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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 骨骼肌肉问题：随着帕金森病的发展，患者的脊柱、手和脚的变化是很常见的，几乎每个患有帕金森的人都会经历某种程度的肌肉僵硬，弯曲四肢和躯干在帕金森相关的肌肉僵硬中表现最为明显，常见的包括颈部弯曲、躯干卷曲、肩膀下垂以及手腕、手指、肘部、臀部和膝盖弯曲，这些变化随着时间的推移而进展，三分之一或更多的患者在帕金森病晚期最终会发生姿势的变化，有些人会出现严重的姿势变化，极度向前或向一侧倾斜。其他常见的变化包括肌张力障碍、肌肉痉挛和手脚部的痉挛，肩周炎，脊柱侧弯，骨质疏松症，从而使跌倒和骨折的风险增加，尽管骨科手术可以帮助患者减轻部分骨骼问题的影响，但是患有帕金森病的患者需要注意，手术的恢复周期可能比没有帕金森的人更长、更复杂。由于患有帕金森病的最大风险因素是年龄，患者会经常遇到与衰老相关的骨骼问题，虽然尚不清楚帕金森病是否会增加患者患有这些骨骼疾病的风险率、增加骨骼疾病的严重程度，但帕金森病会使这些骨骼疾病的症状更加突出。帕金森病患者常见的骨骼疾病包括：骨关节炎：骨关节炎是与关节普遍磨损相关的关节损伤，在衰老过程中几乎普遍存在，骨关节炎往往会影响较大的关节，例如髋关节和膝关节；脊柱关节炎：这种疾病可能导致椎管狭窄的发生，使容纳脊髓的脊柱管变窄，在严重的情况下，会对神经和脊髓造成损害，脊柱骨骼之间的椎间盘突出也会导致疼痛、肢体麻木或虚弱。骨骼肌肉问题的应对方法：使用可以缓解骨骼肌肉问题的药物，并确保它们与抗帕金森病药物无协同副作用的发生，同时需要注意测试患者的骨密度，以及维生素D水平，如果很低，可以使用药物或补充剂来帮助维持或增加骨密度。在家中加入合适的安全措施：在指导下，使用正确的辅助设备，例如不同类型的助行器或手杖，从而降低跌倒的风险。保持运动：运动有助于保持强壮的骨骼，并可以缓解肌张力障碍，尝试每天至少运动30-45分钟，散步、游泳、瑜伽、太极、跳舞等都是不错的选择。在某些情况下，辅助疗法可能会有所帮助，例如，针灸或按摩可以帮助一些有疼痛的患者。2022年07月21日
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邵明主任医师 广州医科大学附属脑科医院 神经内科 帕金森病是一种慢性神经系统退行性疾病，患者可出现静止性震颤、肌肉强直和运动迟缓等多种临床表现。到了中晚期，帕金森患者还常常出现姿势不稳和步态异常，如慌张步态，冻结步态等。相信很多帕金森患者，尤其是中晚期患者都有过这种经历：明明像往前走，但怎么都迈不开腿，感觉脚被“粘”在地上了，这其实就是出现了帕金森最严重的步态障碍——冻结步态。冻结步态专业的定义是指“企图行走时或前进过程中步伐短暂、突然地中止或明显减少”，通俗的理解就是患者在走路时或是准备起步时，突然觉得两只脚像磁铁一样被吸住，不能走动，抬脚、迈步困难，一般持续数秒钟，偶尔也可长达30s。最严重的时候，患者在行走的任何时候均可出现，需要他人或拐杖的辅助，并伴有一定程度的双腿颤抖。冻结步态往往发生于起步、转弯或经过狭窄过道、房门时，患者紧张时更容易出现。多达81%的患者在疾病发展20年后会出现冻结步态，并且随着病情的进展，冻结步态越发频繁。冻结步态发生时，患者双脚不能运动但身体仍有向前的惯性，因此常常导致患者频繁摔倒、受伤乃至严重骨折，导致患者生活质量急剧下降。步态是一个完整的组织，涉及到执行部门（大脑额叶、基底节、小脑、脑干、脊髓）、后勤部门（心血管系统、骨骼肌肉系统、运动神经）、协调反馈系统（前庭系统、视觉系统、感觉系统）等多个组织。冻结步态的发生原因比较复杂，目前机制尚不明确，可能与形成步态的这几个组织之前的通路出现异常有关，具体包括：额叶皮质受损、基底节-脑干环路异常、皮质基底节环路异常、感知过程受损、肌肉收缩紊乱、步态周期紊乱等因素。冻结步态根据表现形式的不同，可分为三种：①原地颤抖型：患者为了克服步行困难而出现双侧膝关节交替颤抖；②小步伐拖足行进型：类似于慌张步态，患者一点一点往前拖着脚前进；③完全运动不能型：患者肢体和躯干完全不能运动。