半片,一天三次,饭前服用,我再强调一遍,刚才有一个饭后接着服用息宁和美多芭,我们一般是建议,左旋多巴制剂,放在饭前半个小时或一个小时服用,尽量在饭前一个小时服用,那么有的人对药不行,空腹服用我就受不了,你饭后一个半小时服用,那也可以,现在患者主要症状是走路快,容易摔倒,走路需要别人搀扶,没人搀扶无法走路,说话也不清楚。这是个什么症状?这是典型的一个帕金森的中线症状,又叫中轴症状,会影响到语言,说话慢慢声音越来越低,说话不清楚,甚至会流口水,喝水可能会呛,这是中线,我们为什么叫中轴,因为这些症状位于人体的中线部位,步态的障碍,会有前冲步态,走起来刹不住车,但是你想起步的时候反而困难了,这种往往会有冻结步态,不敢自己独立走,迈步迈不出去,那么这种患者,我们建议在早期出现冻结步态的早期进行手术,因为冻结步态的确是我们一个治疗的一个难点和痛点,我们用了很多靶点,针对于冻结步态的,比方说PPN有益于常规的丘脑底核和苍白球内测部的CPI,那么有些患者会受益,但是,PPN的角条盒的DBS,它起效相对维持的时间短,大部分患者在一年之后效果就不好了。那么我们现在也会用一些其他的部位的刺激,比方说脊髓电刺激颈髓放在脊髓电刺激,放在高脊髓的位置,颈部来改善它的,冻结步态也能达到一定的效果,但是我们也发现,我们做了一些DBS,把电极放到靶点以后,它的深度进行一定的调节之后,因腹侧的靶点,有的患者的冻结步态也有了明显的改善,尤其是对一些术前这种冻结步态对药物敏感的,比方说冻结步态在术前,我服了药以后,步态就明显改善了,那么术后我们通过DBS手术,这种患者的步态也得到明显的改善,当然冻结步态也好,说话不清楚也好。首先,所有的治疗方法都是一些非药物、非手术的方法,我是最推荐康复治疗、康复锻炼,比方今天我在门诊给一个患者讲了很长时间,怎么去做有节奏的一些迈步、高抬腿,走地表有标志性的横线,走人行道的时候或者走石板路的时候你迈过、跨过缝隙,跨过石板和石板之间的缝隙迈过去,也能够缓解,可以尝试一下,因为我们群里面都有很多冻结步态康复训练的方法,你可以照着去尝试,如果还是不行,你就到门诊来找我,我来给你做一个评估。2023年06月30日 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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性,年龄65岁,病龄一年多,确诊三个月。疾病类型:帕金森综合征。目前用药情况:美多芭每次四分之一片,一天三次;森福罗每次一片,一天三次,雷沙吉兰一天一次一片,每天早上服用。目前主要症状:走路没有平衡感,站立不直,不能转身,起床,躺下需要人拉,不能翻身,近半年出现了严重的尿失禁,大便干燥。想要咨询的问题:请问教授帕金森初期患者会出现尿失禁的症状吗,应该怎么治疗呢,谢谢李教授。这个周二继续跟大家聊帕金森的一些问题,因为前期每次讲之前,都给会大家发出一个预告,预告这一期讲的主题,这一期的主题很多帕友也很关心,因为这个是有关于膀胱活动障碍的问题,对帕友来讲就是尿频、夜尿增多,甚至说来不及、尿失禁的情况,很遗憾他有这样的生活质量,几乎每一个门诊都有这种情况,患者来到门诊以后,对患者来说心理压力很大,经常有时候憋不住尿,憋不住尿以后尿裤子,有的时候病史比较长的、症状比较重的这一类患者,一进屋闻着味就知道,这个患者有尿裤子的情况,出现尿失禁,这一类的患者,他的社交活动,包括他的生活自理能力完全是减退的状态。我们今天针对特殊病例来了解相关膀胱活动障碍一系列的发病的原理是什么原因,接下来怎么样表现,有没有有效的治疗,给大家一个方法。咱们先看一下具体的病例,这个患者女性65岁,这个患者时间很短,病史一年多,确诊了三个月,诊断是一个帕金森综合征,在我们医院就诊过,目前用药的情况是美多芭每次四分之一片,一天三次,森福罗每次一片,一天三次,雷沙吉兰一天一片,现在主要的问题是走路没有平衡感,走路晃晃荡荡站不直,不能转身,我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到,什么样的情况之下能感受到,只有过了五六年以后的帕金森患者才会感受到这种不能转身的痛苦,你一转身就要摔倒,一转身就要摔倒。对于已有一年帕金森综合征的患者,他描述说不能转身、起床或者是躺下都需要人拉着,自己也不能翻身,最近半年出现了严重的尿失禁,几乎是无法自理,也有严重的便秘,他想问帕金森初期的患者会出现尿失禁的症状吗?应该怎么治疗。首先从他的症状来看,我们会判断他应该不是一个典型的帕金森病,因为典型的帕金森病患者随着时间的延长会出现尿路的问题,我们说膀胱功能障碍是属于哪一个症状?属于非运动症状,运动症状大家很了解,非运动症状的其中的自主功能神经紊乱,他属于这一类,只有到了发病的中后期,比如说过里五六年以后,出现了尿频,夜尿增多,逐渐逐渐出现了尿失禁,当然我们需要排除一些其他的问题,比如说前列腺的问题,女性盆底肌的一些问题,就可以诊断了。对于帕金森叠加综合征的患者,尤其是MIC是多系统萎缩的患者,这一些患者在发病早期出现了运动症状之前,比方说你出现了行动迟缓,或者是僵硬,平衡问题之前就有可能出现尿频尿急的情况,随着病情的加重,逐渐出现了尿失禁的情况。接下来,给大家简单介绍一下,膀胱功能障碍,我刚才讲到的自主神经功能障碍里面最常见的一个症状,一般来讲,左旋多巴胺,美多芭也好,息宁也好,对于有一部分的患者他能够改善这种尿频、尿急的情况,但是也有一些研究,当然一说研究,大家经常会开玩笑说,李教授讲了,这个研究有可能会改善,也有可能会加重,的确不同的人群发病机制不一样,大家千万要注意,同样的药物用在同一疾病的患者身上,得到的效果不一样,有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之类的药物之后,反而加重了膀胱的症状。从根本上来讲,我们就要了解他到底是什么原因导致的尿频尿急,对膀胱功能障碍来说他的中枢在哪里?大脑内有一个排尿中枢,这个排尿中枢间接的受多巴胺的影响,又扯到多巴胺了,当脑内的多巴胺受到影响,或者是数量减少的时候,通过间接或者是有一些抑制类的神经递质,一环接一环,最终像传导链一样,传导到下位的尿道,引起了尿频尿急。除了沿着中枢往上传导之外,多巴胺减少还能够影响到大脑皮层对排尿反射的控制,因为我们都知道这个排尿中枢是在脑干里面,脑干上面还有更上层的调节机构就是大脑皮层,我们经常给专科医生讲,下丘脑等等的高级中枢对于排尿中枢、排尿反射的影响有控制,一般来讲。男性的帕金森患者,一般来说他处于充盈状态的时候,比如说膀胱充满的时候,整个司令部的活性比正常人低,目前我们要了解一下,发病的原理是跟左旋多巴胺有关系,当然也跟其他的神经病学是有关系的,知道了他发病的原因之后,我们会研究,发病率大约有一半左右的帕金森患者会出现膀胱活动障碍,真对于同龄人来说,划一个比较的横线,你会发现60-70岁的正常人群远远低于帕金森患者的膀胱活动障碍,所以说这的确是有明显的差异。我们印象中间觉得那性比女性多,其实尿频、尿急是女性要多于男性发病率的,不是说上来一位患者就是尿失禁,最多的症状是晚尿增多,晚上睡觉的时候,患者好起夜,要起夜排尿,其中大部分尿频尿急的为主,不到30%的患者有尿失禁的情况,这是针对于帕金森病的患者,不是帕金森综合征,我说的是帕金森的患者,而且这种尿失禁的关系和严重程度,比如说尿频、夜尿增多的程度和疾病进展程度是相关的,疾病病程越长,疾病病情越重,夜尿增多、尿频尿失禁的情况越严重。我们经常说膀胱刺激症状。我经常跟大家讲一个问题,疾病分两个不同的时期。