根据对多巴胺反应性的不同，也可分为三种：①多巴胺反应型：患者的冻结步态出现于“关”期，主要是由于中枢神经系统多巴胺神经元减少引起的，因此对多巴胺能药物治疗反应好，此型最常见；②多巴胺诱导型：“开”期为主的冻结步态，考虑与多巴胺药物诱导相关，多巴胺能药物治疗效果差；③多巴胺抵抗型：“开”期和“关”期都会出现冻结步态，由非多巴胺能神经元的脑部组织损伤引起，非多巴胺能药物治疗可能有效。冻结步态目前尚无统一的诊断标准，主要依据临床特征进行诊断：（1）脚或趾尖不离开地面或只是擦过地面前行；（2）双侧小腿交替颤抖，频率在3-8Hz；（3）发生冻结步态时步速加快或步行节奏增加，同时步长减少；（4）冻结发生时主观感觉为脚被“粘”在地板上；（5）患者行走过程中出现视觉障碍物，或前方地面形式改变，或在狭窄或拥挤的区域行走以及行走过程中被突然地推拉或受到惊吓等情况都会诱发步态冻结；（6）冻结步态常可通过多种提示缓解；（7）冻结步态可以不对称，主要影响一只脚，或向某一方向转弯时更容易出现。除了临床特征外，临床上还会使用PIGD量表、简易平衡评定系统测试等方式对患者的步态、姿势稳定、平衡进行评估，综合作为冻结步态的诊断。目前冻结步态首选药物治疗，但根据临床分型的不同，往往选择不同的治疗方式：①多巴胺反应型：临床上几乎95%的患者冻结步态都出现在“关”期，且“关”期冻结的时间明显长于“开”期，因此大部分患者都属于多巴胺反应型。因此这类患者的治疗方式主要通过增加左旋多巴剂量、服药次数、改变左旋多巴剂型如使用长效制剂，使患者中枢多巴胺含量增加，尽量维持在“开”期。此外，增加多巴胺受体激动剂（普拉克索）、添加单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）、金刚烷胺等也可以改善症状。②多巴胺诱导型：多巴胺诱导型冻结步态比较少见，主要表现为当多巴胺起效时，患者反而会出现明显冻结步态，夜间起床时或清晨未服药时冻结步态却改善。这种情况下，我们需要考虑多巴胺诱发性冻结步态。对于这类患者，减少多巴胺能药物是首选方案。临床研究发现，多巴胺激动剂有可能会冻结步态，因此首先考虑减量多巴胺受体激动剂，其次再考虑减少左旋多巴。③多巴胺抵抗型：出现多巴胺抵抗型冻结步态的患者考虑除了中枢多巴胺系统受损外，还伴随着去甲肾上腺能系统、胆碱能/谷氨酸能系统受损，因此考虑选择去甲肾上腺能递质如屈昔多巴、胆碱能药物如加兰他敏进行治疗。除了药物治疗外，深部脑刺激术（DBS）同样是冻结步态治疗手段之一。一般来说，对于多巴胺药物治疗有效的患者，对深部脑刺激术也有效。但手术电刺激位点的选择目前仍在研究当中。现在普遍认为，选择丘脑底核进行电刺激对多巴胺反应型和多巴胺诱导型冻结步态有效，但对多巴胺抵抗型无效。对于多巴胺抵抗型冻结步态来说，有人选择刺激大脑脚间核，但目前普遍认为结论不一致，仍需要进一步考量疗效。值得一提的是，大约有1/3的患者无法从手术治疗中获益，因此大家也在不断尝试新的治疗方法。通过提供“感觉线索”的补偿治疗应运而生。这种治疗方式是在患者冻结步态发作时，给予患者不同类型的感觉线索，如视觉线索、听觉线索或本体感觉线索的刺激，用这些刺激来补偿行走调控中的障碍，从而帮助患者克服冻结步态。像在激光束的引导下沿着线行走、按照节拍器或音乐的节奏来踏步走或在患者行走时给予下肢有节奏的震动提示，通过这些外部提示来锻炼患者克服“冻结”，达到行走的目的。除了外部提示外，患者也可以在走路时有节奏地技术，给自己内部提示，减轻冻结步态。最后也要提醒大家，在治疗冻结步态时还要搭配康复治疗，如关节活动范围训练、步态训练、平衡训练等，这些训练对于克服少动、减少冻结、延缓疾病进展也是有帮助的。并且在“冻结”突然发生时，不要让身体本能前倾，而是静止站立，减少摔倒的可能性，并在放松心情后再“大步前进”。2022年07月15日345
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性，年龄66岁，病龄四五年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次一片，一天三次；还加用止痛药。目前主要症状：僵硬症状为主，起步困难，走路拖步，双腿沉重，外侧疼痛，腿弯下抽筋严重，近半年入睡异常困难，睡眠连续三天不足一个小时，用药基本上没有药效，非常痛苦。想要咨询的问题：请问教授如何缓解疼痛的症状，患者出现这种严重睡眠不足的现象应该怎么治疗呢，谢谢李教授。今天重点话题也是关注帕金森患者出现严重睡眠不足的情况应该怎么办的一个问题。其实睡眠不足的确是存在绝大多数帕友身上，所以大家对这个情况都非常的重视。睡眠问题不光是影响到在进展期的帕金森病，在前驱期，也就是说在帕金森病的运动症状还没有出现之前，很多帕友也会出现睡眠的障碍。今天咱们先看一看重点病例，患者是一个女性，66岁，病史四五年时间，现在用药是美多芭每次一片，一天三次，还要加用止痛药，就说明这个患者有疼痛的症状。看看她主要的症状吧，症状主要是僵硬，僵硬为主，起步有困难，走路也拖步，双腿比较沉重，双腿的外侧疼痛，脚腕下抽筋严重，腿腕下抽筋严重，那我能理解就是小腿吧，小腿下面抽筋比较严重，近半年入睡很困难，他表达的是叫异常困难，看看是什么样的异常困难？睡眠连续三天不足一个小时。大家可以想象，如果是睡眠不足的话，就像在受刑罚一样，很痛苦，他现在用药基本上没有药效，非常痛苦，他想问怎么来缓解疼痛的症状，出现这种严重睡眠不足的现象应该怎么治疗。首先我们可以来看一下睡眠障碍到底是一个什么样的情况，因为帕金森的睡眠我刚才讲了不光是在进展期，在早期、早中期、中末期有睡眠障碍，而且随着时间的延长，睡眠障碍会越来越严重。很多患者在早期、在前驱期，在还没有出现运动症状，还没有震颤，还没有僵直，还没有动作迟缓的时候就出现了睡眠不好，这种睡眠不好表现的形式多种多样，有的表现为入睡困难，就想睡的时候睡不着，翻来覆去折腾睡不着。有的睡着以后出现了频繁的觉醒，就睡觉特别容易醒。除了频繁的觉醒，还有的早醒，有的是频繁的醒，就是半夜醒了之后，翻个身，醒了之后去趟卫生间还能再睡着，睡着以后再醒，再去卫生间再回来还能再睡着。但有的早醒，比如睡两三个小时以后，到凌晨两三点醒了以后再也睡不着了。这种睡眠障碍就会伴发普遍的焦虑、抑郁，你睡不好觉自然有情绪的变化，当然我们说这种精神情绪的变化本身就是帕金森病的一种，所以大家可以理解这种疾病的症状，帕金森这些症状都是互相促进、互相转化、互相关联的，几乎没有一个症状是独立的。比方说我这个症状运动迟缓，我就不受任何其它症状的干扰，我哪怕这一晚上不睡觉，我第二天运动迟缓也不加重，这种是几乎不存在的，大部分症状都是相互关联，比如你睡不好觉，这个症状就可能加重，夜间的症状加重，比如说僵直，僵直以后伴随骨骼肌的疼痛，那么就会导致你睡眠不好。大家可以这么理解，你如果其中一个症状得到了一定的缓解，那么相应的其它的症状就有可能得到一定程度的缓解。所以对这类的症状我们也会对症进行治疗，刚才说了睡眠障碍，除了针对今天重点话题这个患者有入睡的困难，容易醒，还有另外一种睡眠困难，就是晚上你睡不好，白天就过度的嗜睡。有很多患者反映说晚上睡不好觉，白天坐着坐着就睡着了，有的家人非常紧张，刚开始发现患者白天过度嗜睡的时候，尤其是平时不在家的子女，有时候周末回家看老人，发现白天躺着突然就睡过去了。当子女第一次看见老人突然就睡过去的时候就非常紧张，非常害怕，有的甚至给我发信息说李教授，家里老人突然就睡着了，睡过去了，说是不是中风了或者是不是脑血管病了。我说你再问问家里老人，看看平时有没有这种情况，问了，平时的确有这种情况，而且白天过度嗜睡往往发生在饭后，吃完饭以后这段时间，尤其是在中午。很多老人在吃饭的过程中，因为老人越到后期吞咽越困难，吃饭时间越长。有很多老人吃饭的过程中一下子就睡着了，我们叫日间的过度嗜睡和发作性的一个睡眠，就突发睡眠。老人一睡，几秒、几分钟就好了，有的一睡可能二三十分钟，每个患者的表现形式不一样。除了入睡困难和白天嗜睡，还有一种形式就叫快速动眼期的睡眠行为异常，这种情况我以前经常给大家讲，简称叫RBD，RBD其实就是一种帕金森比较常见的睡眠行为异常的一种表现，这种情况就是夜间会出现大喊大叫，拳打脚踢的这种情况。