第一个时期,早期刺激症状,大家可以理解,我以前跟大家讲过,听力受到影响的时候,听神经、耳蜗神经受到影响,早期的时候是耳鸣,耳朵响,跟知了叫一样,随着发展,慢慢不像知了叫了,像火车轰隆隆的叫法,早期的高调耳鸣是一个早期的刺激症状,说明听力受影响了,随着时间的延长,影响越来越重,出现了低调的耳鸣开始有点破坏的症状了,到了最后听力下降,完全听不到,破坏症状,这是一个发病的过程。对于膀胱功能障碍,早期的刺激症状就是尿频,到了后期的破坏症状就是梗阻——尿不出来了。一般来说梗阻的相对少,所以我们对于膀胱刺激症状的定义就是尿频,同时伴有尿急、夜尿增多,当然这些情况我们首先要排除其他的合并症,有一些老年男性,比如说有前列腺的问题,还有女性盆底肌的问题,或者是排除一些尿路感染,或者是其他尿路的病理性的改变,排除了这些之后,没有其他的影响了,单纯帕金森引起的,我们就可以定义为膀胱刺激症状。这些情况我们怎么来评判他的严重程度,最好让患者去记排尿的日记,大家经常讲,李教授让我记一下卧立位的血压,还有一些癫痫的患者需要记癫痫的日记,帕金森需要记帕金森的日记,帕金森日记是用药症状相关的一个情况,比如说几点吃药、几点起效、维持几个小时,是不是有剂末现象等等,排尿日记很重要,记录每一次排尿的量,排尿的时间,尿急的程度,通过这一系列我们来判断,这是一个无创的评判方法,当然临床还有一些更加精准的,那是有创伤的检查,比方说尿动力检测和膀胱镜检测,因为这两个检测是判断患者是不是存在这种膀胱功能障碍的一个金标准,但是我们一般不首先使用。为什么?因为这种侵入性的有创检查可能会导致尿路感染,也会增加尿潴留的风险,所以一般不作为首选。那么对于一些多系统萎缩,比方说今天这位患者的情况,我们一般会主张一个是排尿日记,另外一个B超、超声,做一个超声,看一下残余尿量怎么样,因为多系统萎缩是叠加综合征的膀胱的残余尿量会增多,而且括约肌的运动神经元会减少,这种在低压综合征,帕金森综合症里边是比较多见的,括约肌神经元的减少,减少以后,它会导致尿失禁,频繁的尿失禁,反而在帕金森病这里边并不明显。所以说,叠加综合征和帕金森病的排尿障碍,它表现方式是不一样的,一般来讲综合征的患者,排尿的障碍往往出现在疾病的早期,而帕金森病出现尿频尿急的这种情况,往往出现在运动症状的中后期。但是并不是所有的,一般来说有一半以上的这种多系统萎缩就是综合征患者,他的泌尿系统的膀胱功能障碍,会早于运动症状,这是它的一个特点。那么,我们知道它的特点以后,怎么来治疗?所有的治疗方式大家都发现一个特点,首先推荐的是一个非药物治疗,行为疗法,比如说饮水是不是控制,定期的排尿,减少尿失禁带来的局部褥疮感染的可能性,这种行为疗法通过适当的饮水量,有规律的饮水去改变你的排尿习惯,这样的话也能改善尿失禁的情况,如果通过行为疗法,不能够达到你的目的,那么我们就说药物,大家快说这简单的,药物到底怎么治疗药物,刚才我讲了,美多芭这类药物的确是能够改善一部分患者尿频尿急等症状,但是也有的能够加重。研究发现,美多芭能够提高膀胱的储尿能力,憋尿吃了药之后,有些患者憋尿能力增强了,不至于说尿频很严重,但是对某一些患者就不行,如果美多芭不管用的话,我们会怎么处理,就会用一些抗胆碱药物,这时候就排头兵,作为首选,抗胆碱的药物大家有没有印象,治疗帕金森病,大家可以回忆一下,最常用的治疗帕金森的抗胆碱的药物就是盐酸苯海索,但是这个时候我们不会用盐酸苯海索来治疗尿频尿急的症状。目前用来治疗膀胱刺激症状的药物,有奥昔布宁,还有索利那新、托特罗定等等,但这些药物它的确是有说有笑,但是一定要注意它的副反应,比方说,就像氨坦一样,盐酸苯海索一样,有着便秘,口干,认知下降,这些副作用是比较常见的,对于帕金森患者,尤其是老年的帕金森患者,超过60岁的,尤其是我们要注意什么,认知下降,以前我们都觉得它作用于外周受体,它不会导致认知能力下降,但是最近的一些研究,因为积累的病例越来越多了,发现它也存在认知下降的可能性。