针对这种不同的表现，我们会应用不同的一些治疗方法来改善，首先对于这种失眠，就是入睡困难的患者，我们会选择不同的药物，比方说先用一些针对帕金森病的药物来进行治疗。比方说我们可以用一些受体激动剂，从前期的一些临床观察来看，一些贴剂，尤其是到了中后期的一些患者，口服剂，因为胃肠道功能的一些减退，普拉克索、吡贝地尔，这些药物药效减退了，因为胃肠道功能逐渐下降，吸收的药效越来越差，我们就会提示皮肤的这种贴剂，罗替高汀的这种贴剂能够改善患者的一些睡眠和运动症状，只能说是可能有效，并不是100%的患者都有用，这个可以尝试。另外一点是平时大家经常用的一些促进睡眠的药物，比方说褪黑素，褪黑素对睡眠，尤其是对帕金森的睡眠是有一定的作用，但是有很多患者说我用了这个药物为什么没有其他病人这么有效，说平常帕友之间互相交流，在群里面，为什么说这个交流有好的一面，有不利的一面呢？因为帕友之间的交流往往是基于个人的经验，医生是基于整体的一个经验来调整的。个人经验只代表一个个体化，有的帕友说李教授让我吃的褪黑素特别有效，那么其他帕友就去吃褪黑素，但是有的帕友说我吃了怎么一点作用都没有，这是个体化，不建议大家都去推广。还有的帕友说我买一次不容易，一下多买几瓶，发现买了以后又没有什么明显的作用，开始低价转给其他的帕友，一定不要做这种尝试。对于药物来讲，它有一个安全性原则，你用药的时候刚开始一定要小剂量的逐渐加量去尝试。比方说刚开始你可以用半片，然后慢慢增加到一片，如果连续用几天没有效果，我建议你就不要再用了，可以转换其它药物再尝试。如果褪黑素效果不理想的话，那么我们可以用佐匹克隆，我们说右佐匹克隆在临床上对于普通人群的失眠症状是有效，但是对于帕金森患者大家都说这个是没有确切的数据来指导它，但是在我们临床上，在我做的手术这些患者中间，尤其是术后，这患者用了佐匹克隆片之后，睡眠的确是有一定程度的改善。甚至说今天有一位患者，今天在门诊一个患者来了之后说我吃这个药物不光是改善睡眠，而且白天我都吃，白天吃了之后觉得浑身就特别有精神，有力量，动作也快。大家对这种患者是怎么认为呢，我想大家有自己的一个评价，这种患者首先我分析他是不是产生了这种成瘾性。我们讲安眠类的药物，就是睡眠类的药物，助眠类的药物有一个比较大的问题，大家都比较谨慎，就是它容易成瘾性，就是大家说时间长了会不会产生依赖性。这类药物相比其它药，就右佐匹克隆相比安定这些药物相对成瘾性要低，但是不代表它没有成瘾性，大家一定要记住这句话。今天在门诊看到的这位患者，我高度怀疑他是可能对这个药物产生了一个依赖性，就是晚上吃完它睡觉，早上起来还要吃一片。我就问他，我说你早上吃完之后，你不犯困吗，不想睡觉吗，他说不犯困，反而吃完之后觉得挺精神，甚至说运动迟缓都有改善。那么这一系列的症状很可能只是这个药物的一个依赖性，吃了之后他的精神情绪得到了改善，然后运动症状得到了改善，所以大家在服药过程中一定要注意，所以我今天就跟他讲，我说你这个药物要间断服用，因为他已经连续吃了很长时间了，成瘾性的这种基础是产生了。那么对于这种助眠类的药物呢，我都建议大家不要连续去服用，连续服用很可能会产生成瘾性，一定要按照三天打鱼两天晒网的方式去服用，就是我吃两三天，我停两三天，不要连续服用。有的患者说我不吃了我就睡不着觉，那你隔一天再吃也可以，千万不要连续服用，每天就离不开它，这种是不行的。除了这几种药物，还有一些患者在睡眠过程中间会出现呼吸暂停，就阻塞性的呼吸暂停，我们说睡着觉过程中不产气了。这种患者本身你如果是合并中线症状，合并吞咽困难的患者尤其要注意，打呼噜，有很多打呼噜这种患者，我们尤其要注意。那么对于这种患者，可能患者的陪护者或者老伴最有发言权，半夜打着呼噜突然不打了，老长时间不喘气，你推一推他，他又开始打呼噜，这种长时间的不通气会导致严重的脑缺氧，不光是脑缺氧了，整个全身的脏器都会有缺氧的表现，会加重症状的发展。所以如果出现这种情况，我建议给患者应用一种治疗，叫持续气道的一个正压通气。大家可以理解就佩戴一个小的呼吸机，如果出现了这种，他呼吸机可以帮着你进行空气，来改善呼吸暂停这种情况，这是有用的。其它的药物有没有用呢？其它的药物也有用，比方说你要睡觉不好的话，我刚刚讲了帕金森症状是互相转化，比如你夜间药效减退以后，肌张力增高，疼痛明显，你又不能翻身，那么肯定是睡不好觉。这时候你可以在睡觉之前增加一些长效的药物，比方说息宁、达灵复这些长效的药物，这样夜间的药效能覆盖你的症状，运动症状得到缓解，就是肢体的震颤、肌张力都会有明显的改善，那么你翻身也会灵活，睡眠也会有改善，另外我刚才讲罗替高汀的贴剂和长效的这种普拉克索的服用也能改善。还有一部分患者明明睡觉不好，我还用一些对睡眠有影响的药物，比方说司来吉兰、金刚烷胺这些，大家都知道对睡眠有影响，有的甚至说一天三次服用，司来吉兰一天三次，金刚烷胺一天三次，这种患者不在少数的，大家一定要注意，尤其是自己喜欢调药的患者一定要注意，频繁出现睡眠不好，即使是睡觉好的患者也一定要把这两类药物放到下午之前去服用，千万不要在四点以后服用，这是一个原则。再就是规律性的睡眠，规律性的睡眠是什么意思呢？就是你白天做适当的运动，做适当的康复锻炼，到了晚上定点就睡觉，一定不要熬夜，有的患者看微信，看短视频，一刷一个小时就过去了。电子产品的刺激很容易导致人睡眠障碍的加重，所以帕金森患者一定要避免这个。你白天可以看，但是白天也不可以看太多，白天有时间就出去晒太阳，有很多的文章，不是说科普文章，就是我们的学术文章证明，学术研究证明，适量的日光浴，适量的晒太阳对人的睡眠是有非常好的作用，当然不光是对睡眠好，对其它的也有好处，但不建议你过度去日光浴、晒太阳。也有很多人说我夏天光膀子出去晒两个小时，中暑了，有的是过度晒太阳的话，紫外线暴露皮肤也容易病变，这不赞成。你每天保证20分钟中度的晒太阳，我不建议大太阳底下，中午头去晒，两头就可以，早晨、傍晚都可以，根据这种情况进行治疗就可以。对于晚上这种RBD，就快速动眼期睡眠行为异常大喊大叫这种情况，我想大家也知道，也可以选用褪黑素，也可以选用氯硝西泮，氯硝西泮晚上睡觉之前服用小剂量的，四分之一，那么就可以改善这些症状。这个患者还有明显的疼痛，疼痛这点的确是比较麻烦，他还吃止疼药。疼痛原来给大家讲过，分五大类，骨骼肌的疼痛，神经根的疼痛，肌张力障碍性的疼痛，原发性中枢性疼痛，还有静坐不能相关的疼痛。当然骨骼肌的疼痛是最常见，如果是说有这些症状的话，我建议你夜间的时候可以加用受体激动剂、普拉克索，因为我看你只有美多芭这一种药物，你可以增加长效的药物，比方说息宁，现在息宁也有药了，虽然比较少，起码有了，大家就有机会去选择使用，还有受体激动剂这些药物来联合治疗，来改善夜间的这种症状，因为它对疼痛也有作用。如果你觉得抗帕金森的药物作用不是太理想了，那你可以服用一些阿片类的药物，比如羟考酮、纳洛酮的一些缓释剂，那么对于这种严重疼痛也是有作用的，但是它有一些不良反应，比如说头痛、头晕、认知障碍、恶心、便秘等，所以我倒不建议上来就用止疼药，更不建议长期使用止疼药。我还是建议应用抗帕金森的药物，对症治疗以后来进行症状的缓解，所以这点一定要注意。 再就是你出现了疼痛的时候，患者出现疼痛的时候，我们一定要去判断这个疼痛到底是一个什么样的疼痛，是骨骼肌的疼痛还是腿腕下的抽筋疼痛，是肌张力障碍的疼痛吗，还是神经根的根性的疼痛，我们要判断，要查体的，所以这是一个综合性的情况，如果有条件的话你也可以到门诊来就诊，给你做一个综合性的判断。2022年07月14日112
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田宏主任医师 中日医院 神经外科 帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群帕金森病的患病率大约是1.7%（我国大概有220多万人群患有帕金森）。帕金森病与遗传因素、环境因素、年龄老化等有关，但确切的病因目前仍不清楚。帕金森病患者常见症状：嗅觉减退、便秘、睡眠障碍、手脚震颤、行动迟缓、身体僵硬、脸部表情减少、颈椎、关节疼痛。帕金森病确诊后首选药物治疗，当药物控制不佳影响到患者正常的工作和生活时，DBS手术成为治疗帕金森病的首选有效治疗方法。更多内容可以参考田宏大夫文章：帕金森病是怎么回事，有哪些症状，如何治疗，能治好吗？2022年07月10日36