现在有一些新药,比方说以前讲过米拉贝隆,米拉贝隆它是一种特殊的肾上腺素的受体激动剂,它对膀胱刺激症有改善作用,同时,它又不影响认知能力,我讲的药名并不适合于所有的尿频、尿急、膀胱活动症,这种患者并不是适合所有的,那么其他的药也可以是做一些选择,比方索利那新,达非那新。目前来看对认知影响也不大,也没有相关的报道,也可以选择使用,当然你选择哪一种药一定要经过正确的评估。那么除了这类的药物,还有没有其他的一些手段,当药物效果不理想的情况下,我们有没有其他手段,当然也有,我们通过DBS手术的时候,我们可以发现,通过DBS治疗,做了大量病例以后,在我的中心,我做的这些手术的患者里边,有大约30%以上的患者,DBS手术以后,这种夜尿增多,尿频尿急的情况得到了明显的改善,这是出乎早期,这是出乎我们意料的。为什么?因为我们术前给患者讲的时候,谈的时候,DBS手术的主要的目的是改善患者的运动功能,比方说你的僵直、迟缓、震颤,改善这些功能的,但是随着手术量的增多,我们发现相当比例的患者,夜尿得到了明显的改善,尿频尿急的情况得到了改善,同时,夜间的睡眠得到改善,因为你夜间不用频繁的起床了,没有膀胱沟的活动影响睡眠情况,睡眠好了,白天症状就是成比例的这种提高,当然有些患者没有条件去做DBS手术。那么,我们可以用一些干预的方法,比方说肉毒素的方法进行膀胱注射,膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善,泌尿肌的一个过度活动,的确是能够改善,因为膀胱的局部注射肉毒素,不仅仅是对帕金森病的膀胱过度活动症有效,对于这种帕金森综合症的患者,比方说多系统萎缩的患者也有明显的改善,有一些帕金森综合征的患者,注射膀胱注射肉毒素以后,发现排尿的次数明显的减少了,生活质量也明显的提高了,而且患者在使用肉毒素的时候,我们最担心肉毒素注射到泌尿肌以后,泌尿肌会不会松弛,我的膀胱会不会扩大,我的残余尿量会不会增多,会不会出现尿潴留的情况,尿不出来这种情况,我们发现这种情况还真是很少出现,不是说没有,很少出现。目前的报道的话,很少出现这一类,但是用的时候我们要谨慎使用,实在是没有别的太好的办法的时候,我们会才会应用。当然你用了它之后,没有绝对的有利的一方面,也有一些副反应,比方说局部应用肉毒素以后,也存在这种少量的患者出现尿潴留,或者出现这种疲劳,嗜睡这种情况。那么综上所述,我刚才讲了这么多,首先,我们还是推荐行为疗法,让患者有比较好的一个排尿的习惯,养成一个排尿习惯以后,再进行进一步的治疗,再进行进一步的药物,DBS手术,或者是肉毒素一系列的治疗,这一系列的问题并不是说普适性的,不是说所有的患者都适合的,但是我想对于这种严重的尿失禁,我们是可以考虑的,首先一点,今天的重点话题,对这位患者的首先不适合DBS手术。对于这种进展非常迅速的帕金森综合征的患者,而且伴有严重的平衡问题,没法转身,没有平行感,严重的平衡问题的帕金森患者,我们不主张进行手术,这是一个界限,这种情况我还是建议药物治疗,那么这种情况我建议你先增加一点美多芭,既然进展这么快,暂时不要去考虑未来三五年以后药物会不会产生各种各样的副反应,你如果觉得四分之一达不到药效,你可以尝试先提高单次的剂量,比方说我单次我服用了半片,看看我的尿失禁的情况有没有改善,运动症状,平衡感有没有改善,我们可以先提高单次的用量看一下,尝试一下看看有没有改善,因为现在最迫切的一个问题是我们先用药,用药物不行的话,尿失禁也可以应用,我刚才讲的这些药物可以尝试索林那新,米拉贝隆这些药物去尝试使用,但是要注意其他的一些药物会不会导致便秘加重的情况。首先一定要有专科医生,如果上述的药物还不行的话,也可以尝试肉毒素的使用。2023年06月29日 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