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王茂德主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 特发性震颤的患者在不做任何事情的时候是看不出来抖动的，震颤一般是意向性，完成精细动作时特别明显，如写字、拿筷子，杯子，尤其拿轻一点的酒杯或纸杯时震颤明显，紧张时也会加重，休息时震颤可以消失或部分缓解。这类患者约60%的都会存在家族史。特发性震颤和帕金森病的鉴别特发性震颤跟帕金森病的震颤不同的是，特发性震颤是动作性震颤，不执行动作时完全放松时，看不出来震颤。而且特发性震颤主要集中在上肢，一般下肢很少抖，有时会累及到头部、颈部，包括声音会出现震颤。帕金森病在早期表现为震颤，患者没有肢体僵硬，与特发性震颤早期很难区别。但帕金森病表现实际上是静止性震颤，而特发性震颤表现的是意向性震颤，两者有本质区别。特发性震颤病人饮酒以后会有明显改善，但这种改善并不是永久的改善，酒劲过去后又会有震颤。但是对于帕金森病的病人来说，喝酒完全不会减轻震颤，只有在特发性震颤的病人里面才会有喝完酒以后震颤减轻的情况。两种病的用药也不一样，对于特发性震颤病人来说，主要是吃心得安、阿尔马尔等β受体阻滞剂的药物进行治疗，而对于帕金森病主要吃多巴胺类的药物进行治疗。甲状腺功能亢进或服用药物，如丙戊酸中毒、戒酒，也可以表现为肢体震颤，小脑性震颤主要是四肢缓慢、波幅比较大的震颤，是由小脑及其它脑区损伤引起，如中风、长肿瘤、多发性硬化、长期饮酒都会造成小脑慢性损伤。直立性震颤直立性震颤是罕见的症状，原因尚未明确，特征是在站立时，腿部肌肉迅速收缩或有痉挛，使患者有不稳定或不平衡的感觉，并且立即尝试坐下或行走，因为震颤频率很高非常快，肉眼很难察觉，但仔细触摸患者的大腿或小腿便可以感觉到有明显的肌束震颤。中毒引起的震颤中毒或药物引起震颤通常为姿势性震颤合并运动性震颤，也可出现静止性震颤和意向性震颤取决于药物种类和中毒严重程度健康搜索。多数震颤累及全身节律不规则健康搜索可出现扑翼样震颤，伴肌阵挛。2022年07月08日475
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 患者女儿：刚开始只有右手没有力气了，拿东西有些吃力，有点僵硬，严重的时候右手都无法张开。走路拖步，从第三年开始出现了右手抖动的现象，经常在半夜抖醒来，影响睡眠。抖动加上僵硬，完成一个简单的夹菜动作，他都做不了。父亲日常吃饭、走路等都受到很大的影响。手术开机后身体舒服了很多，肢体没有以前那么硬了。右侧肢体抖动立即消失，僵硬也有了很大的改善。赵先生自述，自己的身体比以前感觉舒服多了,手也可以伸直、抬高，以前他的手在最努力的程度下也只能抬到齐胸那么高。陈伟教授解析：帕金森病在早期多会出现半侧肢体沉重，举物、夹菜等动作会变得艰难。帕金森病，它的症状是身体的表现，但其实它的核心问题，发病机制是在脑袋里边。我们大脑的中枢系统的，黑质多巴胺功能神经元凋亡所引起来的一些症状。中老年人群，尤其是60岁以上的老人，如果出现了震颤、感觉到干什么都特别的沉重、僵硬。比如简单的一个拿着筷子，都感觉胳膊特别费劲。这个时候就要考虑是不是有帕金森病的可能。但帕金森病最终的诊断还需要做一个综合全面的检查评估。帕金森病在用药后出现剂末、开关现象时，就可以考虑脑深部电极植入手术（脑起搏器）。该疗法是指在脑内特定的神经核团植入电极，通过脉冲发生器连续释放高频电刺激，抑制了这些因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动，从而达到治疗的目的。脑起搏器是一套精密的微电子器械，由脉冲发生器、电极和延长导线组成，这些部件均植入体内，不影响日常生活。脑深部电极植入手术（脑起搏器）对于帕金森病的治疗安全有效，能使帕金森病患者显著减少对抗帕金森病药物的需求，延缓疾病的进展。尤其对僵硬、抖动有很好的缓解，可同时改善双侧肢体症状。具有微创，可逆，可调节（根据患者具体病情，调整刺激参数）的优势，不会损伤患者的神经，提高生活质量。2022年07月04日49
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李蒉煜主治医师 四川省建筑医院 神经外科 帕金森病是致死、致残性较高的疾病，危害性是非常大的。帕金森病是一个常见性的疾病，是老年人的第二大疾病，它是一种神经退行性病变，发病率比较高。帕金森病的主要症状是震颤，即常见的手抖，及运动迟缓，运动起来非常慢，有时可出现肌强直，手、脚、身体的感觉会比较硬。有时会出现非运动型症状，如疼痛、抑郁、焦虑、睡眠问题、认知力、痴呆等。所以即使是早期的帕金森病人，如果出现震颤的问题，他会感觉到生活非常困难，会觉得生活没有意义。所以随着疾病进展，症状不停加重，后期的症状越来越严重，患者逐渐丧失生活的能力，导致生活不能自理，给社会和家庭造成极大的负担。另外，帕金森病人的平衡能力非常差，跌倒风险会明显增加，而一旦跌倒会出现一系列的问题，如外伤问题、腰椎问题、全身骨头骨折问题，以上问题在帕金森病人中是非常常见的。并且随着病人病情的进展，后期的认知力也会出现问题，生活自理能力非常差。2022年07月02日77
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性，年龄55岁，病龄十多年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；森福罗每次一片，一天三次。目前主要症状：双下肢僵硬严重，近期自理能力下降，主要是脸部，身体浮肿厉害，不能下床活动，药效两个小时左右。 想要咨询的问题：请问教授帕金森会出现身体浮肿的症状吗，如果是应该怎么治疗呢，谢谢李教授。重点话题就是关注帕金森患者出现了身体浮肿的情况应该怎么办，很多患者对身体浮肿有不同的理解，这种浮肿的概念其实就是水肿，皮肤表面、身体表面水肿的一个状态，这种水肿有局部性的，有全身性的。对于这种水肿我们今天看看这个话题的患者，重点病例这个患者具体是怎么表现的，今天这个患者是，女性，年龄是55岁，病史十多年，她用药是美多芭每次半片，一天三次，森福罗每次一片，一天三次。因为病史十多年，她具体用药的时间应该是比较长，是长期服药的一个状态。她目前主要的症状是双下肢僵硬比较严重，近期自理能力下降，主要是脸部（面部），身体浮肿非常严重，不能下床活动，药效只有两个多小时，她想问帕金森为什么会出现身体肿胀的情况。首先我们对于任何一位帕金森患者出现的新发的症状一定要多方面去考虑，首先要排除她有没有合并症，就这个患者有没有其它的心脏功能、肾脏功能的一些异常。就像以前我跟患者讲，患者如果出现了比方说幻觉，我们首先要排除这个患者是疾病本身的进展导致的幻觉还是药物带来的副作用，那么我们首先要排除疾病进展带来的幻觉。今天这个帕友提出的问题就是水肿的问题，水肿问题我们首先也要排除是不是其它脏器引起的，其它脏器引起的肿胀的情况发生概率比较多的首先是心脏的问题，心脏功能不全的时候，心脏功能不好的时候，可能会出现全身性的水肿，这时候要查心脏的功能，不光要做心电图，有很多患者说做了心电图以后好像是没有太大的问题，这时候要做心脏彩超看一下心脏功能处于什么状态。因为心电图仅仅是心电的表现，对于心脏射血，包括心脏排出的一些功能，排血的功能，射血功能，它没有一个充分的评估，这是一个检查的项目。另外肾脏功能有没有问题，当然肾功不好的时候，大家可能都有说是不是眼睛肿，眼皮肿或者脸肿这些情况，这个一定要排除，当然还有很多其它的一些因素导致的，比方说激素水平的问题，比方说神经外科也有的这种ACTH腺瘤，皮质激素的这种腺瘤，这种病理性，所以说一定要排查其它原因引起的水肿。当排除了以后我们就会逐渐缩小怀疑的范围，缩小了怀疑的范围我们就要考虑是不是药物引起的一些水肿，水肿我们讲在药物里面比较多见的就是受体激动剂，受体激动剂里面最常出现的水肿就是普拉克索，商品名森福罗，当然还有其它的一些普拉克索的国产的一些药物。这里这个水肿一般是多发于在女性患者里面，同时伴有心脏疾患，就是合并心脏病的这类患者，但是这类患者有一个特点，这类患者如果是和普拉克索服药有关的水肿，你如果把这个药物给他减药停药之后，这种是可逆的，可以好转的。除了普拉克索，还有些患者服用罗匹尼罗，罗匹尼罗里面大约能有三分之一的患者也可能会出现水肿。这种水肿一般发生的部位基本上在踝关节、下肢，有很多患者到了门诊之后把裤腿撸起来说李教授你给我看看我这个腿怎么肿的这么厉害，一看这个腿一按一个坑，凹陷型的水肿，你按下去以后弹不起来，是这种水肿。在受体激动剂里面发生水肿的概率比较低的就是吡贝地尔，大家临床常用的就是泰舒达，商品名叫泰舒达。当然金刚烷胺也会有引起水肿的可能性，不同药物引起水肿的程度是不同的，大家一定要充分注意。水肿出现以后，大部分的患者都是局限于下肢的，今天这个患者说全身可能都出现了，全身出现水肿的情况少见，大家不是说没有发生，有个别的患者，我们首先排除了心脏病、糖尿病、肾病这种基础性的疾病以后，如果还有类似的情况，他如果是出现了水肿，那么我们就要看他是不是伴随有其它的一些症状，比方说有呼吸困难、喘憋的情况，胸闷、胸痛，有没有恶心呕吐这种，因为全身水肿不光是局限于下肢了，这个时候就要看他有没有形成其它的一些情况。因为我们都知道普拉克索本身这个药物的副作用，除了消化道的症状，有些患者早期应用的时候会出现恶心，不愿意吃饭，食欲下降，还有些运动障碍，活动出现困难，也有低血压、头晕、失眠、便秘、幻觉等一系列的副作用。那么这种副作用来说的话都是比较常见的，吃完药以后大家说出现了新发的症状，那么就提高警惕，考虑是它的副作用。当出现了以后，我们发现这种不良反应是不是有这种药物剂量依赖性，是不是随着剂量的增加水肿会增加。因为水肿并没有表现出特别明显，并不是说我吃半片不出水肿，吃一片就出水肿，并不是说有这种典型的剂量依赖性，所以说如果出现的话我们就考虑逐渐的减量甚至停药，但是不建议一下停掉，为什么不建议一下停掉？大家都知道受体激动剂如果突然停药的话会出现风险比较高的撤药反应，包括突然出现了高热，甚至说影响到了意识，所以不建议突然撤药。为了改善水肿，你可以逐渐的减量，逐渐减少剂量，这种一定要注意，所以一般来说我们讲它跟剂量并不是特别相关，因为我们看过说明书，说明书上面大家可能都会注意到，它出现外周水肿的概率并不是特别高，可能也就是1%到2%，1.9%左右的这种概率出现外周性的水肿。如果是说普拉克索和其它的药物合并使用的时候，就是联合使用的时候会不会增加这种水肿不良反应，从以前的经济来看的话，普拉克索联合美多芭使用，并不明显的增加他的副作用，所以我们说在联合使用的时候大家不用说过于担心，当发现了有这种副反应的时候你可以逐渐的减量，逐渐的停药，一定是逐渐，不要说突然停药，来改善来判断是不是因为药物引起的这种副作用。当然有的患者说我已经到了这个时候了，我把普拉克索停掉，我运动症状受不了，我不能活动了，那怎么来处理呢？首先目前对于这个阶段的患者来讲的话，你可以应用其它的药物去替代，我们可以选一个受体激动剂，就是出现水肿的概率比较低的受体激动剂，比方说吡贝地尔，刚才讲过，它出现水肿的概率比较低，利用它来逐渐的替代，这边减量，那边吡贝地尔增加剂量，逐渐增加上之后看看它的反应怎么样。但是所有的这一类的我们排除的方法，再强调一遍，要首先排除其它的问题，心脏或者其它合并症，所以一定要严格的去检查其它的问题，就有没有心脏、肾脏或其它的一些问题，这是非常关键和重要的，不能说光想着肯定是有副作用，千万不要这么想。包括一些麦角类的，我们说常用的治疗帕金森病的药物，麦角类的一些副作用，比方说还有一些患者曾经用过一些卡麦角林，是一些老病人了，很早以前那些患者用这些药物的时候可能会对心脏引起其它的一些变化，比方心包的一些纤维化，胸膜的一些纤维化，这些大家都已经是知道的情况，大家目前避免使用，这个问题就讲到这儿。我们对于这个患者的具体分析来讲，患者有十年的病史了，药效已经是两个小时，而且不建议继续增加药物的剂量，这时候药物剂量增加不上去的话，那么患者的生活质量受到严重的影响，而且目前不能下床活动，这种情况就影响了自理能力，还是建议你可以到医院来进行评估，看看下一步是不是需要进行手术治疗，因为她目前比较年轻，55岁，再用药物的话可能会引起更多的一些副反应。2022年06月30日237
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2022年06月29日60
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